Inzulinom - diagnóza

Diagnostika inzulinomu je založena na vyšetření pacienta a anamnéze. Z anamnézy je možné určit čas ataky a její souvislost s příjmem potravy. Vývoj hypoglykémie v ranních hodinách, stejně jako při vynechávání jídla, při fyzickém a psychickém stresu u žen v předvečer menstruace hovoří ve prospěch inzulinomu. Jedním z stálých příznaků, které jsou pro něj charakteristické, je pocit hladu, ačkoli ten zdaleka není povinným příznakem onemocnění. Také rozšířená představa o zvýšené chuti k jídlu u těchto pacientek není pravdivá. Vzniká v důsledku toho, že pacientky samy obvykle objevují rychlý a výrazný účinek po konzumaci jídla, který zabraňuje nebo zastavuje právě začínající ataku. To je nutí nosit s sebou mouku a sladkosti jako „lék“, ačkoli necítí zvláštní potřebu jídla jako takového. Fyzikální vyšetřovací metody nehrají v diagnostice inzulinomu zvláštní roli kvůli malé velikosti novotvarů.

Důležité místo mezi funkčními diagnostickými metodami pro tento typ nádorů právem patří různým testům. Klasická Wipplova triáda neztratila svůj význam, což lze v klinických podmínkách zjistit provedením testu nalačno. V roce 1938 Wipple postuloval, že pokud pacient zažívá hypoglykemické záchvaty nalačno a hladina cukru v krvi klesne pod 50 mg% (2,7 mmol/l) a samotný záchvat je zastaven intravenózním podáním glukózy, pak by se u takového pacienta měl očekávat nádor vylučující inzulín. U zdravého člověka noční a delší půst skutečně mírně snižuje hladinu glykémie a, co je obzvláště charakteristické, významně snižuje obsah inzulínu v krvi. Ten nemusí být prakticky detekovatelný. Pokud existuje nádor, který neustále produkuje nadměrné množství inzulínu, jehož sekrece nepodléhá fyziologickým regulačním mechanismům, pak se za podmínek nalačno vytvářejí předpoklady pro rozvoj hypoglykémie, protože nedochází k příjmu glukózy ze střeva a glykogenolýza jater je blokována nádorovým inzulínem. Hypoglykemický záchvat s poklesem hladiny glukózy pod 2,7 mmol/l se u většiny pacientů objevuje 12–16 hodin po zahájení hladovění. Současně u některých pacientů trvá období před nástupem hypoglykemických projevů několik hodin až několik dní. Ve velmi vzácných případech test nalačno nepotvrdí přítomnost Wippleovy triády, a to i přes morfologicky ověřený nádor slinivky břišní. Test nalačno lze provést pomocí biostatoru. Pro udržení hladiny glykémie alespoň do 4,4 mmol/l tedy nebude spotřeba glukózy u normálních lidí vyšší než 0,59 mg/(kg-min), zatímco u pacientů s inzulinomem nebude nižší než 1,58 mg/(kg-min). Klinicky však takový test nelze vyhodnotit.

Vzhledem k přímému vlivu hypoglykémie na centrální nervový systém je EEG značně zajímavé. V interiktálním období nemá diagnostickou hodnotu. Tato metoda má zvláštní význam během akutní hypoglykémie. V počátečních stádiích se alfa rytmus EEG stává častějším a zvyšuje se jeho amplituda a s rozvojem ataky, během období omráčení, se vlny alfa rytmu zpomalují a utlumují a objevují se pomalé vlny A, což naznačuje snížení úrovně vědomí. Po injekci roztoku glukózy pacientovi do žíly lze pozorovat rychlé obnovení alfa rytmu. Při provádění testu nalačno je vhodné použít elektroencefalogram, protože vlny A lze zaznamenat i při absenci zjevných klinických projevů hypoglykémie, což pomáhá předcházet jejím závažným projevům. Od roku 1961 byl do klinické praxe zaveden test s tolbutamidem (rastinonem) pro diferenciální diagnostiku inzulinomu. Ten druhý při intravenózním podání pacientům s funkčními beta-buněčnými neoplazmy snižuje hladinu glykémie o více než 50 % po 20–30 minutách, zatímco u pacientů s hypoglykémií jiného původu o méně než 50 %. Během celého testu (1,5 hodiny) by měla být hladina glukózy zaznamenávána každých 15 minut. Test se vhodně provádí pod EEG kontrolou pro včasnou detekci hypoglykemických projevů v centrálním nervovém systému. Pokud jsou přítomny, test se ukončí intravenózní infuzí roztoku glukózy. Dalším stimulačním testem v diagnostice inzulinomu je test s L-leucinem, který se podává perorálně v dávce 0,2 g na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta. Maximální účinek se dostaví po 30–45 minutách. Test se hodnotí a technicky provádí podobně jako zátěž rastinonem. Oba testy jsou kontraindikovány u pacientů s počáteční hladinou glykémie nižší než 2,3 mmol/l.

Diagnóza inzulinomu je založena na použití některých dalších testů, například s glukózou, glukagonem, argininem, kortizolem, adrenalinem, glukonátem vápenatým, ale ty jsou méně specifické.

Mezi laboratorními parametry v případě podezření na inzulinom zaujímá zvláštní místo studium imunoreaktivního inzulinu (PRI). Jak ukázala praxe, ne všechny případy s prokázaným inzulinomem mají zvýšené hodnoty. Navíc se kromě jeho normálních hladin vyskytují i snížené. Další studium této problematiky prokázalo, že sekrece proinzulinu a C-peptidu je cennější a hodnoty imunoreaktivního inzulinu (IRI) se obvykle hodnotí současně s hladinou glykémie. Byl učiněn pokus o sloučení těchto dvou parametrů pomocí poměru inzulinu k glukóze. U zdravých lidí je vždy pod 0,4, zatímco u většiny pacientů s inzulinomem je vyšší a často dosahuje 1. V současné době se velký význam přikládá testu suprese C-peptidu. Do hodiny je pacientovi intravenózně podáván inzulin rychlostí 0,1 U/kg. Pokud hladina C-peptidu klesne o méně než 50 %, lze předpokládat přítomnost nádoru vylučujícího inzulin. Není to tak dávno, co bylo možné jeho existenci prokázat pouze během operace pečlivým vyšetřením a palpací slinivky břišní. Drtivá většina těchto novotvarů však nepřesahuje průměr 0,5–2 cm, takže u 20 % pacientů nelze nádor detekovat během první, někdy i druhé a třetí operace – skryté formy. Maligní inzulinomy tvoří 10–15 %, z nichž třetina metastázuje. U 4–14 % pacientů jsou inzulinomy mnohočetné, asi 2 % novotvarů se nachází mimo slinivku břišní – dystopie. Nemožnost předběžného posouzení rozsahu chirurgického zákroku v každém konkrétním případě nutí chirurga být připraven provést vše od relativně jednoduché enukleace snadno detekovatelného adenomu až po totální pankreatektomii. Pro účely lokální diagnostiky inzulinomů se v současnosti používají tři hlavní metody: angiografie, katetrizace portálního systému a počítačová tomografie slinivky břišní.

Angiografická diagnostika inzulinomů je založena na hypervaskularizaci těchto novotvarů a jejich metastáz. Arteriální fáze nádoru je reprezentována přítomností hypertrofované tepny, která nádor vyživuje, a jemnou sítí cév v oblasti léze. Kapilární fáze je charakterizována lokální akumulací kontrastní látky (symptom nádorové skvrny) v oblasti novotvaru. Žilní fáze se projevuje přítomností žíly drenující nádor. Známky kapilární fáze jsou detekovány častěji než ostatní. Pozitivní výsledek angiografické metody je 60-90 %. Největší obtíže vznikají při detekci nádorů do průměru 1 cm a při lokalizaci novotvarů v hlavě slinivky břišní.

Obtíže s lokalizací inzulinomů pomocí počítačové tomografie jsou dány jejich malou velikostí. Takové nádory, umístěné v tloušťce slinivky břišní, nemění svou konfiguraci a neliší se od normální tkáně žlázy z hlediska absorpčního koeficientu rentgenového záření, což je činí negativními. Spolehlivost metody je 50-60 %. Nedávno byla navržena metoda katetrizace portálního systému pro stanovení hladiny IRI v žilách různých částí slinivky břišní. Jeho maximální hodnota může být použita k posouzení lokalizace funkčního novotvaru. Vzhledem k technickým obtížím se tato metoda obvykle používá, pokud jsou výsledky studie získané během dvou předchozích studií negativní.

Echografie v diagnostice inzulinomů se dosud široce neuplatňuje kvůli nadváze pacientů, jelikož tuková tkáň představuje významnou překážku pro ultrazvukové vlny. Nicméně tato metoda může být užitečná při intraoperační lokalizaci novotvarů.

Lokální diagnostika s využitím moderních výzkumných metod u 80–95 % pacientů s inzulinomy nám v konečném důsledku umožňuje stanovit lokalizaci, velikost, prevalenci a malignitu (metastázy) nádorového procesu před operací.

Diferenciální diagnostika inzulinomu se provádí s nepankreatickými nádory, nesidioblastózou a uměle vyvolanou hypoglykémií.

Nepankreatické nádory s hypoglykémií se liší svou velikostí. Většina z nich má hmotnost přes 2000 g a poměrně menší počet - ne více než 1000 g. Klinický obraz a povaha glykémie jsou v těchto případech téměř shodné s klinickým obrazem u pacientů s inzulinomem. Nejčastěji se vyvíjejí nádory jater - Nadler-Wolf-Eliottův syndrom, nádory kůry nadledvin - Andersonův syndrom a různé mezenchymomy - Doege-Petterův syndrom. Nádory této velikosti lze snadno detekovat fyzikálními vyšetřovacími metodami nebo konvenčním rentgenem.

Zvláštní místo v diferenciální diagnostice inzulinomů zaujímá hypoglykémie u dětí způsobená totální transformací vývodového epitelu slinivky břišní do B-buňek. Tento jev se nazývá nesidioblastóza. Tu lze určit pouze morfologicky. Klinicky se projevuje těžkou hypoglykémií, kterou je obtížné korigovat, což nutí k naléhavým opatřením ke snížení hmotnosti pankreatické tkáně. Obecně uznávaný objem operace je 80-95% resekce žlázy.

Velké obtíže při diagnostice inzulinomu mohou nastat, pokud pacienti tajně užívají exogenní inzulínové přípravky. To je třeba mít na paměti při vyšetřování zdravotnických pracovníků. Motivy uměle vyvolané hypoglykémie ve většině případů zůstávají nejasné i po konzultaci s psychiatrem. Hlavním důkazem užívání exogenního inzulínu je přítomnost protilátek proti inzulínu v krvi pacienta a také nízký obsah C-peptidu s vysokou hladinou celkového IRI. Endogenní sekrece inzulínu a C-peptidu je vždy v ekvimolárních poměrech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]