Sopor a kóma

Stupor a kóma jsou poruchy vědomí způsobené dysfunkcí obou mozkových hemisfér nebo ascendentního retikulárního aktivačního systému. Stupor je stav nereagování, ze kterého lze pacienta probudit pouze krátce intenzivní opakovanou stimulací. Kóma je stav nereagování, ze kterého pacienta nelze probudit stimulací. Příčiny mohou být lokální organické a funkční, celkové cerebrální (často metabolické). Diagnóza je založena na klinických datech; k určení příčiny jsou nutné laboratorní testy a neurozobrazování. Léčba spočívá v urgentní stabilizaci stavu a cíleném působení na příčinu. V případě prodlouženého stuporu nebo kómatu zahrnuje podpůrná terapie pasivní pohyby ve všech kloubech, enterální výživu a prevenci dekubitů. Prognóza závisí na příčině.

Stav bdělosti vyžaduje plnou funkci mozkových hemisfér a mechanismů vzestupného retikulárního aktivačního systému (ARAS) – široké sítě jaderných spojení v horní části pontu, středním mozku a zadních částech diencefalonu.

[ 1 ]

Co způsobuje strnulost a u koho?

Stupor neboli kóma jsou způsobeny různými organickými a funkčními poruchami centrálního nervového systému. K útlumu vědomí dochází v důsledku dysfunkce VARS nebo obou mozkových hemisfér; poškození jedné mozkové hemisféry vede k rozvoji těžkého neurologického deficitu, nikoli však kómatu. S postupujícím poškozením se stupor vyvíjí v kóma a kóma v mozkovou smrt. Mezi další formy poruchy vědomí patří delirium (obvykle charakterizované spíše agitovaností než inhibicí), mdloby a záchvaty; v posledních dvou případech je ztráta vědomí krátkodobá.

Organické léze vedou k rozvoji stuporu nebo kómatu přímou mechanickou destrukcí VARS nebo nepřímo prostřednictvím masového efektu (komprese, dislokace) a/nebo edému. Jednostranná masivní fokální léze hemisféry (např. mozkový infarkt v povodí levé střední mozkové tepny) nezhoršuje vědomí, pokud není opačná hemisféra již ohrožena nebo oteklá. Infarkty horní části mozkového kmene způsobují různé stupně stuporu nebo kómatu v závislosti na rozsahu léze.

Časté příčiny stuporu a kómatu

Důvody	Příklady
Strukturální poruchy	Ruptura aneurysmatu a subarachnoidální krvácení Mozkový absces Mozkový nádor Traumatické poranění mozku (zhmožděniny, ruptury, rozdrcení mozkové tkáně, epidurální nebo subdurální hematom) Hydrocefalus (akutní) Infarkt nebo krvácení v horní části mozkového kmene
Difúzní poruchy	Vaskulitida s postižením CNS Léky a toxiny (např. barbituráty, oxid uhelnatý, ethylalkohol a methylalkohol, opioidy) Podchlazení Infekce (meningitida, encefalitida, sepse) Metabolické poruchy (např. diabetická ketoacidóza, jaterní kóma, hypoglykémie, hyponatrémie, hypoxie, urémie)

Patogeneze soporu a kómatu často zahrnuje hypoxii a mozkovou ischemii. Duševní poruchy (např. mutismus) mohou napodobovat poruchy vědomí, ale od skutečné soporu nebo kómatu se obvykle odlišují fyzikálním a neurologickým vyšetřením.

Herniační syndromy: Po kojeneckém věku je lebka rigidní, takže léze zabírající intrakraniální prostor nebo mozkový edém vedou ke zvýšenému intrakraniálnímu tlaku, což může vést k protruzi mozkové tkáně přirozenými otvory lebečních kostí nebo tvrdé pleny.

Při transtentoriální herniaci (postihující uncus parahippocampálního gyrus) se spánkový lalok vybočuje za okraj tentoria cerebelli (stanovité struktury, na které spánkový lalok normálně spočívá). Uncus, mediální okraj vybočeného laloku, tlačí na diencefalon a horní část mozkového kmene, což způsobuje ischemii a infarkt tkání, které tvoří HA. Herniace obou spánkových laloků (centrální herniace) je obvykle spojena s bilaterálními prostorovými lézemi nebo difúzním edémem a způsobuje symetrickou kompresi středního mozku a mozkového kmene.

Herniace mozečkových mandlí je spojena s infra- nebo supratentoriálními (méně často) lézemi zabírajícími prostor. Když mozečkové mandle herniují do foramen magnum, stlačují mozkový kmen a blokují tok mozkomíšního moku, což způsobuje akutní hydrocefalus. Herniace pod tentoriem i do foramen magnum ohrožují život pacienta.

Při laterální dislokaci je gyrus cingularis vklíněn pod falx cerebri.

Příznaky kómatu a stuporu

Opakované bolestivé podněty nemohou probudit pacienty v kómatu a pacienti v stuporu se probudí k vědomí pouze na krátkou dobu. Na pozadí kómatu vyvolává stimulace pouze primitivní reflexní pohyby (například decerebrační a dekortikační pozice).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnóza kómatu a stuporu

Diagnostika a stabilizace stavu by měly probíhat současně. V první řadě je nutné zajistit průchodnost dýchacích cest, normalizovat respirační funkce a krevní oběh. Intubace je indikována v případě vzácných dechových pohybů nebo nízké saturace O2 ₍ podle pulzní oxymetrie nebo kritérií složení arteriálních krevních plynů). Nezbytná je korekce hypotenze. Stanoví se obsah glukózy v periferní krvi. Pokud je hladina glukózy nízká, podává se intramuskulárně 100 mg thiaminu (k prevenci vzniku Wernickeho encefalopatie) a 50 ml 50% glukózy. Při podezření na předávkování opiáty se intravenózně podávají 2 mg naloxonu. V případě známek poranění se krk stabilizuje rigidním ortopedickým límcem, dokud se rentgenem nevyloučí zlomenina.

Mediální část temporálního laloku je vklíněna skrz mozečkový tentorium. Obvyklou příčinou je ipsilaterální prostorově zabírající léze. Primárně je stlačen ipsilaterální nerv třetího páru (jednostranné rozšíření a fixace zornice, paréza okulomotorických svalů), zadní mozková tepna (homonymní hemianopsie) a kontralaterální mozkový pedunkul (ipsilaterální hemiparéza). Poté se rozvíjí obraz komprese středního mozku a mozkového kmene, projevující se poruchou vědomí, abnormálním dýcháním, fixací zornic v centrální poloze, ztrátou okulocefalických a okulovestibulárních reflexů (oči se nepohybují při otáčení hlavy a během kalorického testu), rozvojem symetrické parézy s decerebrační rigiditou nebo chabou paralýzou a výskytem Cushingova reflexu (arteriální hypertenze, zejména systolická a bradykardie). Posunutí obou temporálních laloků (centrální herniace) je obvykle spojeno s bilaterální prostorově zabírající lézí a vede k symetrické kompresi středního mozku a mozkového kmene s již popsanými příznaky.

Herniace mozečkových mandlí je důsledkem infra- nebo supratentoriálních (méně často) prostorově zabírajících lézí. Vklíněním do foramen magnum mozečkové mandle stlačují mozkový kmen a blokují tok mozkomíšního moku s rozvojem akutního hydrocefalu. Mezi příznaky patří: letargie, ospalost, bolest hlavy, zvracení, meningismus, nekoordinované pohyby očí, náhlá zástava dýchání a srdce.

Anamnéza. Lékařské identifikační náramky, obsah kabelky nebo peněženky mohou obsahovat užitečné informace (např. dokumenty, léky). Příbuzní, zdravotnický personál záchranné služby a policie by měli být dotazováni na okolnosti incidentu (např. záchvaty, bolest hlavy, zvracení, poranění hlavy, užívání léků nebo drog) a prostředí, ve kterém byl pacient nalezen; nádoby s potravinami, alkoholem, léky, drogami a jedy by měly být prozkoumány a uchovány pro chemickou analýzu a jako případný důkaz. Příbuzní by měli být dotazováni na nedávné infekce pacienta, jeho problémy s duševním zdravím a jeho anamnézu. Je vhodné prostudovat si lékařskou dokumentaci.

Fyzikální vyšetření. Fyzikální vyšetření by mělo být cílené a efektivní. Mezi příznaky traumatického poranění mozku patří periorbitální hematomy (mývalí oči, známé také jako „brýlové znamení“), ekchymózy za ušima (Battleův znak), hematotympanum, maxilární pohyblivost, naso- a/nebo otolikvorea. Zhmožděniny měkkých tkání hlavy a malé vstupní otvory po střelách jsou často sotva znatelné. Fundus by měl být vyšetřen na edém optického disku, krvácení a exsudát. Pasivní flexe krku (pokud není prokázáno žádné poranění!) může odhalit rigiditu naznačující subarachnoidální krvácení nebo meningitidu. Krční páteř by měla být imobilizována, dokud nebude vyloučena zlomenina (na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a rentgenového snímku).

Horečka nebo petechiální vyrážka naznačují infekci CNS. Stopy po injekcích vyvolávají otázku předávkování léky (např. opioidy nebo inzulinem). Pokousaný jazyk naznačuje záchvat. Specifický zápach může naznačovat intoxikaci alkoholem.

Neurologické vyšetření. Neurologické vyšetření určuje, zda je mozkový kmen poškozen a kde se léze v CNS nachází. Stav vědomí, zornice, pohyby očí, dýchání a motorická aktivita pomáhají určit úroveň dysfunkce CNS.

Pacienta se pokouší probudit nejprve slovními povelmi, poté mírnou stimulací a nakonec bolestivými podněty (např. tlakem na obočí, nehtové lůžko nebo hrudní kost). Podle Glasgowské škály kómatu se reakce na podněty hodnotí řadou bodů. Otevírání očí, grimasy a účelné stažení končetin v reakci na bolestivý podnět naznačují relativně mírný stupeň poruchy vědomí. Asymetrická motorická aktivita v reakci na bolestivé podněty naznačuje ložiskové poškození mozkových hemisfér.

Když stupor přechází do kómatu, bolestivé podněty způsobují pouze tvorbu stereotypních reflexních postojů. Dekortikální postoj (flexe a addukce paží, extenze nohou) naznačuje poškození mozkových hemisfér, včetně kortikospinálních drah s intaktním mozkovým kmenem. Decerebrátní rigidita (krk, záda, končetiny natažené, čelisti sevřené) naznačuje poškození horních částí mozkového kmene. Ochablá paralýza bez jakýchkoli pohybů je projevem těžkého poškození podél celé nervové osy, jedná se o nejhorší typ motorické poruchy. Asterixis (třepotavý tremor) a multifokální myoklonus doprovázejí metabolické poruchy, jako je urémie, selhání jater, hypoxie a drogová intoxikace. U mutismu chybí motorická reakce, ale svalový tonus a reflexy jsou zachovány.

V případě tentoriální herniace dislokace temporálního laloku primárně stlačuje ipsilaterální nerv třetího páru (jednostranné rozšíření a fixace zornice, paréza okulomotorických svalů); zadní mozkovou tepnu (homonymní hemianopsie) a protilehlý mozkový pedunkul (ipsilaterální hemiparéza). Poté se rozvíjí obraz komprese středního mozku a mozkového kmene, projevující se poruchou vědomí, patologickým dýcháním, fixací zornic v centrální poloze, ztrátou okulocefalických a okulovestibulárních reflexů (oči se neposouvají při otáčení hlavy a při kalorickém testu), rozvojem bilaterální parézy s decerebrační rigiditou nebo chabou paralýzou, objevuje se Cushingův reflex (arteriální hypertenze, zejména systolická, a bradykardie). Příznaky komprese středního mozku se objevují i při centrální herniaci.

Když jsou mozečkové mandle zaklíněné, příznaky zahrnují letargii, bolest hlavy, zvracení, meningismus, nesouvisející pohyby očí a náhlou zástavu dýchání a srdce.

Oftalmologické vyšetření poskytuje informace o funkci mozkového kmene. Vyšetření zahrnuje pupilární reflexy, analýzu očních pohybů, oftalmoskopii (pro zjištění edému a krvácení do optického disku) a posouzení dalších neurooftalmologických příznaků. Nehybnost zornic je časným projevem organického poškození a při metabolickém kómatu zůstávají pupilární reflexy dlouhodobě zachovány.

Pokud nedochází k žádnému pohybu očí, kontroluje se okulocefalický reflex pomocí manévru „oka panenky“: pozorování pohybů očí při pasivním otáčení hlavy pacienta ze strany na stranu. Za normálních okolností u bdělé osoby pohyby očí sledují pohyby hlavy. V případě traumatu by se tento manévr neměl provádět, dokud není vyloučena zlomenina krční páteře. Pokud je vědomí snížené a mozkový kmen je neporušený, pak se při otáčení hlavy zdá, že pohled je upřený na strop. Pokud je mozkový kmen poškozen, oči se pohybují spolu s hlavou, jako by byly upevněny v očních důlcích.

Při absenci okulocefalického reflexu se vyšetřuje okulovestibulární reflex (studená kalorická studie). Po ověření integrity bubínku se proplachuje po dobu 30 sekund zevním zvukovodem ledovou vodou v množství 10-40 ml pomocí injekční stříkačky a měkkého katétru. V reakci na to je pacient při vědomí (například při psychogenním kómatu), oční bulvy se odchylují směrem k uchu, kam byla voda vstříknuta, a nystagmus bije opačným směrem. V kómatu se zachovanými funkcemi mozkového kmene se obě oči také odchylují na stranu podráždění, ale bez nystagmu. V případě organického poškození mozkového kmene nebo hlubokého metabolického kómatu se reakce neobjevuje nebo je nekonzistentní.

Dýchací vzorec. Dysfunkce obou hemisfér nebo diencefalonu se projevuje periodickým cyklickým dýcháním (Cheyne-Stokesův nebo Biotův syndrom); dysfunkce středního mozku nebo horní části pontu je doprovázena centrální neurogenní hyperventilací s dechovou frekvencí více než 40 za minutu. Léze pontu nebo prodloužené míchy obvykle vedou k prodlouženým hlubokým nádechům (apneustické dýchání), které se často vyvinou v zástavu dýchání.

Vyšetření. Začínají pulzní oxymetrií, analýzou glukózy v periferní krvi a monitorováním srdeční činnosti. Provádějí klinické krevní testy se stanovením počtu bílých krvinek a krevních destiček, biochemie, elektrolytů, koagulace a močovinového dusíku. Stanovují složení plynů arteriální krve a pokud diagnóza zůstává nejasná, kontrolují hladinu karboxyhemoglobinu, sulfhemoglobinu a methemoglobinu.

Krevní a močové nátěry by měly být obarveny dle Grama, odebrány kultivační metody, proveden standardní toxikologický screening a stanovena hladina alkoholu v krvi. Často se užívá více léků najednou, takže pokud existuje podezření na otravu léky, obvykle se stanoví několik z nich najednou (např. salicyláty, paracetamol, tricyklická antidepresiva). Mělo by se provést 12svodové EKG.

Pokud je příčina nejasná, je indikováno urgentní CT vyšetření mozku bez kontrastní látky k vyloučení prostorově zabírající léze, krvácení, edému a hydrocefalu. Pokud otázky přetrvávají, je přidána kontrastní látka, po níž může CT nebo MRI odhalit subdurální hematom v izodenzní fázi, mnohočetné metastázy, trombózu sagitálního sinu, herpetickou encefalitidu a další možné příčiny, které nebyly detekovány konvenčním CT vyšetřením. Indikován je také rentgen hrudníku.

Pokud existuje podezření na infekční onemocnění, provádí se lumbální punkce k posouzení tlaku v mozkomíšním moku. Mozkomíšní mok se analyzuje na typy a množství buněk, proteiny, glukózu, kultivuje se, barví se podle Grama a dle potřeby se provádějí speciální testy (např. na kryptokokový antigen, VDRL na syfilis, PCR k detekci viru herpes simplex). U pacientů v bezvědomí je před provedením lumbální punkce povinné CT k vyloučení volumetrické intrakraniální formace nebo okluzivního hydrocefalu, protože v takových případech je prudký pokles tlaku v mozkomíšním moku během lumbální punkce spojen s rizikem zaklínění s fatálním koncem.

Pokud diagnóza zůstává nejasná, může být užitečné EEG: ve vzácných případech ostré vlny nebo komplexy vrchol-pomalá vlna naznačují, že pacient je ve status epilepticus, ačkoli nejsou žádné zjevné záchvaty. Ve většině případů však EEG v kómatu ukazuje nespecifické pomalé vlny s nízkou amplitudou, běžné u metabolické encefalopatie.

[ 5 ]

Prognóza a léčba kómatu a stuporu

Prognóza stuporu nebo kómatu závisí na příčině, trvání a stupni deprese vědomí. Skóre 3-5 na Glasgowské škále kómatu po traumatu naznačuje fatální poškození mozku, zejména pokud jsou zornice fixované nebo chybí okulovestibulární reflexy. Pokud se do 3 dnů po zástavě srdce neobjeví žádná pupilární nebo motorická reakce na bolestivé podněty, pacient prakticky nemá šanci na příznivou neurologickou prognózu. Pokud je kóma spojeno s předávkováním barbituráty nebo s reverzibilní metabolickou poruchou, i v případech, kdy všechny reflexy mozkového kmene zmizely a chybí motorické reakce, zůstává možnost úplného uzdravení.

Souběžně s diagnostickým procesem je nutné urgentně stabilizovat stav a podpořit životně důležité funkce. Ve většině případů stuporu a kómatu je nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče, aby byla zajištěna umělá plicní ventilace a monitorován neurologický stav. Specifická léčba závisí na příčině stavu.

V případech herniace je indikováno intravenózní podání 25–100 gramů mannitolu, endotracheální intubace a mechanická ventilace zajišťující arteriální _PCO2 25–30 mm Hg. V případech herniace spojené s mozkovým nádorem jsou nutné glukokortikoidy (např. 16 mg dexamethasonu intravenózně, poté 4 mg perorálně nebo intravenózně každých 6 hodin). Chirurgická dekomprese prostorově zabírajících lézí by měla být provedena co nejdříve.

Pacienti ve stuporu a kómatu vyžadují pečlivou a dlouhodobou péči. Je třeba se vyvarovat užívání stimulancií a opiátů. Krmení začíná opatřeními proti možné aspiraci (například zvednutím hlavy postele); v případě potřeby se aplikuje jejunostomie. Pro prevenci proleženin je třeba od samého začátku věnovat pozornost celistvosti kůže v místech zvýšeného tlaku na kůži. Používají se lokální léky, které zabraňují vysušení spojivky. Pro prevenci kontraktur končetin se provádějí pasivní pohyby v rámci možností kloubů.