Výměna srdeční chlopně

Základní principy techniky a taktiky implantace rámových bioprotéz jsou podobné těm, které používají mechanické ventily. Na rozdíl od mechanické a biologické protetické rámu, bezrámové bioklapany (xenograftů, allo-štěpů, atd), které nejsou pevné, deformační odolné struktury, a proto je tato náhrada srdeční chlopně může být doprovázena změnami v obou geometrických a funkčních vlastností. Jak a jak se mění funkce bezrámových bio ventilů v důsledku implantace? Jaké faktory je třeba zvážit před a během implantace srdeční chlopně nahrazuje bezrámové maximalizovat zachovat své původní funkční vlastnosti? Která náhrada srdeční chlopní poskytuje nejlepší funkční výsledek? Odpovědi na tyto a další otázky byly zkoušeny v řadě experimentálních a klinických studií.

Porovnání hydrodynamických vlastností protézy Medtronic Freestyle, implantovaných do pružný silikonový „aorty“, zjistili, že tlakový gradient a objem insuficience na protézy do značné míry záviset na velikosti protézy a v menším rozsahu, od provedení implantace techniky. Maximální plocha otevření klapky, měřeno při zobrazování protézy na stojan, byly velké v simulaci způsobu protézy „plné root“.

V dalších pracích jiných autorů byl zlepšený experimentální model pro posouzení vlivu velikosti a techniky implantace bezrámových bioprotéz na jejich funkční charakteristiky in vitro. Za tímto účelem studoval bezrámové bioprotéza implantovaný v nativních aorty vepře kořenů, a pak také v prasečí aorty kořeny stabilizovaný glutaraldehyd. To podle autorů simulovalo implantaci v "mladých" a "starších" kořenech lidské aorty.

V těchto pracích je náhrada srdeční chlopně bylo doprovázeno významným snížením tahových nativní „malé“ root-akceptorů aorty, ve kterém byly implantované protézy bezrámová Toronto SPV. Hydrodynamické parametry byly lepší a ohybové deformace otevřených chlopní byly menší, když byly implantovány protézy SPV Toronto s vnějším průměrem o 1 mm menší než vnitřní průměr akceptorového kořene. Podle autorů mírně podhodnocená nerovnost v implantaci xenograftů může zvýšit odolnost proti opotřebení v závislosti na deformaci ventilu a ohybovém namáhání. Hydrodynamická účinnost "mladých" kompozitních aortálních kořenů byla významně a výrazně vyšší než "starší". Subkoronární náhrada srdeční chlopně stabilizovaných a nativních kořenů aorty vedla ke zhoršení jejich počátečních funkčních charakteristik.

Studie byla srovnávací analýza funkčních výsledků experimentálních implantátů xenotransplantáty v alogenní aortálního kořene na nebalzamirovannyh těl mladých a starších lidí s následným hodnocením anatomických a funkčních charakteristik dálkového kompozitního kořene aorty v lavici studiích.

Srovnávací analýza výsledků dvě funkční skupiny kompozitní kořeny aorty ukázaly, že nejlepší biomechanické a hydrodynamické vlastnosti byly získány s použitím technik, jako je subkoronarnaya náhradní srdeční chlopně s excizí všech tří sinusových xenotransplantáty. Při zachování non-sinus coronarius xenoimplantáty často tvořeny paraproteznaya „modřiny“ podstatně narušuje geometrii kompozitního kořene aorty a negativně ovlivňuje jeho výkon a streamování biomechaniky klapky. V klinické praxi je taková tvorba hematomů paraproteznyh uložené v non-sinus coronarius xenotransplantátů často vede v pooperačním období do tlakového gradientu vysokou systolického a postupně se navrátí do té míry, resorpce hematomu. Při významné velikosti hematomu a jeho další organizaci mohou přetrvávat gradienty s vysokým zbytkovým tlakem nebo se může objevit infekce při vzniku paraprostézního abscesu.

Studie také ukázaly, že hlavní faktory, které ovlivňují funkční výsledek takového postupu, jako náhrada srdeční chlopně xenoimplantáty vyvinut model, jsou roztažnost kořen akceptoru přiměřené velikosti volba xenoštěpu a jeho poloha vzhledem k mezikruží fibrosus kořenové akceptoru. Konkrétně, korelace atetické náhrady neovlivňuje počáteční funkční charakteristiky rozvinutého modelu xenograftu. Supraannulyarnaya subkoronarnaya náhrada srdeční chlopně, na rozdíl od protetické kořene aorty vede k deformacím obvodové středně prekomissuralnyh xenograftové letáky, a poskytuje mu nejlepší streamování vlastnosti ve srovnání s implantací v intraannulyarnuyu poloze.

Volba provozního technika v případě bezrámového bioprotéza AOR-tal poloha je určena především jeho designu. Několik bioprotézy (AB-Composite-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standardní a Shelhigh SuperStentless, atd.) Jsou implantovány jen v poloze subkoronarnuyu. Protézy jsou vyrobeny z jednoho kusu heterologním kořene aorty (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), může být implantován v subkoronarnuyu poloze excizi dvou nebo tří dutin, jakož i ve formě „zaváděcí kořene» (root-vložení) s částečným odstraněním koronárního sinu xenotransplantáty. A nakonec, tyto protézy mohou být implantovány na technice „plná kořenů» (full-root) Většina lékařů přednost použití subkoronarnoy implantační techniku s použitím celých štěpy

Když aortální protéza implantace technika subkoronarnoy často působí napříč (2/3 obvodu vzestupné aorty poněkud nad sinotubulární junkce) nebo dopředu, alespoň polo nebo plnou příčný aortotomiyu. Po pečlivém excizi aortální chlopně kalcifikace a maximální odstranění vizuálně vyhodnotí anatomické změny a aortální geometrie kořenů, zejména umístění ústí koronárních tepen.

Volba velikosti bezrámové bioprotéza nadále diskutovat. Typicky bioprotéza se volí s průměrem 1-3 mm větší, než je maximální ráže zcela volně vedeného aortálním prstenci pacienta. Někdy vybrán protézy s průměrem rovnajícím se průměru aortálního prstence nebo sinotubulární junkce, v některých případech provádí rekonstrukce kořen. Při nízkých umístění do úst na pravé věnčité tepny se aplikuje náhradní subkoronarnaya srdeční chlopně bioprotéza steer umístěním v non-koronárního sinu pravé dutiny pacienta, nebo provést protetické aortálního kořene. V prvním kroku v implantace bezrámové bioprotéza supraannulyarnuyu subkoronarnuyu pozici poblíž prstence překrývají počtu uzlových spojů (tikron 3-0, 2-0 nebo 3-0, 4-0 etibond prolene na uvážení lékaře) v rovině ventrikuloaortalnogo sloučenina průchodu, ve skutečnosti, přes základnu vláknitého kroužku. Ve druhém kroku konzervační prostředek prané bioprotézy vyráběny ve formě celého kořene aorty, připravený pro implantaci pomocí vyříznutí dvou nebo tří sinusových xenotransplantáty. Někteří autoři nedoporučujeme provádět v této fázi vyříznutí dutin tak, aby nedošlo k narušení prostorové orientace sloupců komissurapnyh v těchto fázích po implantaci. Bezrámové bioprotéza vyráběny s sinus vyříznutím, nejsou předmětem tohoto postupu. Ve třetí fázi proximálního závitu některých klíčových švů provedených skrz základnu xenotransplantáty, pozor, aby nedošlo k poškození jehly list. Ve čtvrtém kroku xenotransplantáty umístěných do kořene aorty pacienta, a příze je řez a svázaný. Pro správnou orientaci komisur prozatímně prováděn ve tvaru písmene U nosné stehy 3-5 mm nad komisur xenotransplantáty, vede je skrz vnější stěnu aorty pacienta. Pátá etapa provozu může být provedeno různými způsoby, v závislosti na modelu bioprotéza. Pokud model bioprotéza bez dutin nebo byly vytesány ve druhé fázi implantace, pak provádí jejich „fit“ v ústí koronárních tepen pacienta. Doporučuje se zachovat původní orientaci komisur prostorových rozlišením a letáků.

Teprve poté, co šev orientace komisura přebytečných vyříznutých xenograftů aorty tkáně. Distapny Twining kolo kontinuální vedení těsnění (4-0 nebo 3-0 prolene) je položený na šestém stupni implantace. Nit se provádí přes okraj vystřižen xenoštěpu dutin ve zdi a v čelní dutině kořenového akceptor pod ústí koronárních tepen. Distapny šev začnou uplatňovat v nejhlubším místě resekovaných proximálních sine xenograftů a končí na vrchní sousedních komisur (někdy doporučuji začít distální steh v opačném směru - od vrcholu komisura mezhkoronarnoy). Konce sousedních pramenů je na výstupu k vnějšímu povrchu aorty a jsou vzájemně propojené. V některých případech, před tím, než distální steh vázání přízí jsou podávány v fibrinové lepidlo paraproteznoe prostoru mezi non-koronárního sinu, aby se zabránilo tvorbě paraproteznoy hematom Mohlo by to být vytvořen z důvodu nepřizpůsobení velikosti a non-koronárního sinu bioprotéza pacienta, stejně jako infikované tvorbou paraproteznogo abscesu. Poslední fáze operace je uzavření incize aortotomnogo kontinuálním stehem (4-0 prolene). U některých pacientů se provádí plastické aorty nebo nativní autoperikardom ksenoperikardom. Bioprotéza Kryolit-O'Brien pevné jednořadé (4-0 prolene) supraannulyarnuyu kontinuální steh v poloze.

Při dilataci synotubulárního křižovatka a anektoaortální ektázie se v řadě případů používá technika implantace kořenové inkluze. Tato technika spočívá v neúplném vyříznutí koronárních sinusů a zachování sinotubulárního xenograftu, aby se zajistila jeho počáteční prostorová konfigurace. Proximální řada nodálních stehů se překrývá podle standardního schématu. Koronární arterie pacienta jsou implantovány do upravených koronárních sínusových otvorů xenograftu. Horní okraj xenograftu a okraj aortového objemového řezu jsou prošité kontinuálním polypropylenovým spojem se současným uzavřením aorty.

Výměna srdeční chlopně podle metody "úplné kořenové" se provádí mnohem méně často (u 4-15%) než náhrada srdeční chlopně v podkorunární poloze. Za prvé, úplná příčná aortotomie je provedena mírně nad sinotubulární spoj. Potom vyřízněte ústa obou koronárních tepen pacienta společně s převládající částí dutin a poté odstraňte postižené ventily aortální chlopně. Proximální anastomóza je zavedena pomocí 28-35 nodálních švů (3-0), které jsou spojeny na pásu z teflonu nebo nativního autopericardia o šířce 1 mm pro utěsnění kloubů. Koronární arterie bioprotézy jsou vyříznuty. Reimplantujte ústa levé koronární tepny kontinuálním kontinuálním (5-0 řezným) stehem do odpovídajících sinusů bioprotézy. Proveďte distální anastomózu mezi xenogramem a vzestupnou aortou pacienta s nepřetržitým stehem (4-0 prolene) typu "end-to-end". V poslední fázi se znovu implantuje ústa pravé koronární tepny.

Je třeba poznamenat, že technické chyby nebo nepřesnosti v bezrámové bioprotéza implantaci může mít za následek jejich distortsiey ztrátě pohyblivosti jednoho nebo více klapkami, a proto - na časném vývoji strukturální degenerace a kalcifikace. Pokud implantovány bioprotéza musí neustále propláchne fyziologickým roztokem, aby se zabránilo vysychání a poškození tkání letáků.

Náhrada srdeční chlopně bezrámové bioprotéza v aortální pozici se provádí u pacientů s hemodynamicky významnými vadami většinou nad 40 let a mladších pacientů s nesnášenlivostí antikoagulancií. Náhradní srdeční chlopně štěpy prováděna především u pacientů ve věku 60-70 let a starších. Tento typ bioprotéza ventilu je výběr u starších pacientů a aortálního kořene s úzkým (menší než 21 mm), nebo nízkou ejekční frakce levé komory, protože v kořene aorty úzkém pacienta žádný rám zajišťuje vysokou hemodynamický účinek. Těžké kalcifikace dutiny, aneurysma kořenů a / nebo vzestupné aorty anomálie umístění ústí koronárních tepen (blízkost ústí koronárních tepen do vláknitého prstence ventilu, nebo proti sobě, zatímco bikuspidální ventilu), je přítomnost trvale kalcifikace anulus, významné dilataci sinotubulární junkce považovat za kontraindikace implantací bezrámové bioprotéza v poloze subkoronarnuyu. Východiskem z této situace je náhrada srdeční chlopně štěpy technika protetická kořene aorty.

Normálně u mladých zdravých lidí je průměr sinotubulárního spojení vždy menší než průměr vláknitého prstence. Nicméně u pacientů s defekty aortální chlopně, zejména u aortální stenózy, průměr sinotubulárního spojení často přesahuje průměr vláknitého kruhu. V tomto případě je zvolen průměr velikosti bioprotéza z sinotubulyarnoogo sloučeniny a implantuje technika „root vložku“ nebo protetickou kořen nebo prováděny výměny subkoronarnaya srdeční chlopně s rekonstrukcí sinotubulární junkce.

Při aneurysmu kořene aorty se provádí izolovaná protéza ventilu buď v kombinaci s protetiky vzestupné aorty, nebo se implantuje potrubí obsahující ventil.

Při odhalení absolutních kontraindikací při použití bezobráběných bioprotéz doporučují někteří autoři v případě aktivní infekční endokarditidy odmítnout jejich použití. Jiní autoři široce využívali bioprotézy Medtronic Freestyle, Toronto SPV s aktivní infekční endokarditidou.

Někteří lékaři doporučit štěpy implantované v poloze subkoronarnoe pouze nekomplikovaných forem infekčního procesu je omezeno mimo aortální chlopně, jako je možné syntetické kůže infekce bioprotéza.

Více odolné vůči infekci, podle některých autorů, mají bezrámové bioprotézy oříznuté stabilizovaným perikardiem. Například, xenografty byly použity hlavně v naléhavých případech za nepřítomnosti požadované velikosti homografu. Frekvence reinfekce bezprašných bioprotéz Shelhigh a homograftů (4%) u pacientů obou skupin byla stejná.

Obvykle v pooperačním období jsou pacienti s bezrámovou bioprotézou předepisováni warfarin (MHO = 2-2,5) po dobu 1,5-3 měsíců. Nicméně s akumulací zkušeností řada lékařů předepisuje warfarin pacientům s fibrilací síní a vysokému riziku tromboembolických komplikací. Jediní autoři předepisují pouze aspirin těm pacientům, kteří navíc podstoupili aortokoronární bypass.

Náhrada aortální chlopně plicní autograft metodou DN Ross (1967) se provádí u pacientů s infekční endokarditidy aortální chlopně, při vrozených vad - především u novorozenců a kojenců. Existuje několik modifikací provozní Ross - výměna kořene aorty, válcové zařízení, Ross-Konn operace atd .. Postup popsaný také Ross II, ve kterém plicní autograftů implantovaný v mitrální poloze. V případě náhradních technik kořene aorty pracují na vzestupné aortě příčného průřezu přístup a revize aortální chlopně. Řez z kmene plicnice a produkovat kříž pod vypouštění excize pravé plicnici root plicnice vyrábět pozor, aby nedošlo k poškození první septální větve levé věnčité tepny. Oba koronární artérie se řeže společně s důvody okolní tkáně dutin. Kořen aorty se vyřízne aortální kroužek na spodním okraji stěn aorty dutin. Kmen plicnice sešity s ventilem s základně kořene aorty, a znovu implantovány autotraft ústí koronárních tepen. Alotransplantátu plicnice přišita k otvoru komory výtokové oddělení pravého a distální části plicního kmenu.

Bezrámové biologických (allogenní a xenogenní) nahrazuje atrioventrikulárního srdeční chlopně byly vyvinuty a přesto omezen zaveden do klinické praxe v podstatě anatomické a funkční náhrada přírodních ventilů v případě nemožnosti provozu ventilu zadržování. Náhradní ventily atriovetrikulyarnyh srdečních ventilů náhražek zajišťuje vysokou propustnost a dobrou funkci dělicí desky při zachování kontinuity annulopapillyarnoy komory, které poskytuje vysokou funkční výsledky.

Mitrální chlopeň homograft byla jednou z prvních operací ve vývoji operaci srdeční chlopně. Experimentální studie na počátku 60-tých let XX století ve zvířecích modelech neměl povzbudivé výsledky, což ukazuje na rychlou integraci homograft, křídla, a akord, který zůstal neporušený po 1 roce po implantaci. Nicméně, první pokusy na mitrální ventil náhradní mitrální homograft v klinických situacích, které byly spojeny s rozvojem dysfunkce raného ventilu v důsledku nepochopení funkce ventilového zařízení a vzhledem k složitosti fixaci papilárních svalů. Pokrok dosažený v průběhu posledních 20 let v hodnocení mitrální chlopně pomocí echokardiografie, výrazně zvýšil znalostní základnu patofyziologie ventilu. Zkušenosti získané v rekonstrukční chirurgii mitrální chlopně umožnily chirurgům zvládnout operační techniky na ventilu.

Podstatou implantace bezrámové náhradní atrioventrikulární ventily redukuje na šicí desky papillyanyh svalové allo-nebo xenografty na papilární svaly pacienta, a pak upevnění kroužku do vláknité operaci štěpu příjemcem anulus se skládá z několika kroků. Po vyříznutí nemocné anatomii pacienta ventilu zhodnotit jeho papilární svaly produkovat Měrka atrioventrikulární otevření, a vzdálenost mezi vláknitých trojúhelníků. Pak zvednout velikosti štěpu, vedený podle měření, a držák implantát se umístí do komory dutině, s ohledem na příklady, papilární svaly a anulus pacienta pro koincidence mezi velikostí vláknité trojúhelníky. Vypočítejte úroveň šití papilárních svalů. Vrcholy implantátu je upevněna na papilární svaly ve tvaru písmene U stehy na polštářky tažených přes základ papilárních svalů.

Po vázání švů ve tvaru písmene U se druhá (horní) řada švů provádí spojitými nebo jedinými švy. Zpočátku jsou švy, provizorní v oblasti vláknitých trojúhelníků, procházeny značenými úseky vláknitého kroužku štěpu. Po obnovení srdeční aktivity je povinné vyšetření transesofageálního echokardiografického vyšetření funkce uzávěru štěpu.

Náhrada srdeční chlopně kriokoservirovannyh mitrální homografts pro Asar a kol. (1996). Komplex mitrální Přístroj je vystřižena z pacientů, kteří podstoupili transplantaci srdce, v místech uchycení papilárních svalů ve stěnách komorového myokardu a okolních anulus mitrální chlopně Tato manipulace se provádí na operačním sále. Kryokonzervace se provádí po dobu 18 hodin, během kterých homografts v hrnci tkáních. Používá se 5% roztok dimethylsulfoxidu konzervační bez přídavku antibiotik. Konzervace se provádí postupným snižováním teploty na -150 ° C, Morfologické vlastnosti papilárních svalů a distribuce chordae zaznamenané pro každou homograft a zaznamenány v průkazu totožnosti. Zaznamenané údaje o výšce ventilu a anterior mitrální leták plocha, měřená za uzávěr pro annuloplasty a vzdálenost mezi špičkou papilárního svalu a vláknité prstencem mitrální chlopně. Papilární svaly jsou klasifikovány podle jejich morfologických znaků a rozděleny do 4 typů. Infarkt ochrana se provádí za studena kardioplegii přes aortální kořenové přístup do levé síně také klasické paralelní propluje interatriálního žlábku. Potom se mitrální chlopeň je zkontrolována na vyhodnocení patologického procesu, a konečné rozhodnutí, pokud jde o typ chirurgického zákroku za přítomnosti izolovaného poškození, vyskytující se u méně než jednu polovinu ventilu (ventil usazování vodního kamene nebo abscesů), jen část implantovaného homograft, za předpokladu, že zbytek ventilu bylo normální. Na druhé straně přítomnost rozsáhlých lézí se zapojením do procesu onemocnění se provádí pouze ventil kompletní mitrální homograft ventilu. Při implantaci mitrální homograft nejprve vyřízne nemocnou tkáň ventil spolu s příslušnými akordy, integrita papilárních svalů je zachována opatrně. Držel jejich mobilizaci oddělením vrstev svalů, které jsou připojeny ke stěně levé komory. Homograft náhrada srdeční chlopně začíná s fixací na papilárních svalů. Expozice papilární svaly příjemce je jasně viditelný přes jeho přilnavost na švu páskou. Každý papilární sval homograft je připevněn ke štěrbině mezi nativní papilární sval a ventrikulární stěny pravé. Hlava papilární sval homograft, komisury podpěry, slouží jako referenční bod a je umístěna na vhodném části nativního papilárního svalu. Toto místo lze snadno určit, protože Komisurální akord vždy pocházejí ze špičky papilárních svalů. Typicky, papilární sval homograft sešívané ze strany na stranu, aby papilární sval příjemce, aby zůstali na nižší úrovni. Pro zesítění papilárních svalů používají dvouřadá matrace materiálem, chráněné četnými rozbité švy. Annuloplasticheskoe Carpentier kroužek přišita k vláknité kruhu příjemce. Velikost annuloplasticheskogo kruh vybraný na základě velikosti přední letáku homograft měřené uzávěru. Homograft tkáňové chlopně potom přišije k Carpentier kruhu 5-0 polypropylenové stehy zlomit. Různé části ventilu jsou uloženy v následujícím pořadí, zadneme-dially komisury, přední chlopně, Anterolaterální komisury, zadní chlopně. Zvláštní pozornost je věnována uspořádání komisury. V oblastech předního leták komisur a nad sebou umístěných oček bez napětí. V případě přebytku nebo nedostatečné tkáně klapky homograft ve vztahu k annuloplasticheskomu kruhové linie stehu je opraven, aby se dosáhlo rovnováhy v době šití zadní mitrální leták. Po implantaci homograft výsledek odhaduje infuzí fyziologického roztoku pod tlakem v (hydraulické zkoušce) komory s Asar et al (1996) provedl řadu implantací kriokoservirovannyh mitrální homografts 43 pacientů nad získaných patologie mitrální chlopně na způsobu popsaném uspokojivé dlouhodobé výsledky (po 14 měsících) .

[1], [2], [3], [4]

Výměna srdečních chlopní: okamžité a dlouhodobé výsledky

Nejbližší nemocnice nebo nejpozději do 30 dnů po operaci letality izolované mitrální nebo aortální chlopně, včetně bypass koronárních tepen roubování s ko (CABG), před 15-20 lety, bylo 10-20%. V posledních letech se perioperační mortalita Nye významně snížila na 3-8% a vzhledem k přítomnosti u pacientů s těžkou chronickou srdeční a selhání plic, závažné chronické onemocnění plic, multiorgánového selhání, diabetes a rozvoji pooperačních různým komplikacím: krvácení, akutní hnisavé infekce, srdeční infarkt myokardu, cévní mozkové příhody, a tak dále. D. Snížení úmrtnosti v posledním desetiletí v důsledku zlepšení operačních technik ventilu implantaci činí nstvovaniem technika mimotělního oběhu, infarktu ochrana zavedením krve antegrádní a retrográdní kardioplegii anestetikum a podporu resuscitace, stejně jako využití pokročilejších modelů umělých srdečních chlopní, bioprotézy. Hospitalizační mortalita je vyšší v krizových a mimořádných operací provedených ze zdravotních důvodů, při reoperaci (opakujícího se) a kombinovaným chirurgických zákrocích. Bylo konstatováno, že většina komplikací a úmrtí nastává během prvních 3-5 let po operaci, a pak přijde stabilizace přežití.

Kritériem funkční účinnosti implantované chlopně při udržování homeostatické stability je pojistně-matematická míra přežití pacientů - absence letality komplikací závislých na ventilu. U 90% pacientů, kteří podstoupili mitrální nebo aortální chlopně, do značné míry odstraněna nebo snížena příznaky chronického srdečního selhání, takže se pohybují do funkční třídy I-II (klasifikace NYHA). Pouze zůstává malá skupina pacientů v FC III nebo IV, která je typicky nízká, kontraktility myokardu před operací, vysokou počáteční plicní hypertenze a souvisejících poruch. U pacientů s umělými srdečními ventily v pozici aorty než v mitrální poloze jsou lepší ukazatele přežití a kvality života. Nicméně, přežití mohou podstoupit výrazné zhoršení se zvyšující se tlakový spád na umělém ventilu, růst chronického srdečního selhání a pooperační doby trvání periody sledování.

Významný vliv na stav homeostázy v těle, míra přežití a kvalitu života operovaných pacientů se hemodynamické parametry umělé srdeční chlopně Jak je patrné z tabulky. 6.2 všechny umělé srdeční chlopně mají odpor k průtoku krve, a to zejména při zatížení: kulové kohouty mají větší tlakový spád než houpání-disku a mlžů se liší nejvíce minimální odpor v klinické praxi podrobnou charakteristikou studie hemodynamických srdce umělé chlopně je obtížné a proto se posuzuje efektivita ventilů na vrcholu a průměrným poklesem tlaku přes ventil, odhalit jak v klidu a v průběhu cvičení transthorakální a jícnovou opplerehokardiografiey (Dopplerovská echokardiografie), jejichž hodnoty mají dobrou korelaci s výsledky získanými při katetrizaci srdečních dutin.

Tlakové přetížení a / nebo objemu způsobené poruchami aortální chlopně, vede ke zvýšení tlaku v levé komoře a jeho kompenzační hypertrofie Těžká aortální regurgitace způsobuje levé komory objem přetížení zvýšení jeho objemu a vývoje konečný diastolický excentrické hypertrofie levé komory. Při těžké aortální stenóza soustředné levé komory srdeční hypertrofie dochází bez zvýšení objemu na konci diastoly až do pozdní fázi procesu, čímž se zvyšuje poměr tloušťky stěny a poloměru ventrikulární dutiny. Oba patologické procesy vedou ke zvýšení levé komory hmoty pozitivních účinků po náhrada aortální chlopně je snížit přetížení hlasitosti a tlak v levé komoře, což přispívá k přestavbě a regresi jeho hmotnosti v okamžité a dlouhodobé období pozorování.

Navzdory skutečnosti, že klinická a prognostická hodnota snížení hmotnosti levokomorového myokardu ještě není plně pochopena, je tento pojem široce používán jako

Míra účinnosti náhrady aortální chlopně. Dá se předpokládat, že míra snížení hmotnosti levé komory, které mají být spojeny s klinickou výsledek operace, která zejména u mladších pacientů má zásadní význam pro přizpůsobení jejich fyzickou a následné zaměstnání v profesích spojených s fyzickou námahou.

Studie u pacientů po náhrady aortální chlopně, ukázaly, že riziko srdečních komplikací byla významně nižší u těch pacientů, kteří měli ke snížení hmotnosti levé komory bylo dosaženo. V tomto případě je velikost optimální protéz náhrada srdeční ventilu na izolované aortální stenóza, levé komory hmotnost výrazně snížila a počet pacientů dosáhlo normální hodnoty v prvních 18 měsíců. Regrese hmotnosti komory trvá až 5 let po operaci. Situace, kdy nedostatečná protéza hemodynamické charakteristiky nevedou k významnému snížení hmotnosti levé komory, než je určen nevyhovující provozní výsledek, řada autorů považuje za protetické nedodržení pacienta.

Snížená přežití pacientů v pozdním pooperačním období, kromě rizikových faktorů jsou také spojeny s negativní stranou kulového umělé kmenových pánve srdce velké velikosti a hmotnosti, zvýšení tlakového spádu, setrvačnosti blokovacího prvku, což vede ke snížení objemu zdvihu a zvýšení trombotických příhod. Avšak podle některých autorů, použití kulových umělých srdečních chlopní je oprávněné v mitrální pozici pro velké objemy levé komory, vyjádřený kalcifikaci, nebo aortální - je-li průměr kořene aorty> 30 mm, vzhledem k jejich trvanlivosti mechanické spolehlivost uspokojivou hemodynamických vlastností pro více než 30 roky práce v těle. Proto jsou sférické umělé srdeční chlopně příliš brzy odpisovat z kardiochirurgie.

S rotační kotouč umělé srdeční chlopně Licks-2 a Emiks (směs), Bjork-Shiley, Šorm, vševědoucnost, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall v aortální polohy do 5-25-ročníku vypočítaná četnost přežití pacientů s mírně vyšší než kulových ventilů, a pohybuje se od 89% do 44%, a v mitrální - od 87% do 42% obratu disku, umělé srdeční chlopně, zejména Medtromc-Hall, které mají maximální úhel otevření a soutěží o účinnost hemodynamický mlžů mechanické srdeční chlopně , jsou známy pro své výhody oproti kuličkovým jílovcům Anami je dobrá hemokompatibilita, snižují trombóze umělé srdeční chlopně a tromboembolické komplikace, menší ztráty energie a průtok odpor, rychlost, malé rozměry a hmotnost, lepší strukturu toku.

Výměna srdcových ventilů ventilů s rotačními kotouči se ve srovnání s kulovými ventily výrazně zlepšují morphofunkční parametry srdce. Jejich výhodou je prospěšné hemodynamické a k okamžitému a pozdním pooperačním období, a to zejména u pacientů s fibrilací síní a městnavého srdečního selhání, a „nízký srdeční výdej syndrom“ je dvakrát vyšší pravděpodobnost než u kulových kohoutů.

Výrazné hemodynamická přínos u pacientů s implantovanými protetickými chlopněmi škeble MedEng-2 srdce; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS jak mitrální a aortální pozici relativně rotačním disku, a navíc, míč podle tlakového spádu na ventilu, efektivní plocha ventil výkonu ventilu, snížení objemu komory srdce, infarktu hmotnost a vypočítaná četnost a stability kvality přežití výsledky z 93% až 52% až 5-15 let v mitrální pozici a 96% až 61% v aortě.

Ve společném STS dokumentu / AATS společnost hrudních chirurgů USA poskytuje definice specifických nefatální ventil závislých a neinfekčních komplikací infekčního původu, což vede ke snížení pojistně přežití, kvalitu života a zvýšenou postižení. Nepřenosné komplikace ventil závislé zahrnují konstrukční dysfunkce ventilu - žádné změny v implantované funkce ventilu vlivem opotřebení, poškození, rušení ventily nebo prasknutí linii sutury, což vede k stenózy nebo regurgitace. Tím, nestrukturní dysfunkce ventilu zahrnují jakoukoliv dysfunkce ventilu, nesouvisí s jeho selhání: velikost chyby v párování ventilu a okolní struktury, paraklapannaya píštěle vede ke stenóze nebo regurgitace.

Pojistná a ukazatele Lineární strukturální selhání mechanických ventilů tvoří 90-95% a 0-0,3% pacientů a rok, v uvedeném pořadí. Dlouhodobé sledování pacientů s kulovým mechanickým MCC ventily AKCH, Starr-Edwards, a rotační disk Licks-2, Mix, Emiks, Medtronic-Hall a škeble MedEng-2 Karboniks-1, St Jude Medical, Carbomedics kol termín. že tyto ventily jsou extrémně odolné proti strukturálním poruchám. Řada v současné době v použití mechanických protéz, jako je Bjork-Shiley Convexo-konkávní, měl křehký omezovač zdvihu a z klinické praxe, byli vyloučeni. Na rozdíl od mechanických ventilů, strukturální degenerace bioprotéz, naopak, je to nejčastější non-fatální komplikace ventilu závislý. Tak dlouhá pozorování aktuálně používaného skeletové bioprotéz druhé generace, včetně prasečí Medtronic Hankock II a perikardiální Carpenter-Edwards, ukázala, že v aortální pozici ve více než 90% bioprotéza strukturální degenerace nevyvíjí do 12 let, zatímco v mitrální pozici k ní dojde mnohem dříve kvůli těžším systolického důrazem na protézy křídla.

Paraklapannoy tvorba píštěle na dřívější nebo pozdější časování po operaci mohou podporovat rozvoj protetického endokarditidy nebo masivní usazování vodního kamene, anulus a technických chyb během implantace ventilu.

Hemodynamicky významný paraklapannye fistule obvykle způsobí hemolytická anémie žáruvzdorný materiál, na rozdíl od klinicky nevýznamné studia chronické intravaskulární hemolýzy, která je pozorována po implantaci prakticky všechny mechanické, zejména kulových a otočně disku, ventily.

Technická chyba jako příliš velké vzdálenosti mezi švy přispívají k tvorbě Potezy částech bez těsnění v kontaktu s vláknitým prstencem ventilu, která nakonec vede k tvorbě píštěle li paraklapannaya fistula hemodynamicky významné a způsobuje hemolýza doprovázena anémie a vyžadující transfuzi krve, pak sešití píštěle nebo reprotezirovanie ventilu ,

V důsledku toho, zlepšení chirurgické výskytu techniky Paraklétos-pannyh píštěle v poslední době snižuje a je v provedení linearity, od 0% do 1,5% pacientů a rok pro oba mechanické ventily a bioprotézy. Někteří autoři poznamenal paraklapannyh růst píštěle po implantaci živých mechanických ventilů, ve srovnání s bioprotéz, za předpokladu, že to souvisí s používáním zkroucení a užší šev šicí manžety.

Přes zlepšení v chirurgické techniky, pooperační péče a profylaxi, protetická endokarditida zůstává jedním z nevyřešených problémů srdeční chirurgie a bylo zjištěno, že 3% komplikací po výměně srdeční chlopně. Navzdory skutečnosti, že materiály, z nichž jsou vyrobeny umělé umělé srdeční chlopně, mají vlastnosti odolné proti trombu, zdrojem infekce mohou být stehy fixující protézu

Tkáně srdce, kde není bakteriální trombotický endokard

Poškození, která může být infikována během přechodné bakterémie. Když je protéza poškozena v aortální poloze, často se vyskytuje její nedostatečnost (67%), a pokud je ovlivněna protéza mitrální chlopně, dojde k její překážce (71%). Abscesy vláknitého kroužku se vyskytují u 55% případů protetické endokarditidy. Infekční endokarditida ventilu bioprotéza je nejen zničení letáků, ale i šití kruhových abscesy, které rozvíjejí častěji během prvního roku po operaci, než později - 27%)

V závislosti na vývojovém období je protetická endokarditida rozdělena na časné (do 60 dnů po operaci) a pozdní (více než 60 dní). Brzy protetické endokarditida se vyskytuje v 35-37% případů a je obvykle způsobena bakteriální infekcí ventilu buď během implantace během operace nebo hematogenní cestou pooperačních ran nebo žilní katetr pro intravenózní infúze. Převládají v tomto období epidermidis a Staphylococcus aureus (28,1-33% a 17-18,8%, v tomto pořadí), Enterococcus - 6,3% zelenyaschy streptokok - 3,1%, gram-negativní bakterie a plísňové flóry. Existují případy, kdy infekční endokarditida virové etiologie, navzdory tomu, že ve většině případů pozdě protetická endokarditida (incidence 60-63%), spojené s non-srdeční sepse.

Podle D. Horstkotte a kol. (1995), nejčastěji pozdě protetická endokarditida vyskytuje jako komplikace po zubních postupů (20,3%), urologických manipulace a urosepsí (13,9%), intenzivní terapie s permanentní žilní katetry (7,4%), zápal plic, a bronchitida (6,5%), manipulace dýchacích cest (5,6%), fibroskopicheskogo studie z trávicího traktu (4,6%), trauma infekce rány (4,6%), břišní chirurgie (3,7%), při porodu ( 0,9%). V některých případech, může to být způsobeno nozokomiální infekce malovirulentnymi orálních patogenů Staphylococcus epidermidis.

Pojistná a lineární frekvence výskytu ukazatelů protetické endokarditida v aortální pozici představují 97 až 85% a 0,6-0,9% pacientů a rok, v tomto pořadí, v aortální polohy o něco vyšší než v mitrální chlopně. Pětiletá svoboda z bioprotetické endokarditidy je podle většiny hlavních studií více než 97%. Riziko protézové endokarditidy u mechanických ventilů je mírně vyšší než u bioprotéz.

Protézy endokarditida bezrámové bioprotéza a alotransplantáty je méně časté, a proto jsou tyto ventily mohou být užitečné při výměně mechanické protézy během reoperace na protetické endokarditidy. Intravenózní antibiotická léčba by měla být pod kontrolou krevní kultury a citlivost by měla být zahájena co nejdříve. Zkušenosti ukázaly, že v případě, infikovaných malovirulentnymi mikroorganismy (obvykle streptokoky), většina pacientů s protetickou endokarditidy lze léčit konzervativně. Nicméně, tato terapie, zejména pokud se jedná o vysoce virulentních infekcí flóry (Staphylococcus, houbové infekce), které mají být doplněny zavedením antiseptik a držených imunitního stavu korekční protetické endokarditidu často vyžaduje urgentní a někdy nouzový provoz.

Nejnebezpečnější komplikací vzdáleného sledování pacientů, kteří podstoupili reimplantace umělé srdeční chlopně je jeho pravděpodobnost reinfekce reinfekce protézy po opakované operace závisí na reaktivitě a možnost chirurga zcela eliminovat všechny ohniska nákazy při prvním uvedení do provozu. Výsledky léčby protetické endokarditidy potřebují zlepšení paraklapannyh četnosti infekcí u pacientů s protetickou endokarditidě může dosáhnout 40%. Úmrtnost s časnou protetickou endokarditidou je 30-80% a pozdní 20-40%.

Komplikace ventil závislé týká chronické intravaskulární hemolýzu díky přímému mechanickému poškození krvinek pracovních umělé srdeční chlopně, zdeformovaného tok struktury proudu ventilu, turbulence, oddělené tok, rarefactions, zvýšení tělesné aktivity, žádný chronické infekce, proliferaci pannu, strukturální degenerace bioprotéza, trombóza umělé srdeční chlopně, porušením textilního potahu a endoteliální obložení sedla a uměle ventil, ledvinová a jaterní nedostatečnost kol. V takových situacích, proces změny homeostáze formu negativního spirálového toku s rychlým rozvojem nevratným změnám, které vedou k časově vitiyu syndrom, chronické diseminované intravaskulární koagulace a mnohočetného selhání orgánů, které způsobují trombotických komplikací. Vývoj chronické intravaskulární hemolýzy ovlivnit a autoimunitní mechanismy, nadměrné výskyt aktivních forem kyslíku a peroxidace lipidů aktivovat při hypoxii. Hemoglobin a ionty železa uvolněné samotnými chronickou intravaskulární hemolýzy jsou silné aktivátory peroxidace lipidů. Úroveň chronická intravaskulární hemolýza nemění na délce implantací umělých srdečních chlopní s uspokojivou funkcí nemá vliv na úroveň intravaskulární hemolýzou chronickou fibrilaci síní a míra srdečního selhání. Při použití běžně fungující moderní mechanickou nebo biologickou protézy rámu hemolýzy je vzácná. Chronická intravaskulární hemolýza u pacientů s mechanickými protetické srdeční chlopně se vyskytuje s frekvencí pojistně-matematické a linearity výkon v 99,7-99,8% a 0,06-0,52% pacientů a rok, v uvedeném pořadí. Taková velká změna frekvence chronické intravaskulární hemolýzy neumožňuje odhadnout objektivně výhody konkrétní konstrukci umělé srdeční chlopně nebo bioprotéza. Kromě toho v současné době žádné standardizované přesné biochemické testy hodnocení stavu závažnosti stupně hemolýzy.

Chronická intravaskulární hemolýza i při klinicky nevýznamné hladiny vede k narušení krevního reologie, progresivní hemolytická anémie, trombotických a hemostázi poruchy v důsledku vyhození zničeného erytrocytů tromboplastinopodobnogo materiálu pigmentu funkce jater, ledvin hemosideróza, selhání ledvin, anémie z nedostatku železa, podporuje bakteriální endokarditida.

Léčba chronické intravaskulární hemolýzy u pacientů s protetické srdeční chlopně se provádí individuálně v závislosti na stupni rozvoje dynamiky a indukovaných příčin. V případě dekompenzované chronické intravaskulární hemolýzou znázorněné omezení fyzické aktivity, udržování erytropoézy a plnicí ztráty železa (železo přípravky, kyselinu listovou, atd); ke stabilizaci membrány Erith-ROCIT jmenovat tokoferol, steroidní hormony u pacientů s autoimunitním pozitivní výsledek, s těžkou anémii - krevní transfuzi erythropoietinu pod kontrolou hemoglobinu, haptoglobinu, LDH.

Trombózy a tromboembolismu ventily jsou nejběžnější ventil závislý na pooperační komplikace u pacientů s mechanickou a biologickou protetické mitrální chlopně, což má za následek zhoršení kvality života a invalidity. Nejčastěji se vyskytuje u pacientů s mechanickými ventily. Více než 50% pacientů po mitrální chlopně s chronickou fibrilaci síní a dalšími rizikovými faktory (nízká ejekční frakce, tromboembolických komplikací historie, velké velikosti levé síně trombu v jeho dutině a kol.) Jsou vystaveny k tromboembolickým komplikacím navzdory adekvátní antikoagulace a také zvyšuje pravděpodobnost vzniku trombózy v mechanických případech ventily, změny v protokolu antikoagulační. Tromboembolie po mitrální chlopně s malým objemem levé síně, a normální sinusový rytmus srdečního výdeje relativně vzácné u pacientů. Kromě toho pacienti s starších typů protézy ventilu, užívajících intenzivnější antikoagulační terapie vyvinout závažné krvácení hypocoagulation.

Mezi mnoha etiologických rizikovými faktory pro vznik trombózy identifikovat jádro: neadekvátní antikoagulační aktivitu revmatických procesu a infekční endokarditidu, zejména protetické endokarditidy s velkými vegetace; zpomalení a městnání průtoku krve spojené s objemem nízkým minut krevního oběhu, hypovolémie, fibrilace síní, porušení kontraktility myokardu. Spotřeba koagulopatie a syndrom roztroušené intravaskulární koagulace, plicní hypertenze může vést ke zvýšení fibrinogenu, nerovnováhou thromboxanu a prostacyklinu, endotelin-1, endoteliální dysfunkce a přispívají k trombóze. Kromě toho, píštěle a paraklapannye regurgitace v umělé srdeční chlopně, vést k dalšímu narušení struktury proudění s rozvojem zvýšené oddělených toků, smyku, turbulence, kavitace, způsobují endoteliální dysfunkci, chronickou intravaskulární hemolýzy a trombu.

Vzácné a extrémně nebezpečné komplikace je trombóza protetického ventilu, z nichž je riziko nepřekračuje 0,2% pacient-roků, to je častější u pacientů s mechanickými ventily. Frekvence a matematické ukazatele kolineární trombóza mechanické protetické srdeční chlopně se pohybuje v rozmezí od 97% do 100%, a od 0% do 1,1% pacientů a rok, a v mitrální poloze, jsou tyto ceny jsou vyšší než v aorty. Tyto významné rozdíly trombózy umělé srdeční chlopně a tromboembolických komplikací, lze vysvětlit tím, odlišných základních rizikových faktorů a úrovně antikoagulace u pacientů. Podle souhrnných údajů multicentrické randomizované studii zahraničních kardiochirurgických center, všechny případy trombózy Carbomedics umělých chlopní popsány u pacientů s poruchou antikoagulační režim pod doporučenou úrovní MHO (INR) (2,5-3,5) a protrombinový čas (1.5) u některých pacientů byla přerušena antikoagulační léčba. V tomto ohledu je vypočítaná četnost ventil trombózy u pacientů s protetických srdečních chlopní Carbomedics byl pátý rok 97%, lineární - 0,64% paciento-roků v poloze mitrální a v aortální pozici - trombózy, byly zaznamenány srdeční protetických chlopní. V 4000 implantace umělého srdce ventily olizuje-2 a Emiks trombóza byla 1%.