Co způsobuje reaktivní artritidu?

V současné době reaktivní artritida zahrnuje především onemocnění spojená se střevními a urogenitálními infekcemi asociovanými s histokompatibilním antigenem B27 (HLA-B27).

Dvě skupiny artritidy:

• urogenitální;
• postenterokolitický.

Příčiny genitourinární reaktivní artritidy:

• Chlamydia trachomatis (Cl. Trachomatis, sérovar D, K);
• ureaplazma.

Příčiny postenterokolitické reaktivní artritidy:

• Yersinia (Y. enterocolitica sérotyp 03 a 09, Y. pseudotuberculosis);
• salmonela (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Shigella (S.flexneri 2-2a);
• kampylobakter (Campylobacter jejuni).

Infekce dýchacích cest spojené s Mycoplasma pneumonia a zejména Chlamydia pneumonia jsou častými příčinami reaktivní artritidy.

Existují důkazy o souvislosti mezi reaktivní artritidou a střevní infekcí způsobenou bakterií Clostridium difficile a některými parazitárními infekcemi. Neexistují však žádné důkazy o souvislosti mezi touto reaktivní artritidou a HLA-B27.

V současné době je jednou z nejčastějších příčin reaktivní artritidy chlamydiová infekce. Ve struktuře reaktivní artritidy tvoří chlamydiová artritida až 80 %.

Zdroji infekce chlamydii jsou lidé, savci a ptáci. Lidé se nakazí C. pneumoniae a C. psittaci kapénkami ve vzduchu a prachem přenášeným vzduchem. C. trachomatis se přenáší sexuálně, vertikálně, kontaktem a domácími prostředky, když plod prochází infikovanými porodními cestami matky. V dětství není sexuální přenos relevantní. Reaktivní artritida se může vyvinout při infekci všemi typy chlamydií.

Imunitní reakce na zavedení mikroorganismu:

• aktivace makrofágů;
• lokální tvorba sekrečního IgA (poločas rozpadu 58 dní);
• aktivace buněčné imunity;
• tvorba IgM protilátek proti chlamydiovému lipopolysacharidu (rodově specifický antigen) do 48 hodin po infekci (poločas rozpadu 5 dní);
• syntéza IgG protilátek proti chlamydiovému lipopolysacharidu od 5. do 20. dne po infekci (poločas rozpadu 23 dní);
• syntéza IgG protilátek proti hlavnímu proteinu vnější membrány (druhově specifický antigen) po 6-8 týdnech.

U pacientů s chronickou chlamydiovou reaktivní artritidou jsou zjištěny abnormality v imunitní odpovědi: porucha poměru mezi T-supresory a T-helpery (snížení počtu T-helperů), výrazný pokles relativního a absolutního počtu B-buněk a pokles počtu přirozených zabíječských buněk.

Všechny změny v imunitní odpovědi těla pacienta přispívají k chronicitě procesu. Při realizaci geneticky podmíněné predispozice jedince k rozvoji reaktivní artritidy se rozlišuje nosičství HLA-B27.

Ve vývoji onemocnění se rozlišuje infekční (raná) a autoimunitní (pozdní) fáze.

Fáze vývoje chlamydií

Infekce je vniknutí patogenu do sliznic.

Primární regionální infekce - primární poškození cílových buněk. Na tomto procesu se podílejí dvě různé formy mikroorganismu (elementární a retikulární tělíska). Trvá 48-72 hodin.

Zobecnění procesu:

• hematogenní a lymfatické šíření patogenu;
• mnohočetné léze epiteliálních buněk;
• výskyt klinických příznaků.

Vývoj imunopatologických reakcí, zejména u dětí s HLA-B27.

Výsledek infekčního procesu. Proces se může zastavit v jedné z fází:

• reziduální fáze (v orgánech a systémech se tvoří morfologické a funkční změny; patogen chybí);
• chronická chlamydiová fáze;
• fáze imunitní autoagrese.

Imunitní odpověď

Imunitní odpověď na zavedení mikroorganismu je reprezentována následujícími účinky: aktivace makrofágů; lokální tvorba sekrečního IgA (poločas rozpadu 58 dní); aktivace buněčné imunity; tvorba protilátek IgM proti chlamydiovému lipopolysacharidu (druhově specifický antigen) do 48 hodin po infekci (poločas rozpadu 5 dní). Syntéza protilátek IgG proti chlamydiovému lipopolysacharidu probíhá také mezi 5. a 20. dnem po infekci (poločas rozpadu 23 dní); syntéza protilátek IgG proti hlavnímu proteinu vnější membrány (druhově specifický antigen) po 6-8 týdnech.

Produkce protilátek, stejně jako fagocytóza makrofágy, je možná pouze tehdy, když se chlamydiová buňka nachází ve stádiu elementárního tělíska v mezibuněčném prostoru. K úplnému zbavení se chlamydií protilátky nestačí. Pokud se chlamydie nacházejí ve stádiu retikulárního tělíska uvnitř buňky, jsou zcela nepřístupné jak protilátkám, tak lymfocytům a makrofágům. Proto je při pomalém nebo asymptomatickém procesu množství protilátek v krvi obvykle malé.

U pacientů s chronickou chlamydiovou reaktivní artritidou jsou detekovány abnormality v imunitní odpovědi, a to: porušení poměru mezi T-supresory a T-helpery (snížení počtu T-helperů), výrazný pokles relativního a absolutního počtu B-buněk a pokles počtu přirozených zabíječských buněk.

Všechny výše uvedené změny v imunitní odpovědi těla pacienta přispívají k rozvoji chronicity procesu.

Patogeneze reaktivní artritidy

Ve vzniku reaktivní artritidy spojené se střevní infekcí se hlavní role připisuje infekci a genetické predispozici. Skutečná povaha vztahu mezi mikro- a makroorganismem však stále není jasná.

„Artritogenní“ mikroorganismy pronikají střevní sliznicí a množí se uvnitř polymorfonukleárních leukocytů a makrofágů. Následně bakterie a jejich metabolické produkty pronikají z primárního ložiska do cílových orgánů. Podle experimentálních studií se mikroorganismy nejdéle nacházejí v buňkách exprimujících HLA-B27.

Role HLA-B27 ve vývoji reaktivní artritidy není zcela objasněna. Tento antigen patří do třídy 1 leukocytárních antigenů lidského hlavního histokompatibilního komplexu (HLA), který se nachází na povrchu většiny buněk v těle (včetně lymfocytů, makrofágů) a podílí se na realizaci imunitní odpovědi. Předpokládá se, že HLA-B27 způsobuje rozvoj abnormální imunitní odpovědi na patogenní střevní a urogenitální mikroflóru. Protilátky, které zkříženě reagují s HLA-B27, se někdy nacházejí v krevním séru pacientů. Antigen histokompatibility B27 vykazuje zkřížené sérologické reakce s chlamydiemi a některými gramnegativními enterobakteriemi, což je způsobeno fenoménem mikrobiální antigenní mimikry. Podle této hypotézy buněčná stěna řady střevních bakterií a chlamydií obsahuje proteiny obsahující fragmenty strukturně podobné jednotlivým úsekům molekuly HLA-B27. Předpokládá se, že zkříženě reagující protilátky jsou schopny působit škodlivě na vlastní buňky těla, které exprimují dostatečný počet molekul HLA-B27. Na druhou stranu se předpokládá, že taková zkřížená reakce brání realizaci adekvátní imunitní odpovědi proti intracelulárním parazitům a jejich účinné eliminaci, což přispívá k přetrvávání infekce.

Význam genetických faktorů v patogenezi reaktivní artritidy dokládá jejich úzká asociace s HLA-B27, která je u močové artritidy detekována v 80–90 % případů a o něco méně často u postenterokolitické artritidy (hypotéza mikrobiální mimikry).