Přístrojové metody vyšetření srdce

Fonokardiografie srdce umožňuje zaznamenávat srdeční ozvy, tóny a šelesty na papír. Výsledky této studie jsou podobné auskultaci srdce, je však třeba mít na paměti, že frekvence zvuků zaznamenaných na fonokardiogramu a vnímaných během auskultace si plně neodpovídají. Některé šelesty, například vysokofrekvenční diastolický šelest v bodě V při aortální insuficienci, jsou lépe vnímány během auskultace. Současný záznam PCG, arteriálního sfygmogramu a EKG umožňuje měřit trvání systoly a diastoly a posoudit kontraktilní funkci myokardu. Trvání intervalů tónu QI a tónu II - kliknutí otevření mitrální chlopně umožňuje posoudit závažnost mitrální stenózy. Záznam EKG, PCG a křivky pulzace jugulární žíly umožňuje vypočítat tlak v plicní tepně.

Rentgenové vyšetření srdce

Během rentgenového vyšetření hrudníku lze pečlivě vyšetřit stín srdce obklopený vzduchem naplněnými plícemi. Obvykle se používají 3 projekce srdce: předozadní neboli přímá a 2 šikmé, kdy pacient stojí k obrazovce pod úhlem 45°, nejprve s pravým ramenem vpřed (I. šikmá projekce), poté levá (II. šikmá projekce). Při přímé projekci je stín srdce vpravo tvořen aortou, horní dutou žílou a pravou síní. Levý obrys je tvořen aortou, plicní tepnou a kuželem levé síně a nakonec levou komorou.

V první šikmé poloze je přední obrys tvořen vzestupnou aortou, plicním kuželem a pravou a levou komorou. Zadní obrys srdečního stínu je tvořen aortou, levou a pravou síní. Ve druhé šikmé poloze je pravý obrys stínu tvořen horní dutou žílou, vzestupnou aortou, pravou síní a pravou komorou a zadní obrys je tvořen sestupnou aortou, levou síní a levou komorou.

Při rutinním vyšetření srdce se hodnotí rozměry srdečních komor. Pokud je příčný rozměr srdce větší než polovina příčného rozměru hrudníku, naznačuje to přítomnost kardiomegalie. Zvětšení pravé síně způsobuje posun pravého okraje srdce, zatímco zvětšení levé síně posouvá levý obrys mezi levou komorou a plicní tepnou. Zadní zvětšení levé síně se detekuje při průchodu barya jícnem, což odhaluje posun zadního obrysu srdce. Zvětšení pravé komory je nejlépe vidět v laterální projekci zúžením prostoru mezi srdcem a hrudní kostí. Zvětšení levé komory způsobuje posun spodní části levého obrysu srdce směrem ven. Lze také rozpoznat zvětšení plicní tepny a aorty. Často je však obtížné určit zvětšenou část srdce, protože srdce se může otáčet kolem své svislé osy. Rentgenový snímek jasně ukazuje zvětšení srdečních komor, ale při ztluštění jejich stěn může chybět změna konfigurace a posunutí okrajů.

Kalcifikace srdečních struktur může být důležitým diagnostickým znakem. Kalcifikované koronární tepny obvykle naznačují závažné aterosklerotické léze. Kalcifikace aortální chlopně se vyskytuje u téměř 90 % pacientů s aortální stenózou. Na předozadní snímku je však projekce aortální chlopně superponována na páteř a kalcifikovaná aortální chlopeň nemusí být viditelná, proto je lepší stanovit kalcifikaci chlopní v šikmých projekcích. Perikardiální kalcifikace může mít důležitou diagnostickou hodnotu.

Stav plic, zejména jejich cév, je důležitý při diagnostice srdečních onemocnění. Plicní hypertenzi lze podezřívat, když jsou velké větve plicní tepny rozšířené, zatímco distální části plicní tepny mohou být normální nebo dokonce zmenšené. U takových pacientů je plicní průtok krve obvykle snížen a plicní žíly mají obvykle normální nebo zmenšené rozměry. Naproti tomu při zvýšeném plicním cévním průtoku, například u pacientů s určitými vrozenými srdečními vadami, dochází ke zvětšení proximálních i distálních plicních tepen a ke zvětšení plicních žil. Obzvláště výrazné zvýšení plicního průtoku krve je pozorováno při zkratu (výtoku krve) zleva doprava, například při defektu síňového septa z levé síně doprava.

Plicní žilní hypertenze se detekuje při mitrální stenóze, stejně jako při jakémkoli srdečním selhání levé komory. V tomto případě jsou plicní žíly v horních částech plic obzvláště rozšířené. V důsledku tlaku v plicních kapilárách překračujícího onkotický tlak krve v těchto oblastech dochází k intersticiálnímu edému, který se radiologicky projevuje smazáním okrajů plicních cév a zvýšením hustoty plicní tkáně obklopující průdušky. Se zvyšující se plicní kongescí s rozvojem alveolárního edému dochází k bilaterální expanzi kořenů plic, které začínají svým vzhledem připomínat motýla. Na rozdíl od tzv. srdečního edému plic, kdy jsou poškozeny a je spojen se zvýšením propustnosti plicních kapilár, jsou radiologické změny difúzní a výraznější.

Echokardiografie

Echokardiografie je metoda vyšetření srdce založená na použití ultrazvuku. Tato metoda je srovnatelná s rentgenovým vyšetřením svou schopností vizualizovat struktury srdce, vyhodnotit jeho morfologii a kontraktilní funkci. Díky možnosti používat počítač, zaznamenávat obraz nejen na papír, ale i na videokazetu, se diagnostická hodnota echokardiografie výrazně zvýšila. Možnosti této neinvazivní vyšetřovací metody se v současnosti blíží možnostem invazivní rentgenové angiokardiografie.

Ultrazvuk používaný v echokardiografii má mnohem vyšší frekvenci (ve srovnání s frekvencí přístupnou sluchu). Dosahuje 1–10 milionů kmitů za sekundu, neboli 1–10 MHz. Ultrazvukové kmity mají krátkou vlnovou délku a lze je získat ve formě úzkých paprsků (podobně jako světelné paprsky). Při dosažení hranice prostředí s různým odporem se část ultrazvuku odrazí a druhá část pokračuje ve své dráze médiem. V tomto případě se koeficienty odrazu na hranici různých prostředí, například „měkká tkáň – vzduch“ nebo „měkká tkáň – kapalina“, budou lišit. Stupeň odrazu navíc závisí na úhlu dopadu paprsku na povrch rozhraní prostředí. Zvládnutí této metody a její racionální využití proto vyžaduje určitou dovednost a čas.

Pro generování a záznam ultrazvukových vibrací se používá senzor obsahující piezoelektrický krystal s elektrodami připevněnými k jeho okrajům. Senzor se přiloží na povrch hrudníku v oblasti projekce srdce a úzký ultrazvukový paprsek je nasměrován na studované struktury. Ultrazvukové vlny se odrážejí od povrchů strukturních útvarů, které se liší hustotou, a vracejí se k senzoru, kde jsou zaznamenávány. Existuje několik režimů echokardiografie. Jednorozměrná M-echokardiografie vytváří obraz srdečních struktur s rozptylem jejich pohybu v čase. V M-režimu umožňuje výsledný obraz srdce měřit tloušťku stěn a velikost srdečních komor během systoly a diastoly.

Dvourozměrná echokardiografie umožňuje získat dvourozměrný obraz srdce v reálném čase. V tomto případě se používají senzory, které umožňují získat dvourozměrný obraz. Vzhledem k tomu, že se toto vyšetření provádí v reálném čase, nejúplnější metodou záznamu jeho výsledků je videozáznam. Pomocí různých bodů, ve kterých se vyšetření provádí, a změnou směru paprsku je možné získat poměrně detailní obraz srdečních struktur. Používají se následující polohy senzorů: apikální, suprasternální, subkostální. Apikální přístup umožňuje získat řez všemi 4 komorami srdce a aortou. Obecně je apikální řez v mnoha ohledech podobný angiografickému obrazu v přední šikmé projekci.

Dopplerovská echokardiografie umožňuje vyhodnotit průtok krve a turbulenci, která s ním vzniká. Dopplerův jev spočívá v tom, že frekvence ultrazvukového signálu při odrazu od pohybujícího se objektu se mění úměrně rychlosti lokalizovaného objektu. Když se objekt (například krev) pohybuje směrem k senzoru generujícímu ultrazvukové impulsy, frekvence odraženého signálu se zvyšuje a při odrazu od pohybujícího se objektu se frekvence snižuje. Existují dva typy Dopplerovských studií: kontinuální a pulzní Dopplerovská kardiografie. Tuto metodu lze použít k měření rychlosti průtoku krve v určité oblasti nacházející se v hloubce, která je pro výzkumníka zajímavá, například rychlosti průtoku krve v supravalvulárním nebo subvalavlárním prostoru, která se mění při různých vadách. Zaznamenávání průtoku krve v určitých bodech a v určité fázi srdečního cyklu tedy umožňuje poměrně přesně vyhodnotit stupeň chlopňové insuficience nebo stenózy otvoru. Kromě toho tato metoda umožňuje také vypočítat srdeční výdej. V současné době se objevily Dopplerovy systémy, které umožňují zaznamenávat Dopplerovy echokardiogramy v reálném čase a barevný obraz synchronně s dvourozměrným echokardiogramem. V tomto případě jsou směr a rychlost proudění zobrazeny v různých barvách, což usnadňuje vnímání a interpretaci diagnostických dat. Bohužel ne všichni pacienti mohou být úspěšně vyšetřeni pomocí echokardiografie, například kvůli těžkému plicnímu emfyzému, obezitě. V tomto ohledu byla vyvinuta modifikace echokardiografie, při které se registrace provádí pomocí senzoru zavedeného do jícnu.

Echokardiografie umožňuje v první řadě vyhodnotit velikosti srdečních komor a hemodynamiku. Pomocí M-echokardiografie je možné měřit velikosti levé komory během diastoly a ristoly, tloušťku její zadní stěny a mezikomorového septa. Získané velikosti lze převést na objemové jednotky (cm2 ⁾. Vypočítá se také ejekční frakce levé komory, která obvykle přesahuje 50 % enddiastolického objemu levé komory. Dopplerovská echokardiografie umožňuje vyhodnotit tlakový gradient zúženým otvorem. Echokardiografie se úspěšně používá k diagnostice mitrální stenózy a dvourozměrný obraz umožňuje poměrně přesně určit velikost mitrálního otvoru. V tomto případě se také hodnotí souběžná plicní hypertenze a závažnost léze pravé komory, její hypertrofie. Dopplerovská echokardiografie je metodou volby pro posouzení regurgitace chlopňovými otvory. Echokardiogramy jsou obzvláště cenné při rozpoznávání příčiny mitrální regurgitace, zejména při diagnostice prolapsu mitrální chlopně. V tomto případě může být během systoly viditelné zadní posunutí cípu mitrální chlopně. Tato metoda také umožňuje posoudit příčinu zúžení, ke kterému dochází na cestě výhozu krve z levé komory do aorty (chlopňová, supravalvulární a subvalvulární stenóza, včetně obstrukční kardiomyopatie). Metoda umožňuje diagnostikovat hypertrofickou kardiomyopatii s vysokým stupněm přesnosti s různými lokalizacemi, asymetrickými i symetrickými. Echokardiografie je metodou volby v diagnostice perikardiálního výpotku. Vrstva perikardiální tekutiny může být viditelná za levou komorou a před pravou komorou. Při velkém výpotku je viditelná komprese pravé poloviny srdce. Je také možné detekovat ztluštěný perikard a perikardiální konstrikci. Některé struktury kolem srdce, jako je epikardiální tuk, však mohou být obtížně odlišitelné od ztluštěného perikardu. V tomto případě poskytují metody, jako je počítačová tomografie (rentgen a nukleární magnetická rezonance), adekvátnější obraz. Echokardiografie umožňuje vidět papilomatózní výrůstky na chlopních u infekční endokarditidy, zejména pokud je vegetace (v důsledku endokarditidy) větší než 2 mm v průměru. Echokardiografie umožňuje diagnostikovat atriální myxom a intrakardiální tromby, které jsou dobře detekovatelné ve všech vyšetřovacích metodách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Radionuklidové vyšetření srdce

Studie je založena na zavedení albuminu nebo erytrocytů s radioaktivní značkou do žíly. Radionuklidové studie umožňují vyhodnocení kontraktilní funkce srdce, perfuze a ischemie myokardu a také detekci oblastí nekrózy v něm. Vybavení pro radionuklidové studie zahrnuje gama kameru v kombinaci s počítačem.

Radionuklidová ventrikulografie se provádí intravenózní injekcí erytrocytů značených techneciem-99. Takto se získá obraz srdeční dutiny, komor a velkých cév (do jisté míry podobný datům srdeční katetrizace pomocí rentgenové angiokardiografie). Výsledné radionuklidové angiokardiogramy umožňují vyhodnotit regionální a celkovou funkci myokardu levé komory u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, vyhodnotit ejekční frakce, určit funkci levé komory u pacientů se srdečními vadami, což je důležité pro prognózu, a vyšetřit stav obou komor, což je důležité u pacientů s vrozenými srdečními vadami, kardiomyopatiemi a arteriální hypertenzí. Metoda také umožňuje diagnostikovat přítomnost intrakardiálního zkratu.

Perfuzní scintigrafie s radioaktivním thaliem-201 umožňuje posoudit stav koronárního oběhu. Thalium má poměrně dlouhý poločas rozpadu a je drahým prvkem. Thalium injikované do žíly je dodáváno k buňkám myokardu koronárním průtokem krve a proniká membránou srdečních myocytů v perfundované části srdce, kde se hromadí. To lze zaznamenat na scintigramu. V tomto případě špatně perfundovaná oblast thalium hůře akumuluje a neperfundovaná oblast myokardu se na scintigramu jeví jako „studená“ skvrna. Takovou scintigrafii lze provést i po fyzické námaze. V tomto případě se izotop podává intravenózně v období maximální námahy, kdy se u pacienta rozvine záchvat anginy pectoris nebo změny na EKG naznačují ischemii. V tomto případě jsou ischemické oblasti detekovány v důsledku jejich horší perfuze a nižší akumulace thalia v srdečních myocytech. Oblasti, kde se thalium nehromadí, odpovídají zónám jizevnatých změn nebo čerstvého infarktu myokardu. Thaliová scintigrafie má senzitivitu přibližně 80 % a specificitu 90 % pro detekci ischemie myokardu. Je důležitá pro posouzení prognózy u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Thaliová scintigrafie se provádí v různých projekcích. V tomto případě se získávají scintigramy myokardu levé komory, které jsou rozděleny do polí. Stupeň ischemie se posuzuje podle počtu změněných polí. Na rozdíl od rentgenové koronární angiografie, která prokazuje morfologické změny v tepnách, umožňuje thaliová scintigrafie posoudit fyziologický význam stenotických změn. Proto se scintigrafie někdy provádí po koronární angioplastice k posouzení funkce bypassu.

Scintigrafie po zavedení technecia-99 pyrofosfátu se provádí k identifikaci oblasti nekrózy u pacientů s akutním infarktem myokardu. Výsledky této studie jsou kvalitativně hodnoceny porovnáním se stupněm absorpce pyrofosfátu kostními strukturami, které jej aktivně akumulují. Tato metoda je důležitá pro diagnostiku infarktu myokardu v případě atypického klinického průběhu a obtíží v elektrokardiografické diagnostice v důsledku zhoršeného intraventrikulárního vedení. Po 12–14 dnech od začátku infarktu se známky akumulace pyrofosfátu v myokardu nezaznamenávají.

MR tomografie srdce

Vyšetření srdce nukleární magnetickou rezonancí je založeno na skutečnosti, že jádra některých atomů, když jsou v silném magnetickém poli, sama začnou emitovat elektromagnetické vlny, které lze zaznamenat. Pomocí záření různých prvků a počítačové analýzy výsledných oscilací je možné dobře vizualizovat různé struktury umístěné v měkkých tkáních, včetně srdce. Touto metodou je možné jasně určit struktury srdce na různých horizontálních úrovních, tj. získat tomogramy, a objasnit morfologické znaky, včetně velikosti komor, tloušťky srdečních stěn atd. Pomocí jader různých prvků je možné detekovat ložiska nekrózy v myokardu. Studiem spektra záření prvků, jako je fosfor-31, uhlík-13, vodík-1, je možné posoudit stav fosfátů bohatých na energii a studovat intracelulární metabolismus. Nukleární magnetická rezonance v různých modifikacích se stále častěji používá k získání viditelných obrazů srdce a dalších orgánů, stejně jako ke studiu metabolismu. Ačkoli tato metoda zůstává poměrně drahá, není pochyb o tom, že má velký potenciál pro využití jak ve vědeckém výzkumu, tak v praktické medicíně.