Životní historie a současná nemoc

Životní anamnéza (anamnesis vitae) zahrnuje informace obecné biografické povahy: místo narození, vzdělání, místo a životní podmínky v minulosti a současnosti, finanční zabezpečení, rodinný stav, koníčky, zvyky, volnočasové aktivity, úroveň fyzické aktivity.

Profesní činnost je charakterizována s ohledem na možná pracovní rizika a přítomnost podobných klinických projevů u ostatních pracovníků v této výrobě.

Z profesních faktorů je nutné mít na paměti vdechování prachu, včetně prachu obsahujícího oxid křemičitý, azbest atd., vibrace, radiační expozici, expozici olovu, rtuti, parám rozpouštědel, oxidu uhelnatého, beryliu. V tomto případě je nutné objasnit dostupnost ochranných opatření, provádění preventivních opatření a pravidelných lékařských prohlídek a jejich úplnost.

Zvláštní pozornost je věnována proběhlým onemocněním a jejich průběhu. Je možné identifikovat chronické patologické procesy, o kterých by informace měly být přeneseny do anamnézy současného onemocnění. Zvláště je nutné se ptát na proběhlé operace, komplikace v pre- a pooperačním období, krvácení a krevní transfuze, dárcovství, což prudce zvyšuje pravděpodobnost infekce viry hepatitidy B a C (příčina mnoha viscerálních lézí).

Důležitou otázkou jsou tzv. zlozvyky (kouření, konzumace alkoholu). Vždy je nutné usilovat o jejich kvantitativní charakteristiky, jelikož kouření a konzumace alkoholu jsou důležitými rizikovými faktory pro řadu patologických stavů. Pacienti uvádějí poměrně objektivní charakteristiky kouření (věk zahájení kouření, počet vykouřených cigaret atd.). Pacienti však konzumaci alkoholu velmi často podceňují. V tomto ohledu je nutné dodatečně se zeptat příbuzných a přátel pacienta a věnovat pozornost některým tzv. markerům alkoholismu (včetně posuzování vzhledu pacienta). Je nutné zohlednit období pobytu pacienta v zemích s neobvyklým klimatem a životními podmínkami (tropy), možnost parazitárních invazí.

Obecná anamnéza by měla zahrnovat informace o sexuálních funkcích. Ženy jsou dotazovány na průběh menstruace (pravidelnost, hojnost, bolestivost), průběh těhotenství a porodu, dobu ukončení menstruace - menopauzu a její doprovodné projevy (návaly horka, projevy neurózy). Tyto údaje jsou důležité pro vysvětlení některých symptomů, zejména bolesti srdce. Zde je třeba se také zeptat na antikoncepční opatření, zejména na užívání hormonálních léků, jejichž dlouhodobé užívání může vést k závažným komplikacím.

Dědičnost může hrát roli predisponujícího faktoru k onemocnění, které se obvykle rozvíjí pod vlivem vnějších vlivů. Informace o nemocech a příčinách úmrtí rodičů a blízkých příbuzných mohou být cenné pro diagnostiku a zejména prognózu. Velký význam má například nemoc a zejména úmrtí jednoho z rodičů v relativně mladém věku na ischemickou chorobu srdeční nebo mozkovou mrtvici, stejně jako přítomnost takových onemocnění u příbuzných, jako je diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, hypertenze, dna, tuberkulóza. Zjišťuje se rodinný stav pacienta, jaké jsou vztahy v rodině, kdo vede domácnost, kdo v případě potřeby poskytuje pacientovi pomoc v každodenním životě.

Onemocnění se může projevit u příbuzných stejného pohlaví. Hemofilií tedy trpí pouze muži, ale z dědečka na vnuka se nemoc přenáší pouze prostřednictvím zdánlivě zdravé dcery.

Při posuzování psychického stavu pacienta se bere v úvahu způsob vyprávění (inhibice nebo naopak vzrušení, výřečnost), reakce pacienta na různé druhy psychického stresu, včetně skutečné nemoci - ať už způsobuje nadměrný strach a obavy z nepříznivé prognózy, nebo zda dochází k podcenění závažnosti situace, což s sebou nese porušení režimu, neopatrné podávání nebo dokonce skryté ukončení léčby atd. Je vhodné usilovat o co nejupřímnější rozhovor s pacientem a zároveň vytvářet psychologickou atmosféru důvěry, důvěry v pacienta v nutnost a důležitost prováděných diagnostických a terapeutických opatření, víry v lékaře.

Vztah pacienta se studentem medicíny, který je pověřen jeho dohledem, může být specifický. V každém případě by i krátká schůzka měla začít úvodem, zjištěním jména a příjmení pacienta, základních informací o pacientovi, jeho stížností a nejlépe (alespoň stručně) - anamnézy onemocnění. Poté se provede vyšetření, někdy výběrově jednoho či druhého orgánu. V každém případě by pacient měl studenta vnímat jako jednoho z lékařů, kteří se mu snaží pomoci.

Anamnéza současného onemocnění

Studium stížností pacienta je úzce spjato s anamnézou vývoje současného onemocnění (anamnesis morbi).

Cíle studia anamnézy pacienta:

1. Navázat kontakt s pacientem.
2. Získejte informace potřebné k diagnóze.
3. Zhodnoťte pravděpodobnou závažnost onemocnění.
4. Identifikujte další možné zdroje informací (příbuzní, další lékaři atd.).
5. Posuďte osobnost pacienta a jeho reakci (postoj) k rozvíjející se nemoci (tj. vnitřní obraz nemoci).

„Od kdy se považujete za nemocného?“ – to je často první otázka. Lékař a pacient se snaží sledovat vývoj onemocnění od objevení se prvních příznaků až do současnosti. Charakterizují se období exacerbace, zahrnují se informace o výsledcích vyšetření a léčby, včetně výpisů z lékařské dokumentace. To vše si samozřejmě zaslouží bedlivou pozornost, ale i kritický přístup, ověření.

Obzvláště důležité je vyhodnotit výsledky terapie; je žádoucí znát účinné dávky některých léků, například diuretik, jako je furosemid.

Je důležité s pacientem objasnit možné příčiny, které způsobily onemocnění nebo jeho zhoršení (proběhlá infekce, dietní chyby, oslunění, ochlazení). Vždy se kladou otázky ohledně snášenlivosti léků, pravděpodobných alergických reakcí.

Je vhodné shrnout anamnézní údaje a prezentovat je spolu se stížnostmi ve formě grafu.

Stejně jako studium stížností pacienta vyžaduje objasnění anamnézy dostatečné znalosti odpovídající patologie a zákonitostí jejího vývoje. Často, zejména při obtížné a nejasné diagnóze, je nutné se vracet k anamnéze aktuálního onemocnění a hledat nové informace, které mohou být rozhodující. V procesu seznámení s anamnézou by měl lékař dát pacientovi možnost se vyjádřit, ale pacientova historie by měla být vždy doprovázena otázkami, na které jsou pro lékaře důležité odpovědi. Zvláštní pozornost je věnována poslednímu období předcházejícímu hospitalizaci, jejím důvodům a účelu. Studium anamnézy, stejně jako kladení otázek obecně, není jen seznamem otázek a odpovědí na ně. Psychologická kompatibilita, která do značné míry určuje konečný cíl - zmírnění stavu pacienta - závisí na stylu konverzace mezi lékařem a pacientem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]