Mozkové kóma

Mozkové kóma má v praxi neurochirurga prvořadý význam. Vzniká při kraniocerebrálním traumatu (KCT), stejně jako při zánětu mozkové tkáně a jejích membrán, tj. při meningitidě a meningoencefalitidě.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mozkové kóma při traumatickém poranění mozku

Zhoršená funkce mozku, která se vyvine při traumatickém poranění mozku, může být způsobena:

1. poškození lebky a sekundární komprese mozku úlomky kostí. Nejzávažnější je zlomenina lebeční báze, doprovázená krvácením a únikem mozkomíšního moku z nosu, krku a uší;
2. zhmoždění mozku, tj. zhmožděninové poškození mozkové tkáně v místě úderu a v oblasti protiúderu. Při úderu (otřesu mozku) dochází k posunutí mozku v lebeční dutině ve směru úderu. Kromě mozkových hemisfér je poškozen i mozkový kmen a často se právě příznaky mozkového kmene stávají vedoucími v klinickém obraze mozkového kómatu.

Ve výše uvedených případech je možné epi-, subdurální, subarachnoidální, intraventrikulární a parenchymatózní krvácení. Subarachnoidální krvácení a subdurální hematomy jsou častější, přispívají k dislokaci mozku a jeho kompresi, rozvoji mozkového kómatu.

Poruchy krevního oběhu, hyperkoagulace, hypoxie, laktátová acidóza a podráždění mozkových plen krví a detritem jsou hlavními příčinami poruchy vědomí a charakteristikou klinických symptomů mozkového kómatu.

Morfologicky se detekují krvácení a nekróza mozkové tkáně, zejména v místě přímého poranění. S narůstajícím edémem-otokem mozku se tyto jevy mohou stát difúzními až do úplného aseptického nebo septického (v případě otevřeného poranění) roztavení.

Kraniocerebrální kóma se často rozvíjí postupně (po několikahodinovém lucidním intervalu), což je spojeno s růstem intrakraniálního hematomu. V tomto případě předchází úplné ztrátě vědomí somnolence, stupor a strnulost. Nejdůležitějšími klinickými příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku jsou bolest hlavy a symptom zvracení, které je součástí celkového mozkového syndromu.

Celkové mozkové jevy u mozkového kómatu jsou vždy doprovázeny meningeálními a fokálními příznaky. Při traumatického poranění mozku (TBI) jsou postiženy hlavové nervy, v různé míře se rozvíjí paréza a paralýza. Poruchy rytmu dýchání a pulsu mohou být známkou poškození mozkového kmene. Dislokace mozku je doprovázena anizokorií, hypertermií, bradykardií.

Diagnóza traumatického poranění mozku (TBI) se stanoví na základě anamnézy, M-echografie lebky (odchylka echo signálu od osy o více než 2 mm), počítačové tomografie nebo nukleární magnetické rezonance. Diagnostická spinální punkce by měla být prováděna s velkou opatrností. EEG a angiografie doplňují hlavní vyšetřovací metody.

Zásady léčby mozkového kómatu u traumatického poranění mozku:

• pro zajištění životně důležitých funkcí je pacient od okamžiku přepravy umístěn v poloze vleže na boku nebo na zádech s hlavou nutně otočenou na stranu (aby se zabránilo vdechnutí zvratků nebo krve a mozkomíšního moku v případě zlomeniny lebeční báze);
• kyslíková terapie při zachování spontánní ventilace nebo během mechanické ventilace;
• obnovení objemu cirkulující krve a mikrocirkulace v cévách pomocí plazmatických náhrad (albumin, reopolyglucin);
• neurovegetativní blokáda;
• širokospektrální antibiotika (v některých případech dexazon - jako prostředek k prevenci otoků a edémů);
• Neurochirurgický zákrok se provádí urgentně při ověření hematomu, vtlačených nebo tříštivých zlomenin lebečních kostí.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mozkové kóma v důsledku zánětu

Primární zánět mozku u dětí může mít formu meningitidy (zánět měkké membrány), encefalitidy (zánět parenchymu), meningoencefalitidy a meningoencefalomyelitidy.

Příčiny mozkového kómatu zánětlivé povahy jsou velmi rozmanité. Jejich patogeny mohou být bakterie, viry, houby a rickettsie. Z bakteriální skupiny, meningokoků, pneumokoků, stafylokoků a streptokoků, stejně jako tuberkulózní meningitida nebo meningoencefalitida, se u dětí nejčastěji pozoruje meningitida způsobená Haemophilus influenzae. Mezi virovými meningitidami v poslední době dominuje enterovirová a příušnicová etiologie serózní meningitidy.

Patogeny meningitidy pronikají do mozkových tkání převážně hematogenně, ale je možná i lymfogenní a perineurální penetrace. Zánětlivý proces se zpravidla rozvíjí rychle, klinické projevy meningitidy se často maximalizují do 3. až 4. dne (s výjimkou tuberkulózy).

Hlavními patogenetickými faktory, které určují příznaky mozkového kómatu, jsou edém - otok mozku, hypoxie, toxicko-hypoxické poškození buněk. V místě zánětu se pozorují dystrofické a nekrotické změny. Celkové mozkové a meningeální příznaky se vyskytují na pozadí febrilní reakce, vnějších projevů specifického infekčního onemocnění. U encefalitidy (meningoencefalitidy) dochází také k výraznému zhoršení vědomí a vzniku ložiskových příznaků. Nejčastěji jsou postiženy hlavové nervy.

Při diagnostice mozkového kómatu doprovázeného poškozením mozku se používá celá řada standardních studií, včetně povinné spinální punkce s mikroskopií, biochemického vyšetření a kultivace mozkomíšního moku.

Mozkové kóma této etiologie se léčí následovně:

• cílená antibakteriální a antivirová terapie, jejíž volba je určena diagnózou onemocnění. Obvykle se používají intramuskulární a intravenózní cesty podávání léků. Dávka antibiotik je určena jejich schopností proniknout hematoencefalickou bariérou za patologických podmínek. V tomto ohledu se například peniciliny podávají ve vysokých dávkách;
• boj s mozkovým edémem (diuretika, plazmatické náhražky, GCS) a jeho hypoxií (oxygenoterapie, umělá plicní ventilace);
• detoxikace (infuze tekutin v objemu 20-50 ml/kg denně);
• symptomatická terapie (antikonvulziva v případě křečí, neurovegetativní blokáda v případě agitovanosti, antipyretická terapie atd.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]