Palpace jater a žlučníku

Palpace jater hraje hlavní roli při fyzikálním vyšetření tohoto orgánu. Palpace jater se provádí podle všech pravidel hluboké klouzavé palpace podle Obrazcova. Lékař je umístěn na pravé straně pacienta v poloze ležící na zádech s pažemi nataženými podél těla. Nezbytnou podmínkou je maximální uvolnění svalů břišní stěny pacienta během jeho hlubokého dýchání. Pro větší exkurzi jater se doporučuje použít tlak dlaně levé ruky lékaře, umístěné na přední hrudní stěně vpravo dole. Palpující pravá ruka leží plocho na přední břišní stěně pod okrajem jater, určeným perkusí, zatímco konečky prstů se nacházejí podél předpokládaného spodního okraje, ponořeny do hloubky synchronně s dýcháním pacienta a s dalším hlubokým nádechem se setkávají se sestupným okrajem jater, zpod kterého vyklouznou.

Při palpaci jater se nejprve hodnotí jejich spodní okraj - tvar, hustota, přítomnost nerovností, citlivost. Tyto vlastnosti lze rozšířit na celou hmotu jater. Okraj normálních jater je při palpaci měkký, hladký, tenký, bezbolestný.

Posunutí spodního okraje jater může souviset s prolapsem orgánu bez jeho zvětšení: v tomto případě bude snížen i horní okraj jaterní tuposti. Větší význam má samozřejmě zjištění zvětšení jater (hepatomegalie), které se nejčastěji pozoruje u městnavého srdečního selhání, akutní a chronické hepatitidy a jaterní cirhózy. Okraj městnavých jater je obvykle zaoblenější a bolestivý na pohmat, zatímco okraj cirhoticky změněného orgánu je hustší a nerovný. Stlačení na zvětšená městnavá játra způsobuje otok pravé krční žíly – jednoduchý, ale velmi důležitý příznak detekce stagnace krve v systémovém oběhu (refluxní příznak neboli hepatojugulární reflux).

Je třeba poznamenat, že u velkého ascitu je konvenční perkuse a palpace jater obtížná, proto se používá metoda ballotingové palpace (symptom „plovoucí ledové kra“), s jejíž pomocí lze získat představu o vlastnostech okraje jater a jejich povrchu.

Dynamika změn velikosti jater je velmi důležitá. Rychlé zvětšení je obvykle pozorováno u rakoviny jater, rychlé zmenšení u jaterní cirhózy a akutní hepatitidy s fulminantním průběhem, stejně jako při úspěšné léčbě městnavého srdečního selhání.

Hepatomegalie (zvětšení jater) je významným příznakem poškození jater (hepatitida, jaterní cirhóza a primární rakovina neboli cirhóza - rakovina jater). Mezi další příčiny hepatomegalie patří městnavé srdeční selhání, metastázy různých nádorů, polycystická choroba, lymfomy (především lymfogranulomatóza ).

Příčiny hepatomegalie

Žilní kongesce v játrech:

1. Městnavé srdeční selhání.
2. Konstrikční perikarditida.
3. Nedostatečnost trikuspidální chlopně.
4. Obstrukce jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom).

Infekce:

1. Virová hepatitida (A, B, C, D, E) a jaterní cirhóza (B, C, D).
2. Leptospiróza.
3. Absces jater:
   1. amébový;
   2. hnojený.
4. Jiné infekce (tuberkulóza, brucelóza, schistosomiáza, syfilis, echinokokóza, aktinomykóza atd.).

Hepatomegalie nesouvisející s infekcí:

1. Hepatitida a cirhóza jater nevirové etiologie:
   • alkohol;
   • léčivé přípravky:
   • toxiny;
   • autoimunitní poruchy;
   • nespecifická reaktivní hepatitida.
2. Infiltrativní procesy:
   • ztučnění jater, lipoidóza (Gaucherova choroba);
   • amyloidóza;
   • hemochromatóza;
   • Wilsonova-Konovalovova choroba;
   • deficit α1-antitrypsinu;
   • glykogenózy;
   • granulomatóza (sarkoidóza).

Obstrukce žlučovodů:

1. Kameny.
2. Striktury společného žlučovodu.
3. Nádory slinivky břišní, Vaterova ampule, žlučovody, pankreatitida.
4. Stlačení vývodů zvětšenými lymfatickými uzlinami.
5. Sklerotizující cholangitida (primární, sekundární).

Nádory:

1. Hepatocelulární karcinom, cholangiokarcinom.
2. Metastázy nádorů do jater.
3. Leukémie, lymfom.

Cysty (polycystické).

Kromě výše uvedených důvodů je zvětšení jater pozorováno u tukové degenerace (často alkoholického nebo diabetického původu), amyloidózy (zejména sekundární), alveolární echinokokózy jater a u velkých cyst a abscesů umístěných blízko předního povrchu orgánu.

Vzhledem k tomu, že hepatomegalie je často doprovázena zvětšenou slezinou (splenomegalií), je vhodné používat termín „ hepatosplenický syndrom “.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny hepatosplenického syndromu

Nemoci	Důvody
Cirhóza.	Virová infekce; autoimunitní poruchy; primární sklerotizující cholangitida, poruchy metabolismu mědi a železa; méně často alkoholická primární biliární cirhóza.
Granulomatóza.	Sarkoidóza; beryllióza; histoplazmóza; schistosomiáza.
Hemoblastózy:
Myeloproliferativní onemocnění.	Pravá polycytémie (erytrémie); myelofibróza; chronická myeloidní leukémie;
Lymfoproliferativní onemocnění.	Chronická lymfocytární leukémie; lymfom; lymfogranulomatóza;
Amyloidóza.	Waldenstromova makroglobulinémie.
Gaucherova choroba.

Žlučník se stává přístupným k palpaci, když je výrazně zvětšen: při empyému (hnisavý zánět), vodnatelnosti, chronické cholecystitidě, rakovině. V těchto případech jej lze nahmatat jako vakovité těleso husté nebo elastické konzistence v oblasti mezi spodním okrajem jater a okrajem pravého přímého břišního svalu. Rozlišuje se Courvoisierův příznak - močový měchýř natažený žlučí s normálními elastickými stěnami (při ucpání žlučovodu nádorem hlavy slinivky břišní). Velmi vzácně je možné palpací získat pocit vibrace, který se přenáší na sousední roztažené prsty levé ruky při poklepání na jeden z nich.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]