Reaktivní artritida u dospělých

Reaktivní artritida kloubů je nehnisavé „sterilní“ zánětlivé onemocnění pohybového aparátu, vyvolané infekcemi extraartikulární lokalizace, primárně urogenitálního nebo střevního traktu. Spolu s ankylozující spondylitidou a psoriatickým poškozením kloubů je reaktivní artritida zařazena do skupiny seronegativní spondyloartritid, která je spojena s poškozením sakroiliakálních kloubů a páteře.

Kód MKN-10

M02 Reaktivní artropatie.

Epidemiologie

Epidemiologické studie reaktivní artritidy jsou omezené kvůli nedostatku jednotných diagnostických kritérií, obtížím při vyšetřování této skupiny pacientů a možnosti subklinických infekcí spojených s reaktivní artritidou. Výskyt reaktivní artritidy je 4,6–5,0 na 100 000 obyvatel. Vrchol jejich vývoje je pozorován ve třetí dekádě života. Poměr mužů a žen je od 25:1 do 6:1. Genitourinární forma je mnohem častější u mužů, ale postenterokolitická forma je stejně častá u mužů i žen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje reaktivní artritidu?

Za etiologické agens jsou považovány Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni a Shigella flexneri. Jsou diskutovány vlastnosti některých kmenů Chlamydia pneumoniae a Chlamydia psittaci vyvolávající artritidu. Etiologická role Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis a Neisseria gonorrhoeae ve vzniku reaktivní artritidy nebyla prokázána.

Chlamydia trachomatis je považována za etiologický faktor urogenitální varianty onemocnění. Tento mikroorganismus je identifikován u 35–69 % pacientů s reaktivní artritidou. Chlamydiová infekce je jednou z nejčastějších. V Evropě se vyskytuje u přibližně 30 % sexuálně aktivních lidí. Výskyt chlamydií je třikrát vyšší než výskyt kapavky. Byla zaznamenána jasná korelace mezi úrovní infekce tímto mikroorganismem a takovými příznaky, jako je věk do 25 let, rizikové sexuální chování se změnou partnerů a užívání perorální antikoncepce.

Chlamydie jsou etiologickým faktorem nejen reaktivní artritidy, ale také trachomu, venerálního lymfogranulomu, ornitózy a intersticiální pneumonie. Chlamydia trachomatis, která přispívá k rozvoji urogenitální varianty onemocnění, má pět sérotypů (D, E, F, G, H, I, K) a je považována za obligátní intracelulární mikroorganismus přenášený sexuálně. Chlamydiová infekce často probíhá s vymazaným klinickým obrazem, je zjištěna 2–6krát častěji než kapavka a často se aktivuje pod vlivem jiné urogenitální nebo střevní infekce.

U mužů se projevuje jako rychle přechodná přední nebo totální uretritida se skoupým hlenem z močové trubice, svěděním a dysurií. Méně časté jsou epididymitida a orchitida a prostatitida je extrémně vzácná. U žen se pozoruje cervicitida, vaginitida, endometritida, salpingitida a salpingooforitida. Chlamydiová infekce u žen je charakterizována diskomfortem v oblasti zevních genitálií, bolestí v podbřišku, hlenohnisavým výtokem z děložního čípku a zvýšeným kontaktním krvácením sliznice. Mezi komplikace chronické chlamydiové infekce u žen patří neplodnost nebo mimoděložní těhotenství. Novorozenec narozený matce infikované chlamydiemi se může rozvinout chlamydiová konjunktivitida, faryngitida, pneumonie nebo sepse. Kromě toho mohou výše uvedené sérotypy Chlamydia trachomatis způsobit folikulární konjunktivitidu, anorektální léze a perihepatitidu. Urogenitální příznaky jsou stejně časté u urogenitálních i postenterokolitických variant onemocnění a nezávisí na charakteristikách spouštěcího faktoru.

Jak se vyvíjí reaktivní artritida?

Reaktivní artritida je doprovázena migrací etiologického agens z ložisek primární infekce do kloubů nebo jiných orgánů a tkání těla fagocytózou mikroorganismů makrofágy a dendritickými buňkami. Živé mikroorganismy schopné dělení se nacházejí v synoviální membráně a mozkomíšním moku. Perzistence spouštěcích mikroorganismů a jejich antigenů v kloubních tkáních vede k rozvoji chronického zánětlivého procesu. Účast infekce na rozvoji onemocnění je potvrzena detekcí protilátek proti chlamydiovým a střevním infekcím, souvislostí rozvoje nebo exacerbace kloubního syndromu s infekčními onemocněními střevního a urogenitálního traktu, jakož i pozitivním, i když ne vždy jasným, účinkem antibiotik při léčbě reaktivní artritidy.

Za jeden z hlavních predisponujících faktorů pro rozvoj reaktivní artritidy je považováno nosičství HLA-B27, které je detekováno u 50–80 % pacientů. Jeho přítomnost zvyšuje pravděpodobnost urogenní varianty onemocnění 50krát. Předpokládá se, že protein produkovaný tímto genem se podílí na buněčných imunitních reakcích, je receptorem pro bakterie, a tím přispívá k perzistenci infekce v těle, a má také společné antigenní determinanty s mikrobiálními peptidy a tělesnými tkáněmi, a v důsledku toho je imunitní odpověď namířena nejen proti infekčnímu agens, ale také proti vlastním tkáním těla. Mezi další predisponující faktory patří nedostatečná, geneticky podmíněná odpověď CD4 T buněk na infekci, zvláštnosti produkce cytokinů, nedostatečné vylučování mikrobů a jejich antigenů z kloubní dutiny (neúčinná imunitní odpověď), předchozí expozice mikrobiálním antigenům a mikrotraumatizace kloubů.

Reaktivní artritida: příznaky

Mezi běžné příznaky reaktivní artritidy patří akutní nástup, omezený počet zanícených kloubů, zejména v dolních končetinách, asymetrie kloubních a axiálních skeletálních lézí, postižení šlachově-vazových struktur, přítomnost extraartikulárních projevů (aftózní stomatitida, keratodermie, circinátní balanitida, erythema nodosum, zánětlivé oční léze), seronegativita dle Ruské federace, relativně benigní průběh s úplnou regresí zánětu, možnost relapsů onemocnění a v některých případech i chronicita zánětlivého procesu s lokalizací v periferních kloubech a páteři.

Příznaky reaktivní artritidy se objevují po střevní nebo urogenitální infekci a doba od jejího nástupu do objevení se prvních příznaků je od 3 dnů do 1,5-2 měsíců. Asi 25 % mužů a žen se nezaměřuje na časné příznaky tohoto onemocnění.

Kloubní léze se vyznačují akutním průběhem a omezeným počtem postižených kloubů. Mono- a oligoartritida se vyskytuje u 85 % pacientů. Typická je asymetrická povaha kloubních lézí. Ve všech případech se pozorují léze kloubů dolních končetin, s výjimkou kyčelních kloubů. Na samém začátku onemocnění se vyvíjí zánět kolenních, hlezenních a metatarzofalangeálních kloubů. Později se mohou vyvinout léze kloubů horních končetin a páteře. Oblíbenou lokalizací patologického procesu jsou metatarzofalangeální klouby palců, které se vyskytují v polovině případů. Méně často se detekují léze jiných metatarzofalangeálních a interfalangeálních kloubů prstů, tarzálních kloubů, hlezenních a kolenních kloubů. U tohoto onemocnění se často vyvíjí daktylitida jednoho nebo více prstů, nejčastěji prvního, s tvorbou klobásovité deformace, která je důsledkem zánětlivých změn v periartikulárních strukturách a periostální kosti.

Postižení tarzálních kloubů a zánětlivý proces ve vazivovém aparátu chodidel rychle vede k rozvoji výrazné ploché nohy („gonoreická noha“). Mnohem méně často se pozoruje lokalizace zánětlivého procesu v kloubech horních končetin s postižením interfalangeálních, metakarpofalangeálních a zápěstních kloubů. Není však pozorován přetrvávající proces této lokalizace a zejména destrukce kloubních ploch.

Jedním z charakteristických příznaků reaktivní artritidy jsou entezopatie, pozorované u každého čtvrtého nebo pátého pacienta. Tento příznak je typický pro celou skupinu spondyloartritid, ale u tohoto onemocnění je zastoupen nejvýrazněji. Klinická entezopatie je doprovázena bolestí při aktivních pohybech v oblasti postižených entéz s lokálním otokem nebo bez něj.

Mezi nejtypičtější varianty patří plantární aponeuróza (bolest v oblasti úponu plantární aponeurózy k dolní ploše patní kosti), Achillova burzitida, klobásovitá defigurace prstů, trochanteritida (bolest v oblasti velkých trochanterů stehenní kosti při abdukci kyčle). Entezopatie se klinicky projevuje symfyzitidou, trochanteritidou, syndromem předního hrudníku v důsledku postižení sternokostálních kloubů.

Prezentovaný klinický obraz poškození kloubů je charakteristický pro akutní průběh reaktivní artritidy, pozoruje se v prvních 6 měsících onemocnění. Za znaky chronického průběhu onemocnění, které trvá déle než 12 měsíců, se považuje převládající lokalizace poškození v kloubech dolních končetin a tendence ke snižování jejich počtu, zvyšující se závažnost sakroiliitidy, přetrvávající a na léčbu rezistentní entezopatie.

Na začátku onemocnění se příznaky reaktivní artritidy a poškození axiálního skeletu, zjištěné u 50 % pacientů, projevují bolestí v projekční oblasti sakroiliakálních kloubů a/nebo dolní části páteře, omezením její pohyblivosti. Bolest v páteři doprovází ranní ztuhlost a křeč paravertebrálních svalů. Rentgenové změny v axiálním skeletu jsou však atypické, vyskytují se pouze u 20 % případů.

Jednostranná a oboustranná sakroiliitida se vyskytuje u 35–45 % pacientů, frekvence jejího záchytu přímo koreluje s délkou trvání onemocnění. Ačkoli je bilaterální poškození sakroiliakálních kloubů typické, často se pozoruje i jednostranné poškození, zejména v raných stádiích onemocnění. V 10–15 % případů se pozoruje spondylitida, která se vyznačuje radiologickými příznaky v podobě „skákavého“ typu lokalizace asymetrických syndesmofytů a paraspinálních osifikací.

Blenoragická keratodermie je nejcharakterističtějším kožním příznakem reaktivní artritidy; je charakterizována bezbolestnými papulo-kvamózními vyrážkami, nejčastěji na dlaních a chodidlech, i když mohou být lokalizovány na trupu, proximálních částech končetin a pokožce hlavy. Histologicky je tento typ kožní léze nerozeznatelný od pustulózní psoriázy. Onychodystrofie je charakteristická chronickým průběhem a zahrnuje subunguální hyperkeratózu, změnu barvy nehtových plotének, onycholýzu a onychogryfózu.

Pozorovány jsou i další systémové příznaky reaktivní artritidy. Horečka je jedním z charakteristických projevů tohoto onemocnění. Někdy má hektický charakter, připomínající septický proces. Může se objevit anorexie, úbytek hmotnosti, zvýšená únava. Poškození srdce se vyskytuje přibližně u 6-10 % pacientů, probíhá s mírnými klinickými příznaky a obvykle se zjišťuje pomocí instrumentálních vyšetřovacích metod. EKG odhaluje poruchu atrioventrikulárního vedení až po rozvoj úplné atrioventrikulární blokády s deviací ST segmentu. Možná je aortitida, karditida, valvulitida s tvorbou aortální insuficience. Vzácně se vyskytuje apikální plicní fibróza, adhezivní pleuritida, glomerulonefritida s proteinurií a mikrohematurií, renální amyloidóza, tromboflebitida dolních končetin, periferní neuritida a tyto změny jsou častěji zjišťovány u pacientů s chronickým průběhem.

U většiny pacientů se vyskytuje poškození očí. Konjunktivitida je zjištěna u 70–75 % pacientů. Je považována za jeden z prvních příznaků reaktivní artritidy a je zahrnuta v klasické triádě tohoto onemocnění spolu s uretritidou a artikulárním syndromem. Konjunktivitida může být jednostranná nebo oboustranná a může být doprovázena bolestí a pálením v očích, injekcí sklerálních cév. Konjunktivitida, stejně jako uretritida, může probíhat s vymazaným klinickým obrazem a trvat maximálně 1–2 dny.

Často je však vleklá a trvá několik dní až několik týdnů. Akutní přední uveitida je typickým projevem spondyloartropatií a vyskytuje se také u reaktivní artritidy, a to častěji než u Bechtěrevovy choroby. Akutní přední uveitida je zpravidla jednostranná, je spojena s nosičstvím HLA-B27 a je považována za odraz recidivujícího nebo chronického průběhu onemocnění, což vede k významnému snížení zrakové ostrosti. Může se vyvinout keratitida, vředy rohovky a zadní uveitida.

Klasifikace

Existují dva hlavní typy reaktivní artritidy: urogenitální a postenterokolitická. Urogenitální forma onemocnění se vyznačuje sporadickými případy onemocnění. Naopak postenterokolitická reaktivní artritida je zjištěna současně u několika osob v uzavřených skupinách, mládežnických táborech; je spojena s nepříznivými hygienickými podmínkami. V klinických projevech těchto forem nejsou žádné významné rozdíly.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Jak rozpoznat reaktivní artritidu?

Pro diagnostiku onemocnění se používají klasifikační kritéria přijatá na IV. mezinárodní pracovní konferenci o diagnostice reaktivní artritidy. Rozlišují se dvě hlavní kritéria.

1. asymetrie poškození kloubů, postižení 1-4 kloubů a lokalizace patologického procesu v kloubech dolních končetin (vyžaduje se přítomnost dvou z těchto tří znaků);
2. klinicky manifestní infekce střevního a urogenitálního traktu (enteritida nebo uretritida 1-3 dny - 6 týdnů před rozvojem onemocnění).

Mezi vedlejší kritéria patří:

1. laboratorní potvrzení urogenitální nebo střevní infekce (detekce Chlamydia trachomatis ve škrábech z močové trubice a cervikálního kanálu nebo detekce enterobakterií ve stolici);
2. detekce infekčního agens v synoviální membráně nebo mozkomíšním moku pomocí polymerázové řetězové reakce.

„Definitivní“ reaktivní artritida je diagnostikována za přítomnosti dvou hlavních kritérií a odpovídajících vedlejších kritérií a „možná“ reaktivní artritida je diagnostikována za přítomnosti dvou hlavních kritérií bez odpovídajících vedlejších kritérií nebo jednoho hlavního kritéria a jednoho z vedlejších kritérií.

Laboratorní diagnostika reaktivní artritidy

K detekci chlamydiové infekce se používá přímá imunofluorescenční reakce, která je považována za screeningovou metodu. Citlivost této metody je 50–90 % v závislosti na zkušenostech lékaře a počtu elementárních tělísek v testovaném vzorku. Dále se používá polymerázová řetězová reakce, sérologická studie s druhově specifickými antiséry tří tříd imunoglobulinů a kultivační metoda, která je považována za nejspecifičtější. Pokud je kultivační metoda pozitivní, další studie naznačující infekci organismu se nepoužívají. V případě absence kultivační metody musí být pozitivní výsledek získán u libovolných dvou reakcí.

Jiné laboratorní testy mají malou diagnostickou hodnotu, i když charakterizují aktivitu zánětlivého procesu. CRP odráží aktivitu zánětlivého procesu adekvátněji než ESR. Možná je leukocytóza a trombocytóza, středně těžká anémie. Nosičství HLA-B27 má diagnostickou i prognostickou hodnotu. Tento gen predisponuje nejen k lokalizaci zánětlivého procesu v axiálním skeletu, ale je také spojen s mnoha systémovými projevy reaktivní artritidy. Studium HLA-B27 je vhodné při diagnostice časného stádia onemocnění a u jedinců s neúplným Reiterovým syndromem.

Příklad formulace diagnózy

Při formulování diagnózy reaktivní artritidy je v každém konkrétním případě nutné zdůraznit formu (urogenitální, postenterokolitická), povahu procesu (primární, recidivující); variantu průběhu (akutní, vleklý, chronický); klinické a morfologické charakteristiky léze urogenitálních orgánů (uretritida, epididymitida, prostatitida, balanoposthitida, cervicitida, endometritida, salpingitida), orgánu vidění (konjunktivitida, akutní přední uveitida), muskuloskeletálního systému (mono-, oligo-, polyartritida, sakroiliitida, spondylitida, entezopatie); radiologické charakteristiky (podle Steinbrockera), sakroiliitidu (podle Kellgrena nebo Dalea), spondylitidu (syndesmofyty, paraspinální osifikace, ankylóza meziobratlových kloubů), stupeň aktivity a funkční kapacitu pohybového aparátu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba reaktivní artritidy

Léčba reaktivní artritidy zahrnuje sanitaci zdroje infekce v urogenitálním traktu nebo střevech, potlačení zánětlivého procesu v kloubech a dalších orgánech a rehabilitační opatření. Racionální antibakteriální terapie zahrnuje užívání optimálních dávek léků a jejich dlouhodobé (asi 4 týdny) užívání, což je vysvětleno intracelulární perzistencí spouštěcích mikroorganismů a přítomností jejich rezistentních kmenů. Včas předepsaná antibiotika pro urogenní formu onemocnění zkracují dobu trvání kloubního záchvatu a mohou zabránit relapsu onemocnění v případě exacerbace uretritidy; antibiotika mají menší vliv na průběh chronického urogenního zánětu kloubů. Je třeba mít na paměti, že léčba negonokokové uretritidy u pacientů s reaktivní artritidou také zabraňuje relapsu artritidy. V postenterokolitické variantě antibiotika neovlivňují délku a prognózu onemocnění jako celku, což je pravděpodobně způsobeno rychlou eliminací patogenu. Pozitivní účinek některých antibiotik, zejména doxycyklinu, je spojen s vlivem na expresi matrixových metaloproteináz a s kolagenolytickými vlastnostmi.

Léčba chlamydiové reaktivní artritidy zahrnuje použití makrolidů, tetracyklinů a v menší míře fluorochinolonů, které mají relativně nízkou aktivitu proti Chlamidia trachomatis.

Optimální denní dávky

• Makrolidy: azithromycin 0,5-1,0 g, roxithromycin 0,1 g, klarithromycin 0,5 g,
• Tetracykliny: doxycyklin 0,3 g.
• Forchinolony: ciprofloxacin 1,5 g, ofloxacin 0,6 g, lomefloxacin 0,8 g, pefloxacin 0,8 g.

Sexuální partneři pacienta s urogenitální (chlamydiovou) reaktivní artritidou by měli také podstoupit dvoutýdenní kúru antibakteriální terapie, a to i v případě negativních výsledků vyšetření na chlamydie. Léčba reaktivní artritidy by měla probíhat pod mikrobiologickou kontrolou. Pokud je první kúra neúčinná, měla by být provedena druhá kúra antibakteriálním lékem z jiné skupiny.

K potlačení zánětlivého procesu v kloubech, entezách a páteři se předepisují NSAID, které jsou považovány za léky první volby. V případě přetrvávajícího průběhu onemocnění a neúčinnosti NSAID se uchyluje k předepisování glukokortikosteroidů (prednisolon per os ne více než 10 mg/den). Výraznější terapeutický účinek je pozorován při intraartikulárním a periartikulárním podávání GC. GC je možné podávat do sakroiliakálních kloubů pod kontrolou CT. V případě vleklého a chronického průběhu onemocnění je vhodné předepisovat DMARD a především sulfasalazin 2,0 g/den, který dává pozitivní výsledek v 62 % případů při šestiměsíčním trvání takové léčby. Pokud je sulfasalazin neúčinný, je vhodné použít methotrexát, přičemž terapie se zahajuje dávkou 7,5 mg/týden a dávka se postupně zvyšuje na 15-20 mg/týden.

V poslední době se u variant reaktivní artritidy rezistentních na terapii používá TNF-α mantra infliximab. Biologické látky přispívají k řešení nejen reaktivní artritidy periferních kloubů a spondylitidy, ale také entezitidy, daktylitidy a akutní přední uveitidy.

Jaká je prognóza reaktivní artritidy?

Reaktivní artritida je u naprosté většiny pacientů považována za příznivou. Ve 35 % případů její trvání nepřesahuje 6 měsíců a v budoucnu se relapsy onemocnění nepozorují. Dalších 35 % pacientů má recidivující průběh a relaps onemocnění se může projevit pouze jako artikulární syndrom, entezitida nebo mnohem méně často systémové projevy. Přibližně 25 % pacientů s reaktivní artritidou má primárně chronický průběh onemocnění s pomalou progresí.

V jiných případech je pozorován těžký průběh onemocnění po mnoho let s rozvojem destruktivního procesu v kloubech nebo ankylozující spondylitidy, kterou je obtížné odlišit od idiopatické AS. Za rizikové faktory nepříznivé prognózy a možné chronicity onemocnění se považují nízká účinnost NSAID, zánět kyčelních kloubů, omezená pohyblivost páteře, střevní defigurace prstů, oligoartritida, nástup onemocnění před 16. rokem věku, vysoká laboratorní aktivita po dobu tří měsíců a déle, stejně jako mužské pohlaví, přítomnost extraartikulárních projevů, nosičství HLA-B27, urogenní forma onemocnění. Individuální charakteristiky spouštěcích mikroorganismů zřejmě hrají v průběhu onemocnění rozhodující roli. Nejvzácnější recidivující průběh je pozorován u onemocnění, jako je yersinióza (až 5 %), častěji (až 25 %) salmonelóza a ještě častěji (až 68 %) reaktivní artritida vyvolaná chlamydiovou infekcí.