Rakovina žlučníku

Mezi všemi maligními novotvary vnitřních orgánů tvoří zvláštní skupinu rakovina žlučníku, extrahepatálních vývodů a slinivky břišní. Jejich sjednocení je dáno lokalizací v jedné anatomické zóně, jednotností funkčních a strukturálních změn, které způsobují, a také podobností patogenetických mechanismů, klinických projevů, komplikací a léčebných metod.

V obecné struktuře onkologické patologie není rakovina žlučníku běžná a tvoří maximálně 4-6 %. V tomto ohledu mnoho lékařů, a zejména studentů, nezná specifika její detekce a léčby.

Rakovina žlučníku se ve struktuře maligních nádorů gastrointestinálního traktu řadí na 5.–6. místo, její podíl na struktuře všech maligních nádorů nepřesahuje 0,6 %.

Rakovina žlučníku se nejčastěji vyskytuje u žen starších 40 let na pozadí žlučových kamenů.

Zhoubné nádory extrahepatálních vývodů a velké dvanáctníkové papily jsou vzácné, ale častější než rakovina žlučníku. Tvoří 7-8 % všech maligních nádorů periampulární zóny a 1 % všech nádorů. Rakovina žlučníku může být lokalizována v jakékoli části vývodů: od porta hepatis - Klatskinův tumor (56,3 % případů) až po terminální část společného vývodu (43,7 % případů).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje rakovinu žlučníku?

Postupné zhoršování environmentální situace, absence racionálního systému výživy a nárůst domácích rizik, včetně kouření a konzumace alkoholu, přispívají k neustálému nárůstu počtu pacientů v této skupině.

Příčiny rakoviny žlučníku jsou stále neznámé. V současné době je obtížné identifikovat etiologický faktor u každého pacienta, proto se při vyhledávání osob se zvýšeným rizikem vzniku neoplastického procesu berou v úvahu ty stavy, které nejčastěji přispívají k implementaci onkogenu. Patří mezi ně následující rizikové parametry:

• existují jednoznačné názory na roli potravinářských výrobků ve vývoji novotvarů, zejména konzumace živočišných bílkovin a masa, jakož i na obsah nasycených a nenasycených mastných kyselin;
• ve sporu o roli alkoholu ve vzniku rakoviny prostaty se objevují kompromisní úsudky - odpovědnost alkoholu za rozvoj chronické pankreatitidy, která predisponuje k rozvoji nádoru;
• velká skupina škodlivých chemických a fyzikálních faktorů zvyšuje riziko vzniku nádoru při prodlouženém průmyslovém a domácím kontaktu;
• genetická predispozice - přítomnost rakoviny u příbuzných;
• parazitární invaze (opisthorchiáza, klonorchiáza), nespecifická ulcerózní kolitida.

Následující onemocnění predisponují k rakovině žlučníku a extrahepatálních vývodů:

• Hlavním faktorem ve vývoji onemocnění, jako je rakovina žlučníku a do jisté míry i nádory extrahepatálních vývodů, je dlouhodobá cholelitiáza. Zdá se, že časté trauma sliznice a chronický zánět jsou spouštěcím mechanismem epiteliální dysplazie;
• Primární sklerotizující cholangitida je kombinována s duktálními neoplazmaty u přibližně 14 % pacientů;
• adenomatózní polypy, zejména ty s průměrem větším než 1 cm, často podléhají malignitám;
• chronická cholecystitida jako komplikace tyfo-paratyfoidní infekce může být pozadím pro rozvoj tohoto onemocnění;
• Určitý význam se při výskytu Klatskinova tumoru přikládá biliární cirhóze, vrozené fibróze a polycystickému onemocnění jater.

Nejčastějšími histologickými formami jsou adenokarcinom a scirrh.

Rakovina žlučníku: Příznaky

Rakovina žlučníku má příznaky, zejména v raných stádiích, které se obecně vyznačují absencí specifických příznaků. Po poměrně dlouhou dobu se, kromě příznaků základních onemocnění, nevyskytují žádné další projevy. Asi 10 % pacientů má paraneoplastický Trousseauův syndrom - migrační tromboflebitidu.

V průběhu onemocnění této skupiny se zaznamenávají preikterická a ikterická období různého trvání. Časné příznaky v preikterickém období jsou zcela nespecifické. Pacienti si mohou stěžovat na nadýmání v epigastriu, pocit tíhy v pravém podžebří, nevolnost, poruchy střev, celkovou malátnost, slabost, úbytek hmotnosti. Délka preikterického období je přímo závislá na lokalizaci patologického ložiska a blízkosti žlučovodů. U novotvarů extrahepatálních vývodů, velké dvanáctníkové papily a hlavy slinivky břišní je tedy toto období výrazně kratší než při lokalizaci patologického ložiska v těle a ocasu slinivky břišní.

Hlavním a v některých případech prvním, ale ne nejranějším, symptomovým komplexem je mechanická žloutenka. Vzniká v důsledku klíčení nebo stlačení žlučovodu a narušení odtoku žluči do dvanáctníku. Ikterické období je charakterizováno přetrvávající a intenzivní mechanickou žloutenkou, zvětšením jater (Courvoisierův příznak), výskytem zbarvené stolice a tmavě hnědé moči.

Mechanická žloutenka se vyskytuje v 90–100 % případů u nádorů extrahepatálních vývodů, v 50 až 90 % případů u novotvarů hlavy slinivky břišní a v 50 % případů u patologie parapapilární zóny dvanáctníku. Je doprovázena syndromem endogenní intoxikace, hepatorenálním selháním, inhibicí koagulačního systému, sníženým imunologickým stavem, metabolickými poruchami, zánětem vývodů atd.

Implantační metastázy u novotvarů biliopankreatoduodenální zóny nejsou často pozorovány a dochází k nim kontaktním přenosem nádorových buněk podél peritonea s rozvojem karcinomatózy a rakovinného ascitu.

V důsledku generalizace nádorového procesu se většina pacientů dostává k onkologovi v pokročilých terminálních stádiích a nemá reálnou šanci na uzdravení.

[ 4 ], [ 5 ]

Jak rozpoznat rakovinu žlučníku?

Rakovina žlučníku je obtížně diagnostikovatelná. Je to dáno tím, že chyby se často dělají v diagnostické ambulantní fázi a většina pacientů se k onkologovi dostane, když je šance na uzdravení minimální.

Diagnostické a taktické chyby v přednemocniční fázi jsou často spojeny s nízkou onkologickou gramotností lékařů prvního kontaktu, jejich nedostatečnou znalostí této fatální patologie, obtížemi v diferenciální diagnostice a dalšími faktory.

Rakovina žlučníku, stejně jako jiné maligní novotvary, by měla být diagnostikována komplexně a vícestupňově. Je nutné zohlednit anamnézu, výsledky objektivního vyšetření, použít běžné i moderní instrumentální diagnostické metody a nutně provést morfologické ověření patologického procesu.

Rakovina žlučníku má následující diagnostická stádia:

1. primární diagnostika;
2. ověření nádorového procesu;
3. definice stagingu;
4. charakteristiky funkčních schopností orgánů a systémů.

Primární diagnostika

V této diagnostické fázi mají velký význam anamnéza, která ukazuje na přítomnost rizikových faktorů, prekancerózních onemocnění. Před hospitalizací pacienta je nutné studovat dynamiku patologického procesu: projevy preikterického a ikterického období atd.

Laboratorní metody

Mezi laboratorními metodami se široce používá stanovení nádorových markerů: CA-19-9, CEA, CA-50 atd.

Marker CA-19-9 není zcela specifický, ale má důležitou prognostickou hodnotu. Marker je téměř vždy pozitivní u nádorů větších než 3 cm a jeho hladina se zvyšuje s postupem nádorového procesu.

Téměř polovina pacientů s rakovinou žlučníku má karcinoembryonální antigen CEA, který umožňuje odlišení benigních nádorů od maligních.

Krevní testy odhalují anémii, leukopenii, zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR), zvýšenou hladinu lipázy a amylázy, alkalické fosfatázy a inhibitory trypsinu.

Instrumentální diagnostika

Tato skupina diagnostických metod se dělí na neinvazivní a invazivní. Mezi první patří rentgenové a ultrazvukové vyšetření, počítačová tomografie a diagnostika pomocí nukleární magnetické rezonance. Mezi invazivní metody patří různé typy endoskopické diagnostiky, laparoskopie a morfologická diagnostika.

Rentgenová diagnostika zahrnuje:

• Rentgenové vyšetření žaludku a dvanáctníku. Tato rutinní metoda dokáže odhalit různé deformace orgánů způsobené kompresí nebo invazí novotvarem a zhoršenou motilitou dvanáctníku;
• Relaxační duodenografie nám umožňuje identifikovat deformace střeva, jeho posunutí a expanzi „podkovy“;
• V některých případech může irrigoskopie detekovat kompresi nebo invazi transverzálního tračníku.

Rutinní ultrasonografie umožňuje vyloučit cholelitiázu a stanovit rakovinu žlučníku. Vyšetření umožňuje odhalit zvětšení žlázy a její hlavy, rozmazání kontur, stav parenchymu žlázy a přítomnost heterogenních echostruktur. Lze stanovit příznaky jaterní hypertenze: expanzi intra- a extrahepatálních vývodů.

Počítačová tomografie je přesnější a stabilnější než ultrazvuk, odhaluje rakovinu žlučníku, stav hepatobiliární zóny a umožňuje správně určit stadium onemocnění. U 90 % pacientů je stanoven nepřímý příznak - rozšíření kanálků s mechanickou žloutenkou.

Metody nukleární magnetické rezonance a pozitronové emisní tomografie (PET) jsou pro praktická pracoviště stále obtížně dostupné, ale umožňují detekci malých nádorů žlučníku, lokální vaskulární invaze a provádění diferenciální diagnostiky.

Pro diagnostiku novotvarů extrahepatálních kanálků se v současnosti používají vysoce technologické a informativní rentgenové endoskopické a rentgenově chirurgické techniky:

• Retrográdní endoskopická cholangiopankreatoskopie a cholangiopankreatografie umožňují vizuální určení rakoviny žlučníku a její lokalizace. Hlavní výhodou metody je možnost morfologického ověření novotvaru velké dvanáctníkové papily a extrahepatálních vývodů;
• Perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC) není jen diagnostickým, ale i terapeutickým opatřením: stanoví úroveň a stupeň okluze vývodů a při jejich drenáži eliminuje hypertenzi a zmírňuje zánětlivý edém v oblasti striktury nádoru;
• Endoskopické ultrazvukové vyšetření umožňuje přesnou lokální diagnostiku nádoru a určení stavu regionálních lymfatických uzlin.

Rakovinu žlučníku je obtížné morfologicky potvrdit a v některých případech je v předoperační fázi neřešitelným problémem.

Se zavedením high-tech metod je nyní možné získat materiál pro morfologické vyšetření perkutánní biopsií pankreatických novotvarů a lymfatických uzlin pod kontrolou transabdominálního a endoskopického ultrazvukového vyšetření. Retrográdní endoskopická cholangiopankreatoskopie umožňuje biopsii novotvarů extrahepatálních vývodů.

Tyto metody se zatím nerozšířily v běžné lékařské síti a používají se ve specializovaných nemocnicích.

Stanovení stadia onemocnění

Cílem této fáze diagnostiky, stejně jako u jiných lokalizací nádorů, je identifikovat lokální šíření patologického procesu a přítomnost metastáz do vzdálených orgánů.

K řešení prvního problému se v praxi používají informativní a technologické metody, jako je jednoduché a endoskopické ultrazvukové skenování, rentgenová počítačová tomografie, které umožňují získat prostorový obraz, jeho vztah s okolními tkáněmi, velkými cévami a nervovými kmeny; poskytují informace o stavu regionálních lymfatických uzlin a umožňují cílenou punkční biopsii.

Pro rozpoznání vzdálených orgánových metastáz má značný význam rentgen hrudníku, ultrazvuk a CT plic a jater a radioizotopová diagnostika. Scintigrafie kostí, je-li indikována, umožňuje detekci intraoseálních metastáz mnohem dříve než rentgen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Stanovení funkčních schopností orgánů a systémů

Pod vlivem vývoje maligního novotvaru v těle pacienta vznikají různé poruchy kompenzačních mechanismů, funkčních schopností hlavních systémů podpory života a imunologického stavu. Úkolem této fáze je identifikovat a korigovat tyto poruchy, zejména mechanickou žloutenku.

V důsledku vyšetření je stanovena podrobná diagnóza s charakteristikami primárního nádoru a prevalencí nádorového procesu.

[ 11 ], [ 12 ]

Jak se léčí rakovina žlučníku?

Léčba pacientů s rakovinou žlučníku je složitý, vícestupňový, vysoce technologický proces. Léčba se provádí za následujícími účely:

• radikální léčba zahrnuje, pokud je to možné, úplné odstranění novotvaru a stávajících satelitních mikroložisek a prevenci výskytu metastáz a relapsů;
• Cílem paliativní a symptomatické léčby je eliminovat závažné komplikace nádoru, jako je mechanická žloutenka a cholangitida; zlepšit kvalitu a prodloužit délku života.

Volba metody léčby pankreatoduodenální zóny je významně ovlivněna řadou faktorů:

• klinické, biologické a morfologické znaky novotvaru;
• lokalizace nádoru v určitém orgánu a stupeň jeho malignity;
• stupeň citlivosti nádoru na různé typy léčby;
• závažnost stavu pacienta, způsobená komplikacemi onemocnění a poruchami homeostázového systému atd.

Při sestavování léčebného plánu pro pacienta s novotvary biliopankreatoduodenální zóny je třeba striktně dodržovat následující pravidla:

• po dokončení diagnostické fáze by konečné rozhodnutí o léčebné taktice mělo učinit konzilium složené z chirurgického onkologa, radiologa a chemoterapeuta;
• léčba musí být nejčastěji vícestupňová a vícesložková;
• high-tech léčba s využitím moderních metod musí být prováděna ve specializovaném zdravotnickém zařízení;
• Použití poměrně agresivních a stresujících metod v léčbě diktuje potřebu vyřešit důležitý problém: léčba by neměla být závažnější než samotná nemoc a měla by přispívat ke zlepšení kvality života.

Výběr optimální a individuální možnosti léčby je extrémně obtížný, protože velké procento pacientů je hospitalizováno v pokročilém stádiu metastáz.

Základem léčby pacientů s nádory slinivky břišní a vývodů, stejně jako u jiných neoplazmat, je kombinované, důsledné použití lokálních, lokoregionálních a systémových metod ovlivnění.

Určitý optimismus ohledně zlepšení výsledků léčby pacientů s touto složitou a někdy fatální patologií je způsoben použitím high-tech metod:

• perkutánní transhepatální endobiliární drenáž (PTEBD);
• Metoda intraduktální kontaktní radioterapie nitěmi Ir-191.

Hlavní metodou léčby pacientů v této skupině zůstává chirurgická metoda v různých formách: od paliativní, zaměřené především na drenáž žluči, až po rozsáhlé kombinované operace.

Navzdory vysoké úmrtnosti a neuspokojivým dlouhodobým výsledkům mají paliativní operace odvádění žluči právo na existenci u těžkých stavů pacientů a jako první fáze před radikálním chirurgickým zákrokem.

V případě nádorů hlavy slinivky břišní, velké duodenální papily a terminálního úseku společného žlučovodu se za paliativní zákroky považují různé biliodigestivní anastomózy. Používají se také metody „bezkrevní drenáže žluči“: perkutánní transhepatální rekanalizace hepatikocholedochu s endobiliárními protézami nebo stentováním, zevní nebo zevně-vnitřní drenáž žlučovodů.

Chirurgickému zákroku by měla vždy předcházet detoxikační terapie a v případech těžkého selhání jater se používají extrakorporální detoxikační metody: hemo- a lymfosorpce, intravaskulární ultrafialové a laserové ozařování krve atd.

V případě novotvarů proximální části žlučovodu (Klatskin) se objem operace považuje za radikální: resekce hepatikocholedochu s resekcí čtvercového laloku nebo hemihepatektomie. Takové operace se provádějí pouze na specializovaných odděleních vysoce kvalifikovanými chirurgy. Ani ty však zatím nepřinášejí povzbudivé výsledky: procento pooperačních komplikací je velmi vysoké (až 56 %) a pětiletá míra přežití sotva dosahuje 17 %.

U nádorů velké duodenální papily a proximálního žlučovodu se za radikální metodu považuje pankreatoduodenální resekce s následným použitím radioterapie.

O účinnosti použití radioterapie a chemoterapie v komplexní léčbě novotvarů této lokalizace stále probíhají debaty. Mnoho onkologů považuje chemoterapii za neúčinnou.

Z praktického hlediska se používají různé zdroje záření: dálková gamaterapie, brzdné záření, rychlé elektrony.

Ozařování se používá před operací (extrémně zřídka), intraoperačně a po operaci.

Intraoperační ozáření se provádí v dávce 20-25 Gy a jako součást komplexní léčby jej lze kombinovat s externím ozářením, což zlepšuje výsledky lokální kontroly onemocnění: medián přežití je 12 měsíců.

Následující pokročilé technologie se v současné době používají jako radiační složka v pooperačním období u nádorů extrahepatálních vývodů:

• intraluminální radioterapie tumorových striktur společného jaterního vývodu a anastomózních zón po resekci společného jaterního vývodu;
• Intraduktální kontaktní radioterapie nitěmi Ir-191.

Takové metody léčby pacientů s lokálně pokročilým nádorovým onemocněním, prováděné za použití vysokých celkových fokálních dávek záření, jsou účinným léčebným opatřením vedoucím ke zlepšení kvality života pacientů a prodloužení jeho trvání.

Vědci provádějí výzkum, jehož cílem je studovat výsledky použití neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie při léčbě novotvarů pankreatoduodenální zóny, ale zatím jsou nepřesvědčivé.

Používají se staré, osvědčené léky, jako je fluorouracil, doxorubicin, ifosfamid a nitrosourey.

Probíhají pokusy o dodávání léků do místa nádoru pomocí feromagnetů (mikrokapslí) v řízeném magnetickém poli a využití monoklonálních protilátek v komplexní léčbě nádorů v této lokalizaci.

Jaká je prognóza rakoviny žlučníku?

Rakovina žlučníku má extrémně nepříznivou prognózu a je primárně způsobena pokročilým stádiem nádorového procesu již při první návštěvě pacienta u onkologa.

Chirurgická léčba je radikální pouze v 5–10 % případů, rakovina žlučníku recidivuje u 50 % pacientů a vzdálené metastázy se vyvinou u 90–95 % pacientů, kteří podstoupili pankreatoduodenální resekci během prvního roku. Pacienti nejčastěji umírají na rychle se zvyšující intoxikaci nádorem, kachexii, mechanickou žloutenku a další závažné komplikace.

I použití kombinované a komplexní léčby mírně zlepšuje dlouhodobé výsledky: pětileté přežití pacientů s rakovinou žlučníku je asi 5 %, většina pacientů umírá do 1,0–1,5 roku po operaci. I po radikálních operacích žije 5 let pouze 10 % pacientů.

Zlepšení výsledků léčby této komplexní patologie je primárně spojeno s vývojem včasných diagnostických metod a komponent komplexní high-tech léčby.