Fyzikální metody vyšetření jater

Během obecného vyšetření pacienta s onemocněním jater se zjistí řada příznaků, které umožňují podezření nejen na poškození jater, ale také předběžně usuzovat na jeho etiologii. Je důležité mít na paměti, že tyto příznaky lze identifikovat vyšetřením různých orgánů a systémů: kůže, obličeje, očí, slinných žláz, dlaní a nohou, mléčných žláz, varlat. Rozlišují se drobné a závažné jaterní příznaky.

Známky poškození jater zjištěné při obecném vyšetření pacienta

Chronická hepatitida a jaterní cirhóza jakékoli etiologie.	Paličkovité prsty; játra v dlaních a chodidlech; pavoučí žilky; žloutenka, ascites, otoky.
Alkoholická hepatitida a jaterní cirhóza.	Facies alcoholica; pavoučí žilky; intenzivní palmární erytém; Dupuytrenova kontraktura; gynekomastie; atrofie varlat; zvětšené příušní žlázy.
Primární biliární cirhóza.	Xantelasma, xantomy, hyperpigmentace kůže.
Obstrukce žlučovodů, primární sklerotizující cholangitida (cholestáza).	Škrábání; hyperpigmentace kůže.
Jaterní cirhóza s portální hypertenzí.	Rozšíření žil břišní stěny; ascites.
Jaterní cirhóza s hepatocelulární insuficiencí.	Intenzivní žloutenka; edematózně-ascitický syndrom; hemoragický syndrom (modřiny, purpura); „jaterní“ zápach (faktor hepaticus); třes rukou, jazyka.
Wilsonova-Konovalova choroba.	Kayserův-Fleischerův prstenec (během vyšetření oftalmologem).

Mezi drobné jaterní příznaky patří především kožní změny: pavoučí žilky ( teleangiektázie ) - od jednotlivých až po rozptýlené ve velkém počtu (pole pavoučích žilek), zvláštní zvýraznění cévního vzoru kůže (oblasti kůže připomínající papírovou bankovku), stejně jako tzv. jaterní erytém dlaní (palmární erytém) a chodidel, způsobené hyperestrogenemií a případně i fungováním arteriovenózních anastomóz, což naznačuje především cirhózu jater virové a alkoholické etiologie, méně často akutní hepatitidu. Cévní změny v kůži mohou mít také podobu klasické hemoragické vaskulitidy ( Schönlein-Henochova purpura ), často velmi rozšířené a obvykle odrážející aktivitu chronické hepatitidy nebo cirhózy jater, někdy se v místech cévních změn tvoří vředy.

U onemocnění jater se na kůži mohou projevy hemoragického syndromu (od malých petechií až po modřiny), které se často vyskytují v důsledku nízkých hladin protrombinu nebo trombocytopenie. Depoty cholesterolu - xantomy s typickou lokalizací v oblasti očních víček (xantelasma) - dodávají kůži zvláštní vzhled, což může naznačovat primární biliární cirhózu jater. Zvýšené hladiny estrogenů, špatně metabolizovaných postiženými játry, způsobují rozvoj gynekomastie - častého příznaku alkoholické cirhózy jater. Alkoholická cirhóza jater se projevuje zvětšením příušních slinných žláz; někdy velmi výrazným (obří příušnice), stejně jako zvláštními jizvami a vláknitými zhutněními palmární aponeurózy - Dupuytrenovy kontraktury. U alkoholického onemocnění jater se někdy detekuje atrofie varlat. Často se při dlouhodobé cirhóze jater různých etiologií detekují změny typu klubíčka v koncových falangách prstů.

Konečně je nutné konkrétně jmenovat další příznak, zjištěný při obecném vyšetření, - přítomnost Kayserova-Fleischerova prstence, který oftalmolog snadno detekuje v podobě zvláštní změny rohovky. Tento příznak s vysokou mírou spolehlivosti nám umožňuje konstatovat dlouhodobou (geneticky podmíněnou) poruchu metabolismu mědi, vedoucí k rozvoji jaterní cirhózy u Wilsonovy-Konovalovovy choroby.

Při obecném vyšetření se pozornost věnuje stupni vyčerpání, zejména výraznému u pokročilé cirhózy nebo rakoviny jater, přičemž celková ztráta hmotnosti je často kombinována s velkými břišními rozměry v důsledku ascitu. Pro pochopení geneze izolovaného ascitu má nemalý význam detekce rozšířených žil břišní stěny (tzv. hlava Medúzy), což s vysokou pravděpodobností umožňuje diskutovat o přítomnosti portální hypertenze.

Závěrem je třeba poznamenat, že některá onemocnění jater, zejména ta, která aktivně progredují (tzv. chronická aktivní hepatitida a aktivní jaterní cirhóza), mohou být doprovázena řadou obecných (systémových) nespecifických syndromů - neinfekční horečkou (přirozeně u cholecystitidy, cholangitidy, jaterního abscesu je horečka typicky infekční, často hektická, se zimnicí a nadměrným pocením), artritidou, cévními změnami s Raynaudovým syndromem (syndrom mrtvých prstů), tzv. suchým syndromem ( Sjögrenův syndrom - nedostatek tvorby slin - xerostomie, slzení - keratokonjunktivitida, rozsáhlý zubní kaz). Někdy se onemocnění jater projevuje právě těmito příznaky, připomínajícími nebo opakujícími jiné onemocnění, například sklerodermii, systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritidu, a pouze důkladné studium anamnézy a výsledků vyšetření jater, včetně biopsie, nám umožňuje diagnostikovat primární onemocnění jater.

Takzvané hlavní jaterní příznaky jsou příznaky syndromů charakteristických pro onemocnění jater ( žloutenka, portální hypertenze atd.).

Hlavní metodou fyzikálního vyšetření jater, stejně jako dalších břišních orgánů, včetně sleziny, je palpace, ale předchází jí inspekce a perkuse, které umožňují přibližné posouzení velikosti těchto orgánů. Slezina se obvykle vyšetřuje až po vyšetření jater.

Při vyšetření oblasti jater lze zaznamenat pouze výrazné zvětšení jater ( hepatomegalii ), které je lépe detekovatelné u tenké břišní stěny, v důsledku objemových útvarů (nádorové uzliny, echinokokové cysty, velký absces), někdy u cirhózy, městnavých jater se srdečním selháním. Ve všech těchto případech je pozornost upozorněna na asymetrii břicha v důsledku vyboulení a zpoždění pohybu břišní stěny v pravém podžebří a epigastriu. Lze také pozorovat pulzaci zvětšených jater v důsledku vlny regurgitace krve při insuficienci trikuspidální chlopně.

Zvětšený žlučník (vodnatelnost, empyém žlučníku) může způsobit viditelný výčnělek a je snadno palpovatelný s velkým nahromaděním žluči v něm (absence srůstů, s výjimkou recidivující chronické cholecystitidy ), jejíž odtok je ztížen kompresí žlučovodu nádorem hlavy slinivky břišní nebo v oblasti velké papily dvanáctníku (Vaterova papila je místem, kde žlučovod vstupuje do dvanáctníku), známé jako Courvoisierův příznak.