Reflexní studie

V klinické praxi se vyšetřují hluboké (protahování svalů) a povrchové (kůže, sliznice) reflexy.

Hluboký (myotatický) reflex - mimovolní kontrakce svalu v reakci na stimulaci receptorů svalového vřeténka, které jsou v něm obsaženy, což je zase způsobeno pasivním protažením svalu. Takového protažení se v klinické praxi obvykle dosahuje krátkým, prudkým úderem neurologického kladívka do šlachy svalu.

Charakteristika hlubokých reflexů odráží integritu celého reflexního oblouku (stav senzorických a motorických vláken periferního nervu, zadních a předních kořenů míšních nervů, odpovídajících segmentů míchy), jakož i poměr inhibičních a aktivačních suprasegmentálních vlivů. Hluboký reflex se vyvolává lehkým, rychlým úderem do šlachy uvolněného a mírně nataženého svalu. Při úderu by ruka měla provádět volný oscilační pohyb v zápěstním kloubu, rukojeť neurologického kladívka se drží volně, aby kladívka mohla provádět nějaký další oscilační pohyb kolem bodu své fixace. Je třeba se vyhnout „bušení“ rukou. Pacient by měl být v dostatečně uvolněném stavu a neměl by se snažit udržovat rovnováhu; jeho končetiny by měly být umístěny symetricky. Pokud pacient sval napne, reflex se sníží nebo zcela zmizí. Pokud je tedy reflex obtížné vyvolat, je pozornost pacienta odvedena od vyšetřované oblasti: například (při vyšetřování reflexů z nohou) je požádán, aby pevně zaťal zuby nebo sevřel prsty obou rukou a silou stáhl ruce do stran (Jendrasikův manévr).

Intenzita hlubokých reflexů se někdy hodnotí na 4bodové stupnici: 4 body - prudce zvýšený reflex; 3 body - svižný, ale v normálních mezích; 2 body - normální intenzita; 1 bod - snížený; 0 bodů - chybí. Intenzita reflexů u zdravých jedinců se může výrazně lišit.

Reflexy v nohou jsou obvykle vyjádřeny jasněji a vyvolávají se snadněji než v pažích. Mírné bilaterální zvýšení hlubokých reflexů nemusí vždy znamenat poškození pyramidálního systému; lze jej pozorovat i u řady zdravých jedinců se zvýšenou dráždivostí nervového systému. Prudké zvýšení hlubokých reflexů, často v kombinaci se spasticitou, naznačuje poškození pyramidálního systému. Snížení nebo absence reflexů by měla být alarmující: má pacient neuropatii nebo polyneuropatii? Bilaterální hyporeflexie a hyperreflexie mají menší diagnostickou hodnotu ve srovnání s asymetrií reflexů, která obvykle naznačuje přítomnost onemocnění.

Studie hlubokých reflexů

• Reflex z bicepsové šlachy (bicepsový reflex, flexionálně-loketní reflex) se uzavírá v úrovni C5 C6 _. Lékař položí pacientovu paži, mírně pokrčenou v loketním kloubu, na své předloktí, uchopí loketní kloub čtyřmi prsty zespodu a palec položí do uvolněné horní končetiny pacienta na břiše, loketní kloub spočívá shora na lůžku na bicepsové šlaše. Udeří krátkým a rychlým úderem kladívkem na palec ruky. Hodnotí kontrakci bicepsu brachii a stupeň flexe pacientovy paže.
• Reflex z šlachy tricepsu (tricepsový reflex, reflex extenze lokte) se uzavírá v úrovni C7 C8 _. Lékař stojící před pacientem podepře jeho napůl pokrčenou paži za loketní kloub a předloktí (nebo podepře pacientovo abdukované rameno přímo nad loketním kloubem, přičemž předloktí volně visí dolů) a udeří kladívkem do šlachy tricepsu 1-1,5 cm nad výběžkem olecranu ulny. Posuzuje se stupeň reflexní extenze paže v loketním kloubu.
• Karporadiální reflex se uzavírá v úrovni C5 C8 _. Lékař volně položí pacientovu ruku na zápěstí tak, aby byla ohnutá v loketním kloubu pod úhlem přibližně 100° a předloktí bylo v poloze mezi pronací a supinací. Údery kladivem se aplikují na styloidní výběžek radia, přičemž se hodnotí flexe v loketním kloubu a pronace předloktí. Vyšetření se provádí obdobně u pacienta vleže na zádech, ale ruce pokrčené v loketních kloubech jsou na břiše. Pokud se reflex vyšetřuje u pacienta ve stoje, ruka jeho paže, napůl ohnutá v loketním kloubu, je držena lékařem v požadované (poloprostrační) poloze. Při vyšetřování hlubokých reflexů na paži je třeba věnovat zvláštní pozornost zóně distribuce reflexní reakce. Například při vyvolání flekčního-ulnárního nebo karporadiálního reflexu se mohou prsty ruky ohnout, což naznačuje poškození centrálního motorického neuronu. Někdy se pozoruje inverze (zkreslení) reflexu: například při vyvolání bicepsového reflexu dochází ke kontrakci tricepsového svalu ramene, nikoli bicepsu. Taková porucha se vysvětluje šířením excitace do sousedních segmentů míchy, pokud má pacient poškození předního kořene inervujícího bicepsový sval ramene.
• Kolenní reflex se uzavírá v úrovni L3 L4 _. Při testování tohoto reflexu u pacienta ležícího na zádech by měly být nohy v poloohnuté poloze a chodidla by se měla dotýkat lehátka. Aby lékař pacientovi pomohl uvolnit stehenní svaly, položí mu ruce pod kolena a podepře je. Pokud je uvolnění nedostatečné, je pacient požádán, aby silně zatlačil nohama na lehátko, nebo se použije Jendrasikův manévr. Údery kladivem se aplikují na šlachu čtyřhlavého stehenního svalu pod čéškou. Posuzuje se stupeň extenze v kolenním kloubu, přičemž se bere v úvahu, zda se reflexní reakce rozšiřuje na adduktory stehna. Při testování reflexu u sedícího pacienta musí být jeho paty ve volném kontaktu s podlahou a nohy musí být v kolenních kloubech ohnuté v tupém úhlu. Jednou rukou uchopte distální část stehna pacienta, druhou udeřte kladivem do šlachy čtyřhlavého stehenního svalu. Při tomto typu vyšetření lze reflexní kontrakci svalu nejen vidět, ale také nahmatat rukou na stehně. Kolenní reflex lze také vyšetřit, když pacient sedí v poloze „noha přes nohu“ nebo když sedí na vysoké židli tak, aby jeho holeně volně visely a nedotýkaly se podlahy. Tyto možnosti umožňují pozorovat špatně tlumený, „kyvadlovitý“ kolenní reflex (při patologii mozečku) nebo Gordonův reflex (při Huntingtonově chorei nebo chorei minor), který spočívá v tom, že po úderu do šlachy čtyřhlavého stehenního svalu se holeň narovná a v této poloze nějakou dobu zůstane.

• Achillův reflex se uzavírá v úrovni S1 S2 _. Podstata tohoto reflexu spočívá v tom, že u pacienta ležícího na zádech se jednou rukou uchopí chodidlo vyšetřované nohy, nohu se ohne v kyčelním a kolenním kloubu a současně se chodidlo natáhne. Druhou rukou se udeří kladívkem do Achillovy šlachy. Pro studium reflexu u pacienta ležícího na břiše se mu ohne noha v pravém úhlu v kolenním a hlezenním kloubu. Jednou rukou se drží chodidla, mírně se narovná v hlezenním kloubu (dorzální flexe) a druhou rukou se lehce udeří do Achillovy šlachy. Můžete také požádat pacienta, aby si klekl na pohovku tak, aby chodidla volně visela přes její okraj; udeří se kladívkem do Achillovy šlachy a zhodnotí se stupeň natažení v hlezenním kloubu.

Při vyšetřování hlubokých reflexů z nohou se současně kontroluje klonus chodidla nebo pately. Klonus je opakovaná mimovolní rytmická kontrakce svalu způsobená rychlým pasivním protažením samotného svalu nebo jeho šlachy. Klonus vzniká při poškození centrálního motorického neuronu (pyramidového systému) v důsledku ztráty supraspinálních inhibičních vlivů. Zvýšené hluboké reflexy v dolní končetině jsou často kombinovány s klonem chodidla a pately. Pro vyvolání klonu chodidla u pacienta ležícího na zádech pokrčte nohu v kyčelním a kolenním kloubu, jednou rukou ji držte za dolní třetinu stehna a druhou rukou uchopte chodidlo. Po maximální plantární flexi náhle a silně narovnejte chodidlo v kotníku a poté na něj pokračujte v tlaku a držte ho v této poloze. U pacienta se spastickou svalovou parézou tento test často způsobuje klonus chodidla - rytmickou flexi a extenzi chodidla v důsledku opakovaných kontrakcí lýtkového svalu, ke kterým dochází v reakci na protažení Achillovy šlachy. U zdravých jedinců je možných několik oscilačních pohybů chodidla, ale přetrvávající klonus (pět nebo více flexně-extenzních pohybů) naznačuje patologii. Test k detekci klonu pately se provádí u pacienta v poloze ležícího na zádech s rovnýma nohama. Uchopte horní okraj pately palcem a ukazováčkem, posuňte ji nahoru spolu s kůží a poté ji prudce posuňte dolů a držte ji v krajní poloze. U pacientů s těžkou spasticitou tento test způsobuje rytmické kmity pately nahoru a dolů, způsobené natažením šlachy čtyřhlavého stehenního svalu.

Studium kožních (povrchových) reflexů

• Břišní kožní reflexy se vyvolávají hlazením kůže břicha na obou stranách směrem ke středové čáře. K vyvolání horního břišního reflexu se hlazení aplikuje přímo pod žeberními oblouky (reflexní oblouk se uzavírá ve výši T7 T8 ₎. K vyvolání středního břišního reflexu (T9 T10 ₎ se stimulace aplikuje horizontálně ve výši pupku a dolní břišní reflex (T11 T12 ₎ se aplikuje nad tříselným vazem. Stimulace se vyvolává tupou dřevěnou tyčí. Reakcí je kontrakce břišních svalů. Při opakované stimulaci se břišní reflexy snižují („vyčerpávají se“). Břišní reflexy často chybí u obezity, u starších osob, u vícečetných žen a u pacientů po operaci břicha. Asymetrie břišních reflexů může mít diagnostickou hodnotu. Jejich jednostranná ztráta může naznačovat ipsilaterální míšní lézi (přerušení pyramidálního traktu v laterálních funikulech míchy nad úrovní T6 T8 ₎ nebo kontralaterální mozkovou lézi postihující motorické oblasti mozkové kůry nebo pyramidální systém na úrovni subkortikálních formací nebo mozkového kmene.
• Plantární reflex (uzavírá se v úrovni L5 S2 ₎ je vyvolán hlazením vnějšího okraje chodidla ve směru od paty k malíčku a poté v příčném směru k kořeni prvního prstu. Podráždění kůže by mělo být dostatečně silné a trvat přibližně 1 s. Normálně u dospělých a dětí starších 1,5-2 let dochází v reakci na podráždění k plantární flexi prstů.
• Kremasterický reflex (uzavřený na úrovni L1 L2 ₎ je vyvolán hlazením kůže vnitřní strany stehna, směrem zdola nahoru. Za normálních okolností to způsobuje kontrakci svalu, který zvedá varle.
• Anální reflex (uzavřený na úrovni S4 S5 ₎ je způsoben podrážděním kůže kolem řitního otvoru. Pacient je požádán, aby si lehl na bok a pokrčil kolena, a okraje řitního otvoru se lehce dotkne tenkou dřevěnou tyčinkou. Reakcí je obvykle kontrakce zevního řitního svěrače a někdy i hýžďových svalů.

Patologické reflexy se objevují při poškození centrálního motorického neuronu (pyramidového systému). Reflexy vyvolané z končetin se dělí na extenční (extenzorové) a flexorové (flexorové). Za patologické (u dospělých) se považují i orální automatické reflexy.

Patologické extenzorové reflexy

• Babinskiho reflex (extenzorový plantární reflex) je nejdůležitějším diagnostickým příznakem indikujícím poškození centrálního motorického neuronu. Projevuje se jako abnormální reakce na tahem stimulovanou vnější hranu chodidla: místo normálně pozorované plantární flexe prstů dochází k pomalé tonické extenzi prvního prstu a mírné vějířovité divergenci ostatních prstů. Současně se někdy pozoruje mírná flexe nohy v kolenním a kyčelním kloubech. Je třeba vzít v úvahu, že pokud je Babinskiho příznak slabě vyjádřen, opakované pokusy o jeho vyvolání často vedou pouze k dalšímu vyblednutí reflexu, proto je v pochybných případech nutné před opětovným pokusem o identifikaci extenzorového plantárního reflexu počkat několik minut. U dětí mladších 2–2,5 let není extenzorový plantární reflex patologický, ale ve vyšším věku jeho přítomnost vždy naznačuje patologii. Je důležité si uvědomit, že absence Babinskiho reflexu nevylučuje poškození centrálního motorického neuronu. Například může chybět u pacienta s centrální parézou s těžkou slabostí svalů nohou (palec se nemůže narovnat) nebo se současným přerušením aferentní části odpovídajícího reflexního oblouku. U takových pacientů tahová stimulace okraje chodidla nevyvolává žádnou odpověď - ani normální plantární reflex, ani Babinského symptom.
• Oppenheimův reflex: pacient leží na zádech a test se provádí tlakem bříška palce na přední plochu holeně (podél vnitřního okraje holenní kosti) směrem dolů, od kolena k hlezennímu kloubu. Patologickou reakcí je extenze prvního prstu pacienta.
• Gordonův reflex: pacientovi je rukama stlačen lýtkový sval. Patologickým reflexem je extenze prvního prstu na noze nebo všech prstů.
• Chaddockův reflex: pohlazení kůže laterálního okraje chodidla se provádí těsně pod zevním kotníkem ve směru od paty k hřbetu chodidla. Patologickou reakcí je extenze prvního prstu.
• Schaefferův reflex: Achillova šlacha pacienta je stlačena prsty. Patologickým reflexem je extenze prvního prstu na noze.

Patologické flexní reflexy

• Horní Rossolimoův reflex (Tromnerův reflex). Pacient uvolní paži a ruku. Lékař uchopí pacientovu ruku tak, aby její prsty volně visely, a rychlým, trhavým pohybem udeří špičkami pacientových napůl ohnutých prstů do dlaně ve směru od dlaně. V případě patologické reakce pacient ohne distální falangu palce a nadměrně ohne distální falangy prstů. Kvalitativní modernizaci úchopu ruky pro studium takového reflexu navrhl E. L. Venderovič (Rossolimoův-Venderovičův reflex): s rukou pacienta v supinaci se úder aplikuje na distální falangy II-V prstů mírně ohnutých v interfalangeálních kloubech.
• Rossolimoův reflex. Pacient leží na zádech a prsty ruky se rychle a prudce udeří na plantární plochu distálních falang prstů ve směru jejich hřbetu. Patologický reflex se projevuje rychlou plantární flexí všech prstů.
• Dolní Bechtěrevův-Mendelův reflex. Pacient leží na zádech a poklepává se mu klínkem na zadní stranu chodidla v oblasti III-IV metatarzálních kostí. Patologický reflex spočívá v rychlé plantární flexi II-V prstů.

Orální automatizační reflexy

Některé z těchto reflexů (například sání) jsou pozorovány u dětí v prvním roce života, ale s dozráváním mozku mizí. Jejich přítomnost u dospělých naznačuje bilaterální poškození kortiko-nukleárních drah a snížení inhibičního účinku frontálního laloku.

• Reflex chobotu se vyvolává poklepáváním na pacientovy rty. Pacient je požádán, aby zavřel oči, a na rty se mu lehce poklepe kladívkem. Pokud je pacientov reflex pozitivní, dojde ke stažení kruhového ústního svalu (musculus orbicularis oris) a rty se stáhnou dopředu. Stejná reakce, která nastává v reakci na přiblížení prstu k pacientovým rtům, se nazývá Karčikyanův distanční orální reflex.
• Sací reflex se projevuje mimovolními sacími nebo polykacími pohyby v reakci na hladivé podráždění sevřených rtů pacienta.
• Astvatsaturovův nasolabiální reflex se projevuje v prodloužení rtů dopředu v reakci na lehké poklepání kladívkem na nosní hřbet.
• Marinescuův-Radovicův palmomentální reflex je vyvolán hladením (zápalkou, rukojetí kladiva) kůže dlaně nad vyvýšením palce; projevuje se tahem kůže brady směrem nahoru (kontrakce ipsilaterálního mentalis svalu - m. mentalis). Tento reflex je někdy detekovatelný i bez jakékoli patologie.
• Glabelární reflex (z latinského glabella - kořen nosu) je vyvolán perkusí v oblasti kořene nosu, tj. lehkým poklepáním kladívkem na bod umístěný uprostřed mezi vnitřními okraji obočí. Normálně v reakci na první údery pacient mrkne, poté mrkání přestane. Reakce, při které pacient při každém úderu kladívkem nadále zavírá víčka, je považována za patologickou. Pozitivní glabelární reflex se pozoruje v případech poškození čelního laloku, stejně jako u některých extrapyramidových poruch.

Ochranné reflexy se vyskytují při centrální paralýze a jedná se o mimovolní pohyby v paralyzované končetině, které vznikají v reakci na intenzivní podráždění kůže nebo podkožní tkáně. Příkladem ochranných reflexů je zkracovací reflex Bekhtěrevova-Marie-Foixova, který spočívá v flexi nohy v kyčelním a kolenním kloubu, kombinované s dorzální flexí nohy v hlezenním kloubu („trojnásobné zkrácení“ nohy) v reakci na silnou pasivní plantární flexi prstů paralyzované nohy (nebo jiné silné podráždění).

Chápavý reflex se pozoruje v případech rozsáhlého poškození čelního laloku. Reflex je vyvolán podrážděním dlaně pacienta v oblasti kořene prstů (nad metakarpofalangeálními klouby), které je pro pacienta nepostřehnutelné, nebo dotykem rukojetí kladiva či jiného předmětu. Projevuje se jako mimovolní uchopení předmětu, který podráždil kůži. V extrémních případech tohoto reflexu může i dotyk dlaně pacienta vyvolat uchopovací pohyb.