Insulinom

Insulinom je nejběžnější endokrinní nádor pankreatu. To představuje 70-75% hormonálně aktivních nádorů tohoto orgánu. Insulinom je osamělý a násobný, v 1 až 5% případů je nádor součástí mnohočetné endokrinní adenomatózy. Může se objevit v jakémkoli věku, ale častěji - u jedinců ve věku 40-60 let, se stejnou frekvencí u mužů a žen. Prevalentní benigní tumory (přibližně 90% případů). Insulinom může být lokalizován v jakékoli části slinivky břišní. Přibližně u 1% pacientů se nachází extrapankreatické - v epiploonu, stěně žaludku, dvanáctníku, brány sleziny a dalších oblastech. Velikost nádoru se pohybuje od několika milimetrů do 15 cm v průměru a tvoří častěji 1-2 cm.

Většina buněk v nádoru jsou B buňky, ale existují také buňky A, buňky bez sekrečních granulí, podobné buňkám vylučovacích kanálů. Maligní inzulinom může poskytnout metastázy různým orgánům, ale častěji játrům.

Hlavní patogenetické faktory inzulinomem jsou nekontrolované produkci a sekreci inzulínu, bez ohledu na obsah glukózy v krvi (při zvýšené produkci inzulínu nádorových buněk a schopnost ukládat propeptidu snižuje peptid). Výsledná hypoglykemie hyperinzulinismu představuje většinu klinických příznaků.

Spolu s inzulínem mohou být buňky insulinomu produkovány ve velkém množství a další peptidy - glukagon, PP.

Insulinom - nádor beta buněk ostrovů Langerhans, který vylučuje nadměrné množství inzulínu, který se projevuje jako komplex hypoglykemických symptomů. V literatuře naleznete následující názvy onemocnění: insulom, hypoglykemická nemoc, organická hypoglykemie, Harrisův syndrom, organický hyperinzulinismus, sekrece inzulínu aphom. Současným pojmem je termín inzulinom. Vylučování inzulínu je popsáno ve všech věkových skupinách - od novorozenců až po starší osoby, ale častěji se týká těch nejschopnějších - od 30 do 55 let. Z celkového počtu nemocných dětí tvoří asi 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Příčiny insulinom

Co způsobuje inzulinom?

Krátce po objevení inzulinu pomocí Bunting a Westing v roce 1921 se příznaky jeho předávkování staly známými klinickým použitím komerčních léků u diabetických pacientů. To umožnilo Harrisovi formulovat koncept spontánní hypoglykémie způsobené zvýšeným vylučováním tohoto hormonu. Četné pokusy o identifikaci a léčení inzulín k uskutečnění v roce 1929, kdy Graham byl první úspěšné odstranění nádoru inzulínu sekretujících .. Vzhledem k tomu, ve světové literatuře existují zprávy o přibližně 2000 nemocných s fungujících beta-buněčných nádorů.

Není pochyb o tom, že symptomy inzulínu jsou spojeny s jeho hormonální aktivitou. Hyperinzulinismus je hlavní patogenetický mechanismus, na kterém závisí celý komplex symptomů onemocnění. Konstantní sekrece inzulínu, aniž by byl předmětem fyziologických mechanismů organizace homeostázy ve vztahu ke glukóze, což vede k hypoglykémii, je nutné pro normální fungování všech orgánů a tkání, zejména mozku hladiny glukózy v krvi, kůra je jeho používání intenzivněji než ostatní orgány. Funkce mozku spotřebuje asi 20% veškeré glukózy vstupující do těla. Citlivost specifických oblastech mozku k hypoglykémii vzhledem k tomu, že, na rozdíl od téměř všech tkání v těle nemá mozek rezervní sacharidů a není schopen používat jako zdroj energie cirkulujících volné mastné kyseliny. Po ukončení příjmu v mozkové kůře mozkové glukózy po dobu 5-7 minut v buňkách, to podstoupí nevratnou změnu, zatímco lisovací prvky jsou velmi diferencované kůra.

Při poklesu hladin glukózy před hypoglykemií jsou zahrnuty mechanismy zaměřené na glykogenolýzu, glukoneogenezi, mobilizaci volných mastných kyselin, ketogenezi. V těchto mechanismech se účastní především 4 hormony - norepinefrin, glukagon, kortizol a růstový hormon. Zdá se, že pouze první způsobuje klinické projevy. Pokud dojde k rychlé reakci na hypoglykemii s uvolněním norepinefrinu, vyvine pacient slabost, třes, tachykardii, pocení, úzkost a hlad; příznaky z centrálního nervového systému zahrnují závratě, bolesti hlavy, dvojité vidění, poruchy chování, ztráta vědomí. Pokud se hypoglykemie postupně rozvíjí, převažují změny spojené s centrálním nervovým systémem a reaktivní (pro norepinefrin) fázi může být nepřítomná.

Symptomy insulinom

Symptomy insulinomu

Příznaky inzulinomem obvykle zahrnuje různé stupně, obě skupiny symptomů, ale přítomnost neuropsychiatrických poruch a nízké povědomí lékařů o onemocnění často vede k tomu, že z důvodu diagnostických chyb u pacientů s inzulinomem dlouho a neúspěšně léčených pro širokou škálu diagnóz. Chybné diagnózy jsou uvedeny v% pacientů s inzulínem.

Symptomy inzulinomem se obvykle léčí s důrazem na symptomy hypoglykémie epizodách, ačkoli útočný období bez příznaků s, které odrážejí škodlivé účinky chronické hypoglykemie na centrální nervovou soustavu. Tyto léze se skládají z nedostatku VII a XII páru kraniálních nervů podle centrálního typu "; asymetrie šlach a periosteálních reflexů. Někdy je možné odhalit patologické reflexe Babinsky, Rossolima, Marinescu-Radovic. Část pacientů vykazuje symptomy pyramidální insuficience bez patologických reflexů. Porušení vyšší nervové aktivity v interikálním období je vyjádřeno poklesem paměti a duševní kapacity pro práci, ztrátou odborných dovedností, které často nutí pacienty zapojit se do méně kvalifikované práce.

Chybné diagnózy u pacientů s inzulínem

Diagnóza	%
Epilepsie	34
Tumor mozku	15. Místo
Porušení cerebrálního oběhu	15. Místo
Vegetosovaskulární dystonie	11
Diencephalický syndrom	9.
Psychóza	5
Zbytkové jevy neuroinfekcí	3
Neurastenie	3
Intoxikace	2
Otravy a další	3

Doba akutní hypoglykémie je důsledkem narušení sprinterálních faktorů a adaptivních vlastností centrálního nervového systému. Nejčastěji se útok objevuje v časných ranních hodinách, což je spojeno s dlouhou (noční) přestávkou v jídle. Obvykle se pacienti nemohou "vzbudit". To už není sen, ale porucha vědomí různých hloubek, která je nahrazuje. Po dlouhou dobu zůstávají dezorientováni, vytvářejí zbytečné opakující se pohyby, monosyllaby odpovídají na nejjednodušší otázky. U epileptiformních záchvatů pozorovaných u těchto pacientů se liší skutečné delší trvání, konvulzivní záchvaty choreografií, hyperkinéza, hojné neurovegetativní příznaky. I přes dlouhý průběh onemocnění nejsou u pacientů zaznamenány žádné charakteristické změny v osobnosti popsané v epileptice.

Často hypoglykemický stav u pacientů se záchvaty inzulinomem zjevně agitace: Některé házet, něco křičí, někdo ohrožuje; jiní - zpívají, tančí, neodpovídají zásadně na otázky, dávají dojem opilého. Někdy může hypoglykémie s inzulínem projevit senový stav: pacienti odcházejí nebo jdou na neurčitý směr a pak nemohou vysvětlit, jak skončili. Některé nespáchá asociální čin - obnovit, jakmile je to vhodné, vstoupit do různých non-motivované konflikty mohou platit místo peněz žádnými předměty. Progrese útoku obvykle končí s hlubokou poruchy vědomí, ze které pacienti odvodit intravenózní infuzi roztoku glukózy. Pokud není poskytnuta žádná pomoc, hypoglykemický záchvat může trvat několik hodin až několik dní. O povaze útoku pacienti nemohou říci, protože si nepamatují, co se stalo - retrográdní amnézií.

Hypoglykemie způsobená inzulínem se vyvíjí na prázdný žaludek. Symptomy jsou zákeřné a mohou se podobat různým psychiatrickým a neurologickým poruchám. CNS nežádoucí účinky patří bolesti hlavy, zmatenost, halucinace, svalová slabost, ochrnutí, ataxii, změny osobnosti, a případně s progrese SRI ztráty vědomí, zadržování a koma. Příznaky vegetativní části nervového systému (závrať, slabost, třes, palpitace, pocení, hlad, zvýšená chuť k jídlu, nervozita) často chybí.

Symptomy insulinomu

Diagnostika insulinom

Diagnóza insulinomu

Funkční testy se používají k diagnostice inzulinomu. Široce používané testu s půstu během dne a s jmenování nízkokalorickou dietu (s omezením sacharidů a tuků) po dobu 72 hodin. U pacientů s inzulinomem objeví příznaky hypoglykémie, ale i v případě jejich nepřítomnosti se zaznamená do koncentrace glukózy v krvi v průběhu dne pod 2,77 mmol / l. Inzulinomu produkovat inzulín samostatně nezávisle na hladinu glukózy v krvi a inzulinu / glukózy poměr je vysoká (v důsledku nižší glukózy a zlepšit inzulínu), která je patognomonické. Diagnostická přesnost testu při hladovění je téměř 100%.

Používá se také test potlačující inzulín. Zavedení exogenního inzulínu vyvolává hypoglykemický stav. Obvykle snížení koncentrace glukózy v krvi způsobené exogenním inzulínem vede k potlačení uvolňování endogenního inzulínu a C-peptidu. Inzulínové buňky nadále produkují hormon. Vysoké hladiny C-peptidu, nepřiměřené na nízkou koncentraci glukózy, naznačují přítomnost insulinomu. Diagnostická hodnota testu je stejná jako u testu nalačno. Nedostatek těchto vzorků - u pacientů s inzulínem není možné vyhnout se vzniku hypoglykemie a neuroglukopenie, která vyžaduje stacionární podmínky pro jejich chování.

Insulinprovokatsionny test je zaměřen na uvolňování endogenního inzulínu intravenózním podáním glukózy (0,5 g / kg) nebo glukagonu (1 mg) nebo saharoponizhayuschih sulfonylmočoviny (např. Tolbutamid v dávce 1 g). Ale vzestup sérového inzulínu u pacientů s inzulinomem je výrazně vyšší než u zdravých jedinců, jen 60-80% případů. Frekvence pozitivního testu stimulace uvolňování inzulinu je značně zvýšena, zatímco zavedení glukózy a vápníku (5 mg / kg). Inzulínové buňky jsou citlivější na podráždění vápníku než normální B buňky. Kromě toho vývoj infúze glukózy hypoglykémie kompenzovat tento test.

Spolu s definicí uvedenou v natoschakovoy sérové glukosy, inzulinu a C-peptidu v diagnostice inzulinomem může pomoci radioimunoanalýzu studijní proinzulinu. Nicméně giperproinsulinemiya je možné nejen u pacientů s organickým hyperinzulinismu, ale také u pacientů s urémie, jaterní cirhózy, hypertyreózy, u pacientů, kteří se inzulín nebo hypoglykemická léčiva, např, s sebevražednými úmysly.

Diferencované stav spontánní hypoglykémii z vnepankreaticheskim onemocnění bez přítomnosti hyperinzulinismu z hypofýzy a / nebo nedostatečnost nadledvin, závažné jater (nedostatečná produkce glukózy), Extrapankreatickými maligní nádory, například z velkého fibrosarkomu (zvýšené vychytávání glukózy), galaktosemií a onemocnění ukládání glykogenu (enzym nedostatečnost ), z onemocnění centrálního nervového systému (nedostatečný příjem sacharidů). Klinická a laboratorní data přispívají k diagnostice v důsledku každé z výše uvedených skupin onemocnění. Vymezení použita s stanovení inzulinom imunoreaktivních inzulínu a C-peptidu v krvi nalačno spolu se stanovením glukózy a při zkouškách s intravenózní injekcí glukózy a vápníku. Hyperinzulinémie a pozitivní test insulinoprovokatsionnogo charakter bude svědčit ve prospěch inzulinomem. Testy s hladovění a nízkokalorické dietě kontraindikován v některých případech (např., Primární nebo sekundární hypocorticoidism).

Měla by být provedena diferenciální diagnóza mezi organickou hypoglykemií a toxickou (alkoholickou i léčivou, vyvolanou zavedením inzulinu nebo derivátů sulfonylmočovin redukujících cukr). Alkoholická hypoglykemie se vyskytuje bez hyperinzulinemie. Exogenní inzulín nebo léky snižující cukr vede ke zvýšeným obsahem imunoreaktivního inzulínu v krvi na normální nebo snížené hladiny C-peptidu, protože oba peptidy jsou vyráběny v ekvimolárních množstvích proinzulinu a do krevního oběhu.

Při reaktivní (po jídle) formy hyperinzulinismu - zvýšená vagální tón, počáteční fáze diabetes, pozdní dumping syndrom - nalačno hodnota hladiny glukózy v krvi je normální.

U kojenců a malých dětí se vyskytují zřídka hyperplazie buněk ostrůvků - nesidioblastomie, které mohou být příčinou organického hypoglykemie (nezidioblasty - epitelové buňky pankreatických malých zdvihů, které se diferencují na buňky insulinkompetentnye). U malých dětí nesidioblastomie na základě klinických a laboratorních dat je k nerozeznání od inzulinomem.

Diagnóza insulinomu

[9], [10], [11]

Léčba insulinom

Léčba inzulinu

Obecně platí, že účinnost chirurgické léčby inzulinomu dosahuje 90%. Operační úmrtnost je 5 až 10%. Malý jednolůžkový povrch slinivky inzulinom enukliiruyutsya většinou chirurgicky. Pokud jeden adenom, ale velké velikosti a lokalizované hluboko do tkání těla nebo ocasní žlázy, pokud je identifikováno násobek vzdělávací subjekt nebo ocas (nebo obojí), není-li detekován inzulinom (netypické okolnost), provádí distapnaya, mezisoučtu pankreatektomie. Méně než 1% případů ektopické lokalizace inzulinom, oblast peripancreatic stěny duodena nebo periduodenalnoy oblasti; V tomto případě detekce nádoru možným s důkladném průzkumu během chirurgického zákroku. Na proximálním lokalizaci resekabilní maligní inzulín ukazuje pancreatoduodenal resekci (Whipple provoz). Celková pankreatektomie se provádí v případě selhání mezisoučtu pankreatektmoii.

Pokud hypoglykemie přetrvává, může být diazoxid použit z počáteční dávky 1,5 mg / kg orálně 2krát denně se sodnými narem. Dávka může být zvýšena na 4 mg / kg. Analog somatostatinu oktreotid (100-500 mcg subkutánně 2-3 krát denně) není vždy efektivní, a jeho použití je třeba zvážit u pacientů s pokračující hypoglykémie refrakterní k diazoxidu. Pacienti, u nichž se léčba oktreotidem ukázala jako účinná, můžete lék předepsat intramuskulárně 20-30 mg jednou denně. Při použití oktreotidu by pacienti měli mít navíc pankreatické enzymy, protože inhibují sekreci pankreatických enzymů. Jiné léky, které mají malý a proměnlivý účinek na sekreci inzulínu, zahrnují verapamil, diltiazem a fenytoin.

Pokud příznaky inzulinomu přetrvávají, můžete použít chemoterapii, ale jeho účinnost je omezená. Streptozotocin je účinný ve 30% případů a v kombinaci s 5-fluorouracilem dosahuje účinnost 60% s trváním až 2 roky. Jiné léky zahrnují doxorubicin, chlorozotocin a interferon.

Léčba inzulinu