Hypoglykémie

Hypoglykémie nesouvisející s podáváním exogenního inzulinu je méně častý klinický syndrom charakterizovaný nízkou hladinou glukózy v plazmě, symptomatickou sympatickou stimulací a dysfunkcí CNS. Hypoglykémii způsobuje mnoho léků a onemocnění. Diagnóza vyžaduje krevní testy za přítomnosti příznaků nebo během 72hodinového lačnění. Léčba hypoglykémie zahrnuje podávání glukózy v kombinaci s léčbou základní příčiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny hypoglykémie

Symptomatická hypoglykémie nesouvisející s léčbou diabetu je relativně vzácná, částečně kvůli kontraregulačním mechanismům, které kompenzují nízké hladiny glukózy v krvi. Hladiny glukagonu a adrenalinu stoupají v reakci na akutní hypoglykémii a představují první obrannou linii. Hladiny kortisolu a růstového hormonu také prudce stoupají a hrají významnou roli v zotavení z prodloužené hypoglykémie. Práh pro uvolňování těchto hormonů je obvykle vyšší než u symptomatické hypoglykémie.

Příčiny fyziologické hypoglykémie lze klasifikovat jako reaktivní (postprandiální) nebo nalačno, zprostředkované nebo nezprostředkované inzulinem, vyvolané nebo neinzulinizované léky. Mezi příčiny zprostředkované inzulinem patří exogenní podávání inzulinu nebo sekretagogů inzulinu nebo nádory produkující inzulin (insulinomy).

Užitečná praktická klasifikace je založena na klinickém stavu: výskyt hypoglykémie u zdánlivě zdravých nebo nemocných pacientů. V rámci těchto kategorií lze příčiny hypoglykémie rozdělit na léky a jiné příčiny. Pseudohypoglykémie nastává, když jsou vzorky krve zpracovávány pomalu v nepřipravených zkumavkách a glukóza je přijímána buňkami, jako jsou červené krvinky a bílé krvinky (zejména pokud je jejich počet zvýšený, jako u leukémie nebo polycytémie). Falešná hypoglykémie je pravá hypoglykémie způsobená neterapeutickým podáváním inzulinu nebo sulfonylureových derivátů.

[ 5 ]

Symptomy hypoglykémie

Stimulace autonomní aktivity v reakci na nízkou hladinu glukózy v plazmě způsobuje zvýšené pocení, nevolnost, strach, úzkost, zvýšenou srdeční frekvenci, případně hlad a parestézii. Nedostatečný přísun glukózy do mozku způsobuje bolesti hlavy, rozmazané nebo dvojité vidění, poruchy vědomí, omezenou řeč, záchvaty a kóma.

Za kontrolovaných podmínek začínají při hladinách glukózy v plazmě 60 mg/dL (3,33 mmol/l) nebo nižších a příznaky CNS se objevují při hladinách 50 mg/dL (2,78 mmol/l) nebo nižších. Hypoglykémie, jejíž příznaky mají zjevné znaky, je však mnohem častější než samotný stav. Mnoho lidí s těmito hladinami glukózy nemá žádné příznaky, zatímco mnoho lidí s normálními hladinami glukózy má příznaky charakteristické pro hypoglykémii.

[ 6 ]

Diagnostika hypoglykémie

Diagnóza hypoglykémie v zásadě vyžaduje stanovení nízké hladiny glukózy [< 50 mg/dL (< 2,78 mmol/l)] během výskytu hypoglykemických příznaků a reakci příznaků na podání glukózy. Pokud je lékař přítomen v době, kdy se příznaky objeví, měl by být proveden test na hladinu glukózy v krvi. Pokud je hladina glukózy v normálním rozmezí, hypoglykémie je vyloučena a není nutné další testování. Pokud je hladina glukózy velmi nízká, měření sérového inzulínu, C-peptidu a proinzulínu ve stejné zkumavce může pomoci odlišit hypoglykémii zprostředkovanou inzulínem od nezávislé na inzulínu, umělou od fyziologické hypoglykémie a může vyhnout se nutnosti dalšího testování. Hladiny inzulínu podobného růstového faktoru-2 (IGF-2) mohou pomoci identifikovat nádory neostrovkových buněk (nádory vylučující IGF-2), což je vzácná příčina hypoglykémie.

Lékaři jsou však zřídka přítomni, když se u pacientů objeví příznaky naznačující hypoglykémii. Domácí glukometry hypoglykémii spolehlivě nezjišťují a neexistují žádné jasné hraniční hodnoty HbA1c, které by odlišovaly prodlouženou hypoglykémii od normoglykémie. Potřeba dražších diagnostických testů je proto založena na pravděpodobnosti základních onemocnění způsobujících hypoglykémii, klinických projevech a komorbiditě pacienta.

Diagnostickým standardem je 72hodinový lač za kontrolovaných podmínek. Pacienti pijí pouze nealkoholické nápoje bez kofeinu a hladina glukózy v plazmě se měří na začátku léčby, když se objeví příznaky, a poté každé 4 až 6 hodiny nebo 1 až 2 hodiny, pokud hladina glukózy klesne pod 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Během období hypoglykémie by se měly měřit hladiny inzulinu, C-peptidu a proinzulinu v séru, aby se odlišila endogenní hypoglykémie od exogenní (fiktivní). Půst se ukončí po 72 hodinách, pokud pacient zůstal asymptomatický a hladiny glukózy zůstaly v normálním rozmezí, nebo dříve, pokud byly hladiny glukózy pod 45 mg/dl (2,5 mmol/l) a objevily se příznaky hypoglykémie.

Na konci hladovění se měří β-hydroxybutyrát (jeho hladina by u inzulinomu měla být nízká), měří se sérové sulfonylureové deriváty k detekci hypoglykémie vyvolané léky a po intravenózním podání glukagonu se měří hladiny glukózy v plazmě k detekci zvýšení, které je pro inzulinom typické. Nejsou k dispozici žádné údaje o senzitivitě, specificitě a prediktivní hodnotě stanovení hypoglykémie pomocí tohoto schématu. Neexistuje žádná specifická nízká hodnota glukózy, která by jednoznačně prokázala patologickou hypoglykémii během 72hodinového hladovění; ženy mají ve srovnání s muži nižší hladiny glukózy nalačno a lze pozorovat hladiny glukózy až do 30 mg/dL bez rozvoje charakteristických příznaků. Pokud nebyla symptomatická glykémie pozorována po dobu 72 hodin, měl by pacient 30 minut cvičit. Pokud se po tomto období hypoglykémie nevyvine, je pravděpodobnost inzulinomu zcela vyloučena a další testování není indikováno.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba hypoglykémie

Okamžitá léčba hypoglykémie zahrnuje podání glukózy. Pacienti, kteří jsou schopni jíst, mohou pít džusy, slazenou vodu nebo glukózové roztoky; jíst bonbóny nebo jiné sladkosti; nebo žvýkat glukózové tablety, pokud se objeví příznaky. Kojencům a malým dětem lze podat 10% roztok dextrózy intravenózní infuzí rychlostí 2-5 mg/kg bolusu. Dospělým a starším dětem, které nemohou pít ani jíst, lze podat glukagon 0,5 (

Léčit by se měly i základní příčiny hypoglykémie. Nádory z ostrůvkových a neostrovkových buněk by měly být nejprve lokalizovány a poté odstraněny enukleací nebo parciální pankreatektomií; 10letá míra recidivy je přibližně 6 %. Diazoxid a oktreotid lze použít ke kontrole symptomů, zatímco je pacient připravován na operaci, nebo když je operace odmítnuta nebo nemožná. Diagnóza hypertrofie ostrůvkových buněk se nejčastěji stanoví vyloučením, kdy byl hledán nádor z ostrůvkových buněk, ale nebyl nalezen. Léky způsobující hypoglykémii a alkohol by měly být vysazeny. Léčit by se měly také dědičné a endokrinní poruchy, selhání jater, ledvin a srdce, sepse a šok.