Sjögrenův syndrom

Sjögrenův syndrom je relativně časté autoimunitní onemocnění pojivové tkáně, které postihuje převážně ženy středního věku a rozvíjí se přibližně u 30 % pacientů s autoimunitními patologiemi, jako je revmatoidní artritida, systémový erytém lupusu (SLE), sklerodermie, vaskulitida, smíšené onemocnění pojivové tkáně, Hashimotova tyreoiditida, primární biliární cirhóza a autoimunitní hepatitida. Byly identifikovány genetické determinanty onemocnění (zejména antigeny HLA-DR3 u bělochů s primárním Sjögrenovým syndromem).

Sjögrenův syndrom může být primární nebo sekundární, způsobený jinými autoimunitními onemocněními; zároveň se na pozadí Sjögrenova syndromu může vyvinout artritida, připomínající revmatoidní artritidu, a také poškození různých exokrinních žláz a dalších orgánů. Specifické příznaky Sjögrenova syndromu: poškození očí, ústní dutiny a slinných žláz, detekce autoprotilátek a výsledky histopatologického vyšetření jsou základem pro rozpoznání onemocnění. Léčba je symptomatická.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny Sjögrenova syndromu

Dochází k infiltraci parenchymu slinných, slzných a dalších exokrinních žláz CD4 ⁺ T-lymfocyty s malým počtem B-lymfocytů. T-lymfocyty produkují zánětlivé cytokiny (včetně interleukinu-2, gama-interferonu). Buňky slinných kanálků jsou také schopny produkovat cytokiny, které poškozují vyvodné kanálky. Atrofie epitelu slzných žláz vede k suchosti rohovky a spojivky (sikovaná keratokonjunktivitida). Lymfocytární infiltrace a proliferace buněk kanálků příušní žlázy způsobuje zúžení jejich lumen a v některých případech i tvorbu kompaktních buněčných struktur nazývaných myoepiteliální ostrůvky. Suchost, atrofie sliznice a submukózní vrstvy gastrointestinálního traktu a jejich difúzní infiltrace plazmatickými buňkami a lymfocyty může vést k rozvoji odpovídajících symptomů (např. dysfagie).

[ 4 ], [ 5 ]

Příznaky Sjögrenova syndromu

Toto onemocnění často zpočátku postihuje oči a ústní dutinu; někdy jsou tyto příznaky Sjögrenova syndromu jediné. V závažných případech se vyvíjí těžké poškození rohovky s odchlípením fragmentů jejího epitelu (keratitis filiformis), což může vést ke zhoršení zraku. Snížené slinění (xerostomie) vede ke zhoršenému žvýkání, polykání, sekundární kandidózní infekci, poškození zubů a tvorbě kamenů ve slinných kanálcích. Kromě toho se mohou objevit příznaky Sjögrenova syndromu, jako je: snížená schopnost vnímat čich a chuť. Může se také vyvinout suchá kůže, sliznice nosu, hrtanu, hltanu, průdušek a pochvy. Suchost dýchacích cest může vést k rozvoji kašle a plicních infekcí. Zaznamenává se také rozvoj alopecie. Třetina pacientů má zvětšenou příušní slinnou žlázu, která má obvykle hustou konzistenci, rovnoměrný obrys a je poněkud bolestivá. U chronických příušnic se bolest v příušní žláze snižuje.

Artritida se vyvine přibližně u jedné třetiny pacientů a je podobná té, která se vyskytuje u pacientů s revmatoidní artritidou.

Mohou se objevit i další příznaky Sjögrenova syndromu: generalizovaná lymfadenopatie, Raynaudův fenomén, postižení plicního parenchymu (často, ale jen zřídka závažné), vaskulitida (vzácně s postižením periferních nervů a CNS nebo s rozvojem kožních vyrážek, včetně purpury), glomerulonefritida nebo mnohočetná mononeuritida. Pokud jsou postiženy ledviny, může se rozvinout tubulární acidóza, porucha koncentrační funkce, intersticiální nefritida a ledvinové kameny. Výskyt pseudolymfomů, maligních, včetně non-Hodgkinových lymfomů a Waldenstromovy makroglobulinémie, je u pacientů se Sjögrenovým syndromem 40krát vyšší než u zdravých jedinců. Tato okolnost vyžaduje pečlivé sledování těchto stavů. Je také možný rozvoj chronických onemocnění hepatobiliárního systému, pankreatitidy (tkáň exokrinní části slinivky břišní je podobná slinným žlázám) a fibrinózní perikarditidy.

Diagnóza Sjögrenova syndromu

Sjögrenův syndrom by měl být podezřelý u pacienta s exkoriacemi, suchýma očima a ústy, zvětšenými slinnými žlázami, purpurou a tubulární acidózou. Tito pacienti vyžadují další vyšetření, včetně vyšetření očí, slinných žláz a sérologických testů. Diagnóza je založena na 6 kritériích: změny na očích, v ústech, změny při oftalmologickém vyšetření, poškození slinných žláz, přítomnost autoprotilátek a charakteristické histologické změny. Diagnóza je pravděpodobná, pokud jsou splněna 3 nebo více kritérií (včetně objektivních), a spolehlivá, pokud jsou splněna 4 nebo více kritérií.

Mezi příznaky xeroftalmie patří suché oči po dobu nejméně 3 měsíců nebo používání umělých slz alespoň 3krát denně. Syndrom suchých očí lze také potvrdit vyšetřením štěrbinovou lampou. Xerostomie se diagnostikuje na základě zvětšených slinných žláz, každodenních epizod sucha v ústech po dobu nejméně 3 měsíců a potřeby denního příjmu tekutin k usnadnění polykání.

Schirmerův test se používá k posouzení závažnosti syndromu suchých očí. Měří množství slzné tekutiny vyloučené do 5 minut po podráždění umístěním proužku filtračního papíru pod dolní víčko. U mladých lidí je délka navlhčené části proužku obvykle 15 mm. U většiny pacientů se Sjögrenovým syndromem je toto číslo menší než 5 mm, i když přibližně 15 % může mít falešně pozitivní reakce a dalších 15 % může mít falešně negativní reakce. Vysoce specifickým testem je barvení očí při vkapávání očních kapek obsahujících roztok bengálské růže nebo lissaminové zeleně. Při vyšetření pod štěrbinovou lampou tuto diagnózu podporuje doba rozpadu fluorescenčního slzného filmu kratší než 10 sekund.

Postižení slinných žláz je potvrzeno abnormálně nízkou produkcí slin (méně než 1,5 ml za 15 minut), která se posuzuje přímým záznamem, sialografií nebo scintigrafií slinných žláz, ačkoli tato vyšetření se používají méně často.

Sérologická kritéria mají omezenou citlivost a specificitu a zahrnují protilátky proti antigenu Sjögrenova syndromu (Ro/SS-A) nebo proti nukleárním antigenům (označovaným jako La nebo SS-B), antinukleární protilátky nebo protilátky proti gama globulinu. Revmatoidní faktor je přítomen v séru více než 70 % pacientů, 70 % má zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR), 33 % má anémii a více než 25 % má leukopenii.

Pokud je diagnóza nejasná, je nutná biopsie malých slinných žláz bukální sliznice. Histologické změny zahrnují velké akumulace lymfocytů s atrofií acinární tkáně.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba Sjögrenova syndromu

Patogenetická léčba Sjögrenova syndromu dosud nebyla vyvinuta. V případě suchých očí by se měly používat speciální oční kapky - umělé slzy, které se prodávají bez lékařského předpisu a vkapávají se 4krát denně nebo podle potřeby. V případě suché kůže a pochvy se používají lubrikanty.

V případě suché ústní sliznice je užitečné neustále pít malé doušky tekutiny po celý den, žvýkat žvýkačky bez cukru a používat umělé náhražky slin obsahující karboxymethylcelulózu ve formě ústní vody. Dále je třeba vyloučit léky snižující slinění (antihistaminika, antidepresiva, anticholinergika). Nezbytná je důkladná ústní hygiena a pravidelné zubní prohlídky. Případné vytvořené kameny by měly být okamžitě odstraněny bez poškození tkáně slinných žláz. Bolest způsobená náhlým zvětšením slinných žláz se nejlépe zmírňuje teplými obklady a analgetiky. Léčba Sjögrenova syndromu pilokarpinem (perorálně 5 mg 3–4krát denně) nebo cevimelin hydrochloridem (30 mg) může stimulovat slinění, ale tyto léky jsou kontraindikovány při bronchospasmu a glaukomu s uzavřeným úhlem.

V některých případech, kdy se objeví známky postižení pojivové tkáně (např. při rozvoji těžké vaskulitidy nebo postižení vnitřních orgánů), zahrnuje léčba Sjögrenova syndromu glukokortikoidy (např. prednisolon, 1 mg/kg perorálně jednou denně) nebo cyklofosfamid (perorálně 5 mg/kg jednou denně). Artralgie dobře reagují na léčbu hydroxychlorochinem (perorálně 200–400 mg jednou denně).

Jaká je prognóza Sjögrenova syndromu?

Sjögrenův syndrom je chronické onemocnění, úmrtí může nastat v důsledku plicní infekce a častěji v důsledku selhání ledvin nebo lymfomu. Jeho spojení s další patologií pojivové tkáně zhoršuje prognózu.