Srdeční šelesty

Kromě tónů jsou při auskultaci srdce často slyšet i další zvuky delšího trvání, nazývané šelesty. Srdeční šelesty jsou zvukové vibrace, které se nejčastěji vyskytují v srdci, když krev prochází zúženými otvory. Přítomnost užšího než normálního otvoru lze vysvětlit následujícími důvody:

1. chlopně jsou srostlé, což má za následek jejich neúplné otevření, tj. stenózu - zúžení otvoru chlopně;
2. zmenšení povrchu chlopní nebo zvětšení otvoru chlopně, což vede k neúplnému uzavření odpovídajícího otvoru a zpětnému toku krve zúženým prostorem.

Kromě toho se v srdci mohou vyskytovat abnormální otvory, například mezi komorami. Ve všech těchto případech dochází k rychlému proudění krve úzkým prostorem.

V tomto případě vznikají vířivé proudy krve a kmitání chlopní, které se šíří a jsou slyšet na povrchu hrudníku. Kromě těchto tzv. intrakardiálních šelestů se někdy určují i extrakardiální šelesty, spojené se změnami v perikardu a pohrudnici, která je s ním v kontaktu – tzv. extrakardiální šelesty.

Zvuky mohou být podle povahy (zabarvení) foukací, škrábavé, řezné atd. Kromě toho je třeba mít na paměti zvuky vyšší frekvence - hudební.

Srdeční šelesty se vždy vztahují k určité fázi srdečního cyklu. V tomto ohledu se rozlišuje systolický a diastolický šelest.

Systolické srdeční šelesty

Systolické šelesty jsou slyšet po prvním tónu (mezi prvním a druhým tónem) a vznikají v důsledku toho, že během kontrakce komory je z ní krev vypuzována zúženým otvorem, přičemž zúžení lumen otvoru může být v cestě přirozeného toku krve (například stenóza aortální nebo plicní tepny) nebo při pohybu krve ve směru opačném k hlavnímu toku krve (regurgitace), ke kterému dochází při insuficienci mitrální chlopně.

Systolické šelesty jsou obvykle intenzivnější na samém začátku a poté slábnou.

Diastolické šelesty jsou slyšet po druhém tónu (mezi druhým a prvním tónem) a jsou stanoveny, když během diastoly krev vstupuje do komor zúženými otvory chlopní. Nejtypičtějším příkladem je stenóza levého atrioventrikulárního otvoru. Diastolické šelesty jsou slyšet také v případě insuficience aortální chlopně, kdy se krev vrací zpět do levé komory neúplně uzavřeným otvorem aortálního otvoru.

Jak je patrné z uvedených příkladů, lokalizace šumu má velký význam pro určení povahy vady ventilu.

V tomto případě jsou zvuky slyšet obzvláště dobře ve stejných bodech, kde jsou slyšet tóny vytvořené v odpovídajících chlopních nebo úsecích srdce.

Auskultace zvuků vznikajících v oblasti mitrální chlopně, a to jak při její insuficienci (systolický šum), tak při stenóze atrioventrikulárního otvoru (diastolický šum), se provádí na srdečním hrotu.

Poslech zvuků vznikajících v oblasti trikuspidální chlopně se provádí nad dolním koncem hrudní kosti.

Auskultace šumů v závislosti na změnách aortální chlopně se provádí ve druhém mezižeberním prostoru vpravo na okraji hrudní kosti. Zde se obvykle detekuje hrubý systolický šum spojený se zúžením aortálního ústí a diastolický šum s insuficiencí aortální chlopně.

Poslech zvuků spojených s vibracemi plicní chlopně se provádí ve druhém mezižeberním prostoru vlevo na okraji hrudní kosti. Tyto zvuky jsou podobné aortálním.

Srdeční šelesty jsou slyšet nejen ve vyznačených oblastech, ale i na větší ploše srdeční oblasti. Obvykle jsou dobře vedeny podél krevního toku. Při zúžení aortálního otvoru se tedy systolický šelest šíří i do velkých cév, například na krk. Při insuficienci aortální chlopně je diastolický šelest slyšet nejen ve druhém mezižebří vpravo, ale i vlevo ve třetím mezižebří na okraji hrudní kosti, v tzv. bodě V; při insuficienci mitrální chlopně může být systolický šelest veden do levé axilární oblasti.

V závislosti na jejich intenzitě se zvuky dělí do 6 úrovní hlasitosti:

• 1. - sotva slyšitelný hluk, který může občas zmizet;
• 2. - hlasitější hluk, neustále detekovaný v srdci;
• 3. - ještě hlasitější hluk, ale bez třesů hrudní stěny;
• 4. - hlasitý zvuk, obvykle s třesem hrudní stěny, slyšitelný i přes dlaň přiloženou na hrudník na příslušném místě;
• 5. - velmi hlasitý zvuk, slyšitelný nejen nad oblastí srdce, ale v jakémkoli bodě hrudníku;
• 6. - velmi hlasitý zvuk slyšet z povrchu těla vně hrudníku, například z ramene.

Mezi systolickými šelesty se rozlišují: ejekční šelesty, pansystolické šelesty a pozdní systolické šelesty.

Systolické ejekční šelesty jsou způsobeny průtokem krve zúženým aortálním nebo plicním otvorem, jakož i zrychlením průtoku krve stejnými nezměněnými otvory. Intenzita šelestu se obvykle zvyšuje směrem k polovině systoly, poté se snižuje a ustává krátce před druhým zvukem. Šelestu může předcházet systolický zvuk. Pokud je aortální stenóza těžká a kontraktilní funkce levé komory je zachována, je šelest obvykle drsného zabarvení, hlasitý a doprovázen systolickým třesem. Přenáší se do krčních tepen. V případě srdečního selhání se šelest může výrazně zmírnit a zjemnit. Někdy je jasně slyšitelný na srdečním hrotu, kde může být ještě hlasitější než na srdeční bázi.

Při stenóze plicní tepny je systolický ejekční šelest podobný jako při stenóze aorty, ale je lépe slyšitelný ve druhém mezižebří vlevo. Šelest se přenáší do levého ramene.

U defektu síňového septa může zvýšený průtok krve v důsledku přeplnění pravé strany srdce vést k systolickému ejekčnímu šelestu na plicní tepně, ale ne hlasitějšímu než 3. stupeň. Zároveň průtok krve samotným defektem šelest obvykle nezpůsobuje.

Pansystolické šelesty se tak nazývají kvůli svému dlouhému trvání během celé systoly. Tento šelest má obvykle mírné zesílení uprostřed nebo v první polovině systoly. Obvykle začíná současně s prvním tónem. Příkladem takového šelestu je auskultační obraz mitrální insuficience. V tomto případě je pansystolický šelest slyšet na srdečním hrotu, vedený do axilární oblasti a dosahující 5. stupně hlasitosti.

Při insuficienci trikuspidální chlopně je obvykle slyšet pansystolický šelest, nejlépe je slyšet nad pravou komorou srdce na levém okraji hrudní kosti ve čtvrtém mezižeberním prostoru.

V případě defektu ventrikulárního septa se na levém okraji hrudní kosti objevuje dlouhotrvající systolický šelest v důsledku toku krve zleva doprava. Obvykle má velmi drsný tón a je doprovázen systolickým třesem.

Pozdní systolické šelesty se vyskytují ve druhé polovině systoly. Takové šelesty se pozorují především při prolapsu mitrální chlopně. V tomto stavu dochází k prodloužení nebo ruptuře chord, což vede k rozvoji prolapsu cípů mitrální chlopně a mitrální insuficience s návratem krve do levé síně. Samotný prolaps se projevuje systolickým tónem uprostřed systoly a mitrální insuficiencí se systolickým šelestem po tomto tónu.

Diastolické srdeční šelesty

Diastolické šelesty mohou být časné, vyskytující se po druhém tónu; střední diastolické a pozdní diastolické nebo presystolické.

Při aortální insuficienci se v druhém mezižeberním prostoru vpravo a v bodě V objevuje foukající časný diastolický šelest různé intenzity. Při slabém diastolickém šelestu je někdy slyšet pouze při zadržení dechu při výdechu, s pacientem předkloněným.

V případě insuficience plicní chlopně, ke které dochází, když je chlopeň významně rozšířena v důsledku plicní hypertenze, je slyšet diastolický šelest ve druhém mezižeberním prostoru vlevo, který se nazývá Steeleův šelest.

Mitrální stenóza se typicky projevuje jako diastolický šelest, nejlépe slyšitelný na vrcholu síně. Charakteristickým projevem této vady je presystolický šelest na vrcholu síně, vznikající v důsledku systoly levé síně.

Prodloužené šelesty se vyskytují u arteriovenózní píštěle a jsou slyšet jak v systole, tak v diastole. Takové šelesty se vyskytují při neuzavření arteriálního (Botallova) vývodu. Nejvýraznější jsou ve druhém mezižeberním prostoru vlevo a obvykle jsou doprovázeny třesem. Perikardiální třecí šelesty jsou slyšet při zánětlivých změnách v jeho chlopních. Tento šelest je definován jako hlasitější, neodpovídá striktně definované fázi srdeční činnosti a vyznačuje se variabilitou. Šelest se někdy zesiluje tlakem stetoskopu a při předklonu těla.

Kombinované srdeční vady (dvě nebo více chlopní) jsou poměrně časté, stejně jako kombinace dvou vad jedné chlopně. To vede ke vzniku několika zvuků, jejichž přesná identifikace způsobuje potíže. V tomto případě je třeba věnovat pozornost jak zabarvení zvuku, tak i oblasti jeho poslechu, a také přítomnosti dalších příznaků vady jedné nebo druhé chlopně, zejména změnám srdečních tónů.

Pokud se nad stejným otvorem vyskytují dva šumy (systolický a diastolický) současně, což se stává poměrně často, existuje předpoklad dvojitého poškození, zúžení otvoru a chlopňové insuficience. V praxi se však tento předpoklad ne vždy potvrdí. Je to dáno tím, že druhý šum je často funkční.

Intrakardiální šelesty mohou být organické, tj. spojené s anatomickými změnami struktury chlopní, nebo funkční, tj. objevují se u nezměněných srdečních chlopní. V druhém případě je šelest spojen s vibracemi vznikajícími v důsledku rychlejšího průtoku krve, zejména tekuté krve, tj. obsahující menší počet formovaných elementů. Takový rychlý průtok krve, a to i při absenci zúžených otvorů, způsobuje víření a vibrace v intrakardiálních strukturách, mezi které patří papilární svaly a chordy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funkční srdeční šelesty

Funkční zvuky se od organických zvuků liší v řadě znaků. Jejich zvuk je proměnlivější, zejména při změně polohy a dýchání. Obvykle jsou tišší a tišší, maximálně o 2–3 stupně hlasitosti. Škrábání a jiné drsné zvuky nejsou funkční.

Funkční systolický šelest je u dětí a mladých lidí poměrně častý. Mezi příčiny funkčních systolických šelestů spojených se zvýšeným průtokem krve patří horečnaté stavy a anémie, které vedou ke snížení viskozity krve a zvýšení průtoku krve.

Diastolické šelesty jsou poměrně zřídka funkční; vyskytují se zejména při anémii u pacientů s renálním selháním a nejčastěji jsou slyšet na srdeční bázi ve druhém mezižeberním prostoru vlevo na okraji hrudní kosti.

Řada fyziologických a farmakologických účinků vede ke změnám v auskultačním obraze srdce, které mohou mít diagnostickou hodnotu. Při hlubokém nádechu se tedy zvyšuje žilní návrat krve do pravých srdečních komor, obvykle se zesilují šelesty vznikající v pravé polovině srdce, často s rozdělením druhé srdeční ozvy. Při Valsalvově manévru (namáhání se zavřenou hlasivkovou štěrbinou) se snižuje arteriální tlak, snižuje se žilní přítok do srdce, což může vést ke zvýšení šelestu u obstrukční kardiomyopatie (svalová subaortální stenóza) a ke snížení šelestu spojeného s aortální stenózou a mitrální insuficiencí. Při přechodu z lehu do stoje se snižuje žilní přítok do srdce, což vede k právě popsaným změnám v auskultačním obraze u vad levé poloviny srdce. Po podání amylnitritu se snižuje krevní tlak a zvyšuje srdeční výdej, což zvyšuje šelesty u aortální stenózy a obstrukční kardiomyopatie.

Faktory, které mění auskultační obraz srdce

1. Hluboký dech - Zvýšený žilní návrat krve do srdce a zesílené šelesty u pravostranných srdečních vad.
2. Stojí poloha (rychlé vstávání) - Snižuje návrat krve do srdce a zeslabuje šelesty při stenóze aortální a plicní tepny.
3. Valsalvův manévr (namáhání se zavřenou hlasivkovou štěrbinou) - Zvýšený nitrohrudní tlak a snížený žilní průtok k srdci.
4. Vdechnutí amylnitritu nebo požití nitroglycerinu - Vazodilatace - zesílení ejekčních šelestů v důsledku aortální nebo plicní stenózy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]