Otevřený ductus arteriosus: příznaky, diagnostika, léčba

Arteriální (Botallův) vývod je nezbytná anatomická struktura, která spolu s oválným okénkem a ductus arteriosus zajišťuje embryonální typ krevního oběhu plodu. Otevřený ductus arteriosus je céva, která spojuje hrudní aortu s plicní tepnou. Za normálních okolností funkce arteriálního vývodu přestává několik hodin (ne více než 15-20) po narození a anatomické uzavření trvá 2-8 týdnů. Vývod se mění v arteriální vaz. Pokud se vývod neuzavře, krev z aorty se vypouště do plicní tepny a tlak v plicním oběhu se zvyšuje. Krev se vypouště v obou fázích srdečního cyklu, protože jak v systole, tak v diastole je tlak v aortě výrazně vyšší než v plicní tepně (tlakový gradient nejméně 80 mm Hg).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky otevřeného ductus arteriosus

Při palpaci je detekován systolický třes na srdeční bázi vlevo. Perkuse odhaluje rozšíření hranic relativní srdeční tuposti doleva. Základem hlavního klinického příznaku této vady jsou hemodynamické znaky - znělý kontinuální systolicko-diastolický šelest ve druhém mezižebří vlevo (šelest „mlýnského kola“, „strojový šelest“). Při patologickém neuzávěru vývodu se však zpočátku (v prvním týdnu) objevuje pouze systolický šelest, protože rozdíl tlaku v plicním a systémovém oběhu je během tohoto období malý a křížový výboj se vyskytuje pouze během systoly. S rozvojem plicní hypertenze se šelest stává intermitentním (systolický a diastolický), poté diastolická složka mizí. V souladu s tím se se zvýšením tlaku v plicním oběhu zvyšuje akcent druhého tónu nad plicní tepnou. Pokud není poskytnuta rychlá chirurgická pomoc, může se na vrcholu srdce objevit systolický šelest, který naznačuje „mitralizaci“ vady, tj. vznik relativní insuficience mitrální chlopně. Jako projev srdečního selhání s velkým výbojem zleva doprava se objevuje tachypnoe. Možné je městnavé sípání v plicích, zvětšení jater a sleziny.

Výskyt otevřeného ductus arteriosus je 6-7 %. Anomálie je u dívek pozorována 2-3krát častěji.

Jak rozpoznat otevřený ductus arteriosus?

EKG umožňuje detekovat odchylku elektrické osy srdce doleva, známky přetížení levé komory. Možné jsou změny, které charakterizují poruchu metabolických procesů v myokardu zvětšené levé komory (negativní vlna T v levých hrudních svodech).

Radiologicky je detekováno zvětšení plicního vzoru odpovídající velikosti arteriovenózního zkratu, expanze nebo vyboulení kmene plicní tepny. Pas srdce je vyhlazený, jeho levé části a pravá komora jsou zvětšené.

Echokardiografická diagnostika defektu se provádí pomocí nepřímých a absolutních echo znaků. Při skenování z vysokého parasternálního nebo suprasternálního přístupu je možné přímo vizualizovat vývod nebo stanovit výtok do plicní tepny. Měření dutin levé síně a levé komory umožňuje nepřímo posoudit velikost zkratu (čím větší je jejich velikost, tím větší je zkrat). Je také možné porovnat příčnou velikost levé síně s průměrem aorty (normálně tento poměr nepřesahuje 1,17-1,20).

Srdeční katetrizace a angiokardiografie jsou indikovány pouze v případech doprovázených kritickým stupněm plicní hypertenze, k objasnění její povahy a možností chirurgické léčby.

Diferenciální diagnostika otevřeného ductus arteriosus se provádí s funkčním šelestem "kápy" na krčních cévách. Intenzita šelestu "kápy" se mění se změnou polohy těla. Funkční šelest je navíc slyšet na obou stranách. Diastolická složka šelestu u otevřeného ductus arteriosus často vyžaduje diferenciální diagnostiku s aortální insuficiencí.

Léčba otevřeného ductus arteriosus

Bez ohledu na průměr arteriálního vývodu je nutná co nejrychlejší chirurgická léčba ligací nebo endovaskulární okluzí (při průměru 5-7 mm). U novorozenců lze uzavření vývodu dosáhnout indomethacinem, inhibitorem prostaglandinu E, který podporuje spasmus vývodu s následnou obliterací. Dávka indomethacinu pro intravenózní podání je 0,1 mg/kg 3-4krát denně. Účinek je lepší, čím je dítě mladší (nejlépe se používá v prvních 14 dnech života).