Metody vyšetření pacienta

S rozvojem nových, primárně instrumentálních metod by se dalo očekávat pokles významu principů klasického vyšetření pacienta, které nutně zahrnuje použití fyzikálních výzkumných metod a kladení otázek, ale i dnes je klasické vyšetření pacienta základem pro stanovení diagnózy.

A ačkoli se stále častěji, zejména mezi mladými lékaři, objevuje touha rychle zvládnout úzkou specializaci (například elektrokardiografii, echokardiografii), což je samozřejmě mnohem snazší než zvládnutí celého komplexu metod klinického vyšetření pacienta, je stále nutné varovat budoucího lékaře před zanedbáváním tradičních metod. Pouze široké a hluboké lékařské vzdělání s dobrou znalostí klinického obrazu hlavních vzorců vývoje vnitřních onemocnění může být základem, na kterém se následně formuje ten či onen úzký specialista.

Vyšetření pacienta, a tedy i diagnostický proces, začíná okamžikem prvního setkání lékaře s pacientem, kdy lékař vstoupí na oddělení, kde se pacient nachází, nebo pacient vstoupí do lékařské ordinace. Okamžik prvního setkání poskytuje mnoho důležitých informací: lékař pacienta vidí a slyší, studuje jeho stížnosti, může okamžitě zaznamenat žloutenku, cyanózu, otoky, posoudit stupeň jeho aktivity, vynucené držení těla, asymetrii obličeje, nezřetelnou řeč nebo jiné rysy řeči, což okamžitě nasměruje vyšetření určitým směrem. Některé projevy onemocnění (symptomy) může pacient okamžitě hlásit, ale mnoho z nich lékař objeví během vyšetření pomocí fyzikálních nebo laboratorních a instrumentálních testů a jakmile se odhalí jednotlivé znaky, lékař se opakovaně obrací k dotazování a vyšetřování konkrétního orgánu nebo systému. Úhlednost nebo nedbalost v oblečení, úzkost v chování poskytují další představy o osobnosti pacienta a často i o její změně pod vlivem onemocnění. Výraz obličeje odráží nepříjemné nebo tísnivé pocity (bolest, úzkost), lhostejný výraz odpovídá hluboké depresi nebo kómatu. Je velmi důležité si to hned všimnout, protože bez ohledu na to, jak živý je klinický obraz onemocnění, pacient jako celek se nemůže ztratit za jeho příznaky. Prozíravý lékař vždy považuje různé projevy onemocnění za znaky související s patologií konkrétního pacienta v daném okamžiku onemocnění. Slova předního ruského patologa IV. Davydovského se stala aforismem: „Na nemocničním lůžku neleží abstraktní nemoc, ale konkrétní pacient, tj. vždy nějaký individuální lom nemoci.“ Parafrázujeme to tak, že vzorec (plátno) nemoci je nastíněn samotnou nemocí, její etiologií, vzorci vývoje (patogeneze), ale pacient se svými individuálními somatickými a psychickými charakteristikami si podle tohoto vzoru vytváří obraz nemoci.

„Věnujte větší pozornost konkrétnímu pacientovi než specifickým rysům onemocnění,“ napsal W. Osler. A opět od E. M. Tarejeva: „Diagnóza by měla být základem pro léčbu a prevenci jednotlivého pacienta.“ Proto je chybou studovat příznaky nemocí pouze z učebnice, jak k tomu často tíhnou studenti. „Podívejte se a pak uvažujte, porovnávejte, vyvozujte závěry. Ale nejdříve se podívejte.“ Tato slova W. Oslera překvapivě souvisejí s tím, co řekli vynikající ruští kliničtí lékaři M. Ja. Mudrov, G. A. Zacharjin a S. P. Botkin.

Při vyšetřování pacienta je důležité vytvořit a udržovat pro něj/ní maximální pohodlí po celou dobu vyšetření: vyvarovat se nadměrné a dlouhodobé nahoty a nepřirozeného postavení těla, nepohodlného držení těla a s tím spojeného spěchu, a tedy neúplnosti vyšetření. Lékař by se měl také vyvarovat nepohodlného vlastního držení těla: vždy je vhodné se posadit na úroveň pacientovy postele nebo pohovky a ujistit se, že podmínky pro rozhovor a vyšetření pacienta jsou co nejpříznivější.

Úspěch diagnostického procesu tedy závisí na tom, jak plně bude lékař schopen identifikovat příznaky onemocnění (nebo onemocnění) a pochopit, proč jsou tyto příznaky u konkrétního pacienta přítomny. Bylo by chybou se domnívat, že diagnostický koncept lze vytvořit pouze na základě toho, co bylo přečteno v učebnici a monografii, manuálu nebo co bylo slyšet na přednášce; diagnostický koncept se nakonec vytváří u pacientova lůžka. „Pokud lékař nemá hlubokou lidskost a analytické myšlení, je pro něj lepší pracovat s přístroji než s lidmi“ (EM Tarejev).

Při diskusi o problémech vyšetřování pacienta se nelze nedotknout některých jeho etických aspektů a okamžitě zdůraznit velký význam všeho, co lékař ve vztahu k pacientovi podniká. Studium každého pacienta je samozřejmě klinickou studií a lékař i pacient se jí stejně aktivně účastní. Ve všech fázích této práce platí zákony, které jsou velmi blízké zákonům skutečného, opravdového umění, neboť předmětem studia je v obou případech člověk.

Již v procesu studia anamnézy a fyzikálního vyšetření se etické problémy poměrně jasně odhalují. Samozřejmě, beznadějná situace, do které se člověk svou nemocí často dostává, vede pacienta do značné míry k souhlasu s jednáním lékaře, ba i studenta, ale konečný výsledek stále přímo závisí na interakci mezi lékařem a pacientem. Mnoho etických problémů v první fázi se snáze řeší, pokud je dostatečně adekvátní úroveň kultury konverzace, vzhled lékaře a jeho způsob vyšetřování pacienta.

Etické otázky jsou navíc obzvláště naléhavé, když je nutné použít instrumentální, laboratorní a zejména invazivní výzkumné metody, a také při volbě té či oné metody léčby.

To je dáno skutečností, že použití neinvazivních výzkumných metod, jako je rentgenová radiologie (studie s baryem nebo rentgenové kontrastní látky), může být doprovázeno komplikacemi, jejichž závažnost se zhoršuje použitím složitějších metod - bronchografie, katetrizace, ale zejména endoskopické, kdy může dojít k rupturám a perforacím stěn orgánů, krvácení, embolii, fatálnímu pneumotoraxu, zástavě srdce, i když frekvence těchto komplikací nepřesahuje 0,2-0,3 %.

Situace je obzvláště obtížná, když se řeší otázka použití diagnostických postupů zahrnujících poranění orgánů - od hrudníku až po biopsii orgánů (ledviny, játra, plíce, srdce). Riziko komplikací, například při biopsii jater (krvácení, včetně subkapsulárních hematomů; pneumotorax, žlučová peritonitida, hnisavá peritonitida, pleurální šok, punkce velkého žlučovodu, bolestivý syndrom), je zcela jednoznačné. A zdravotnická zařízení, která tyto výzkumné metody používají, se často ocitají v méně výhodné pozici ve srovnání s zařízeními, která je neprovádějí, a proto neriskují. Samozřejmě je třeba zdůraznit, že tendence „biopovat vše, co lze biopticky odebrat“, by neměla být zásadní. Dlouholeté zkušenosti s používáním těchto metod v medicíně, správně stanovené diagnózy u tisíců pacientů s jejich pomocí a konečně možnost racionální léčby pacientů po takových studiích nás však přesvědčují o účelnosti a nutnosti jejich zavedení.

Další velký okruh etických problémů v činnosti moderního internisty souvisí s jeho terapeutickou činností, především s podáváním lékové terapie. Komplikace lékové terapie jsou dobře známy a někdy mohou léky dokonce vyvolat závažný klinický obraz, který zcela kopíruje tak výrazná onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes (pod vlivem novokainamidu), fibrotizující alveolitida (nitrofurany), nodulární periarteritida (sulfonamidy) atd.

[ 1 ], [ 2 ]