Obecný přístup k vyšetření pacienta

Situace je dobře známá: lékař může příležitostně léčit, častěji zmírňovat utrpení a prodlužovat život, ale musí vždy pacienta uklidnit, zvláště pokud je onemocnění neléčitelná.

Pochopení podstaty patologického procesu (například infekční a zánětlivá, autoimunitní, nádorové, atd ...) Příčiny onemocnění (pokud je to možné), morfologické změny v orgánech, míra snížení jejich funkcí - to vše je zahrnuto v pojmu „uznání nemoci“ a je úzce je spojena s pečlivým vyšetřením pacienta.

Stávající přístupy k vyšetření pacienta mají za cíl rozvíjet schopnost doktora určitou sekvenci a zejména úplnost ve studiu pacientů. Jsou založeny na principech od obecné až po konkrétní, od povrchnější až po hlubší, od jednodušších až po složitější.

Obecné vyšetření pacienta

Takže je společné vyšetření pacienta, který zahrnuje stanovení výšky, tělesné masového vědomí, mimika, ústavy, tělesné teploty, postavení pacienta; soukromé - studium jednotlivých systémů a orgánů. Sekvence zahrnuje vyšetření pacienta, protože na kůži a sliznice, a pak podkožní tuk, lymfatických uzlin a pohybového aparátu (klouby, kosti, svaly), a pak zkoumat dýchací ústrojí, oběhového, trávicí, jater a žlučových cest, močové, žláz s vnitřní sekrecí, nervózní, smyslové orgány. Kromě toho, každý orgán nebo systém je studován v definovaném pořadí: například lymfatické uzliny zkoumány od týlní, pak se podívejte podčelistních, děložního čípku, supraklavikulární, axilární, loket, a konečně ingvinální; Dýchací systém - z nosních dutin, dutiny, hrtanu do průdušek a plic; trávicí systém - z úst (včetně jazyka, zubů), mandlí do jícnu, žaludku, tenkého střeva, tlustého střeva včetně konečníku.

Při studiu každý systém jako první lékař používá jednoduchý fyzikální metody - výslech, inspekce, pak složitější - pocitem (pohmat), poklep (perkuse), poslech (poslech). Samozřejmě, že jednoduchost a složitost výzkumných metod jsou velmi relativní. Nicméně, s ohledem na tuto skutečnost seznamu lékař nezapomene zkoumání dech ptát, například, nosní krvácení a vyšetřování trávicího systému identifikovat obtíže při polykání nebo potraviny procházející jícnu (pevné a tekuté) a m. P.

Význam těchto metod a příznaků onemocnění, které jsou zjištěny s jejich pomocí, mohou být různé. Častěji u pacientů s chronickými nemocemi je možné rozpoznat onemocnění již při dotazování a studiích výňatků z předchozích případů. Často je však rozhodující význam získat vyšetření pacienta pomocí fyzikálních i laboratorních a / nebo instrumentálních metod používaných v současné době.

V praxi je předpoklad lékař specifických klinických symptomů, syndromů a chorob obecně někdy dochází na začátku známosti s pacientem při studiu dějin od okamžiku zjištění stížnosti a v některých případech i na první pohled na pacienta: například v plicní edém nebo závažné deformace páteře, což má za nkiloziruyuschego spondylitida vlastnost, pacienti držení těla „supplicant“ ( Bechtěrevova nemoc ). Ale často jen se zvláštním přezkoumání v souvislosti s návrhem jakéhokoli onemocnění nelze detekovat určité příznaky a výrazně blíže ke správné diagnóze. V tomto ohledu je zvláště důležité, jsou symptomy, které mají k dispozici pro detekci alespoň jejich postupný růst pouze v určité fázi dynamického sledování pacienta, například, zpožděný nástup žloutenky (akutní hepatitida), zvětšení sleziny a diastolického hluku na aortě (s infekční endokarditidou ) . Je zřejmé, že takový symptom jako prsty jako paličky (prsty Hippokrates) mohou být vytvořeny při sledování pacienta po dlouhou dobu, a pak, v jakém okamžiku lékař si všimnout, tato charakteristika nezáleží tolik na schopnosti lékaře vizuálně posoudit formu prstů, kolik na to, zda věnuje vůbec pozornost prstům, tj. Zda hledá tento konkrétní symptom.

Jak napsal vynikající terapeut-kardiolog moderny P. White, "nelze si být jisti, že neexistují příznaky a příznaky, pokud nejsou specificky identifikovány a vyhledány."

Objektivní výzkum je upraven v souvislosti s získanými údaji a předpoklady, které vznikly. Takže, pokud mladý člověk objevovat rezistentní hypertenze, pak se ujistěte, že změří krevní tlak nejen na obou rukách, ale také na jejich nohou (což obvykle nemůže dělat s normálním krevním tlakem). Pokud je přítomnost hemoptysis a plicní infiltráty je předpoklad, plicních cév, je nutno změřit obvod každého z bubnů, aby se zabránilo hluboké tromboflebitidy jako příčina tromboembolie.

Je samozřejmé, že pro provedení racionálního diagnostického hledání musí mít lékař dostatečně rozsáhlé znalosti získané z literatury a zkušeností. V podstatě bez ohledu na to, co je příznakem, je možné několik možných předpokladů o příčině a mechanismu jejího výskytu. Systematické vyšetření orgánů a systémů, získat nové významné skutečnosti (někdy nečekaně lékaře) umožňují určit diagnostické nápad, ale to je velmi důležité neustále udržovat objektivity, nestrannosti názorů, ochotu vnímat a posuzovat nové skutečnosti a symptomů ve srovnání s již identifikován.

Další metody vyšetření pacienta

V procesu diagnostikování pacienta obvykle záměrně plánovat vyšetření pomocí laboratorní a instrumentálních metod na základě dat dříve provedených průzkum, i když nemusí být (zejména v případě pochybností) příliš spoléhat na předem stanovených diagnóz.

Současně je uctivým postojem k názoru kolegů, kteří v minulosti dohlíželi na pacienta nebo se účastní jeho vyšetřování, nepostradatelným etickým pravidlem. Ve všech nepohodlných nebo nejasných případech by nemělo být opomenuto obdržet další poradenství, poradenství, a to i ve formě společné diskuse na konzultaci.

V dnešní době se stále častěji objevují vážné patologické změny u lidí, kteří se cítí zdraví, nebo se mohou poradit s lékařem o dalších zdravotních problémech. To lze identifikovat pomocí dalších metod.

Tak, když naplánovaná rentgenové periferní infiltrace (nádor?) V plicích může být detekována na laboratorní studie - proteinurie, mikrohematurií, v (latentní glomerulonefritida?) Celkové analýze krve, - (? Lymfatická leukémie) s hyperskeocytosis lymfocytóza. Tyto změny mohou nastat u lidí, kteří se považují za zdravé, často v takových případech nutná pohotovostní léčbu (včetně chirurgických), což může být někdy zachránit pacientův život. Z tohoto důvodu, v nemocnici nebo klinickém vyšetření (např. E. Preventivní vyšetření pacienta), navíc k použití fyzikálních metod, je nutné použít tzv komplexní sestavy, další výzkum (společný krve a moči, rentgen hrudníku, EKG ). Nyní tento systém pro určité kategorie osob, je doplněna řadou dalších studií, včetně například pravidelné X-ray vyšetření žaludku a gastroskopie a tak dále. E., která má zvláštní význam pro včasnou detekci některých chorob.

Při dodatečné kontrole pacienta je třeba vzít v úvahu specifičnost, přesnost a informovanost použitých metod. Mohou existovat chyby nebo objektivní potíže při získávání materiálu, například sputa pro bakteriologické vyšetření. Někdy lze význam získaných údajů vylepšit pouze pozorováním (a dostatečně dlouhým), a to i na pozadí zkušební léčby (diagnóza ex juvantibus).

Velmi zřídka existují příznaky, které jsou pro konkrétní onemocnění přísně patognomické. Specifickou specifickou patologií může být určitá kombinace příznaků. To znamená, že dluh je považován za specifický pro mitrální regurgitace systolický šelest na vrcholu srdce, a bylo možné s čistým mitrální chlopně, ve kterém předtím vždy považováno za projev současném nedostatku ventilu.

Nejčastěji dokáže doktor identifikovat téměř všechny důležité projevy onemocnění, které vám umožňují přiblížit se k diagnóze, ale někdy potřebujete poslední znamení ("cévní mozková příhoda"), která dává celému obrazu úplnost, jasnost. Může to být znamení, jako je pohlaví nebo věk, nebo národnost pacienta. Například periodické břišní záchvaty doprovázené horečkou v arménštině nebo arabštině mohou s jistotou rozpoznat tzv. Periodické onemocnění nebo středomořskou horečku. V mladé ženě by symptomy plicní hypertenze mohly být vysvětleny až po jejím zprávě o dlouhodobém užívání antikoncepčních prostředků.

V některých případech mohou být charakteristické známky onemocnění detekovány pomocí dalších, včetně invazivních, vyšetřovacích metod. Ta může být spojena s určitým rizikem pro pacienta, a proto by měla být provedena pouze s dostatečnou hmotností. To se týká angiografie, jaterních biopsií, ledvin, myokardu, informačního obsahu, jehož morfologická studie se nyní zvýšila.

Analýza všech získaných dat umožňuje formulovat diagnózu. To se primárně nazývá hlavní nosologická forma onemocnění, tj. Patologie, která má charakteristický klinický obraz a morfologické změny spojené s určitými etiologickými faktory. Vzhledem k tomu, že většina onemocnění se objevuje při exacerbacích a remisi, je indikována odpovídající fáze onemocnění. Je formulována funkční diagnóza. V této nosologické formě jsou izolovány syndromy a komplikace. Pokud existují zdravotní komplikace, zejména v přítomnosti takzvaných velkých syndromů ( ulcerózní žaludeční krvácení, hypertenze atd.), Měly by se projevit v diagnóze.

[1], [2]

Algortem a pravidly fyzického vyšetření

Výsledkem diagnostického hledání vícestupňové, a co je nejdůležitější, snaží se porozumět mechanismům detekovaných klinických příznaků a jejich vztah k faktorům vnitřní a prostředí v prostředí pacienta prezentují celý komplex systémových změn v reakci na tyto faktory v podstatě odpovídá pojetí nemoci, což je dáno tím, předními klinickými lékaři. Jednou z nejúplnějších definic této nemoci patří EM Tarejev: "Nemoc je odpovědí těla na změněné podmínky prostředí, porušení specifických forem přizpůsobivosti organismu. Je to interakce prostředí a organismu s měnící se reaktivitou a musí být vždy brána v úvahu při hodnocení příčiny, vzniku jakékoliv nemoci. "

Studentům a novým lékařům doporučujeme, aby důsledně používali údaje z dotazování, objektivní výzkum, výsledky dalších metod výzkumu, které by ospravedlňovaly diagnózu. Tato sekvence může být porušena, jsou-li údaje doplňkové studie nejúčinnější. Je třeba mít na paměti možnost náhodné kombinace příznaků.

To je důvod, proč je nutné provést i posindromnoe zdůvodnění, a diferenciální diagnostika, v každém případě by měla být věnována skutečnosti, které potvrdí nebo v rozporu předpoklad, vznikla v procesu porozumění klinická data se rozhodnout, jaké jsou příznaky a co klíč - diskutabilní.

Výběr klíčových projevů lze vyjádřit v grafickém návrhu anamnézy - anamnézy. Na grafu byste měli předložit údaje, které lékař již porozuměl (a nikoliv pouze individuálním příznakům a syndromům) a které jsou nezbytné pro posouzení povahy a průběhu onemocnění. Současně bychom se měli snažit odrážet dynamiku projevů, tedy jejich vývoj, a to i pod vlivem léčby. Důležité je také zvážit časový rozmezí, a to s ohledem na průběh onemocnění nejenom roky, ale v případě potřeby měsícemi a dokonce i dny, s přihlédnutím k poslední hospitalizaci. Nejdůležitější výsledky jediného vyšetření pacienta jsou také uvedeny v grafu: například angiografie, ultrazvuk, endoskopie, protože výsledky jsou často velmi důležité pro potvrzení diagnózy. V podstatě lze říci, takový obraz klinického obrazu do jisté míry podobný obraz malíře, který by měl být tématem, plot, hlavní myšlenkou a použil řadu uměleckých médií, včetně různých barvách, jejich odstínech, kombinace, a tak dále. D.

Při sledování pacienta je uložen deník. Obvykle shrnuje stížnosti a údaje z výzkumu orgánů ve stejném pořadí jako v samotné anamnéze. To by mělo odrážet především dynamiku stížností a změny v orgánech, s použitím slov jako „zlepšil“, „zlevněné“, „zvýšený“, „objevit“, „zmizel“, „zvedl“ a tak dále. E., Vyhnout se co nejvíce výraz „stav předchozí“, „stížnosti jsou stejné,“ a tak dále. N. Deník může být podána doplnění anamnézy lékař dojmy o vnitřní obraz onemocnění, možné faktory, které mají vliv na průběh nemoci a její změny, snášenlivost léčby, závěr o účinnosti a vedlejší účinek léků.

Současně s deníkem je žádoucí udržovat teplotní list. Na něm kromě teplotní křivky, stanovení obvykle ráno a tělesná teplota večer, řekněme červené frekvence impulsů, v případě potřeby - dýchání, tlak write krev, denní moč výstupní hodnota vzhledem k množství tekutiny přijatého za den, frekvence stolice, tělesné hmotnosti. Kromě toho jsou prezentovány nejcharakterističtější a nejdynamičtější příznaky onemocnění a hlavní cíle. Je důležité ukázat účinek hlavního léčení na projevy nemoci.

Podle výsledků pobytu pacienta je napsán v nemocnici propouštěcí, který by měl být předložen k diagnóze, stručný osobní historie, vyšetření a vyšetření pacienta (především patologické projevy nebo důležitých dat diferenciální diagnostiku) jsou ošetřeny, stav pacienta dynamika, doporučení pro léčbu a prevenci činnosti a pracovní kapacity. Zvláště důležité je krátká zdůvodnění diagnózy a podle pokynů na diagnostických obtíží a zvláštnosti klinického pozorování.

"Tato diagnóza představovala určité potíže. Bolest v oblasti srdce nebyla typická pro anginu pectoris a byla spíš jako kardiální gynekologie. Nicméně, přítomnost rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (vysoký krevní tlak, zvýšenou hladinou cholesterolu, kouření, nadváha), pozitivní kolo zátěžových testů, dobrý efekt léčby nitráty k přemýšlení o ischemické choroby srdeční (ICHS). Neexistují známky cirkulační nedostatečnosti. Pacient potřebuje dynamické pozorování s monitorováním EKG opakovanými testy s fyzickou námahou, stejně jako arteriální tlak, hladiny lipidů v krvi. Doporučuje se, aby byl v nemocnici předepsán dlouhodobý příjem ambulantních antihypertenziv. Pacient může pracovat ve své specialitě jako návrhář. "

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]