Bolest více kloubů

Polyartikulární artralgie mohou být způsobeny artritidou nebo extraartikulárními poruchami (např. polymyalgie revmatika a fibromyalgie).

Artritida může být zánětlivá a nezánětlivá (například osteoartróza). Zánětlivá artritida může postihnout buď pouze periferní klouby, nebo periferní klouby společně s axiálními klouby. Zánětlivá artritida doprovázená poškozením maximálně 4 kloubů se nazývá periferní oligoartritida. Postižení více než 4 kloubů se nazývá periferní polyartritida. Každý z nich má své vlastní charakteristické rysy.

Artritida je často přechodná a sama odezní, nebo její projevy nemusí splňovat kritéria žádné specifické patologie; v takových případech lze léčbu zahájit na základě předběžné diagnózy. U všech atypických a nejasných

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nejčastější příčiny polyartritidy

Periferní polyartritida

• Revmatoidní artritida
• Systémový lupus erythematodes
• Virová artritida
• Sérová nemoc
• Psoriatická artritida

Periferní oligoartritida

• Behcetova choroba
• Enteropatická artritida
• Infekční endokarditida
• Dna (nebo pseudodna)
• Psoriatická artritida
• Reaktivní artritida
• Revmatická horečka
• Artritida u lymské boreliózy

Periferní artritida s poškozením axiálních kloubů

• Ankylozující spondylitida
• Enteropatická artritida
• Psoriatická artritida
• Reaktivní artritida

Diagnostika bolesti ve více kloubech

Pro diagnózu jsou nejdůležitější klinické údaje, zejména anamnéza.

Anamnéza. Lokalizace bolesti nám umožňuje určit typ postižené anatomické struktury (kloub, kost, šlacha, kloubní pouzdro, svaly, další měkké tkáně, nervy). Zánětlivá povaha artritidy může být indikována přítomností ranní ztuhlosti, netraumatického otoku kloubu, zvýšené tělesné teploty a snížené tělesné hmotnosti. Difúzní, neurčitá nebo přerušovaná bolest může být spojena s fibromyalgií nebo funkčními poruchami.

Bolest zad spolu s rozvojem artritidy naznačuje přítomnost spondyloartropatie, jako je ankylozující spondylitida. Artritida spojená s uretritidou a gastrointestinálními poruchami je nejčastěji reaktivní. Zejména průjem a bolesti břicha jsou charakteristické pro artritidu spojenou se zánětlivým onemocněním střev.

Fyzikální vyšetření. Zvýšená tělesná teplota, slabost, kožní vyrážky mohou být pozorovány u systémových revmatických i nerevmatických onemocnění. Vyšetření pohybového aparátu nám umožňuje zjistit, zda je onemocnění intraartikulární povahy, a pokud ano, zda je doprovázeno zánětem. Dlouhodobá artritida může vést k omezení rozsahu pasivních pohybů v kloubu.

Vyhodnocení přítomnosti periartikulárních změn může být také užitečné v diferenciální diagnostice některých onemocnění. Například souběžná tendinitida je charakteristická pro gonokokovou artritidu, revmatoidní artritidu a další systémová onemocnění; bolest kostí je charakteristická pro srpkovitou anémii a hypertrofickou plicní osteoartropatii; tofy jsou charakteristické pro dnu; revmatické uzlíky jsou charakteristické pro revmatoidní artritidu.

Vyšetření rukou je také užitečné pro diferenciální diagnostiku artritidy. Deformity ve tvaru labutího krku nebo knoflíkové dírky jsou charakteristické pro dlouhodobou revmatoidní artritidu. Postižení distálních interfalangeálních kloubů s erozí nehtů a asymetrickým postižením naznačuje psoriatickou artritidu. Asymetrické postižení kloubů prstů se může vyskytnout i u reaktivní artritidy; asymetrické postižení distálních interfalangeálních kloubů a přítomnost tofů u dny. Ztluštění kůže a flekční kontraktury naznačují systémovou sklerózu. Raynaudův fenomén se může vyskytnout u progresivní systémové sklerózy, SLE nebo smíšených onemocnění pojivové tkáně. U hypertrofické plicní osteoartropatie se pozoruje kyjovité ztluštění konečků prstů a citlivost distálního radia a ulny v důsledku periostitidy. Bolest s drobnými objektivními změnami je typická pro SLE, ale ve vzácnějších případech se může vyskytnout i u dermatomyozitidy. Zároveň se u těchto onemocnění může vyvinout synovitida, podobná té u revmatoidní artritidy. Erytém, doprovázený olupováním kůže extenzorové plochy kloubů, zejména kolen, může naznačovat dermatomyozitidu.

Vyšetření. Pokud není možné stanovit klinicky specifickou diagnózu, lze zánětlivou povahu artritidy potvrdit stanovením sedimentace erytrocytů (ESR) a koncentrace C-reaktivního proteinu. Zvýšené hodnoty těchto ukazatelů naznačují zánět, ale jsou velmi nespecifické, zejména u dospělých. Pokud je diagnóza nejasná, lze provést i další vyšetření.

Diferenciální diagnostika revmatoidní artritidy a osteoartrózy kloubů ruky

Kritéria	Revmatoidní artritida	Osteoartritida
Povaha edému	Synoviální, kapsulární, měkká tkáň; pevná na pohmat - pouze v pozdějších stádiích	Zvýšená hustota kostí s nepravidelným výrůstkem; ve vzácných případech se mohou tvořit měkké cysty
Slabost	Vždy	Chybí nebo je mírný, přechodný
Poranění distálního interfalangeálního kloubu	Neobvyklé, až na palec	Typický
Onemocnění proximálních interfalangeálních kloubů	Typický	Často
Poranění zápěstního metakarpálního kloubu	Typický	Netypické
Poškození zápěstního kloubu	Obvykle nebo často	Vzácné, s výjimkou karpometakarpálního kloubu palce

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]