Auskultace srdce

Auskultace je jednou z nejdůležitějších metod vyšetření srdce. Nejlepší je použít stetoskop, který by měl mít membránu pro nejlepší vnímání vysokofrekvenčních zvuků (fonendoskop). V tomto případě se membrána přikládá k hrudníku poměrně pevně. Informační obsah auskultace je nejvyšší při identifikaci srdečních vad. V tomto případě se konečná diagnóza často stanoví na základě poslechu srdce. K zvládnutí této metody je nutná každodenní praxe, během níž je nutné se zpočátku naučit správně vnímat normální auskultační obraz srdce.

Zvonek fonendoskopu se přikládá poměrně těsně k povrchu hrudníku v oblasti projekce srdce. U některých pacientů je auskultace ztížena nadměrným růstem ochlupení, které je někdy nutné oholit nebo navlhčit mýdlovou vodou. Auskultace by měla být prováděna především v poloze pacienta vleže na zádech, v některých případech (viz níže) doplněna auskultací v poloze na levém boku, na břiše, ve stoje nebo vsedě, se zadržením dechu při nádechu nebo výdechu, po fyzické námaze.

Všechny tyto techniky nám umožňují odhalit řadu symptomů, které mají důležitou diagnostickou hodnotu a často určují taktiku léčby pacienta.

Srdeční ozvy

U zdravých lidí jsou v celé oblasti srdce slyšet dva tóny:

1. I. tón, který se objevuje na začátku systoly komor a nazývá se systolický, a
2. Druhý tón se objevuje na začátku diastoly a nazývá se diastolický.

Původ srdečních zvuků je spojován především s vibracemi, ke kterým dochází v jeho chlopních během kontrakcí myokardu.

První tón se objevuje na začátku systoly komor, a to již v době, kdy se cípy levé (mitrální) a pravé (trikuspidální) atrioventrikulární chlopně s bouchnutím uzavřou, tj. v období izometrické kontrakce komor. Největší význam pro jeho vznik má napětí levé a pravé atrioventrikulární chlopně, tvořené elastickou tkání. Kromě toho hrají na vzniku prvního tónu roli oscilační pohyby myokardu obou komor během jejich systolického napětí. Ostatní složky prvního tónu mají menší význam: cévní je spojena s kmity počátečních úseků aorty a plicního kmene při jejich natahování krví, síňová je spojena s jejich kontrakcí.

Druhý tón se objevuje na začátku diastoly v důsledku uzavření chlopní aorty a plicní tepny.

Za normálních podmínek je relativně snadné rozlišit první tón od druhého, protože mezi nimi je stanovena relativně krátká systolická pauza. Mezi prvním a druhým tónem během diastoly bude pauza výrazně delší. Při zrychlení rytmu může být obtížné tóny identifikovat. Je třeba mít na paměti, že první tón odpovídá srdečnímu tepu nebo snadno určitelné pulzaci krční tepny.

Body pro auskultaci srdce

Výskyt tónů, ale i dalších zvuků v srdci, jak již bylo zmíněno, je spojen především s vibracemi srdečních chlopní, které se nacházejí mezi síněmi a komorami a mezi komorami a velkými cévami. Každý otvor chlopně odpovídá určitému bodu pro poslech. Tyto body se přesně neshodují s místy projekce chlopní na přední hrudní stěnu. Zvuky, které vznikají v otvorech chlopní, jsou vedeny podél toku krve.

Pro nejlepší poslech srdečních chlopní byly stanoveny následující body:

1. mitrální chlopeň - vrchol srdce;
2. trikuspidální chlopeň - spodní část těla hrudní kosti;
3. aortální chlopeň - druhý mezižeberní prostor vpravo na okraji hrudní kosti;
4. plicní chlopeň - druhý mezižeberní prostor vlevo na okraji hrudní kosti;
5. tzv. bod V je třetí mezižeberní prostor vlevo poblíž hrudní kosti; auskultace této oblasti umožňuje jasněji slyšet diastolický šelest, který se vyskytuje při insuficienci aortální chlopně.

Druhý srdeční zvuk a jeho složky spojené s bouchnutím semilunárních chlopní aortální a plicní arterie jsou vždy lépe slyšitelné a posuzovatelné auskultačním obrazem ve druhém mezižebří vlevo nebo vpravo na okraji hrudní kosti. První srdeční zvuk, spojený primárně s napětím cípů mitrální chlopně, se posuzuje auskultací na vrcholu srdce, stejně jako na dolním okraji hrudní kosti. Mluvíme tedy o zesílení nebo zeslabení druhého srdečního zvuku při poslechu na srdeční bázi (druhý mezižeberní prostor) a o zesílení nebo zeslabení prvního srdečního zvuku při poslechu na vrcholu srdce. Pokud se druhý srdeční zvuk při poslechu na srdeční bázi skládá ze dvou složek, můžeme hovořit o jeho rozdvojení. Pokud posloucháme další složku po druhém srdečním zvuku na vrcholu srdce, neměli bychom hovořit o rozdělení nebo rozdvojení druhého srdečního zvuku, ale o výskytu dalšího srdečního zvuku následujícího po druhém srdečním zvuku a zjevně spojeného s vibracemi chlopně.

Hlasitost srdečních ozvy se může měnit především pod vlivem extrakardiálních faktorů. Mohou být hůře slyšitelné se zvětšením tloušťky hrudníku, zejména v důsledku větší svalové hmoty, s hromaděním tekutiny v osrdečníku. Naopak, při tenčím hrudníku u štíhlých lidí a zejména při častějším rytmu (rychlejší pohyb chlopní) mohou být srdeční ozvy hlasitější.

U dětí a asteniků je někdy možné slyšet třetí a čtvrtý tón.

Třetí tón je slyšet krátce (0,15 s) po druhém tónu. Je způsoben kmity svalů komor během jejich rychlého pasivního plnění krví (ze síní) na začátku diastoly.

Čtvrtý tón se objevuje před prvním tónem na konci diastoly komor a je spojen s jejich rychlým plněním v důsledku kontrakcí síní.

Patologické změny srdečních zvuků

Oslabení obou tónů lze pozorovat při výrazném difúzním poškození myokardu komor a snížení jejich kontraktility.

Oslabení prvního tónu na srdečním hrotu je pozorováno také v případě poškození srdečních chlopní, především mitrální chlopně, a také trikuspidální chlopně, což vede k absenci tzv. periody uzavřených chlopní a poklesu chlopňové složky prvního tónu. První tón také oslabuje v případě těžkého srdečního selhání v důsledku poklesu jeho svalové složky.

Zvýšení prvního tónu lze pozorovat při poklesu náplně komor na začátku systoly v důsledku její svalové složky, v takovém případě je první tón často definován jako „tleskání“.

Významné kolísání intenzity prvního tónu se pozoruje u fibrilace síní v důsledku rozdílů v diastolických pauzách a následně i v plnění levé komory.

K oslabení druhého tónu dochází při nízkém tlaku ve velkých cévách, což vede ke snížení jejich krevní náplně. K oslabení druhého tónu může dojít při poškození chlopní aorty a plicní tepny, což vede k narušení jejich chlopní.

Druhý tón se zesiluje se zvýšením tlaku ve velkých cévách - aortě nebo plicní tepně; v tomto případě hovoří o přízvuku druhého tónu na jedné nebo druhé cévě. V tomto případě je druhý tón, například vpravo od hrudní kosti, slyšet výrazně intenzivněji než vlevo a naopak. Přízvuk druhého tónu se vysvětluje rychlejším zabouchnutím odpovídajících chlopní a hlasitějším zvukem, který je vnímán při auskultaci. Přízvuk druhého tónu na aortě je určen při arteriální hypertenzi, stejně jako při výrazných sklerotických změnách aorty se snížením elasticity jejích stěn. Přízvuk druhého tónu na plicní tepně je určen zvýšením tlaku v ní u pacientů s vadami mitrální chlopně a plicním srdečním onemocněním.

K rozdvojení tónů dochází, když jsou jejich hlavní složky detekovány odděleně. Obvykle se zaznamená rozdvojení druhého tónu. Může být spojeno s nesoučasným uzavřením aortální a plicní chlopně, což je spojeno s různou dobou kontrakce levé a pravé komory v důsledku změn ve velkém a malém oběhu. Se zvýšením tlaku, například v plicní tepně, je druhá složka druhého tónu spojena s pozdějším uzavřením plicní chlopně. Kromě toho je rozdvojení druhého tónu spojeno se zvýšením krevní náplně v malém nebo velkém oběhu.

Mírné štěpení druhého tónu, jak je vždy slyšet na srdeční bázi, tj. ve druhém mezižebří, může nastat i za fyziologických podmínek. Při hlubokém nádechu může být v důsledku zvýšeného průtoku krve do pravého srdce doba trvání systoly pravé komory poněkud delší než levé, v důsledku čehož je na plicní tepně slyšet štěpení druhého tónu, jehož druhá složka je spojena s bouchnutím chlopně plicní tepny. Toto fyziologické štěpení druhého tónu je lépe slyšet u mladých lidí.

Pozdní uzavření plicní chlopně ve srovnání s aortální chlopní je detekováno s dilatací pravé komory, například se stenózou otvoru plicní tepny nebo s porušením vedení excitace podél pravé nohy atrioventrikulárního svazku (svazek His), což také vede k pozdnímu uzavření cípů této chlopně.

V případě defektu síňového septa vede zvýšení objemu krve v pravé síni a poté v pravé komoře k širokému štěpení druhého zvuku, ale protože pravá a levá síň jsou s takovým defektem v neustálém spojení, objem krve v levé a pravé komorě v této souvislosti kolísá jedním směrem a shoduje se s respiračním cyklem. To vede k fixnímu štěpení druhého zvuku na plicní tepně, které je patognomonické pro defekt síňového septa.

U plicní hypertenze u pacientů s chronickými plicními onemocněními je rozdělení druhého zvuku méně výrazné a zřetelné, protože pravá komora (ačkoli působí proti zvýšenému tlaku v plicích) je obvykle hypertrofovaná, a proto její systola není prodloužena.

Další srdeční ozvy se vyskytují z mnoha důvodů. Mitrální chlopeň se obvykle otevírá tiše na začátku diastoly. Pokud jsou cípy mitrální chlopně sklerotizované u pacientů s mitrální stenózou, je jejich otevření na začátku diastoly omezené, takže průtok krve způsobuje vibrace těchto cípů, vnímané jako další zvuk. Tento zvuk je slyšet krátce po druhém zvuku, ale pouze na srdečním hrotu, což naznačuje jeho souvislost s vibracemi mitrální chlopně. Podobný tón otevření trikuspidální chlopně je slyšet i v dolní části hrudní kosti, ale poměrně vzácně.

Systolické ejekční tóny jsou slyšet krátce po prvním srdečním zvuku, vznikají v důsledku vibrací aortální nebo plicní chlopně, proto jsou lépe slyšet ve druhém mezižeberním prostoru vlevo nebo vpravo na okraji hrudní kosti. Jejich výskyt je také spojen s výskytem vibrací stěn velkých cév, zejména během jejich expanze. Aortální ejekční zvuk je nejlépe slyšet v místě ústí aorty. Nejčastěji se kombinuje s vrozenou aortální stenózou. Bifurkaci prvního zvuku lze pozorovat při porušení intraventrikulárního vedení podél nohou atrioventrikulárního svazku, což vede ke zpoždění systoly jedné z komor.

Transplantace aortální nebo mitrální chlopně se dnes provádí poměrně často. Používá se umělá kulová chlopeň nebo biologická protéza. Mechanické chlopně produkují v každém srdečním cyklu dva tóny, otevírací a zavírací. U mitrální protézy je po prvním srdečním ozvě slyšet hlasitý zavírací tón. Otevírací tón následuje po druhé srdeční ozvě, stejně jako u mitrální stenózy.

Galopový rytmus je tříhlasý srdeční rytmus, který je slyšet na pozadí tachykardie, tj. zvýšeného rytmu, a naznačuje těžké poškození myokardu komor. Další tón v galopovém rytmu lze slyšet na konci diastoly (před prvním tónem) - presystolický galopový rytmus a na začátku diastoly (po druhém tónu) - protodiastolický galopový rytmus. Galopový rytmus je určen buď na srdečním hrotu, nebo ve třetím - čtvrtém mezižebří vlevo poblíž hrudní kosti.

Vznik těchto dodatečných tónů je spojen s rychlým plněním komor na začátku diastoly (dodatečný III. tón) a během systoly síní (dodatečný IV. tón) za podmínek prudce změněných vlastností myokardu s porušením jeho elasticity. Pokud se vyskytují na pozadí tachykardie, jsou slyšet zvuky, jejichž rytmus připomíná cval běžícího koně. V tomto případě jsou tyto III. a IV. srdeční tóny často slyšet téměř současně, což způsobuje vznik tříčlenného rytmu. Na rozdíl od normálních III. a IV. srdečních tónů, které se vyskytují u mladých lidí s normálním srdečním rytmem, se cvalový rytmus vyskytuje při těžkém poškození myokardu s dilatací levé komory a příznaky srdečního selhání.

U starších lidí s mírně změněným srdcem lze někdy slyšet další tón předcházející prvnímu tónu na pozadí relativně vzácného srdečního rytmu. Třetí a čtvrtý tón, včetně těch odpovídajících cvalovému rytmu, jsou lépe slyšet, když pacient leží na levém boku.