Příznaky lézí čelního laloku

Centrální paralýza a paréza se vyskytují, pokud jsou ložiska lokalizována v precentrálním gyrus. Somatická reprezentace motorických funkcí přibližně odpovídá kožní citlivosti v postcentrálním gyrus. Vzhledem k velkému rozsahu precentrálního gyrusu jej ložiskové patologické procesy (cévní, nádorové, traumatické atd.) obvykle postihují částečně, nikoli celý. Lokalizace patologického ložiska na vnějším povrchu způsobuje především parézu horní končetiny, obličejových svalů a jazyka (linguofaciobrachiální paréza) a na mediálním povrchu gyrusu - především parézu nohy (centrální monoparéza). Paréza pohledu v opačném směru je spojena s poškozením zadní části středního frontálního gyrusu („pacient se dívá na lézi“). Méně často se u kortikálních ložisek pozoruje paréza pohledu ve vertikální rovině.

Extrapyramidové poruchy u lézí čelního laloku jsou velmi rozmanité. Hypokineze jako prvek parkinsonismu je charakterizována sníženou motorickou iniciativou, aspontánností (omezená motivace k volním činnostem). Méně často se u lézí čelního laloku vyskytuje hyperkineze, obvykle při volních pohybech. Možná je i svalová rigidita (častěji v hlubokých ložiskách).

Dalšími extrapyramidovými příznaky jsou uchopovací jevy - mimovolní automatické uchopení předmětů umístěných na dlani (Janiszewski-Bechtěrevův reflex), nebo (což se pozoruje méně často) obsedantní touha uchopit předmět objevující se před očima. Je zřejmé, že v prvním případě je důvodem mimovolního motorického aktu vliv na kůži a kinestetické receptory, ve druhém - vizuální podněty spojené s funkcemi týlních laloků.

Při postižení čelních laloků se aktivují reflexy orálního automatismu. Lze vyvolat reflexy proboscis a palmární brady (Marinescu-Radovići), méně často nasolabiální (Astvatsaturova) a distanční orální (Karchikyan). Někdy se setkáváme s „buldočím“ příznakem (Yaniszewského příznak) – v reakci na dotyk rtů nebo sliznice ústní dutiny nějakým předmětem pacient křečovitě zatne čelisti.

V případě poškození předních částí čelních laloků s absencí parézy končetin a obličejových svalů lze pozorovat asymetrii v inervaci obličejových svalů během emocionálních reakcí pacienta – tzv. „mimickou parézu obličejových svalů“, která se vysvětluje narušením spojení mezi čelním lalokem a thalamem.

Dalším příznakem frontální patologie je symptom protiúmyslného neboli odporu, který se objevuje, když je patologický proces lokalizován v extrapyramidových částech čelních laloků. Během pasivních pohybů dochází k mimovolnímu napětí antagonistických svalů, což vytváří dojem vědomého odporu pacienta vůči jednání vyšetřujícího. Konkrétním příkladem tohoto jevu je symptom zavírání víček (Kokhanovského symptom) - mimovolní napětí kruhového očního svalu se zavíráním víček, když se vyšetřující snaží pasivně zvednout horní víčko pacienta. Obvykle se pozoruje na straně patologického ložiska v čelním laloku. Stejná mimovolní kontrakce týlních svalů při pasivním naklánění hlavy nebo extenzi dolní končetiny v kolenním kloubu může vytvářet falešný dojem o přítomnosti meningeálního symptomového komplexu u pacienta.

Propojení čelních laloků s mozečkovými systémy (fronto-pontocerebelární dráha) vysvětluje skutečnost, že při jejich poškození dochází k poruchám koordinace pohybu (frontální ataxie), která se projevuje především trunkální ataxií, neschopností stát a chodit (astazie-abazie) s vychýlením těla na stranu opačnou k lézi.

Frontální kortex je rozsáhlé pole kinestetického analyzátoru, proto poškození frontálních laloků, zejména premotorických zón, může způsobit frontální apraxii, která se vyznačuje neúplností akcí. Frontální apraxie vzniká v důsledku narušení programu složitých akcí (ztrácí se jejich účelnost). Poškození zadní části dolního frontálního gyrusu dominantní hemisféry vede k rozvoji motorické afázie a poškození zadní části středního frontálního gyrusu vede k „izolované“ agrafii.

Změny v behaviorální a psychické sféře jsou velmi zvláštní. Označují se jako „frontální psychika“. V psychiatrii se tento syndrom nazývá apaticko-abulický: pacienti jsou zdánlivě lhostejní ke svému okolí, jejich touha po volních úkonech (motivace) je snížena. Zároveň téměř chybí kritika jejich jednání: pacienti jsou náchylní k plochým žertům (moria), často jsou dobromyslní i v těžkém stavu (euforie). Tyto duševní poruchy mohou být kombinovány s nepořádností (projevem frontální apraxie).

Příznaky podráždění čelního laloku se projevují epileptickými záchvaty. Jsou rozmanité a závisí na lokalizaci ložisek podráždění.

Jacksonovské fokální záchvaty vznikají v důsledku podráždění jednotlivých oblastí precentrálního gyrusu. Jsou omezeny na jednostranné klonické a tonicko-klonické záchvaty na opačné straně v obličejových svalech, horní nebo dolní končetině, ale později se mohou generalizovat a rozvinout v generalizovaný záchvat se ztrátou vědomí. Při podráždění tegmentální části ginarálního gyrus frontalis se objevují ataky rytmických žvýkacích pohybů, mlaskaní, olizování, polykání atd. (operkulární epilepsie).

Adverzivní záchvaty jsou náhlé křečovité otáčení hlavy, očí a celého těla ve směru opačném k patologickému ložisku. Záchvat může skončit generalizovaným epileptickým záchvatem. Adverzivní záchvaty naznačují lokalizaci epileptických ložisek v extrapyramidových částech čelního laloku (zadní části středního gyrus frontalis - pole 6, 8). Je třeba poznamenat, že otáčení hlavy a očí na stranu je velmi častým příznakem záchvatů a naznačuje přítomnost ložisek v opačné hemisféře. Při zničení kůry v této zóně se hlava otáčí ve směru umístění ložiska.

Generalizované křečovité (epileptické) záchvaty bez viditelných ložiskových příznaků se vyskytují při postižení pólů čelních laloků; projevují se náhlou ztrátou vědomí, svalovými křečemi na obou stranách těla; často se pozoruje kousání jazyka, pěnění u úst a mimovolní močení. V některých případech je možné určit ložiskovou složku léze v období po záchvatu, zejména dočasnou parézu končetin na opačné straně (Toddova paralýza). Elektroencefalografické vyšetření může odhalit interhemisférickou asymetrii.

Útoky frontálního automatismu jsou komplexní paroxysmální duševní poruchy, poruchy chování, při kterých pacienti nevědomě, nemotivovaně, automaticky provádějí koordinované akce, které mohou být pro ostatní nebezpečné (žhářství, vražda).

Dalším typem paroxysmálních poruch s lézemi čelního laloku jsou drobné epileptické záchvaty s náhlou ztrátou vědomí na velmi krátkou dobu. Pacientovi je přerušena řeč, předměty mu vypadávají z rukou a méně často se pozoruje pokračování v zahájeném pohybu (například chůze) nebo hyperkinéza (častěji myoklonus). Tyto krátkodobé ztráty vědomí jsou vysvětleny úzkým propojením čelních laloků se středními strukturami mozku (subkortikální a kmenovou).

Při postižení báze čelního laloku se rozvíjí homolaterální anosmie (hyposmie), amblyopie, amauróza a Kennedyho syndrom (atrofie papily zrakového nervu na straně léze a kongesce v oblasti fundu na opačné straně).

Popsané příznaky ukazují, že při postižení čelních laloků se pozorují především poruchy pohybu a chování. Vyskytují se také vegetativně-viscerální poruchy (vazomotorika, dýchání, močení), zejména při lézích v mediálních částech čelních laloků.

Syndromy lokálního poškození čelních laloků

I. Precentrální gyrus (motorická oblast 4)

1. Obličejová oblast (jednostranné poškození - přechodná porucha, oboustranné - trvalé)
   • Dysartrie
   • Dysfagie
2. Oblast paží
   • Kontralaterální slabost, nešikovnost, spasticita
3. Oblast nohy (paracentrální lalok)
   • Kontralaterální slabost
   • Apraxie chůze
   • Močová inkontinence (dlouhodobá s bilaterálními poraněními)

II. Mediální řezy (F1, gyrus cingularis)

1. Akineze (oboustranný akinetický mutismus)
2. Vytrvalosti
3. Uchopovací reflex v ruce a noze
4. Syndrom cizí ruky
5. Transkortikální motorická afázie
6. Obtíže se zahájením pohybů kontralaterální paže (může vyžadovat lékařskou pomoc)
7. Bilaterální ideomotorická apraxie

III. Laterální dělení, premotorická oblast

1. Střední gyrus frontalis (F2)
   • Porucha kontralaterálních sakád
   • Čistá agrafie (dominantní hemisféra)
   • Kontralaterální slabost ramenních (zejména abdukce a elevace paže) a stehenních svalů plus apraxie končetin.
2. Dominantní hemisféra F2. Motorická afázie

IV. Čelní pól, orbitofrontální oblast (prefrontální)

1. Apatie, lhostejnost
2. Snižování kritiky
3. Zhoršení cílevědomého chování
4. Impotence
5. Pošetilost (moriah), abstinence
6. Syndrom závislosti na prostředí
7. Apraxie řeči

V. Epileptické jevy charakteristické pro frontální lokalizaci epileptického ložiska.

VI. Poškození corpus callosum (kalózní syndromy)

1. Nedostatečnost interhemisférického kinestetického přenosu
   • Neschopnost napodobit polohu kontralaterální paže
   • Apraxie levé ruky
   • Agrafie levé ruky
   • Konstrukční apraxie pravé ruky
   • Intermanuální konflikt (syndrom cizí ruky)
2. Tendence k konfabulacím a neobvyklým vysvětlením chování levé ruky
3. Dvojitá hemianopsie.

Nejčastějším projevem dysfunkce frontální laloku je porucha schopnosti organizovat probíhající kognitivní a behaviorální akty. Motorické funkce mohou být narušeny jak směrem k hyperkinezi (motorické hyperaktivitě) se zvýšenou rozptýleností vnějšími podněty, tak i formou hypokineze. Frontální hypokineze se projevuje sníženou spontánností, ztrátou iniciativy, pomalými reakcemi, apatií a sníženou mimikou. V extrémních případech se rozvíjí akinetický mutismus. Je způsoben bilaterálním poškozením dolních mediálních frontálních a předních částí gyrus cingularis (přerušení spojení frontální kůry s diencefaloneem a ascendentní aktivační retikulární formací).

Mezi charakteristické rysy patří problémy s udržením pozornosti, výskyt perseverací a stereotypů, kompulzivně-imitativní chování, mentální pomalost a oslabení paměti a pozornosti. Jednostranná nepozornost, ovlivňující motorické a senzorické funkce, nejčastěji pozorovaná u parietálního poškození, může být pozorována i po poškození suplementární (přídavné motorické) a cingulární (pásové) oblasti. Globální amnézie byla popsána s masivním poškozením mediálních částí frontálního laloku.

Charakteristické je také zvýraznění premorbidních osobnostních rysů, častý výskyt depresivních poruch, zejména po poškození předních oddělení na levé straně. Typicky se vyskytuje pokles kritiky, hyposexualita nebo naopak hypersexualita, exhibicionismus, pošetilost, dětinské chování, disinhibice, moria. Zvýšení nálady ve formě euforie je častější u pravostranného poškození než u levostranného. Zde jsou příznaky podobné morii doprovázeny zvýšenou náladou v kombinaci s motorickým vzrušením, bezstarostností, sklonem k plochým, hrubým vtipům a nemorálním činům. Typická je nedbalost a nepořádek pacienta (močení na oddělení na podlahu, do postele).

Mezi další projevy patří změny chuti k jídlu (zejména bulimie) a polydipsie, poruchy chůze ve formě apraxie chůze nebo chůze „marche à petite pas“ (chůze malými, krátkými krůčky a šouravými kroky).

Precentrální gyrus (motorická oblast 4)

U lézí zadní části frontálního nervu lze pozorovat různý stupeň motorické parézy v paži, stejně jako poruchy řeči při poškození těchto oblastí v levé hemisféře. Dysartrie a dysfagie při jednostranném poškození jsou často přechodné, při oboustranném poškození trvalé. Porucha motorické funkce v noze je typická pro poškození paracentrálního laloku (kontralaterální slabost, neboli apraxie chůze). Pro stejnou lokalizaci je typická močová inkontinence (dlouhodobá při oboustranném poškození).

Mediální oblasti (F1, gyrus cingularis)

Pro poškození mediálních částí čelního laloku je charakteristický tzv. „syndrom předního akinetického mutismu“, na rozdíl od „zadního“ (neboli mesencefalického) podobného syndromu. V případě neúplného syndromu dochází k „frontální akinezii“. Poškození mediálních částí je někdy doprovázeno poruchou vědomí, oneiroidními stavy a poruchou paměti. Mohou se objevit motorické perseverace, úchopový reflex v ruce a jeho analogie v noze. Byly popsány „úklonné“ záchvaty a také neobvyklý jev, jako je syndrom cizí ruky (pocit cizosti horní končetiny a mimovolní motorická aktivita v ní). Druhý uvedený syndrom byl popsán i při poškození corpus callosum (méně často - v jiných lokalizacích). Může se vyvinout transkortikální motorická afázie (popsaná pouze u frontálních lézí) a bilaterální ideomotorická apraxie.

Laterální dělení, premotorická oblast

Léze zadních částí druhého gyrus frontalis způsobuje paralýzu pohledu v opačném směru, než je léze (pacient se „dívá na lézi“). Méně závažné léze vedou ke zhoršení kontralaterálních sakád. V levé hemisféře, v blízkosti této zóny, se nachází oblast (horní premotorická), jejíž léze způsobuje izolovanou agrafii („čistá agrafie“ nesouvisející s motorickou afázií). Pacient s agrafií není schopen psát ani jednotlivá písmena; mírná léze této oblasti se může projevit pouze zvýšenou četností pravopisných chyb. Obecně se agrafie může vyvinout i s lokálními lézemi levého temporálního a levého temenního laloku, zejména v blízkosti Sylviovy štěrbiny, a také s postižením bazálních ganglií vlevo.

Poškození zadní části třetího frontálního gyrus v Brocově oblasti způsobuje motorickou afázii. Neúplná motorická afázie je charakterizována sníženou řečovou iniciativou, parafázií a agramatismem.

Frontální pól, orbitofrontální kortex

Poškození těchto oblastí je charakterizováno apatií, lhostejností, aspontánností, ale i mentální dezinhibicí, sníženým kritickým myšlením, hloupostí (moria), poruchami účelného chování a závislostí na bezprostředním okolí. Může se rozvinout impotence. Pro poškození levých předních oblastí je velmi typická orální a manuální apraxie. Při postižení orbitálního povrchu mozku (např. meningeom) lze pozorovat jednostrannou anosmii nebo jednostrannou atrofii zrakového nervu. Někdy se pozoruje Fosterův-Kennedyho syndrom (snížený čich a zrak na jedné straně a stagnující papila na opačné straně).

Poškození corpus callosum, zejména jeho předních částí, oddělujících čelní laloky, je doprovázeno specifickými syndromy apraxie, agrafie (zejména v levé nedominantní ruce) a dalších vzácnějších syndromů (viz níže část „Poškození corpus callosum“).

Výše uvedené neurologické syndromy lze shrnout následovně:

Jakýkoli (pravý nebo levý) čelní lalok.

1. Kontralaterální paréza nebo nekoordinovanost paže nebo nohy.
2. Kinetická apraxie v proximálních částech kontralaterální ruky (léze premotorické oblasti).
3. Uchopovací reflex (kontralaterální doplňková motorická oblast).
4. Snížená aktivita obličejových svalů při volních a emocionálních pohybech.
5. Kontralaterální okulomotorické zanedbávání během volních pohybů pohledu.
6. Hemi-nepozornost.
7. Vytrvalost a duševní otupělost.
8. Kognitivní porucha.
9. Emoční poruchy (aspontánnost, snížená iniciativa, afektivní zploštění, labilita).
10. Zhoršené čichové rozlišování pachů.

Nedominantní (pravý) čelní lalok.

1. Nestabilita motorické sféry (motorický program): to, co je v zahraniční literatuře označeno termínem „motorická imperzistence“, který nemá obecně přijímaný překlad do ruštiny.
2. Nedostatečné vnímání (pochopení) humoru.
3. Poruchy v plynutí myšlení a řeči.

Dominantní (levý) čelní lalok.

1. Motorická afázie, transkortikální motorická afázie.
2. Orální apraxie, apraxie končetin se zachovaným porozuměním gestům.
3. Zhoršená plynulost řeči a gest.

Oba čelní laloky (současné poškození obou čelních laloků).

1. Akinetický mutismus.
2. Problémy s bimanuální koordinací.
3. Aspontánnost.
4. Apraxie chůze.
5. Močová inkontinence.
6. Vytrvalosti.
7. Kognitivní porucha.
8. Zhoršení paměti.
9. Emoční poruchy.

Epileptické jevy charakteristické pro frontální lokalizaci epileptického ložiska

Syndromy podráždění frontálního laloku závisí na jeho lokalizaci. Například stimulace Brodmannova pole 8 způsobuje deviaci očí a hlavy do strany.

Epileptické výboje v prefrontálním kortexu mají tendenci se rychle generalizovat do grand mal záchvatu. Pokud se epileptický výboj rozšíří do oblasti 8, lze před sekundární generalizací pozorovat verzivní složku záchvatu.

Mnoho pacientů s komplexními parciálními záchvaty má spíše frontální než temporální původ. Ty jsou obvykle kratší (často 3-4 sekundy) a častější (až 40 denně); dochází k částečnému zachování vědomí; pacienti se záchvatu dostanou bez stavu zmatenosti; typické jsou charakteristické automatismy: tření rukou a údery, luskání prsty, šouravé pohyby nohou nebo jejich strkání; kývání hlavou; pokrčení rameny; sexuální automatismy (manipulace s genitáliemi, tlačení pánevní oblasti atd.); vokalizace. Mezi hlasové jevy patří nadávky, křik, smích, ale i jednodušší neartikulované zvuky. Dýchání může být nepravidelné nebo neobvykle hluboké. U záchvatů pocházejících z mediální prefrontální oblasti je zaznamenán sklon k mírnému rozvoji epileptického statusu.

Neobvyklé iktální projevy mohou způsobit chybnou nadměrnou diagnózu pseudoepileptických záchvatů (tzv. epileptických „pseudo-pseudo záchvatů“, „pozdravních“ záchvatů atd.). Vzhledem k tomu, že většina těchto záchvatů vzniká v mediální (suplementární oblasti) nebo orbitální kůře, rutinní EEG na hlavě často žádnou epileptickou aktivitu nezaznamená. Frontální záchvaty se během spánku vyvíjejí snadněji než jiné typy epileptických záchvatů.

Byly popsány následující specifické epileptické jevy frontálního původu:

Primární motorická oblast.

1. Fokální klonické záškuby (šklby), častěji pozorované v kontralaterální paži než v obličeji nebo noze.
2. Zastavení řeči nebo prosté vokalizace (se sliněním nebo bez něj).
3. Jackson Motor March.
4. Somatosenzorické příznaky.
5. Sekundární generalizace (přechod do generalizovaného tonicko-klonického záchvatu).

Premotorická oblast.

1. Jednoduché tonické pohyby axiálních a přilehlých svalů s verzivními pohyby hlavy a očí na jednu stranu
2. Sekundární generalizace je typická.

Doplňková motorová oblast.

1. Tónické zvednutí kontralaterální paže a ramene s flexí v loketním kloubu.
2. Otočení hlavy a očí směrem ke zdvižené ruce.
3. Zastavení řeči nebo jednoduché vokalizace.
4. Zastavení aktuální motorické aktivity.

Cingulární gyrus.

1. Afektivní poruchy.
2. Automatismy nebo sexuální chování.
3. Vegetativní poruchy.
4. Močová inkontinence.

Frontoorbitální oblast.

1. Automatismy.
2. Čichové halucinace nebo iluze.
3. Vegetativní poruchy.
4. Sekundární generalizace.

Prefrontální oblast.

1. Komplexní parciální záchvaty: časté, krátké záchvaty s vokalizací, bimanuální aktivitou, sexuálními automatismy a minimální postiktální zmateností.
2. Častá sekundární generalizace.
3. Nucené myšlení.
4. Averzní pohyby hlavy a očí nebo kontraverzní pohyby těla.
5. Axiální klonické záškuby a pády pacienta.
6. Vegetativní příznaky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léze corpus callosum (kalózní syndromy)

Poškození corpus callosum vede k narušení interakčních procesů mezi hemisférami, rozpadu (odpojení) jejich společné činnosti. Onemocnění, jako je trauma, mozkový infarkt nebo nádor (méně často - roztroušená skleróza, leukodystrofie, radiační poškození, ventrikulární shunt, ageneze corpus callosum), která postihují corpus callosum, obvykle zahrnují interhemisférická spojení středních částí čelních laloků, parietálních nebo týlních laloků. Samotné narušení interhemisférických spojení nemá téměř žádný vliv na každodenní život, ale je zjištěno při provádění určitých testů. V tomto případě se odhalí neschopnost napodobit polohu jedné ruky druhou (kontralaterální) v důsledku toho, že kinestetické informace nejsou přenášeny z jedné hemisféry do druhé. Ze stejného důvodu pacienti nejsou schopni pojmenovat předmět, který cítí levou rukou (taktilní anomie); mají agrafii v levé ruce; nemohou kopírovat pravou rukou pohyby prováděné levou (konstruktivní apraxie v pravé ruce). Někdy se vyvine „intermanuální konflikt“ (syndrom „cizí ruky“), kdy nekontrolované pohyby v levé ruce jsou iniciovány volními pohyby pravé ruky; popsán byl také fenomén „dvojité hemianopsie“ a další poruchy.

Snad největší klinický význam má fenomén „cizí ruky“, který může vzniknout v důsledku kombinovaného poškození kallosy a mediálního frontálního svalu. Méně často se tento syndrom vyskytuje u poškození parietální kosti (obvykle v obraze paroxysmálních projevů epileptického záchvatu). Tento syndrom je charakterizován pocitem cizorodosti nebo dokonce nepřátelství jedné ruky, mimovolní motorickou aktivitou v ní, která se liší od všech ostatních známých forem poruch pohybu. Postižená ruka jako by „žila svým vlastním nezávislým životem“, je v ní pozorována mimovolní motorická aktivita, podobná volním účelným pohybům (palpace, uchopení a dokonce i autoagresivní jednání), což tyto pacienty neustále stresuje. Typickou situací je také situace, kdy při mimovolních pohybech zdravá ruka „drží“ nemocnou. Ruka je někdy zosobněna s nepřátelskou, nekontrolovatelnou mimozemskou „zlou a neposlušnou“ silou.

Syndrom cizí ruky byl popsán u cévních infarktů, kortikobazální degenerace, Creutzfeldt-Jakobovy choroby a některých atrofických procesů (Alzheimerova choroba).

Vzácným syndromem poškození centrální části předních oddělení corpus callosum je syndrom Marchiafava-Beñamiho, který souvisí s poškozením nervového systému vyvolaným alkoholem. Pacienti trpící těžkým alkoholismem uvádějí ve své anamnéze periodický syndrom abstinenčních příznaků z alkoholu s třesem, epileptickými záchvaty a delirium tremens. U některých se rozvine těžká demence. Charakteristická je dysartrie, pyramidální a extrapyramidové symptomy, apraxie, afázie. V poslední fázi jsou pacienti v hlubokém kómatu. Diagnóza je za života stanovena velmi zřídka.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]