Kombinovaná mitrální vada

V MKN-10 se v oddíle 108 navrhuje používat termíny „kombinovaná“ pro lézi několika chlopní a „kombinovaná“ pro kombinaci stenózy a insuficience jedné chlopně. V ruských klinikách, včetně Katedry fakultní terapie pojmenované po akademikovi A. I. Nesterovovi Ruské státní lékařské univerzity, se dodnes používá terminologie používaná akademikem A. I. Nesterovem a dalšími významnými ruskými klinickými lékaři, podle níž se kombinace dvou typů vad (stenózy a insuficience) jedné srdeční chlopně označuje termínem „kombinovaná vada“ mitrální nebo aortální chlopně.

U revmatické etiologie onemocnění mitrální chlopně se zpravidla pozoruje kombinované poškození mitrální chlopně s tvorbou komisurálních srůstů a deformací „rybích úst“. V tomto případě může převládat stenóza nebo regurgitace; je také možná situace, kdy je příspěvek stenózy a regurgitace přibližně stejný. Léčba by měla být předepsána s ohledem na možné embolické komplikace a fibrilaci síní, duální mitrální stenóze, a také na chronické objemové přetížení levé komory, které je charakteristické pro mitrální regurgitaci. Současné podávání diuretik a vazodilatačních léků může být účinné, ale ne vždy předvídatelné z hlediska hemodynamických účinků. Indikace pro použití antikoagulancií a léků, které regulují rytmus při fibrilaci síní, jsou podobné jako výše uvedené pro mitrální stenózu a insuficienci. Volba chirurgické metody léčby závisí na stupni regurgitace a stavu cípů chlopně a semivalvulárního aparátu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinické pozorování kombinované mitrální chlopňové choroby

Pacient T., 44 let, je od dubna 2004 sledován na katedře fakultní terapie akademika A. I. Nesterova s revmatickou chorobou srdce. V současné době si pacient stěžuje na nepravidelný srdeční tep, palpitace a dušnost při mírné fyzické námaze.

Z anamnézy je známo, že pacient od dětství zaznamenal omezení ve fyzické aktivitě v důsledku dušnosti (při aktivních hrách byl nucen „stát na nepřátelích“). Nepamatuje si časté angíny, faryngitidy, artralgie/artritida ani bolesti srdce. Po škole absolvoval stavební průmyslovku. Vojenskou službu absolvoval u protivzdušné obrany jako řidič-mechanik. Všiml si, že vynucené pochody v armádě byly velmi obtížné. Podle pacienta po vojenské službě trpěl akutní tonzilofaryngitidou. Po armádě pracoval jako inženýr-technolog v průmyslových dílnách. Omezení ve fyzické aktivitě nezaznamenal, protože zátěž byla vždy mírná. Ve 38 letech se u něj poprvé během fotbalového zápasu objevil záchvat silné dušnosti („nedostatek vzduchu“) se silným srdečním tepem, byl nucen hru přerušit. Do té doby se takové stížnosti nevyskytovaly. Od roku 2000 se v důsledku jeho profesní činnosti zvýšila intenzita fyzické aktivity (začal pracovat jako manažer zásobování stavebními materiály, někdy musel sám vykládat zboží). Pacient si postupně začal všímat zhoršující se dušnosti při zátěži, slabosti, snížené výkonnosti a do roku 2004 začal kvůli závažnosti popsaných příznaků zvládat vykládku „s obtížemi“. Pacient však nevyhledal lékařskou pomoc a nedostal žádnou léčbu.

Dne 11. 4. 2004, během jízdy z města (pacient řídil), se náhle cítil slabý, celá pravá polovina těla mu znecitlivěla a byla narušena reprodukce řeči (rozuměl řeči, která mu byla adresována, a jeho vědomí zůstalo jasné). Citlivost v končetinách se obnovila do 3 hodin, ale pacient nemohl mluvit. Dne 12. 4. 2004 byl pacient hospitalizován sanitkou do Městské klinické nemocnice č. 6 s diagnózou "tranzitorní ischemická ataka v levé karotické pánvi dne 11. 4. 2004". Při vyšetření v nemocnici: dle závěru počítačové tomografie mozku - středně těžký zevní hydrocefalus; dle závěru ultrazvukové diagnostiky mozkových cév - počáteční projevy aterosklerózy cév hlavních tepen hlavy; na EKG - sinusový rytmus. Pomocí echokardiografie byla zjištěna mitrální chlopňová choroba (MVD) - stenóza a insuficience levé atrioventrikulární chlopně. Pacient byl odeslán do Moskevského městského revmatologického centra k vyšetření a rozhodnutí o další léčebné taktice. Během vyšetření a kontroly revmatolog zjistil, že pacient má zúžení mitrálního otvoru na 1 cm² ^, což odpovídá těžké mitrální stenóze. Byla doporučena konzultace s kardiochirurgem, po které byla pacientovi nabídnuta chirurgická korekce vady. Dne 16.11.2004 byla ve Výzkumném ústavu hrudní chirurgie V.A. Sečenova provedena otevřená mitrální komisurotomie za umělého oběhu. Mitrální otvor byl rozšířen na 3 cm² ^. Druhý den pacient začal pociťovat palpitace a pomocí EKG byla zjištěna fibrilace síní. V pooperačním období, 3. den, se u pacienta objevila silná bolest v oblasti srdce. Pro zmírnění stavu pacient zaujal vynucenou polohu s předklonem (pravděpodobně v důsledku rozvoje pooperační adhezivní perikarditidy). Bolestivý syndrom byl zmírněn narkotickými analgetiky. Po propuštění z nemocnice pacient trvale užíval kyselinu acetylsalicylovou (trombo ASS) 50 mg/den, digoxin 1/2 tablety 2krát denně 5 dní v týdnu. Byla mu také předepsána profylaxe bicilinem: bicilin-5 jednou za 4 týdny, doživotně. Po operaci se pacient subjektivně začal cítit hůře, objevil se „strach z námahy“, i když dle pacienta se dušnost při fyzické aktivitě zmírnila. V současné době trvale užívá: digoxin 1/2 tablety denně (2 dny v týdnu přestávka); metoprolol (egilok) 100 mg (1/2 tablety 2krát denně denně); kyselinu acetylsalicylovou 100 mg/den denně.

Při vyšetření: stav pacienta je uspokojivý. Výška 145 cm, hmotnost 88 kg. Kůže je bledá, viditelné sliznice normální barvy. Turgor kůže je zachován. Periferní edém není přítomen. Tělesná teplota je 36,6 °C. Lymfatické uzliny nejsou zvětšené. V plicích je vezikulární dýchání vedeno do všech částí. Sípání není slyšet, poklepáním je slyšet jasný plicní zvuk. Dechová frekvence je 16 za minutu. Apikální impuls je určen přední axilární linií, difúzní. Srdeční impuls není určen. Levá hranice relativní srdeční tuposti je určena přední axilární linií, pravá vyčnívá 1 cm od pravého okraje hrudní kosti, horní - podél horního okraje 3. žebra. Průměr relativní srdeční tuposti je 21 cm, absolutní - 10 cm, šířka cévního svazku je 7,5 cm. Srdeční ozvy jsou tlumené, rytmus je nepravidelný, 1. ozvena nad hrotem je zesílená, akcent 2. ozvy nad plicní tepnou. Je slyšet systolický šelest, zabírající celou systolu s maximem nad hrotem, gradace III s vedením do aorty, plicní tepny a podél celého levého okraje hrudní kosti. Tepová frekvence je 104 za minutu. Pulzní deficit je 12. Krevní tlak je 122/80 mm Hg. Břicho je měkké, nebolestivé. Pravý okraj jater je na okraji žeberního oblouku, levý je v 1/3 vzdálenosti od xiphoidního výběžku k pupku. Okraj jater je měkký, zaoblený, perkusní příznak je negativní na obou stranách. Fyziologické funkce jsou normální.

Pro posouzení závažnosti vady, její kompenzace a vyhodnocení dynamiky stavu byla provedena následující vyšetření.

EKG - fibrilace síní. Tepová frekvence - 102-111 za minutu. Neúplný blok pravého raménka.

Rentgen hrudníku: plicní pole průhledná, známky mírné kongesce v plicní tepně, kořeny nejsou rozšířené. Srdeční stín je rozšířen doleva, oblouky vyhlazené s tendencí k vyboulení II. a III. oblouku.

Fonokardiogram: amplituda prvního tónu je na vrcholu nekonstantní, druhý tón 2L > druhý tón 2R. Systolický šelest střední amplitudy, po celou dobu systoly. Na levé straně je amplituda prvního tónu nekonstantní, systolický šelest střední amplitudy po celou dobu systoly, diastolický šelest.

EchoCG od 13.02.2006 a dále v dynamice od 11.01.2007 odhalilo marginální ztluštění a monofázický pohyb cípů mitrální chlopně, průměr otvoru je 3 cm. Zvětšení levé síně na 5 cm s prakticky normálními ukazateli levé komory a také zvětšení pravých srdečních komor. Systolický tlak v plicní tepně je 36 mm Hg.

Pro stanovení rizika trombotických komplikací byl studován příspěvek endoteliální dysfunkce k progresi plicní hypertenze, a v důsledku toho i chronické srdeční selhání, hemostáza a reologie krve. Studie hemostázy neodhalila žádné významné odchylky od normálních hodnot. Při studiu indexů reologie krve byl stanoven nárůst hladiny hematokritu, viskozity krve a plazmy, které slouží jako nepřímé markery endoteliální dysfunkce. Zvýšené byly také indexy struktury krve a elasticita erytrocytů, které odrážejí tkáňovou hypoxii.

Na základě stížností pacienta, anamnézy, údajů z finančního vyšetření, laboratorních a instrumentálních vyšetření byla stanovena diagnóza.

Klinická diagnóza: revmatická choroba srdce. Kombinovaná vada mitrální chlopně s převládající stenózou. Mírná mitrální stenóza. Mírná mitrální regurgitace. Fibrilace síní, permanentní forma, tachysystolie, plicní hypertenze I. stupně, FC II (dle WHO). Plicní hypertenze I. stupně, FC II. stupně.

Analýzou anamnézy pacienta, anamnestických údajů, zejména omezené tolerance fyzické aktivity od školního věku v důsledku dušnosti, lze předpokládat rozvoj mitrální chlopňové vady již od dětství. Vzhledem k dlouhému asymptomatickému průběhu vady však pacient nevyhledal pomoc lékařských specialistů. Klinický projev MPS u tohoto pacienta byl charakterizován akutním nástupem příznaků mozkové ischemie s pravostrannou hemiparézou a afázií. Předpokládanými příčinami tranzitorní ischemické ataky by mohly být jak asymptomatické, krátkodobé paroxysmy fibrilace síní, tak i koagulopatie (zvýšená viskozita krve a plazmy, zvýšený hematokrit).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]