Reaktivní artritida u dospělých

Reaktivní artritida spoje - non-hnisavý „sterilní“ zánětlivé onemocnění pohybového aparátu, extraartikulární lokalizační vyvolané infekcí, zejména urogenitální a gastrointestinální trakt. Spolu s ankylozující spondylitidou a psoriatickou artritidou postihující klouby reaktivní skupina obsažená v séronegativní spondylartritida, která je spojena s lézí ilio-sakrální páteře a kloubů.

Kód ICD-10

M02 Reaktivní artropatie.

Epidemiologie

Epidemiologické studie reaktivní artritidy jsou omezené kvůli nedostatku jednotných diagnostických kritérií, obtížnosti testování této skupiny pacientů a možnosti podklinického toku infekcí spojených s reaktivní artritidou. Incidence reaktivní artritidy je 4,6 až 5,0 na 100 000 obyvatel. K vrcholu jejich vývoje dochází ve třetím desetiletí života. Poměr mužů k ženám je od 25: 1 do 6: 1. Močová forma je u mužů mnohem běžnější, ale post-enterokolitida je u mužů a žen stejně běžná.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Co způsobuje reaktivní artritidu?

Etiologickými činidly jsou Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Diskutujte o artriogenních vlastnostech některých kmenů Chlamydia pneumoniae a Chlamydia psittaci. Etiologická úloha Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae nebyla prokázána ve vývoji reaktivní artritidy.

Etiologickým faktorem genitourinární varianty choroby je Chlamydia trachomatis. Tento mikroorganismus je identifikován u 35-69% pacientů s reaktivní artritidou. Chlamýdiová infekce je jednou z nejběžnějších. V Evropě se nachází asi 30% sexuálně aktivních lidí. Incidence chlamydií je třikrát vyšší než výskyt kapavky. Existuje jasná korelace mezi úrovní infekce tímto mikroorganismem s takovými známkami, jako je věk mladší 25 let, rizikovým sexuálním chováním se změnou partnerů, užíváním perorálních kontraceptiv.

Chlamydia - zdůvodňující faktor je nejen reaktivní artritida, ale trachom, lymphogranuloma venereum, psittakóza, intersticiální pneumonie. Chlamydia trachomatis, podpory rozvoje močové cesty provedení má pět sérotypů (D, E, F, G, H, I, K), je to považováno za obligatorní intracelulární mikroorganismu sexuálně přenosné. Chlamydiová infekce často objevuje u vymazány klinický obraz se vyskytuje 2-6 krát častěji než kapavky, a často jsou aktivovány pod vlivem jiných urogenitální či střevní infekce.

U mužů se zdá, rychlé přechodné přední nebo celkovou uretritidu s sporé sliznice výtok z močové trubice, svědění, dysurie. Méně časté epididymitida a varlat, prostatitida zřídka Ženy mají cervicitidu, vaginitidy, zndometrit, salpingitis, vaječníků. Pro chlamydiové infekce u žen se vyznačuje nepohodlí v vulvy, bolesti v podbřišku, muko-hnisavý výtok z cervikálního kanálu, zvětšená kontaktní krvácení sliznici. Komplikace chronického průběhu chlamýdiové infekce u žen považují infertilitu nebo mimoděložní těhotenství. Novorozenci, kteří se narodili z matky infikované chlamýdií, mohou vyvolat chlamydiální konjunktivitidu, faryngitidu, pneumonii nebo sepse. Kromě toho tyto sérotypy Chlamydia trachomatis mohou způsobit folikulární konjunktivitidu, poškození anorektální oblasti, perihepatitidu. Geniturinární příznaky jsou stejně obvyklé u urogenitálních a postterokolitních variant onemocnění a nezávisí na vlastnostech spouštěcího faktoru.

Jak se objevuje reaktivní artritida?

Reaktivní artritida je doprovázena migrací původcem primární infekce ložisek kloubů nebo jiných orgánů a tkání mikroorganismů fagocytózou makrofágy a dendritické buňky. V mozkomíšním moku a synovie vykazují živých mikroorganismů schopných dělení. Persistence spouštěcí mikroorganismy a jejich antigeny na kloubní tkáně vede ke vzniku chronického zánětu. Účast na rozvoji infekce onemocnění nachází své potvrzení v detekci protilátek proti Chlamydia a střevních infekcí, rozvoj sdružení nebo exacerbace kloubní syndrom infekčních nemocí gastrointestinální a urogenitálního traktu, stejně jako pozitivní, i když ne vždy jasně účinek antibiotik v léčbě reaktivní artritidy.

Jedním z hlavních predispozicí pro vývoj reaktivní artritidy se považuje nosič HLA-B27, který je detekován v 50-80% pacientů. Jeho přítomnost zvyšuje pravděpodobnost onemocnění urinogenous verze 50 krát. Předpokládá se, že protein produkovaný tímto genem se podílí na buněčné imunitní reakce, je receptor, pro bakterie a přispívá k přetrvávání infekce v těle, a také má společné antigenní determinanty s peptidy mikrobů a tělesných tkání, a výsledná imunitní odpověď je zaměřena nejen proti infekční ale také proti vlastním tkáním. Mezi další predispozicí jsou důležitými neadekvátní geneticky podmíněné reakce CD4 T buňky pas infekce, zvláště cytokinů výroba, nedostatečná eliminace mikrobů a antigeny z kloubní dutiny (neúčinný imunitní úporné), předchozí expozice mikrobiální antigeny a Microfracture kloubů.

Reaktivní artritida: Příznaky

Běžné příznaky reaktivní artritidy zahrnují akutní nástup, omezený počet zanícených listového kloubů, zejména dolních končetin, asymetrické poškození kloubů a osového skeletu, zahrnující šlachových periligamentózní struktury přítomnosti extraartikulární projevy (aftózní stomatitidy, keratoderma, tsirtsinarny balanitidy, erythema nodosum, zánětlivá onemocnění oka) seronegativnkost Ruské federace, relativně benigní samozřejmě s kompletním ústupu zánětu, možnost opětovného výskytu onemocnění, a v některých případech, a XP ce zánět lokalizovaný v periferních kloubů a páteře.

Symptomy reaktivní artritidy se projevují po intestinální nebo urogenitální infekci, zatímco období od jejího vzniku začíná před vznikem prvních příznaků od 3 dnů do 1,5-2 měsíců. Přibližně 25% mužů a žen se nezaměřuje na časné příznaky této nemoci.

Trvání poškození kloubu je charakterizováno akutním průběhem a omezeným počtem postižených kloubů. U 85% pacientů je pozorována mono- a oligoartritida. Typická je asymetrická povaha poškození kloubů. Ve všech případech jsou pozorovány léze kloubů dolních končetin, s výjimkou kyčelních kloubů. Na počátku onemocnění se objevuje zánět kloubů, kotníků a pseudofalanxů. Později se mohou vyvinout klouby horních končetin a páteře. Oblíbený lokalizace patologického procesu je považován metatarzofalangeálním klouby velkých prstů, které jsou pozorovány v polovině případů. Méně často odhalí porazit jiné metatarzofalangeálních společné a interfalangeální klouby prstů, tarzální klouby, kotníku a kolenního kloubu. V této nemoci často vyvinou daktylitida jeden nebo více prsty, obvykle první vytvořit sosiskoobraznoy deformace, které vyplývají ze zánětlivé změny e periartikulární struktur a periostu kosti.

Zájem taryzálních kloubů a zánětlivého procesu v vazivovém aparátu nohou rychle vedou k vývoji výrazných plochých nohou ("gonorrická noha"). Lokalizace zánětlivého procesu v kloubech horních končetin se zájmem interfalangiálních, metakarpofalangeálních a radiokarpálních kloubů je mnohem méně častá. Stabilní proces této lokalizace, a tím spíše destrukce kloubních povrchů, není pozorován.

Jedním z charakteristických příznaků reaktivní artritidy se považuje entezopatie pozorovaná u každého čtvrtého nebo pátého pacienta. Tato charakteristika je typická pro celou skupinu spondyloartrózy, ale je nejčastěji zastoupena v této nemoci. Klinická a entezopatie je doprovázena bolestí během aktivních pohybů v oblasti postižených enteros s místním otokem nebo bez něj.

Jako nejtypičtější možností je považována za plantární aponeurózou (bolest v oblasti upevnění plantární fascie na spodní ploše patní kosti) Achillovy burzitidu, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu prsty, trochanteru (bolesti v oblasti velkého trochanteru stehenní kosti v kyčelním únosu). Entezopatie dává simfizita klinika trohanterita syndrom přední hrudi při zainteresovannosti Sterno-žeberní klouby.

Prezentované klinický obraz se vyznačuje tím, poškození kloubů pro akutní průběhu reaktivní artritidy, je pozorováno v prvních 6 měsíců onemocnění. Zejména chronický průběh onemocnění, který trvá více než 12 měsíců, v závislosti na preferenční lokalizace lézí a kloubů dolních končetin a tendencí a snížení jejich počtu, závažnosti zvýšení sakroiliitidy přetrvávajícím a odolné vůči Entézopatie léčby.

Nástup příznaků onemocnění reaktivní artritidy a zničení osového skeletu byly nalezeny u 50% pacientů, kteří manifestovat bolest v projekční sakroiliakální křižovatky a / nebo dolní části páteře, což omezuje jeho pohyblivost. Bolest v páteři je doprovázena ranní tuhostí a spasmem paravertebrálních svalů. Nicméně rentgenové změny axiálního skeletu nejsou typické, jsou splněny pouze ve 20% případů.

Jednostranná a oboustranná sakroileitida se vyskytuje u 35-45% pacientů, frekvence její detekce přímo koreluje s trváním onemocnění. I když jsou charakteristické dvoustranné léze sakroiliakálních kloubů, jsou často pozorovány jednostranně, zejména v raných stádiích onemocnění. V 10 až 15% případů se jedná o větrnou spondilitidu, která je charakterizována radiografickými příznaky ve formě "skákacího" typu umístění asymetrických syndesmofytů a paraspinal ossifitů.

Blenorrhagická keratoderma - nejcharakterističtější kožní symptomy reaktivní artritidy; je charakterizován bezbolestnými papuloskvamózními erupcemi, častěji na dlaních a podešvích, i když mohou být lokalizovány na kmeni, proximálních částech končetin, na pokožce hlavy. Histologicky je tento druh kožní léze nerozlišitelný od pustulární psoriázy. Onychodystrofie je charakteristická pro chronický průběh a zahrnuje subangulární hyperkeratózu, změnu barvy nehtů, onycholýzu a onychografii.

Sledování a jiné systémové příznaky reaktivní artritidy. Horečka - jeden z charakteristických projevů nemoci. Někdy je to hektické, připomínající septického procesu. Může být anorexie, seděl hmotu, únavu. Srdeční zapojení se vyskytuje v přibližně 6 až 10% pacientů, postupuje se špatnými klinickými příznaky, a identifikovat je zpravidla pomocí instrumentálních metod vyšetření. EKG jsou porušením atrioventrikulární vedení až do vývoje kompletní atrioventrikulární blokové odchylky segmentu ST. Možná, že vývoj aortitis, karditidy, valvulita s tvorbou aortální nedostatečnosti. Zřídka splňují apikální plicní fibrózy, lepicí zánět pohrudnice, glomerulonefritida s proteinurie a hematurie mikroskopickou, renální amyloidózy, tromboflebitidy dolních končetin, periferní neuritida, a tyto změny často zjištěny u pacientů s chronickou.

Poruchu zraku lze nalézt u většiny pacientů. Konjunktivitida je zjištěna u 70-75% pacientů. To je považováno za jeden z nejčasnějších příznaků reaktivní artritidy a zahrnuje spolu s uretritidou a artikulárním syndromem v klasické trojici této nemoci. Konjunktivitida je jednostranná a oboustranná a může být doprovázena bolestí a pálením v očích, injekcí cév sklery. Konjunktivitida, jako uretritida, může nastat s vymazaným klinickým obrazem a trvá nejdéle 1-2 dny.

Často je však delší a trvá několik dní až několik týdnů. Akutní přední uveitida - typická manifestace spondyloartropatie - se také setkává s reaktivní artritidou a častěji než s Bechterewovou chorobou. Zpravidla je akutní přední uveitida jednostranná, je spojena s nosičem HLA-B27 a je považována za odraz opakujícího se nebo chronického průběhu onemocnění, což vede k významnému snížení ostrosti zraku. Možná vznik keratitidy, vředy rohovky a zadní uveitidy.

Klasifikace

Existují dvě hlavní společnosti reaktivní artritidy: urogenitální a post-enterokolitidy. Pro urogenitální formu onemocnění jsou charakteristické sporadické případy onemocnění. Naproti tomu postterekolithická reaktivní artritida je zaznamenána současně několika lidmi v uzavřených skupinách, v táborech pro mládež; je spojena se špatnou hygienou. Neexistují žádné významné rozdíly v klinických projevech těchto forem.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Jak rozpoznat reaktivní artritidu?

Pro diagnostiku onemocnění se používají klasifikační kritéria přijatá na Mezinárodním semináři IV o diagnostice reaktivní artritidy. Existují dvě velká kritéria.

1. asymetrie kloubu, postižení 1-4 kloubů a lokalizace patologického procesu v kloubech na dolních končetinách (jsou nutné dva ze tří takových znaků);
2. klinicky se projevující infekce střevního a močového traktu (enteritida nebo uretritida 1-3 dny - 6 týdnů před vznikem onemocnění).

K malým kritériím patří:

1. potvrzení Laboratoř urogenitální nebo střevní infekce (detekci Chlamydia trachomatis v stěry z močové trubice a děložního hrdla, nebo detekci Enterobacteriaceae ve stolici);
2. detekci infekčního agens v synoviální membráně nebo CSF za použití polymerázové řetězové reakce.

„Určitá“ reaktivní artritida je diagnostikována, když tam jsou dva velké kritéria a odpovídající nízký, a „možná“ reaktivní artritida - přítomnost dvou velkých kritérií, aniž by vhodné, malé nebo jeden velký a jeden z menších kritérií.

Laboratorní diagnostika reaktivní artritidy

K detekci chlamydiové infekce se používá přímá imunofluorescenční reakce, která je považována za metodu screeningu. Citlivost této metody je 50-90%, v závislosti na zkušenosti lékaře a počtu elementárních těles ve vzorku. Dále se používá polymerázová řetězová reakce, sérologická studie s druhově specifickým antisérem tří tříd imunoglobulinů, jakož i kultivační metoda, která je považována za nejpřesnější. Pokud je výsledek metody kultivace pozitivní, nepoužívají se další studie, které naznačují infekci organismu. Při absenci kultivační metody je nezbytné získat jakýkoliv pozitivní výsledek při jakýchkoli dvou reakcích.

Jiné laboratorní studie mají malý diagnostický význam, i když charakterizují aktivitu zánětlivého procesu. CRP je vhodnější než ESR, odráží aktivitu zánětlivého procesu. Mohou existovat leukocytóza a trombocytóza, středně závažná anémie. Diagnóza a prognostická hodnota má transport HLA-B27. Tento gen předurčuje nejen lokalizaci zánětlivého procesu v axiálním skeletu, ale také je spojen s mnoha systémovými projevy reaktivní artritidy. Studie HLA-B27 je užitečná při diagnostice raného stadia onemocnění a u jedinců s nekompletním Reiterovým syndromem.

Příklad formulace diagnózy

Při formulaci reaktivní artritida diagnózu v každém případě by měly být přiděleny tvar (urogenitálních, postenterokoliticheskaya) proces v přírodě (primární, návrat); možnost (akutní, dlouhodobé, chronické) průtok; klinické-morfologické charakteristické léze urogenitální orgány (uretritida, epididymitida, prostatitida, balanopostitida, cervicitida, endometritida, salpingitida), orgán zraku (zánět spojivek, akutní přední uveitida), pohybového aparátu (mono-, oligo-, polyartritida, sakroiliitidy, spondylitidy, Entézopatie); radiologické vlastnosti (pro Shteynbrokeru) sakroiliitidy (nebo Dale Kellgrenu) spondylitidy (sindesmofity, paraspinálního osifikace, ankylóza meziobratlových kloubů), úroveň aktivity a funkční kapacity pohybového aparátu.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Léčba reaktivní artritidy

Reaktivní artritida léčba zahrnuje sanitační ohnisko nákazy v urogenitálního traktu nebo střev, potlačení zánětu kloubů a jiných orgánů, rehabilitačních opatření. Racionální antibakteriální terapie zahrnuje použití optimálních dávek léků a jejich dlouhodobém (asi 4 týdny) aplikaci, která vysvětlují persistirovapiem spoušť intracelulární mikroorganizmy a přítomnost rezistentních kmenů. Včasná léčba antibiotiky urinogenous forma kloubních onemocnění zkrátil trvání útoku a může zabránit návratu onemocnění v případě akutní uretritidy méně antibiotik ovlivnit urinogenous během chronického zánětu kloubů. Je třeba si uvědomit, že léčba negonokoková uretritida pacientů pro reaktivní artritidy a zabraňuje opakování artritidy. Při postenterokoliticheskom provedení antibiotika nemají žádný vliv na dobu trvání a prognóze onemocnění jako celku, což je pravděpodobně v důsledku rychlého vylučování patogenu. Pozitivní účinek některých antibiotik, zejména doxycyklin, spojená s účinkem na expresi matrix metaloproteináz a kolagenolytická vlastnosti.

Chlamydiové reaktivní artritida léčba zahrnuje podávání makrolidy, tetracykliny a, v menší míře, fluorochinolony, které mají relativně nízkou aktivitu proti Chlamidia trachomatis.

Optimální denní dávky

• Makrolidy: azithromycin 0,5 až 1,0 g, roxithromycin 0,1 g, klaritromy 0,5 g,
• Tetracykliny: doxycyklin 0,3 g.
• Fgorinolonie: ciprofloxace 1,5 g, ofloxacin 0,6 g, lomefloxacin 0,8 g, pefloxacin 0,8 g.

Sexuálních partnerů pacienta na urinogenous (chlamydiových), reaktivní artritida musí také podstoupit dvoutýdenní léčbu antibiotiky, a to iv případě, že mají negativní výsledky průzkumu pro chlamydie. Léčba reaktivní artritidy by se měla provádět za mikrobiologické kontroly. Pokud je první léčebný cyklus neúčinný, měl by být druhý cyklus proveden antibakteriálním lékem jiné skupiny.

K potlačení zánětlivého procesu v kloubech, enthesy a páteře jsou určeny NSAID, které jsou považovány za léky první linie léčby. Když onemocnění přetrvává a neúčinnost nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), předepisují glukokortikosteroidy (prednisolon per os ne více než 10 mg / den). Při intraartikulárním a periartikulárním podání HA se pozoruje výraznější terapeutický účinek. Možné zavedení HA do sacroiliatických kloubů pod kontrolou CT. Při delší a chronickém průběhu onemocnění a účelné účel DMARD především sulfasalazin 2,0 g / den, což dává pozitivní výsledek v 62% případů s poloviční doby trvání takové léčby. Pokud je sulphasalazin neúčinný, doporučuje se podávat methotrexát, přičemž léčba začíná dávkou 7,5 mg / týden a postupně se zvyšuje dávka na 15-20 mg / týden.

V poslední době s rezistencí na léčbu variant reaktivní artritidy používejte pláště TNF-α infliximabu. Biologické látky přispívají k vyřešení nejen reaktivní artritidy periferních kloubů a spondylitidy, ale také enthesitidy, daktylitidy a akutní přední uveitidy.

Jaká prognóza má reaktivní artritida?

Reaktivní artritida s přečtením příznivého u většiny pacientů. Ve 35% případů trvá doba trvání nepřesahující 6 měsíců, pozdní recidiva nemoci. Dalších 35% pacientů má opakující se průběh a recidivu onemocnění může prokázat pouze kloubní syndrom, entheitida nebo zřídka systémové projevy. Přibližně 25% pacientů s reaktivní artritidou má v první řadě chronický průběh onemocnění s pomalou progresí.

V ostatních případech je závažný průběh onemocnění na mnoho let s rozvojem destruktivních procesů v kloubech, nebo ankylozující spondylitidy, obtížné odlišit od idiopatické AS. Rizikové faktory pro špatnou prognózou a možné chronických onemocnění za nízkou účinnost NSAID, zánět kyčelních kloubů, což omezuje pohyblivost páteře, intestiniform defiguratsiyu prsty, oligoartritida, nástup než 16 let, vysoká laboratorní činnost po dobu tří měsíců n více, jakož i mužského pohlaví, přítomnost extraartikulární projevy vozíku HLA-B27, urinogenous formou onemocnění. Jednotlivé funkce spouštěcích mikroorganismů Zdá se, že hrát rozhodující roli v průběhu nemoci. Většina zřídka recidivující průběh pozorovaný u onemocnění, jako je Yersinia (5%), většina (25%) salmonellozny a častěji (68%), reaktivní artritidu vyvolanou chlamydiové infekce.