Inzulinom: diagnostika

Diagnostika inzulinu je založena na vyšetření a anamnéze pacienta. Z anamnézy je možné odhalit čas výskytu útoku, jeho komunikaci nebo spojení s příjmem výživy. Vývoj hypoglykemie v ranních hodinách, stejně jako při příštím jídle, s fyzickým a psychickým stresem, u žen v předvečer menstruace hovoří o inzulínu. Jeden z jeho konstantních symptomů je považován za pocit hladu, ačkoli tento není v žádném případě povinným znakem onemocnění. Také rozšířené vnímání zvýšené chuti k jídlu u těchto pacientů neodpovídá skutečnosti. Vzniká proto, že pacienti obvykle sami objevují rychlý a výrazný účinek na příjem potravy, který zabraňuje nebo vyléčí zřídka zahájený útok. To jim přináší mouku a sladkou látku jako "lék", ačkoli necítí zvláštní potřebu potravy jako takové. Fyzikální metody vyšetřování při diagnostice inzulinu nehrají zvláštní úlohu vzhledem k malé velikosti nádorů.

Prominentní mezi funkční-diagnostické metody v tomto typu nádorů právem patří do různých zkoušek. Neztratil svůj význam klasickou triádu Wipple, který je v klinických podmínkách je možné uvést v testu hladovění. V roce 1938 Wipple Předpokládá se, že v případě, že u pacienta objeví záchvaty hypoglykemie a hladiny v krvi při hladovění cukru současně klesne pod 50 mg% (2,7 mmol / l), a útok zastavil intravenózním podáním glukózy, pak takový pacient by měl očekávat nádor vylučující inzulín. Ve skutečnosti, u zdravého člověka v noci a delší půst mírně snižuje hladinu glukózy v krvi, a nejvíce charakteristicky, do značné míry snižuje hladinu inzulínu. Ty mohou být prakticky neurčené. Když nádor se stále vyrábí nadměrné množství sekrece inzulínu, která není předmětem fyziologické mechanismy regulace, pak se za podmínek půstu jsou předpoklady pro rozvoj hypoglykémie, protože výtěžek ze střeva glukózy není, a jaterní glykogenolýzy blokován nádoru inzulín. Hypoglykemické útok s klesající hladinu glukózy nižší než 2,7 mmol / l u většiny pacientů dochází 12-16 hodin po nástupu hladovění. Spolu s tím se u některých pacientů před vznikem jeho dobové gipoglik-emicheskih projev trvá od několika hodin do několika dnů. Ve velmi vzácných případech, je zkouška s postem neumožňuje, aby se potvrdila přítomnost triády Wipple navzdory morfologicky ověřených rakovinu slinivky. Zkouška s hladem může být provedena pomocí biostatika. Tak, pro udržení krevní hladina glukózy alespoň až 4,4 mmol / l spotřeby glukózy u normálních jedinců se ne více než 0,59 mg / (kg-m), zatímco u pacientů s inzulinomem - ne méně než 1,58 mg / kg ( -min). Klinicky je však takový test nemožný.

V souvislosti s přímým vlivem hypoglykémie na činnost centrálního nervového systému je výzkum EEG značným zájmem. V interikálním období nemá diagnostickou hodnotu. Tato metoda je zvláště důležitá v období akutní hypoglykémie. Ve svých počátečních fázích alfa rytmu EEG zrychluje a zvýšení amplitudy, jakož i vývoj napadení během stun vlny alfa rytmu zpomaluje a utlačovaných, jsou pomalejší A-vlny, což ukazuje na snížení úrovně vědomí (obr. 49, a) . Po podání roztoku glukózy pacientovi v žíle lze pozorovat rychlou obnovu alfa rytmu. Elektroencefalogram žádoucí použít v testu hladovění jako vlny mohou být detekovány v nepřítomnosti zjevných klinických projevů hypoglykemie, čímž se zabrání jeho závažnými projevy. Od roku 1961 byla do klinické praxe pro diferenciální diagnostiku inzulinomu zavedena studie s tolbutamidem (rastonon). Poslední intravenózním podání u pacientů s fungujících beta-buněčných nádorů snižuje hladinu glukózy v krvi po 20-30 minutách více než 50%, zatímco u pacientů s hypoglykémie jiného původu - méně než 50%. Během celého vzorku (1,5 hodiny) každých 15 minut je třeba zaznamenat hladinu glukózy. Vzorek se vhodně provádí pod kontrolou EEG pro včasnou detekci hypoglykemických projevů v centrální nervové soustavě. Za přítomnosti posledně uvedeného se vzorek zastaví intravenózní infuzí roztoku glukózy. Dalším stimulačním testem v diagnostice inzulinu je vzorek s L-leucinem, který se podává perorálně rychlostí 0,2 g na kg tělesné hmotnosti pacienta. Maximální účinek nastane za 30 až 45 minut. Vzorek je vyhodnocen a technicky proveden podobně jako zatížení rostlin. Oba testy jsou kontraindikovány u pacientů s výchozí hladinou glykémie menší než 2,3 mmol / l.

Diagnóza inzulinomem je založena na využití a některých dalších vzorků, jako je glukóza, glukagon, arginin, kortizol, adrenalin, glukonát vápenatý, ale jsou méně specifické.

Mezi laboratorními indikátory pro podezření na inzulín je zvláštní místo obsazeno studiem imunoreaktivního inzulínu (PRI). Jak ukázala praxe, daleko od všech případů s prokázaným inzulinomem jsou zvýšené hodnoty. Navíc k normálním hodnotám jsou nižší. Další studie tohoto problému ukázala, že hodnoty sekrece proinzulinu a C-peptidu jsou cennější a hodnoty imunoreaktivního inzulínu (IRI) jsou běžně odhadovány současně s hladinou glykémie. Při použití poměru inzulínu k glukóze se pokusil spojit tyto dva parametry. U zdravých lidí je vždy nižší než 0,4, zatímco u většiny pacientů s inzulínem je vyšší a často dosahuje hodnoty 1. V současné době má velký význam důsledky testu s potlačením C-peptidu. Během jedné hodiny se pacient intravenózně injektuje inzulínem rychlostí 0,1 U / kg. Když je hladina C-peptidu snížena o méně než 50%, lze předpokládat přítomnost nádoru vylučujícího inzulín. Ne tak dávno se jeho existence dokázala pouze chirurgicky pomocí pečlivého vyšetření a palpace pankreatu. Nicméně, většina z těchto nádorů nepřekročí v množství 0,5-2 cm v průměru, takže 20% pacientů v první a někdy i druhý a třetí krok nelze rozpoznat nádor - okultní formu. Maligní inzulinomy jsou 10-15%, z nichž třetina metastazuje. U 4 až 14% pacientů jsou inzulinomy násobné, asi 2% novotvarů se nachází mimo pankreasu - dystopie. Neschopnost předběžné rozhodnutí o rozsahu chirurgického zásahu v každém případě, lékař provede, aby byla připravena plnit vše od relativně jednoduchých enuklaci snadno zjištěných adenomů do celkového pankreatektomii. Pro účely topické diagnostiky inzulínu se v současnosti používají tři metody: angiografická, katetrizace portálního systému a metoda počítačové tomografie pankreatu.

Angiografická diagnóza inzulínu je založena na hypervaskularizaci těchto novotvarů a jejich metastáz. Arteriální fáze nádoru je reprezentována přítomností hypertrofické arterie, která napájí nádory, a tenké sítě cév v oblasti léze. Kapilární fáze se vyznačuje lokální akumulací kontrastního činidla (symptomem nádorového bodu) v oblasti novotvaru. Žilní fáze se projevuje přítomností nádoru bobtnajícího žil. Častěji se objevují známky kapilární fáze. Pozitivní výsledek angiografické metody je 60-90%. Největší potíže vznikají při detekci nádorů o průměru 1 cm a lokalizaci novotvarů v hlavě pankreatu.

Potíže s lokalizací inzulínu pomocí počítačové tomografie jsou způsobeny jejich malou velikostí. Podobné nádory, které se nacházejí v tloušťce pankreatu, nemění svou konfiguraci a koeficient rentgenové absorpce se neliší od normální tkáně žlázy, což je činí negativními. Spolehlivost metody je 50-60%. V poslední době byl navržen způsob katetrizace portálního systému za účelem stanovení hladiny IRI v žilách různých částí pankreatu. Maximální hodnotou lze posoudit lokalizaci funkčního novotvaru. Tato metoda z důvodu technických potíží se obvykle používá k negativním výsledkům výzkumu získanému během předchozích dvou.

Echografie v diagnostice šíření inzulínu nebyla přijata z důvodu nadměrné tělesné hmotnosti pacientů, protože tukové tkáně představují významnou překážku ultrazvukové vlny. Nicméně tato metoda může být užitečná pro intraoperační lokalizaci novotvarů.

Nakonec lokální diagnostika pomocí moderních metod vyšetřování v 80-95% pacientů s inzulinomy umožňuje operace pro stanovení polohy, velikosti, prevalence a maligním (metastazující) rakoviny.

Diferenciální diagnostika inzulinomu se provádí s ne-pankreatickými nádory, nesidioblastózou a umělou hypoglykemií.

Nemagnetické tumory s hypoglykemií se liší velikostí. Většina z nich má hmotnost vyšší než 2000 g a relativně menší počet - ne více než 1000 g. Klinický obraz a povaha glykémie v těchto případech jsou téměř identické s klinikou u pacientů s inzulínem. Nejčastěji se objevují jaterní tumory - Nadler-Wolf-Eliottův syndrom, nádory kůry nadledvin - Andersonův syndrom a různé mesenchymomy - Doege-Petterův syndrom. Podobné nádorové nádory jsou snadno identifikovány fyzikálními vyšetřovacími metodami nebo konvenčními radiografickými metodami.

Zvláštní místo v diferenciální diagnostice inzulinomem se hypoglykemie u dětí, vzhledem k celkové transformace epitelu vývodu slinivky (3-buňky. Tento jev se nazývá nesidioblastoza. Ta může být nastavena pouze morfologicky. Klinicky se projevují těžké, je obtížné opravy hypoglykémii, která nutí, aby se naléhavě opatření ke snížení množství pankreatické tkáně konvenční objem operace -. 80-95% z resekovaných žláz.

Velké potíže při diagnostice inzulinomu mohou nastat s tajným exogenním užíváním inzulinových léků. Především by se to mělo pamatovat při vyšetřování zdravotnických pracovníků. Motivy uměle vyvolané hypoglykémie zůstávají nejčastěji nejasné i po konzultaci psychiatra. Hlavním důkazem exogenního použití inzulínu je přítomnost protilátek proti inzulínu v krvi pacienta, stejně jako nízké obsahy C-peptidu na vysoké úrovni celkového IRI. Endogenní sekrece inzulínu a C-peptidu je vždy v ekvimolárních poměrech.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]