Tachykardie

Tachykardie je zvýšení srdeční frekvence nad 100 za minutu. Negativní vliv tachykardie na myokard je vysvětlen skutečností, že k průtoku krve koronárními tepnami dochází hlavně během diastoly. Při nadměrně vysoké srdeční frekvenci je doba trvání diastoly kriticky zkrácena, což vede ke snížení průtoku krve koronárními tepnami a ischemii myokardu. Frekvence rytmu, při které jsou takové poruchy možné, je více než 200 za 1 minutu u tachykardie s úzkými komplexy a více než 150 za 1 minutu u tachykardie se širokými komplexy. To vysvětluje, proč je tachykardie se širokými komplexy hůře snášena.

Symptomy tachykardie

Pokud je na elektrokardiogramu nebo EKG monitorování zaznamenána tachykardie, ale není patrná pulzace nad tepnami, pak se tento stav hodnotí jako srdeční zástava, a nikoli jako periarrestní arytmie. Léčba těchto pacientů se provádí podle univerzálního algoritmu pro resuscitační opatření. Výjimkou z tohoto pravidla je případ tachykardie s úzkými QRST komplexy s velmi vysokou srdeční frekvencí (nad 250 za minutu). Existují dva typy periarrestní tachykardie:

• tachykardie s úzkými komplexy QRS;
• tachykardie se širokými komplexy QRS.

Tachykardie s úzkými komplexy QRS obvykle způsobuje menší narušení kardiovaskulárního systému než tachykardie se širokými komplexy QRS.

Pokud je zjištěna pulzace v tepnách, je třeba posoudit přítomnost nebo nepřítomnost následujících nepříznivých prognostických příznaků u pacienta:

• TK pod 90 mmHg;
• Tepová frekvence nad 150 tepů za minutu;
• bolest na hrudi;
• selhání srdce;
• poruchy vědomí.

Formuláře

Tachykardie se širokým komplexem QRS

Obecným principem léčby tachykardie se širokým komplexem QRS v periarrestním období je, že taková tachykardie by měla být primárně považována za ventrikulární. Existuje možnost, že takový elektrokardiografický obraz může být způsoben supraventrikulární tachykardií s aberantním vedením (tj. vyvinutou na pozadí blokády raménka), ale je lepší léčit supraventrikulární tachykardii jako ventrikulární než naopak. Zejména u pacienta, který právě prodělal srdeční zástavu. Přesto se doporučuje dodržovat určitá pravidla pro interpretaci těchto elektrokardiografických změn, aby se s nejvyšší pravděpodobností určil typ srdeční poruchy a zvolila nejracionálnější léčebná taktika.

V první řadě je nutné zjistit, zda má pacient pravidelný rytmus tachykardie se širokými komplexy QRS. Obvykle je pravidelnost komorového rytmu určena intervaly RR. Pokud po sobě zuby R následují se stejnými intervaly, pak můžeme rozhodně říci, že rytmus je pravidelný. Pokud se intervaly od sebe liší, měl by být učiněn závěr o nepravidelnosti rytmu. U tachyarytmií s prodlouženým komplexem QRS jsou někdy obtíže s identifikací jednotlivých zubů, takže rytmus lze posuzovat podle pravidelnosti intervalů mezi komplexy QRS.

Tachykardie se širokými QRS komplexy a pravidelným rytmem

Pokud se u pacienta neobjeví arteriální hypotenze, bolest na hrudi, srdeční selhání a porucha vědomí, je třeba podat pacientovi 300 mg cordaronu v 5% roztoku glukózy intravenózně (po dobu 10–20 minut) a následně udržovací infuzi (900 mg cordaronu po dobu 24 hodin).

Je nutné pečlivé sledování stavu pacienta, konzultace s kardiologem a je třeba být připraven provést elektrickou kardioverzi, pokud se stav pacienta zhorší nebo pokud je záchvat tachykardie prodloužený (pokud záchvat trvá několik hodin).

Pokud existují přesvědčivé důkazy o tom, že široký komplex QRS je způsoben blokádou raménka a je přítomna supraventrikulární tachykardie, měl by se postupovat podle léčebného algoritmu pro tachykardii s úzkým komplexem QRS. V případě nejistoty nebo pochybností by měla být taková tachykardie léčena jako ventrikulární.

Vždy je třeba mít na paměti, že v akutní fázi infarktu myokardu a u pacientů s prokázanou diagnózou ischemické choroby srdeční se s největší pravděpodobností vyvine ventrikulární tachykardie.

Je nezbytné vzít v úvahu základní onemocnění, které způsobilo srdeční arytmii. U všech pacientů je důležitá korekce hypoxie, hyperkapnie, acidobazické a vodní elektrolytové nerovnováhy. Tachykardii s širokým komplexem QRS a pravidelným rytmem je možné zastavit pomocí jícnové kompetitivní časté stimulace.

Tachykardie se širokými QRS komplexy a nepravidelným rytmem

Tachykardie se širokým komplexem QRS a nepravidelným rytmem může být způsobena:

• fibrilace síní (FS) se současnou blokádou jednoho z Hisových větví;
• fibrilace síní s předčasnou ventrikulární excitací (Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom);
• polymorfní ventrikulární tachykardie (pravděpodobnost jejího vývoje bez významných poruch systémové hemodynamiky je extrémně nízká).

Všichni pacienti by měli být konzultováni kardiologem a specialistou na funkční terapii. Po stanovení diagnózy se léčba fibrilace síní se souběžnou blokádou raménka provádí podle algoritmu pro léčbu fibrilace síní. U pacientů s fibrilací síní a Wolff-Parkinson-Whiteovým syndromem by se neměly používat zlenosin, digoxin, verapamil ani diltiazem. Tyto léky způsobují blokádu atrioventrikulárního uzlu a mohou zhoršit stávající poruchy. Optimální léčbou pro tyto pacienty je elektrická kardioverze.

Léčba polymorfní ventrikulární tachykardie by měla začít vysazením všech léků, které prodlužují QT interval. Měla by být provedena korekce stávajících elektrolytových nerovnováh (zejména hypokalemie). Indikován je síran hořečnatý v dávce 2 g (intravenózně po dobu 10 minut). Pokud se objeví komplikace, je indikována okamžitá synchronizovaná elektrická kardioverze. Pokud pacient nemá arteriální pulzaci, měla by být okamžitě provedena elektrická defibrilace a použit univerzální resuscitační algoritmus.

Tachykardie s úzkým komplexem QRS

Varianty tachykardie s úzkým komplexem QRS a pravidelným rytmem:

• sinusová tachykardie;
• síňová tachykardie;
• atrioventrikulární tachykardie;
• flutter síní s pravidelným atrioventrikulárním vedením (obvykle 2:1).

Nejčastějšími příčinami tachykardie s úzkým komplexem QRS a nepravidelným rytmem jsou fibrilace síní nebo flutter síní s odlišným atrioventrikulárním vedením.

Tachykardie s úzkým komplexem QRS a pravidelným rytmem

Sinusová tachykardie je zvýšení počtu srdečních tepů pocházejících ze sinusového uzlu. Může být způsobena zvýšenými sympatickými nebo potlačenými parasympatickými vlivy na sinusový uzel. Může se objevit jako normální reakce na fyzickou námahu, jako kompenzační reakce na poškození myokardu, hypoxické stavy, hormonální změny (tyreotoxikóza), bolest, horečku, ztrátu krve atd.

Elektrokardiogram sinusové tachykardie je charakterizován zkrácením intervalu RR, PQ, QT, zvětšenou a mírně zostřenou vlnou P. Sinusová tachykardie se může vyskytovat ve formě paroxysmů, ale liší se od paroxysmální tachykardie postupnou (ne náhlou) normalizací rytmu. Léčba by měla být zaměřena na příčinu tohoto stavu (úleva od bolesti, snížení teploty, doplnění objemu cirkulující krve atd.).

Paroxysmální supraventrikulární tachykardie

V klinické praxi se často pozorují supraventrikulární paroxysmální tachykardie (do této skupiny se sdružují síňové a atrioventrikulární paroxysmální tachykardie).

Tepová frekvence se pohybuje od 140 do 260 za minutu. Supraventrikulární tachykardie je méně nebezpečná z hlediska rozvoje fibrilace komor ve srovnání s ventrikulární tachykardií. Tvar ventrikulárních komplexů na elektrokardiogramu u supraventrikulární arytmie se málo liší od tvaru při normálním rytmu. Vlna P je obvykle obtížně rozlišitelná. Pokud se ektopické ložisko nachází v horních síních, pak se na elektrokardiogramu pozorují pozitivní deformované vlny P; pokud se ektopické ložisko nachází v dolních síních, pak se ve svodech II, III a aVF pozorují negativní vlny P. Pokud paroxysmus vychází z atrioventrikulárního spojení, vlny P na elektrokardiogramu jsou negativní, mohou se sloučit s nezměněným komplexem QRS nebo jej následovat.

Paroxysmální supraventrikulární tachyarytmie, stejně jako ventrikulární, podléhají ukončení, zejména pokud zahrnují poruchy ventrální hemodynamiky.

Fibrilace síní

U flutteru síní „přerušují“ fokusační impulsy flutteru (270–350 za minutu) frekvenci generování sinusových impulsů (60–100 za minutu). Proto je absence sinusového rytmu (absence vln P) známkou flutteru.

Elektrokardiogram zaznamenává „flutterové vlny“ – rovnoměrné, pilovité (podobné pilovitým zubům), s postupným vzestupem a prudkým poklesem, s nízkou amplitudou (ne více než 0,2 mV) zuby. Nejlépe se určují ve svodu aVF. Frekvence těchto „flutterových vln“ je v rozmezí 250–370 za minutu a atrioventrikulární spojení není schopno předat všechny impulsy do komor, takže některé z nich jsou vynechány. Pokud se flutter síní vyskytuje s frekvencí 350 za minutu a do komor prochází pouze každý pátý impuls, pak mluvíme o funkčním atrioventrikulárním bloku 5:1 (excitační frekvence komor bude rovna 70 za minutu, interval RR bude stejný).

Protože flutterové impulsy dosahují komor obvyklou cestou (přes komorový převodní systém), tvar komorového komplexu QRS se nemění ani nerozšiřuje (nepřesahuje 0,12 s).

Nejčastější „flutterovou vlnou“ je frekvence 300 tepů za minutu a funkční blokáda 2:1. To má za následek tachykardii s komorovou frekvencí 150 tepů za minutu. Rychlejší rytmus (170 nebo více) není pro flutter síní s blokádou 2:1 charakteristický.

V některých případech se funkční atrioventrikulární blok rychle mění a stává se 5:1, poté 4:1, poté 3:1 atd. V této situaci vlny flutteru síní arytmicky překonají atrioventrikulární spojení a interval mezi komorovými komplexy QRS se bude lišit. Tato varianta se nazývá nepravidelný flutter síní. Kombinace flutteru síní s blokádou raménka vede k vzniku elektrokardiografického obrazu, který je obtížné odlišit od komorové tachykardie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba tachykardie

Souběžně s úvodním vyšetřením by pacient měl:

• zajistit přísun kyslíku;
• zajistit spolehlivý intravenózní přístup;
• zaznamenat 12svodový elektrokardiogram.

Ve srovnání s elektrickou kardioverzí působí antiarytmika pomaleji a méně účinně převádějí tachykardii na sinusový rytmus. Proto se farmakologická terapie používá u pacientů se stabilním stavem bez nežádoucích příznaků a elektrická kardioverze je vhodnější u pacientů s nestabilním stavem a nežádoucími příznaky.

Pokud má pacient hemodynamickou nestabilitu s progresivním zhoršováním stavu v periarrestním období (přítomnost ohrožujících příznaků, systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg, ventrikulární frekvence vyšší než 150 za minutu, srdeční selhání nebo jiné známky šoku) způsobené těžkou tachykardií, je nutné urgentně provést synchronizovanou kardioverzi. Pokud je neúčinná, je třeba podat intravenózně 300 mg cordaronu (po dobu 10-20 minut) a pokus o kardioverzi je třeba opakovat. Následně je indikována udržovací infuze 900 mg cordaronu po dobu 24 hodin.

Schéma elektropulzní terapie:

• kyslíková terapie;
• premedikace (fentanyl 0,05 mg nebo promedol 10 mg intravenózně);
• sedace (diazepam 5 mg intravenózně a 2 mg každé 1-2 minuty až do usínání);
• kontrola srdeční frekvence;
• synchronizace elektrického výboje s vlnou R na EKG;
• kardioverze s doporučenou dávkou (u tachykardie se širokými komplexy QRS nebo fibrilace síní je počáteční výboj 200 J monofázický nebo 120-150 J bifázický; u flutteru síní a tachykardie s pravidelnými úzkými komplexy QRS je počáteční výboj 100 J monofázický nebo 70-120 J bifázický);
• pokud nedojde k žádnému účinku, je třeba podat antiarytmikum indikované pro tuto arytmii;
• pokud nedojde k žádnému účinku, je třeba kardioverzi opakovat a zvýšit tak energii výboje;
• Pokud nedojde k žádnému efektu, je třeba EIT opakovat s maximálním vybitím výkonu.

Pro nouzové obnovení sinusového rytmu se doporučují následující počáteční energie výboje:

• fibrilace komor a polymorfní komorová tachykardie - 200 J;
• monomorfní ventrikulární tachykardie - 50-100 J;
• fibrilace síní - 200 J;
• flutter síní a paroxysmální supraventrikulární tachykardie - 50-100 J.

Pokud tachyarytmie není doprovázena významnými hemodynamickými poruchami, je nutné nejprve zjistit, zda dochází k rozšíření komplexu QRS (normálně je šířka komplexu QRS menší než 0,12 sekundy).

Léčba tachykardie s úzkým QRS a pravidelným rytmem

Pokud má pacient nestabilní hemodynamiku a progresivní zhoršování stavu, je indikována okamžitá synchronizovaná elektrická kardioverze. Během přípravy na tento zákrok lze intravenózně bolusově podat adenosin (adenosin je antiarytmikum, které je vysoce účinné při paroxysmálních supraventrikulárních tachykardiích; je k dispozici jako injekční roztok obsahující 6 mg v 2ml lahvičkách). Kardioverzi by nemělo být odkládáno; po podání léku není okamžitý účinek (sinusový rytmus se neobnoví).

Pokud je stav pacienta stabilní, měla by terapeutická opatření začít reflexním účinkem na nervus vagus (namáhání pacienta ve výšce hlubokého dechu, masáž karotického sinu, tlak na oční bulvu). Pokud tachykardie přetrvává a je vyloučena fibrilace síní, je indikováno intravenózní bolusové podání 6 mg adenosinu. Během podávání léku je vhodné zaznamenávat elektrokardiogram a sledovat jeho změny. Pokud se rytmus komorové kontrakce krátkodobě zpomalí, ale poté se opět zvýší, je třeba zvážit fibrilaci síní nebo jinou síňovou tachykardii. Pokud podání nemá žádný účinek, mělo by být podáno 12 mg adenosinu jako bolus (pokud není účinek, mělo by být podáno znovu 12 mg). Podle doporučení AHA z roku 2010 lze adenosin nyní použít k počátečnímu vyšetření a léčbě stabilní, nediferencované, pravidelné monomorfní tachykardie se širokými komplexy za přítomnosti pravidelného srdečního rytmu. Je důležité poznamenat, že adenosin by se neměl používat při nepravidelné tachykardii se širokými komplexy, protože může vyvolat fibrilaci komor.

Úspěšné ukončení tachykardie vagovými testy nebo adenosinem naznačuje její síňový nebo atrioventrikulární původ (obvykle k ukončení dochází během několika sekund). Pokud existují kontraindikace pro podání adenosinu nebo je zjištěn atriální flutter, je třeba podat následující:

• verapamil intravenózní bolus 2,5-5 mg (během 2 minut), nebo
• diltiazem intravenózní bolus 15-20 mg (během 2 minut).

Léčba tachykardie s úzkým komplexem QRS a nepravidelným rytmem

Tachykardie s úzkým komplexem QRS a nepravidelným rytmem je s největší pravděpodobností způsobena fibrilací síní nebo flutterem síní s různým stupněm atrioventrikulárního vedení. K identifikaci rytmu je nutný 12svodový elektrokardiogram.

Pokud má pacient nestabilní hemodynamiku a progresivní zhoršování stavu, je indikována okamžitá synchronizovaná elektrická kardioverze. Pokud je stav pacienta stabilní, jsou k dispozici následující možnosti léčby:

• léková terapie k regulaci srdeční frekvence;
• provádění lékové (chemické) kardioverze;
• obnovení rytmu elektrickou kardioverzí;
• prevence komplikací (antikoagulační terapie atd.).

Léčebná taktika závisí na délce trvání fibrilace síní, protože čím déle trvá, tím větší je pravděpodobnost vzniku trombu v pravé síni. Chemická nebo elektrická kardioverze by se neměla provádět, pokud fibrilace síní trvá déle než 48 hodin, dokud nebyla podána antikoagulační terapie nebo dokud nebyla prokázána absence trombu v pravé síni (pomocí transesofageální echokardiografie).

K dosažení a udržení přijatelné komorové frekvence (zpomalení na 70–90 tepů/min) se obvykle používají beta-blokátory, srdeční glykosidy (digoxin), antagonisté vápníku (diltiazem) nebo kombinace těchto léků:

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) intravenózně po dobu 2 minut.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) intravenózně po dobu 2 minut (kontinuální infuze - 5-15 mg/h).
• Metoprolol 5,0 mg intravenózně po dobu 2–5 minut (lze podat až 3 dávky po 5,0 mg v 5minutových intervalech).
• Propranolol 5-10 mg (až 0,15 mg/kg) intravenózně po dobu 5 minut.
• Esmolol 0,5 mg/kg intravenózně po dobu 1 minuty (kontinuální infuze - 0,05-0,2 mg/kg/min).
• Digoxin 0,25-0,5 mg intravenózně, poté pro rychlou saturaci lze podat 0,25 mg intravenózně každé 4 hodiny až do celkové dávky nepřesahující 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenózně po dobu 10 minut, poté intravenózní infuzí rychlostí 1 mg/min po dobu 6 hodin, poté pokračující infuzí rychlostí 0,5 mg/min.
• Antagonisté vápníkových kanálů (verapamil, diltiazem) a beta-blokátory jsou léky první volby pro akutní snížení srdeční frekvence. Trvalého zpomalení komorové frekvence po podání digoxinu je dosaženo během 2–4 hodin.

V případě snížené kontraktilní funkce levé komory se doporučuje zpomalit srdeční frekvenci srdečními glykosidy nebo cordaronem. Pokud je doba trvání paroxysmu fibrilace síní kratší než 48 hodin, lze k jeho zastavení použít cordaron v dávce 300 mg (po dobu 10-20 minut) s následnou udržovací infuzí (900 mg cordaronu po dobu 24 hodin).