Tachykardie

Tachykardie - zvýšení srdeční frekvence o více než 100 za minutu. Negativní účinek tachykardie na myokard se vysvětluje skutečností, že koronární průtok krve se provádí hlavně během diastoly. Při nadměrně vysokém srdečním tepu je doba diastolu kriticky snížena, což vede ke snížení koronárního toku krve a ischémie myokardu. Frekvence rytmu, v němž je takové porušení možné, s úzkou komplexní tachykardií je více než 200 v jedné minutě as rozsáhlou tachykardií o více než 150 za minutu. To vysvětluje, proč je komplexní tachykardie horší.

V případě, že monitorovací elektrokardiogram EKG nebo registrovaných tachykardie, ale pulzace tepen není k dispozici, pak tento stav je považován za srdeční zástavě, a ne jako periarestnaya arytmie. Léčba těchto pacientů se provádí podle univerzálního algoritmu resuscitace. Výjimkou z tohoto pravidla je případ, kdy existuje tachykardie s úzkými QRST komplexy s velmi vysokou srdeční frekvencí (přes 250 za minutu). Existují dva typy periostní tachykardie:

• tachykardie s úzkými komplexy QRS;
• tachykardie se širokými QRS komplexy.

Obvykle tachykardie s úzkými komplexy QRS způsobuje menší narušení kardiovaskulárního systému než tachykardie se širokými QRS komplexy.

Pokud je pulzace určena na tepnách, měla by být posouzena přítomnost nebo nepřítomnost následujících nepříznivých prognostických znaků:

• Krevní tlak pod 90 mm Hg. Str.
• Srdeční frekvence vyšší než 150 za minutu;
• bolest v hrudi;
• srdeční selhání;
• zhoršené vědomí.

Souběžně s počátečním vyšetřením by měl pacient:

• k nastavení přívodu kyslíku;
• zajistit spolehlivý intravenózní přístup;
• Registrace elektrokardiogramu v 12 přívodech.

Ve srovnání s elektrickou kardioverzí působí antiarytmika pomaleji a přeměňují tachykardii na sínusový rytmus, když jsou používány méně efektivně. Léková terapie se proto používá u pacientů se stabilním stavem bez nežádoucích příznaků a elektrická kardioverze je výhodnější u pacientů s nestabilním stavem a s nepříznivými příznaky.

V případě, že pacient periarestnom období označen hemodynamickou nestabilitou s progresivním zhoršením (přítomnost ohrožující příznaky, systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg. V., komorová frekvence 150 za 1 minutu, srdeční selhání, nebo jiné známky šoku) způsobila výraznou tachykardie, poté je nutné v případě nouze provést synchronizovanou kardioverzi. Pokud je to neúčinné, měli byste injektovat 300 mg cordaronu (do 10-20 minut) a opakovat pokus o kardioverzi. Další podpůrná infúze 900 mg přípravku Cordarone je zobrazena po dobu 24 hodin.

Schéma provádění elektropulzní terapie:

• kyslík;
• premedikací (fentanyl 0,05 mg nebo promedol 10 mg iv);
• sedace (diazepam 5 mg iv a 2 mg každých 1-2 min před usnutím);
• regulace srdeční frekvence;
• synchronizace elektrického výboje s zubem R na EKG;
• Kardioverze Doporučená dávka (tachykardie s širokými QRS, nebo fibrilace síní počáteční výboj 200j monofázické nebo bifázické J. 120-150, flutter síní a tachykardie, pravidelné úzké komplexy počáteční výboj 100 J jednofázová nebo dvoufázová J. 70-120);
• jestliže nemá žádný účinek, měl by být podán antiarytmický lék, indikovaný pro tuto arytmii;
• pokud není žádný účinek, zopakujte kardioverzi zvýšením výboje;
• Pokud není účinek, zopakujte EIT s maximálním vybitím.

Pro nouzové využití sinusového rytmu EIT se doporučují následující počáteční výboje:

• ventrikulární fibrilace a polymorfní ventrikulární tachykardie - 200 J;
• monomorfní ventrikulární tachykardie - 50-100 J;
• Fibrilace síní je 200 J;
• Síňový flutter a paroxyzmální supraventrikulární tachykardie - 50-100 J.

Pokud je tachyarytmie není doprovázen těžkými hemodynamické poruchy, je třeba nejdříve určit, zda QRS komplexu rozšíření (normální QRS komplexu šířka menší než 0,12 sekundy).

Formuláře

Tachykardie se širokým komplexem QRS

Obecný princip léčení tachykardie se širokým QRS komplexu v periarestnom období, je to, že tento typ tachykardie, v první řadě, je třeba považovat za komory. Tam je šance, že tento EKG vzor může být způsobeno supraventrikulární tachykardie s nenormální chování (který je vyvíjen na pozadí raménka bloku), ale je lepší se k léčbě supraventrikulární tachykardii jako ventrikulární než naopak. Zvláště u pacienta, který právě prošel krvácením. Nicméně se doporučuje dodržovat určitá pravidla týkající se výkladu tohoto druhu elektrokardiografických změn maximální pravděpodobností určit typ srdeční činnosti a vybrat ty racionální taktiku léčby.

Především je nutné určit, zda je rytmus tachykardie se širokými komplexy QRS pravidelný nebo není pozorován u pacienta. Obvykle je pravidelnost komorového rytmu určována intervaly RR. Pokud se zuby R navzájem střídají ve stejných intervalech, pak můžeme určitě říci, že rytmus je pravidelný. Pokud se intervaly liší od sebe, měli bychom usoudit, že rytmus je nepravidelný. Pokud tachyarytmie Rozložené QRS komplexu občas obtíže s oddělováním jednotlivých zubů, takže rytmus může být posuzována podle pravidelnosti intervalů mezi QRS.

Tachykardie se širokým QRS a pravidelným rytmem

Při absenci hypotenze, bolest na hrudi, srdeční nedostatečnost a poruchy vědomí pacienta intravenózně vstoupit kordarona 300 mg 5% roztoku glukózy (během 10-20 min), po kterém následuje udržovací infúze (900 mg kordarona po dobu 24 hodin).

Pečlivé sledování pacienta, je třeba se poradit s kardiologem, by měl být připraven provést elektrické kardioverzi v důsledku zhoršení pacienta nebo prodlouženého záchvatu tachykardii (v případě, že útok trvá několik hodin).

Pokud existují přesvědčivé důkazy o tom, že široký QRS komplex je způsoben blokádou svazku svazku a supraventrikulární tachykardií, pak by měl být dodržen algoritmus pro léčbu tachykardie s úzkým QRS. V případě nejistoty nebo pochybností by měla být podobná tachykardie považována za komorovou.

Mělo by se vždy pamatovat na to, že pro akutní fázi infarktu myokardu a u pacientů s potvrzenou diagnózou ischemické choroby srdeční, je nejpravděpodobnější výskyt ventrikulární tachykardie.

Je nutno vzít v úvahu základní onemocnění, které způsobilo selhání srdeční frekvence. U všech pacientů je důležitá korekce poruch hypoxie, hyperkapnie, acidobazické a vodní elektrolyty. Tachykardii lze zastavit širokým QRS a pravidelným rytmem s častou stimulací jícnu.

Tachykardie se širokým QRS a nepravidelným rytmem

Tachykardie se širokým QRS a nepravidelným rytmem může být způsobena:

• fibrilace síní (fibrilace síní) se souběžným zablokováním jedné nohy svazku;
• fibrilace síní s předčasnou ventrikulární excitací (syndrom Wolff-Parkinson-White);
• polymorfní ventrikulární tachykardie (pravděpodobnost jejího vývoje bez závažných poruch systémové hemodynamiky je extrémně malá).

Všichni pacienti by měli být konzultováni kardiologem a specialistou v oblasti funkční terapie. Po vyčištění diagnózy je léčba fibrilace síní se souběžnou blokádou nohou svazku prováděna podle algoritmu léčby fibrilace síní. Pacienti s fibrilací síní a syndromem Wolff-Parkinson-White by neměli užívat zlenozin, digoxin, verapamil nebo diltiazem. Tyto léky způsobují blok atrioventrikulárního uzlu a mohou zhoršit stávající poruchy. Optimální léčbou těchto pacientů je elektrická kardioverze.

Léčba polymorfní ventrikulární tachykardie by měla začínat ukončením podávání všech léků, které prodlužují interval QT. Je třeba opravit stávající elektrolytovou nerovnováhu (zejména hypokalemii). Bylo ukázáno zavedení síranu hořečnatého v dávce 2 g (intravenózně po dobu 10 minut). S vývojem komplikací je zobrazena okamžitá synchronní elektrická kardioverze. Pokud pacient nemá pulzace na tepnách, je třeba bezodkladně provést elektrickou defibrilaci a přijmout univerzální algoritmus resuscitace.

Tachykardie s úzkým komplexem QRS

Varianty tachykardie s úzkým komplexem QRS a pravidelným rytmem:

• sinusová tachykardie;
• atriální tachykardie;
• atrioventrikulární tachykardie;
• Předsíňkový flutter s pravidelným atrioventrikulárním vedením (obvykle 2: 1).

Nejčastějšími příčinami tachykardie s úzkým komplexem QRS a nepravidelným rytmem jsou fibrilace síní nebo síňový flutter s různým atrioventrikulárním vedením.

Tachykardie s úzkým QRS a pravidelným rytmem

Síňová tachykardie je nárůst počtu srdečních kontrakcí, které se vyskytují v sinusovém uzlu. Příčinou může být zvýšení sympatiku nebo potlačení parasympatických vlivů na sinusový uzel. To může nastat jako normální reakce v průběhu cvičení, jako vyrovnávací reakce ve léze myokardu, hypoxických podmínek, v přítomnosti hormonálních změn (hypertyreóza), bolest, horečka, ztráta krve, atd.

Elektrokardiogram s sinusové tachykardii je charakterizován zkrácení intervalu RR, PQ, QT a zvýšené mírně zkosené zub vlna P. Sinusová tachykardie může nastat ve formě záchvaty, ale z paroxysmální tachykardie, že postupně se liší (spíše než náhle) rytmu normalizace. Léčba musí být zaměřena na příčinu tohoto stavu (bolesti, snížení teploty, doplňování cirkulujícího objemu krve, atd.).

Supravlavikulární paroxysmatická tachykardie

V klinické praxi často dochází k pozorování supraventrikulární paroxyzmální tachykardie (tato skupina kombinuje atriální a atrioventrikulární paroxyzmální tachykardii).

Srdeční frekvence u nich je od 140 do 260 za minutu. Nadzheludochkovaya tachykardie je méně nebezpečná, pokud jde o ventrikulární fibrilaci ve srovnání s ventrikulární. Forma komorových komplexů na elektrokardiogramu s poruchami supraventrikulárního rytmu se velmi liší od normálního rytmu. Zub P je obtížné rozlišit. Pokud je ektopické zaostření umístěno v horních částech síní, pak na pozitivním pozitivním deformovaném zubu P na elektrokardiogramu; pokud je ektopické zaostření umístěno v dolní části atria, jsou pozorovány negativní P zuby v II, III a aF fonech. V případě vzniku paroxyzmatů z atrioventrikulárního kloubu jsou zuby P na elektrokardiogramu negativní, mohou se spojit s komplexem QRS nebo zůstat nezměněny.

Paroxyzmální supraventrikulární tachyarytmie, stejně jako komorové, jsou předmětem úlevy, zvláště pokud se jedná o poruchy ventrální hemodynamiky.

Předsunutý flutter

Při síňovém třepení impulsy ohnisek (270-350 za minutu) "přeruší" frekvenci generování sinusových impulzů (60-100 za minutu). Proto je známkou chvění nepřítomnost sinusového rytmu (absence P zubů).

Na elektrokardiogramu jsou registrovány "vlny třepání" - jednotné. Pilovitý (podobně jako pila zuby), s postupným růstem a prudkému poklesu nízké amplitudě (méně než 0,2 mV) prstů. Nejlépe jsou definovány ve vedení aVF. Četnost těchto „vln flutter“ 9 v 250-370 za minutu, a atrioventrikulární spojení není schopna proudit do komor všech impulzů, takže přeskočen žádnou část z nich. Dojde-li k fibrilace síní s frekvencí 350 za minutu, a prochází pouze každý pátý impuls komor, mluví se o funkční atrioventrikulární blok 5: 1 (ventrikulární budicí frekvence je rovna 70 ° C za minutu, RR rovná intervalu).

Vzhledem k tomu, síňové impulzy spadají do komor obvyklým způsobem (prováděním ventrikulární systém), tvar komplexu QRS komorové se nemění a rozšířeny (nesmí přesáhnout 0,12 s).

Nejčastěji pozorované kmitočtové "vlny flutteru" se rovnají 300 za minutu a funkční blokádě 2: 1. To vede k tachykardii s frekvencí komorových kontrakcí 150 za minutu. Častější rytmus kontrakcí (170 nebo více) není charakteristický pro síňový flutter s blokádou 2: 1.

V řadě případů se funkční atrioventrikulární blokáda rychle mění, stává se pak 5: 1, potom 4: 1, pak 3: 1 atd. V této situaci budou vlny síňového flutteru arytmicky překonávat atrioventrikulární spoj a interval mezi komorovými komorami QRS bude odlišný. Tato volba se nazývá nepravidelná forma síňového flutteru. Kombinace síňového flutteru s blokádou svazku Hisnusu vede ke vzniku elektrokardiografického vzoru, který je obtížné odlišit od ventrikulární tachykardie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Léčba Tachykardie

Léčba tachykardie s úzkým QRS a pravidelným rytmem

Pokud má pacient nestabilní hemodynamiku a postupné zhoršování, ukazuje okamžité držení synchronizované elektrickou kardioverzi. I když existují přípravky pro tento postup, je možné zavést iv bolus adenosinu (adenosin - antiarytmikum při velmi nadzhelulochkovyh paroxysmální tachykardie, vyrobené jako injekční roztok, který obsahuje 6 mg ve 2 ml lahviček). By neměl oddálit kardioverzi, gely po léku není okamžitý účinek (sinusový rytmus není obnovena).

Je-li pacientův stav stabilní, pak terapeutická opatření by měla zahájit reflexní působení na vagusový nerv (napnutí pacienta a výšku hluboké inspirace, masáž karotického sinu, stisknutí jablek na oční bulvy). Pokud je tachykardie přetrvávána a diagnóza sínícího flutteru je vyloučena, je indikováno intravenózní bolusové podání 6 mg adenosinu. Doporučuje se provést registraci elektrokardiogramu o době podání léku a sledovat změny na něm. Pokud se rytmus kontrakce komor stalo méně krátkou dobu, ale pak se znovu stalo častějším, měl by se uvažovat o síňovém flutteru nebo jiné atriální tachykardii. Pokud podání vůbec neposkytlo žádný účinek, pak byl podán bolus 12 mg adenozinu (pak opět zapište 12 mg, pokud není účinek). Podle doporučení AHA 2010, adenosin může být nyní použita pro počáteční vyhodnocování a zpracování stabilních monomorfních tachykardie -nedifferentsirovannoy pravidelné široký komplex v přítomnosti pravidelného srdečního rytmu. Je důležité si uvědomit, že adenosin by neměl být používán pro tachykardii s nepravidelnými širokými komplexy, protože může způsobit ventrikulární fibrilaci.

Úspěšná úleva tachykardie s vagalem nebo adenosinem svědčí o jeho atriálním nebo atrioventrikulárním původu (obvykle se provádí v průběhu několika sekund). Pokud jsou zjištěny kontraindikace k podání adenosinu nebo detekován síňový flutter, měli byste zadat:

• verapamil intravenózně bolus 2,5-5 mg (po dobu 2 minut), nebo
• diltiazem intravenózně bolus 15-20 mg (po dobu 2 minut).

Léčba tachykardie s úzkým QRS a nepravidelným rytmem

Tachykardie s úzkým QRS a nepravidelným rytmem je pravděpodobně způsobena fibrilací síní nebo jejich flutterem s různým stupněm atrioventrikulárního vedení. Chcete-li určit rytmus, musíte zaregistrovat elektrokardiogram ve 12 přívodech.

Pokud má pacient nestabilní hemodynamiku a progresivní zhoršení stavu, je zobrazena okamžitá synchronní - elektrická kardioverze. Pokud je stav pacienta stabilní, jsou pro terapii následující možnosti:

• léčivý účinek pro regulaci srdeční frekvence;
• provádění lékařské (chemické) kardioverze;
• obnovení rytmické elektrické kardioverze;
• prevence komplikací (antikoagulační terapie atd.).

Taktiky léčby závisí na délce existence fibrilace síní, neboť čím déle trvá, tím větší je pravděpodobnost tvorby sraženiny v dutině pravé síně. Neprovádějí chemické nebo elektrické kardioverzi, fibrilace síní, pokud existuje více než 48 hodin, dokud antikoagulační provedena nebo nebyla prokázána nedostatek trombu v dutině pravé síně (pomocí transezofageální echokardiografie).

Pro dosažení a udržení rychlosti přijatelnou ventrikulární běžně používané beta-blokátory, srdeční glykosidy (digoxinu), antagonisty vápníku (diltiazem), nebo kombinace těchto léčiv (Urezhenie 70-90 bije / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) intravenózně po dobu 2 minut.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) intravenózně po dobu 2 minut (kontinuální infúze - 5-15 mg / h).
• Metoprolol 5,0 mg intravenózně po dobu 2-5 minut (můžete vložit až 3 dávky 5,0 mg s intervalem 5 minut).
• Propranolol 5 až 10 mg (do 0,15 mg / kg) intravenózně po dobu 5 minut.
• Esmolol 0,5 mg / kg intravenózně po dobu 1 minuty (kontinuální infúze - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoxin 0,25-0,5 mg intravenózně, pak pro rychlou saturaci je možné podávat 0,25 mg intravenózně každé 4 hodiny do celkové dávky ne více než 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenózně po dobu 10 minut, pak intravenózní infúzí rychlostí 1 mg / min po dobu 6 hodin, poté pokračovalo v infuzi rychlostí 0,5 mg / min.
• Antagonisté kalcia (verapamil, diltiazem) a beta-blokátory slouží jako léky první linie pro nouzové snížení srdeční frekvence. Trvalé zpomalení frekvence ventrikulárního rytmu po zavedení digoxinu je dosaženo za 2-4 hodiny.

Při snížení kontraktility levé komory se doporučuje snížit srdeční frekvenci pomocí srdečních glykosidů nebo cordaronu. V paroxysmální fibrilace síní dobu lze použít méně než 48 hodin za účelem klepání kordaron 300 mg (během 10-20 min), po níž následuje udržovací infúze (900 mg kordarona po dobu 24 hodin).