Kombinovaná mitrální vada

ICD-10 se plánuje použít část 108 „spojit“ podmínky pro porážku několika klaianon a „kombinironanny“ - pro kombinaci stenózy a nedostatečnosti ventilu. Na ruských kliniích, včetně oddělení fakultní léčby jim. Acad. A.I. Nesterov RGMU, při použití terminologie používaného Acad. A.I. Nesterov a další vynikající domácí kliniky, podle nichž kombinace dvou typů defektů (stenóza a nedostatečnost) jedné srdeční chlopně je označena termínem "kombinovaná porucha" mitrální nebo aortální chlopně.

Při revmatické etiologii mitrálních malformací je zpravidla pozorováno poškození mitrální chlopně při vzniku komiseálních srážek a deformity jako "ústí ryb". V tomto případě může převládat stenóza nebo regurgitace, situace je také možná, pokud je přínos stenózy a regurgitace přibližně stejný. Léčba by měla být předepsána přihlédnutím jak je to možné embolickému komplikace a fibrilace síní, dual mitrální chlopně, háček a chronické přetížení objemu levé komory, která je typická pro mitrální regurgitace. Souběžné jmenování diuretik a vazodilatancií může být účinné, ale ne vždy předvídatelné pro hemodynamické vlivy. Indikace pro použití antikoagulancií a léčiv, které řídí rytmus fibrilace síní, jsou podobné těm, které byly uvedeny výše pro mitrální stenózu a nedostatečnost. Volba způsobu chirurgického zákroku závisí na stupni regurgitace a stavu ventilových chlopní a polovičním ventilu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Klinické pozorování kombinované mitrální malformace

Pacient T., 44 let, je pozorován na katedře fakultní terapie. Acad. A.I. Nesterova od dubna 2004 o revmatických onemocněních srdce. V současné době pacient podává stížnosti na přerušení činnosti srdce, palpitace, dušnost se středně těžkou fyzickou námahou.

Z historie víme, že pacient s výrazným omezením dětství fyzické aktivity v důsledku dušnost (ve venkovních her byla nucena „stojí v vorogov“), časté bolesti v krku, hltanu, bolesti kloubů / artritida, bolest v mém srdci vzpomíná. Po ukončení školy absolvoval stavební technickou školu. Vojenská služba se uskutečnila v jednotkách protivzdušné obrany jako řidič-mechanik. Všiml jsem si, že v armádě byly pořádány hody s velkými obtížemi. Podle pacienta po vojenské službě trpěl akutní tonzilofaryngitidou. Po armádě pracoval jako inženýr-technolog v průmyslových obchodech. Ve fyzické aktivitě nebylo žádné omezení, protože zatížení bylo vždy mírné. Ve věku 38 let poprvé během hry fotbalu vznikal zaútočit těžkou dušnost ( „ne dost vzduchu“) s bušení srdce, byl nucen přerušit hru. Až dosud nebyly takové stížnosti. Od roku 2000 se intenzita fyzické aktivity (začal pracovat na dodávku stavebních materiálů manažer, někdy musel vyložit svůj vlastní výrobek), v souvislosti s profesní činností se zvýšil. Pacient se postupně začali všímat nárůst dušnosti při námaze, slabost, snížená výkonnost, a do roku 2004 vyrovnat se s kmenem stal „těžké“, protože závažnost příznaků popsaných. Nicméně, pacient neuplatnil na lékaře, nedostal žádnou léčbu.

11.04.2004 během výletu z města (pacient řídil vozidlo) náhle objevil slabost, znecitlivění celou pravou polovinu těla, narušen přehrávání řeči (čelem je zřejmé, mysl zůstává jasná). Ale pacient nemohl mluvit pocit v údech obnovených během 3 hodin. Ambulance pacient 12.4.2004 Channel byl hospitalizován v nemocnici № 6 s diagnózou „tranzitorní ischemická ataka od 11.04.2004 do levé krční tepně.“ V nemocnici v průběhu zkoušky: na závěr mozku počítačovou tomografií - mírná vnější hydrocefalus; při uzavření ultrazvukového diagnostického cerebrovaskulárních - počáteční projevy aterosklerózy, cévní mozkové tepny; EKG - sinusového rytmu; za použití studie odhalily EhoKG- mitrální choroby srdeční (MPS) - stenózy a nedostatečnosti levé atrioventrikulární ventilu. Pacient byl poslán k Moskva City revmatologie Centra pro vyšetření a rozhodnutí o další taktice. Během kontrolního a zkušebního revmatologa jsem zjistil, pacient se zužující mitrální otvor 1 cm ², což odpovídá až těžkou mitrální stenóza. Byla doporučena konzultace Kardiohirurga, po kterém pacient byl nabídnut chirurgickou opravu defektu. 16.11.2004 ve Výzkumném ústavu z nich hrudní chirurgie. Setchenov udělal otevřenou mitrální commissurotomy mimotělním oběhu. Mitrální otvor rozšířen do 3 cm ². Na druhý den se pacient objevil bušení srdce, s pomocí EKG zjistil, fibrilace síní. V pooperačním období třetí den pacient vytvořil silnou bolest v srdci, aby se usnadnilo stav pacienta trvalo nucený dopředu postoj (snad kvůli rozvoji pooperačních lepicích perikarditidy). Syndrom bolesti byl ukotven narkotická analgetika. Po propuštění z nemocnice pacient neustále se kyselina acetylsalicylová (trombotická ACC) 50 mg / den, 1/2 z digoxinu tablety 2 x denně po dobu 5 dnů v týdnu se také přiřazená bitsillinoprofilaktika: bicillin 5 1 každé 4 týdny pro život. Po operaci pacient stal se subjektivně cítí hůř, tam byl „strach z nákladu,“ ačkoliv se slovy pacienta, dušnost během fyzické aktivity se staly méně výrazný. V současné době dochází k neustálému: digoxin na 1/2 tablety denně (2 dny přestávku týden); metoprolol (egilok) 100 mg (2 1/2 tableta dvakrát denně každý den); kyselina acetylsalicylová 100 mg / den každý den.

Při vyšetření: stav pacienta je uspokojivý. Výška 145 cm, hmotnost 88 kg. Kůže pokrývá bledé viditelné sliznice normální barvy. Kožní turgor je zachován. Nedostatek periferního edému. Teplota těla 36,6 C. Lymfatické uzliny nejsou zvětšeny. V plicích se provádí vezikulární dýchání ve všech odděleních. Není slyšet sípání, perkuse je čistá, plicní zvuk. Rychlost dýchání 16 za minutu. Apikální impuls je určen předlitím přední axilární linie. Tlačítko srdce není určeno. V levé hranice relativní jednotvárnost srdce je určen přední axilární linie, právo promluvit na 1 cm od pravého okraje hrudní kosti, horní - horní hranu žeber III. Průměr relativní jednotvárnost srdce - 21 cm, absolutní - 10 cm, šířka cévního svazku -. 7,5 cm, abnormální rytmus srdce zvuky jsou tlumené, I tón v horní posílen důraz II tón plicní tepny. Auscultated systolický šelest, který zabírá celou systoly vrcholit přes vrchol, III absolvování vedení u aorty, plicní tepny a přes levý okraj hrudní kosti. Srdeční frekvence - 104 za minutu. Nedostatek pulzu - 12. AD - 122/80 mm. Hg. Břicho je měkká, bezbolestná. Pravá jaterní hranic na okraji žeberní oblouk, levá 1/3 vzdálenosti od xiphoid do pupku. Okraj jater je měkký, zaoblený, Symptom pokolachivayaya negativní na obou stranách. Fyziologické podávání je normální.

Pro posouzení závažnosti vady, její kompenzace, posouzení dynamiky státu byly provedeny následující zkoušky.

EKG - fibrilace síní. Srdeční frekvence - 102-111 za minutu. Neúplná blokáda pravé nohy svazku.

Radiografie hrudních orgánů; plicní pole jsou průhledné, známky mírné stagnace v ICC, kořeny nejsou rozšířeny. Stín srdce je rozšířen doleva, oblouky jsou vyhlazeny tendencí vyklenutí II, III oblouků.

Phonokardiogram: amplituda I tónu nestabilní na špičce, II tón 2L> II tón 2R. Systolický šelest střední amplitudy pro celou systolu. Na levé straně je amplituda I tónu nestabilní, systolický šelest pro celý systol střední amplitudy, diastolický šum.

Echokardiografie z 13.02.2006 a potom dynamika hranice byl nalezen na 11.01.2007 a zahušťování jednofázovém pohyb mitrální průměru ventilu otvoru 3 cm. Nárůst v levé síni až 5 cm v podstatě normálních parametrů levé komory, a zvýšení pravého srdce. Systolický tlak v plicní tepně 36 mm Hg,

Pro určení stupně rizika trombotických komplikací, příspěvek endoteliální dysfunkce v procesu progrese plicní hypertenze, a podle toho, a CHF zkoumány hemostáza a krevní reologie. Studie hemostázy neodhalila žádné významné odchylky od normálních hodnot. Ve studii ukazatelů zvýšení krevního reologie hladiny hematokritu bylo určeno, a viskozita krevní plazmě, které slouží jako nepřímé markery endoteliální dysfunkce. Zdá se, že ukazatele struktury krve a elasticity erytrocytů, které odrážejí tkáňovou hypoxii, jsou zvýšené.

Na základě stížností pacientů, anamnézy, údajů o fiskálním vyšetření, laboratorních a instrumentálních studií je provedena diagnóza.

Klinická diagnóza: revmatické srdeční onemocnění. Kombinovaná mitrální vada s převahou stenózy. Mitrální stenóza mírného stupně. Mitrální regurgitace mírného stupně. Fibrilace síní, trvalá forma, tachyzysterol, plicní hypertenze I stupeň, II FK (podle WHO). ND stupeň I, II FC.

Analyzovat historii pacienta choroby, anamnézu, zejména omezení tolerance zátěže při školním věku kvůli dušnosti, je možné předpokládat vznik mitrální srdeční choroby od dětství. Vzhledem k dlouhému asymptomatickému průběhu vady však pacient nepožádal o pomoc lékaře specialisty. Klinický projev MPS u tohoto pacienta byl charakterizován ostrým projevem příznaků cerebrální ischémie s pravostrannou hemiparézou a afází. Předpokládaná příčina tranzitorní ischemické ataky může být i bez příznaků, přerušované záchvat fibrilace síní, a koagulopatie (zvýšení viskozity krve a plazmy, zvýšení hematokritu).

[8], [9], [10], [11]