Zollinger-Ellisonův syndrom.

Zollingerův-Ellisonův syndrom je způsoben nádorem produkujícím gastrin, obvykle umístěným ve slinivce břišní nebo ve stěně dvanáctníku. Důsledkem je žaludeční hypersekrece a peptický vřed. Diagnóza se stanoví měřením hladin gastrinu. Léčba Zollingerova-Ellisonova syndromu zahrnuje inhibitory protonové pumpy a chirurgické odstranění nádoru.

Toto onemocnění, charakterizované triádou symptomů – gastroezofageální hypersekrecí, recidivujícím gastroduodenálním vředem rezistentním na terapii a nádorem slinivky břišní neprodukujícím inzulin – poprvé popsali v roce 1955 R. M. Zollinger a E. H. Ellison. Od té doby se nazývá Zollingerův-Ellisonův syndrom. Podobný klinický obraz vyvolává hyperplazie G-buněk sliznice antra žaludku a nádorslinivky břišní produkující gastrin (méně často nádor žaludku, dvanáctníku). Nádor, který produkuje gastrin, se také nazývá gastrinom.

Klasifikace Zollinger-Ellisonova syndromu nebyla vyvinuta. Pro určení léčebné taktiky je nesmírně důležité rozdělit gastrinomy na maligní a benigní.

Epidemiologie

V USA se výskyt Zollinger-Ellisonova syndromu odhaduje na 0,1–1 % u všech pacientů s peptickým vředem. I tato data jsou však považována za podhodnocená, protože charakteristické klinické příznaky peptického vředu nebo gastrointestinálních lézí vyvolaných NSAID často brání lékaři v provedení speciálního vyšetření pacienta k diagnostice Zollinger-Ellisonova syndromu. Gastrinomy jsou obvykle detekovány ve věku 20–50 let, o něco častěji u mužů (1,5–2:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny Zollingerův-Ellisonův syndrom

Gastrinomy se v 80–90 % případů vyvíjejí ve slinivce břišní nebo ve stěně dvanáctníku. V jiných případech může být nádor lokalizován v hilu sleziny, střevním mezenteriu, žaludku, lymfatických uzlinách nebo vaječnících. Přibližně 50 % pacientů má mnohočetné nádory. Gastrinomy jsou obvykle malé (menší než 1 cm v průměru) a rostou pomalu. Přibližně 50 % z nich se zhoubně zvrhne. Asi 40–60 % pacientů s gastrinomy má mnohočetné endokrinní neoplazie.

Bylo zjištěno, že buňky gastrinomu mají jen velmi omezenou schopnost akumulovat gastrin, a proto rostoucí nadprodukce hormonu vede k jeho nadměrnému vstupu do přilehlých cév. Nádor obsahuje různé molekulární formy gastrinu, přičemž převládá malá - G-17 (asi 70 %), zatímco v krvi pacienta s gastrinomem převládá velká forma peptidu - G-34. Spolu s gastrinem nádorové buňky v některých případech produkují glukagon, inzulin a PP.

Nekontrolované uvolňování gastrinu nádorovými buňkami vede k žaludeční hypersekreci, která je způsobena dvěma vzájemně propojenými mechanismy:

1. trofický účinek gastrinu na žaludeční sliznici, což vede k její hyperplazii se zvýšením počtu parietálních buněk;
2. zvýšená stimulace gastrinu hyperplastickou sliznicí.

Hypersekrece kyseliny chlorovodíkové žaludkem způsobuje častý (75 %) vznik gastroduodenálních vředů, často mnohočetných, s nízkým sklonem k jizvení, vysokým sklonem k recidivě a vysokou četností komplikací. Vředy se často nacházejí v atypických zónách (u čtvrtiny pacientů) - v distální části jícnu, postbulbární části dvanáctníku a horní části jejuna.

Spolu s dalšími klinickými projevy gastroduodenálních vředů je charakteristické zvracení, ke kterému dochází v důsledku výrazného zvýšení objemu žaludeční šťávy a zvýšeného gastroezofageálního refluxu. Příznaky Zollinger-Ellisonova syndromu jsou také průjem a steatorea. Zatížení střeva zvýšeným objemem příchozího žaludečního obsahu, nefyziologické okyselení střevního obsahu vede k podráždění a poškození střevní sliznice. Gastrin má přímý vliv na funkční stav střeva, inhibuje vstřebávání vody a elektrolytů a stimuluje jeho motilitu. To vše vede k vodnatému průjmu. Steatorea je důsledkem nevratné inaktivace pankreatické lipázy v ostře kyselém prostředí v lumen dvanáctníku. Spolu s tím dochází k precipitaci žlučových kyselin kyselinou chlorovodíkovou a narušení tvorby chylomikronů.

Gastrinomy se obvykle nacházejí ve slinivce břišní (40–80 %), ale mohou se vyskytovat i mimo žlázu, nejčastěji (15–40 %) v submukóze dvanáctníku. Gastrinom se často (10–20 %) vyskytuje společně s dalšími hormonálně aktivními nádory. Na rozdíl od inzulinomu je nádor produkující gastrin ve většině případů (90 %) maligní a v době, kdy je rozpoznán, již široce metastázoval.

Velikost gastrinomů lokalizovaných ve slinivce břišní obvykle přesahuje 1 cm a nádory, které se vyvíjejí ve stěně dvanáctníku, jsou menší než 1 cm. Velmi vzácně je gastrinom detekován v hilu sleziny, mezenteriu, žaludku, játrech nebo vaječníku.

V 60 % případů jsou nádory slinivky břišní maligní.

Multifokální růst nádoru je pozorován u 60 % pacientů. Ve 30–50 % případů mají gastrinomy v době diagnózy metastázy. Metastázy se vyskytují primárně v játrech, možné jsou i kostní metastázy (primárně v páteři a křížové kosti), ale vždy jsou kombinovány s metastázami do jater. Při diagnóze je třeba vzít v úvahu, že gastrinom se může vyskytovat jako součást syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie typu I, dědičné autozomálně dominantním způsobem, která je charakterizována přítomností nádorů ve dvou nebo více endokrinních žlázách. U mnohočetné endokrinní neoplazie typu I jsou nejtypičtějšími nádory přední hypofýzy (z jakýchkoli buněk), buněk ostrůvků slinivky břišní a příštítných tělísek. Kromě toho jsou možné karcinoidní nádory (nádory pocházející z enterochromafinních buněk), stejně jako adenomy nadledvin a štítné žlázy. Pravděpodobnost, že gastrinom je způsoben mnohočetnou endokrinní neoplazií typu 1, je 15–20 %. Detekce gastrinomu tedy vyžaduje důkladné studium rodinné anamnézy a cílené hledání nádorů jiných endokrinních žláz.

Symptomy Zollingerův-Ellisonův syndrom

Zollingerův-Ellisonův syndrom se obvykle projevuje agresivním průběhem peptického vředu, přičemž vředy se vyvíjejí v atypických lokalizacích (až 25 % distálně od bulbu dvanáctníku). U 25 % pacientů však není diagnóza vředu stanovena. Mohou se rozvinout charakteristické příznaky a komplikace vředu (např. perforace, krvácení, stenóza). Průjem je jedním z prvních příznaků u 25–40 % pacientů.

Hlavními příznaky Zollinger-Ellisonova syndromu jsou bolesti břicha podobné jako při peptickém vředu, dále průjem a úbytek hmotnosti. U 25 % pacientů začíná onemocnění gastrointestinálním krvácením.

V 75 % případů se vředy nacházejí v horní horizontální části dvanáctníku, ve 14 % případů v jeho distální části a v 11 % v jejunu.

Průjem se u poloviny pacientů vyvíjí v důsledku hypersekrece kyseliny chlorovodíkové a je doprovázen výrazným úbytkem hmotnosti. Zvýšená kyselost vede k poškození sliznice tenkého střeva, inaktivaci pankreatické lipázy a srážení žlučových kyselin, což způsobuje steatoreu. Vysoká hladina gastrinu vede k neúplnému vstřebávání Na ⁺ a vody, zatímco se zvyšuje střevní peristaltika.

Diagnostika Zollingerův-Ellisonův syndrom

Zollingerův-Ellisonův syndrom lze podezřívat na základě anamnézy, zejména pokud příznaky zůstávají refrakterní na standardní protivředovou léčbu.

Nejspolehlivějším testem jsou hladiny gastrinu v séru. Všichni pacienti mají hladiny vyšší než 150 pg/ml; výrazně zvýšené hladiny vyšší než 1000 pg/ml u pacientů s odpovídajícími klinickými projevy a zvýšenou žaludeční sekrecí vyšší než 15 mEq/hodinu jsou diagnostické. Mírná hypergastrinémie se však může vyskytnout u hypochlorhydrických stavů (např. perniciózní anémie, chronická gastritida, užívání inhibitorů protonové pumpy), při selhání ledvin se sníženou clearance gastrinu, při rozsáhlé resekci střeva a při feochromocytomu.

U pacientů s hladinami gastrinu nižšími než 1000 pg/ml lze použít provokační test se sekretinem. Roztok sekretinu se podává intravenózně v dávce 2 mcg/kg se sériovým měřením hladin gastrinu v séru (10 a 1 minutu před a 2,5, 10, 15, 20 a 30 minut po podání). Charakteristickou reakcí u gastrinomu je zvýšení hladin gastrinu, na rozdíl od hyperplazie G-buněk antrálu nebo typického vředového onemocnění. Pacienti by měli být také testováni na infekci Helicobacter pylori, která obvykle vede k vředovému onemocnění a mírnému zvýšení sekrece gastrinu.

Při stanovení diagnózy je nutné ověřit lokalizaci nádoru. Úvodním vyšetřením je abdominální CT nebo scintigrafie somatostatinových receptorů, která umožňuje identifikovat primární nádor a metastatické onemocnění. Účinná je také selektivní arteriografie s vylepšením obrazu a subtrakcí. Pokud nejsou přítomny známky metastáz a předběžná vyšetření jsou sporná, provádí se endoskopický ultrazvuk. Alternativou je selektivní podávání arteriálního sekretinu.

Plán vyšetření pro podezření na Zollinger-Ellisonův syndrom

Vzhledem k tomu, že Zollingerův-Ellisonův syndrom má pouze malá část pacientů s gastrointestinálními vředy, je třeba na tento syndrom myslet pouze za určitých podmínek:

• Dvanáctníkové vředy spojené s průjmem neznámé příčiny.
• Opakující se pooperační vředy.
• Mnohočetné ulcerace.
• Vředy distálního dvanáctníku nebo jejuna.
• Rodinná anamnéza ulcerózních lézí.

Další hloubkové vyšetření k diagnostice Zollinger-Ellisonova syndromu se provádí pouze ve výše uvedených klinických situacích.

Diagnóza Zollinger-Ellisonova syndromu se stanoví na základě vyšetření hladiny gastrinu v séru. Současně se provádí vyhledávání možných souběžných nádorů v rámci syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie typu I. Dalším krokem po stanovení diagnózy je určení specifické lokalizace nádoru ( gastrinomu ) pro posouzení možností jeho chirurgického odstranění.

Podezření na Zollingerův-Ellisonův syndrom potvrzují následující faktory.

1. Důkazy o gastroezofageální hypersekreci (bazální sekrece kyseliny chlorovodíkové přes 15 mmol/h v intaktním žaludku a přes 5 mmol/h v resekovaném žaludku; představuje to více než 60 % maximální sekrece kyseliny, protože parietální buňky jsou již v bazálním stavu stimulovány nadměrnou produkcí gastrinu).
2. Důkaz přítomnosti hypergastrinémie nalačno, a to i přes hyperchlorhydrii (překročení normální hladiny sérového gastrinu, rovné 30-120 pg/ml, desítkykrát nebo vícekrát; používá se antisérum, které obsahuje všechny molekulární formy peptidu).
3. Stanovení hypergastrinémie pomocí provokačního sekretinového testu (intravenózní podání sekretinu v dávce 2 U/kg po dobu 30 sekund, které obvykle způsobuje inhibici uvolňování gastrinu, u gastrinomu vede k paradoxnímu zvýšení jeho hladiny v krvi – o více než 100 % bazální hladiny).

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Hlavními příznaky Zollinger-Ellisonova syndromu jsou bolesti břicha, podobné projevům peptického vředu, dále průjem a úbytek hmotnosti. U 25 % pacientů začíná onemocnění gastrointestinálním krvácením.

V 75 % případů se vředy nacházejí v horní horizontální části dvanáctníku, ve 14 % případů v jeho distální části a v 11 % v jejunu.

Průjem se u poloviny pacientů vyvíjí v důsledku hypersekrece kyseliny chlorovodíkové a je doprovázen výrazným úbytkem hmotnosti. Zvýšená kyselost vede k poškození sliznice tenkého střeva, inaktivaci pankreatické lipázy a srážení žlučových kyselin, což způsobuje steatoreu. Vysoká hladina gastrinu vede k neúplnému vstřebávání Na ⁺ a vody, zatímco se zvyšuje střevní peristaltika.

Laboratorní výzkum

Povinné metody obecného klinického vyšetření

• kompletní krevní obraz;
• stanovení krevní skupiny;
• stanovení Rh faktoru;
• test na skryté krvácení ve stolici;
• obecný rozbor moči.

Změny ve výsledcích obecných klinických studií nejsou typické.

Povinné specializované laboratorní testy

Koncentrace gastrinu v krevním séru se stanoví radioimunologickou metodou, pokud existuje podezření na Zollinger-Ellisonův syndrom. Obsah gastrinu v krevním séru je u tohoto onemocnění zvýšený a pohybuje se v rozmezí 200–10 000 ng/l (norma je nižší než 150 ng/l).

Pokud je zjištěna bazální gastrinémie 200-250 ng/l, měly by být provedeny provokační testy s intravenózním podáním vápníku (5 mg/kg/h po dobu 3 hodin) nebo sekretinu (3 U/kg/h). Test je pozitivní, pokud se obsah gastrinu v séru zvýší 2-3krát ve srovnání s bazální hladinou (senzitivita a specificita tohoto testu pro detekci gastrinomu je asi 90 %).

Kombinace zvýšených hladin gastrinu v krvi a zvýšené bazální produkce kyseliny chlorovodíkové činí diagnózu vysoce pravděpodobnou. Izolovaná detekce zvýšené sekrece kyseliny chlorovodíkové má však v současnosti pro diagnózu Zollinger-Ellisonova syndromu pouze pomocný význam. Frakční testování žaludeční sekrece (detekce hypersekrece kyseliny chlorovodíkové nalačno o více než 15 mmol/h nebo 5 mmol/h po parciální gastrektomii naznačuje možnost gastrinomu).

Nespecifickým markerem neuroendokrinních nádorů je chromogranin A. Jeho hladina vyšší než 10 nmol/l (norma je nižší než 4,5 nmol/l) indikuje přítomnost mnohočetné endokrinní neoplazie. Jeho obsah vyšší než 75 nmol/l je pozorován u nádorových metastáz, což vyžaduje posouzení prognózy jako nepříznivé.

K vyloučení syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie typu I se provádí radioimunoanalýza a enzymatická imunoanalýza koncentrací hormonů v krevní plazmě (parathormon, inzulin, prolaktin, somatotropin, luteinizační a folikulostimulační hormon ).

Další vyšetřovací metody

Stanovení koncentrace glukózy v krvi (detekce možného kombinovaného nádoru produkujícího glukagon). Stanovení obsahu vápníku a fosforu v krvi a moči (detekce možné patologie příštítných tělísek ).

Instrumentální výzkum

Povinné vyšetřovací metody

FEGDS neboli rentgenové vyšetření horní části gastrointestinálního traktu. Pokud jsou zjištěny vředy, musí být FEGDS provedeno dynamicky.

Ultrazvuk slinivky břišní (detekce gastrinomu), jater (nejčastější lokalizace metastáz), ledvin, nadledvin, štítné žlázy za účelem identifikace primárního ložiska, metastáz, kombinované patologie jiných endokrinních žláz. Rentgen ( fluorografie ) hrudníku za účelem identifikace metastáz.

Speciální metodou pro diagnostiku endokrinních nádorů trávicích orgánů a jejich metastáz je scintigrafie s oktreotidem značeným radioaktivním 111In, která má ve srovnání s jinými metodami pro stanovení lokalizace gastrinomu nejvyšší senzitivitu a specificitu. Oktreotid podaný intravenózně je detekován na somatostatinových receptorech po 24–48 hodinách a umožňuje vizualizaci nádoru během scintigrafie. Radioizotop oktreotid lze použít jak pro intraoperační detekci nádoru a jeho metastáz, tak pro posouzení radikality provedené operace.

Další vyšetřovací metody

Endoskopická ultrasonografie nám umožňuje detekovat nádory v hlavě slinivky břišní, stěně dvanáctníku a přilehlých lymfatických uzlinách.

K lokalizaci gastrinomu, vyloučení mnohočetné endokrinní neoplazie typu I a nádorových metastáz se používá počítačová tomografie (CT ), magnetická rezonance (MRI), selektivní abdominální angiografie, radiografie a radioizotopové skenování kostí.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diferenciální diagnostika

V přítomnosti charakteristického klinického obrazu ulcerózních lézí gastrointestinálního traktu v kombinaci s výše uvedenými klinickými situacemi se provádějí diferenciálně diagnostická opatření k potvrzení samotného Zollinger-Ellisonova syndromu a k identifikaci jeho dědičné (v rámci syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie) nebo získané povahy. Zvláštní místo v diferenciální diagnóze zaujímá objasnění benigní nebo maligní povahy detekovaného nádoru.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

V každém případě, pokud je zjištěn Zollinger-Ellisonův syndrom, jsou nutné konzultace s endokrinologem a chirurgem.

Léčba Zollingerův-Ellisonův syndrom

Cíle léčby Zollinger-Ellisonova syndromu:

• Snížení klinických projevů a prevence komplikací způsobených nadměrnou autonomní sekrecí gastrinu nádorovými buňkami.
• Prevence růstu nádoru a jeho metastáz (pokud je maligní).

Indikace k hospitalizaci

Pacienti s podezřením na Zollingerův-Ellisonův syndrom by měli být vyšetřeni a léčeni ve specializovaných gastroenterologických nebo chirurgických nemocnicích. Pokud je gastrinom lokalizován, je indikováno chirurgické odstranění nádoru.

U benigního gastrinomu se Zollinger-Ellisonovým syndromem se nekomplikované gastroduodenální vředy léčí konzervativně. Zpravidla je nutná delší léčba a vyšší dávky antisekrečních léků ve srovnání s peptickým vředem. Při absenci účinku dlouhodobé léčby, stejně jako u gastroduodenálních vředů komplikovaných silným krvácením, v situacích, kdy je tumorektomie nemožná (například není stanovena lokalizace nádoru), je nutné rozhodnout o gastrektomii.

Neléková léčba Zollinger-Ellisonova syndromu

Při izolovaném nádoru a chirurgické léčbě je přežití po dobu 5-10 let více než 90 % oproti 43 %, respektive 25 %, při neúplném odstranění nádoru.

Potlačení produkce kyselin

Léky volby jsou inhibitory protonové pumpy: omeprazol nebo esomeprazol perorálně 40 mg dvakrát denně. Dávku lze postupně snižovat, jakmile příznaky ustoupí a produkce kyseliny se sníží. Udržovací dávka je nutná; pacienti by měli tyto léky užívat neomezeně dlouho, pokud nepodstoupí chirurgický zákrok.

Injekce oktreotidu v dávce 100–500 mcg subkutánně 2–3krát denně také pomáhají snižovat žaludeční sekreci a mohou být alternativní léčebnou metodou, pokud jsou inhibitory protonové pumpy neúčinné. Lze použít prodlouženou formu oktreotidu 20–30 mg intramuskulárně jednou měsíčně.

Antisekreční léky

Potlačení sekrece kyseliny chlorovodíkové se považuje za adekvátní, pokud jsou její hodnoty před dalším podáním antisekrečního léku nižší než 10 mmol/l, což určuje výběr dávky léku v každém konkrétním případě.

Inhibitory protonové pumpy ( rabeprazol, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol) u vředů spojených se Zollinger-Ellisonovým syndromem umožňují účinnou kontrolu klinických projevů. Užívání léků v této skupině ve srovnání s užíváním blokátorů histaminu H2 receptorů _často vede ke zlepšení symptomů. Používají se blokátory H2 receptorů (cimetidin 1-3 g/den nebo více, ranitidin 600-900 mg/den, famotidin atd.). Dávka se stanoví individuálně analýzou žaludeční sekrece. U některých pacientů dochází k rychlé ústupu symptomů. Pokud je účinek částečný, předepisují se blokátory H2 receptorů v kombinaci s anticholinergními léky, zejména gastrozepinem. Účinným lékem je blokátor produkce kyseliny chlorovodíkové (blokátor „kyselé pumpy“) omeprazol (90 mg/den). Účinnost selektivní proximální vagotomie nepřesahuje účinnost blokátorů H2 receptorů.

Pokud perorální podávání léků není možné, například během chemoterapie nebo v předoperačním období, je možné parenterální podání inhibitorů protonové pumpy ( pantoprazol, omeprazol). Lze použít vysoké dávky blokátorů histaminu H2-receptorů (ranitidin, famotidin) _, ale ty jsou méně účinné než inhibitory protonové pumpy.

Čistě konzervativní léčba má relativně příznivou prognózu: téměř 90 % pacientů se dožívá 5 let a více.

• Oktreotid

Somatostatinový analog oktreotid lze použít nejen k diagnostice gastrinomu, ale také k léčbě Zollinger-Ellisonova syndromu.

Oktreotid se doporučuje podávat v dávce 0,05-0,2 mg 2-3krát denně intramuskulárně. Pozitivní změny klinických projevů a laboratorních parametrů jsou pozorovány u 50 % pacientů.

V případě maligního nádoru s metastázami oktreotid stabilizuje klinické příznaky a zpomaluje progresi procesu.

Chirurgická léčba

Chirurgické odstranění je indikováno u pacientů bez zjevných známek metastáz. Během operace umožňuje duodenotomie a endoskopická transiluminace nebo intraoperační ultrazvuk lokalizaci nádoru. Chirurgická léčba je možná u 20 % pacientů, pokud gastrinom není součástí mnohočetného endokrinního neoplastického syndromu.

Chirurgická léčba je metodou volby. Používají se tři metody chirurgické léčby: odstranění samotného gastrinomu, resekce slinivky břišní a gastrektomie.

Radikální resekce lokalizovaného gastrinomu, který není spojen s mnohočetnou endokrinní neoplazií a Zollinger-Ellisonovým syndromem, je při absenci metastáz z prognostického hlediska nejpříznivější léčebnou metodou. Obtíže s určením lokalizace nádoru takovou léčbu komplikují. Nicméně při optimální kombinaci předoperačního vyšetření (CT, MRI, angiografie, endoskopický ultrazvuk, oktreotidová scintigrafie atd.) a použití speciálních technik přímo během zákroku (včetně intraoperační scintigrafie) je možnost detekce gastrinomu více než 90 %. Je třeba zdůraznit, že při podezření na možnou malignitu jednoho nebo více gastrinomů je indikován chirurgický zákrok, jehož rozsah je před operací obtížné předvídat.

Pokud existuje jistota v přesném mapování primárních lézí, je v závislosti na stupni malignity nádoru indikována tumorektomie nebo resekce pankreatu. Pouze pokud není možné detekovat lokalizaci nádoru, neexistuje účinek dlouhodobé léčby a gastroduodenální vředy komplikované silným krvácením, je nastolena otázka gastrektomie.

Chirurgická léčba v přítomnosti jaterních metastáz má pozitivní vliv na zmírnění symptomů způsobených hypersekrecí gastrinu a u některých pacientů vede k prodloužení délky života.

Jako paliativní opatření u jaterních metastáz lze provést selektivní embolizaci jaterní tepny nebo selektivní infuzi chemoterapeutik do jaterní tepny.

Chemoterapie

U pacientů s metastatickým onemocněním je preferovanou chemoterapií pro nádory z buněk ostrůvků streptozotocin v kombinaci s 5-fluorouracilem nebo doxorubicinem. Tato léčba může zmenšit nádory (o 50–60 %), snížit hladiny gastrinu a je účinným doplňkem k omeprazolu. Chemoterapie bohužel pacienty s metastatickým onemocněním nevyléčí.

Možnosti chemoterapie v léčbě pacientů se maligními neuroendokrinními nádory jsou velmi omezené.

Mono- a polychemoterapii lze provádět pouze v případech rychlého růstu nádoru a nízkého stupně jeho diferenciace, u metastatické formy onemocnění a u pacientů, kteří nejsou považováni za kandidáty na operaci. Pro chemoterapii se doporučují následující léky.

• Streptozocin 0,5-1,0 g/m2 ^denně po dobu 5 dnů s opakováním kúry po 6 týdnech.
• Doxorubicin intravenózně v dávce 250 mg/m2 ^denně po dobu 5 dnů s intervalem 1 měsíce.

Účinnost těchto dvou léků je nízká. Používají se také chlorozotocin a 5-fluorouracil. Pozitivní účinek chemoterapie po dobu 5 měsíců je pozorován u maximálně 17 % pacientů.

Režim

Záleží na zvolené taktice léčby pacienta. V případě konzervativní léčby ulcerózních lézí gastrointestinálního traktu na pozadí benigního gastrinomu je režim podobný jako u peptického vředu.

Strava

Záleží také na zvolené taktice léčby pacienta. V případě konzervativní léčby ulcerózních lézí gastrointestinálního traktu na pozadí benigního gastrinomu je dieta podobná jako u peptického vředu.

Další léčba pacienta

Opatření závisí na zvolené léčebné taktice.

Edukace pacientů

Pacient by měl být informován o nutnosti dodržovat doporučení lékaře, včetně těch, které se týkají změn životního stylu, stravy a užívání antisekretorických léků. Pokud je nutná chirurgická léčba, měl by být s pacientem proveden rozhovor, aby mu byla vysvětlena vhodnost zákroku.

Promítání

Screening na Zollinger-Ellisonův syndrom se neprovádí. Pokud má pacient atypické ulcerózní léze gastrointestinálního traktu a standardní dávky antisekrečních léků jsou neúčinné, je třeba posoudit potřebu speciálního vyšetření pacienta k diagnostice Zollinger-Ellisonova syndromu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prevence

Primární preventivní opatření nebyla vyvinuta. Sekundární prevence spočívá ve včasné a adekvátní diagnostice a léčbě.

Předpověď

Před příchodem léků potlačujících žaludeční sekreci byla úmrtnost na komplikace vředů způsobených Zollinger-Ellisonovým syndromem velmi vysoká a gastrektomie byla jedinou metodou, která umožňovala zabránit rozvoji fatálních komplikací. V současné době jsou fatální výsledky způsobeny i závažnými komplikacemi ulcerózních lézí gastrointestinálního traktu. Velikost primárního nádoru a metastázy však mají pro prognózu rozhodující význam. U pacientů s lokalizovaným gastrinomem nebo s metastázami pouze do nejbližších lymfatických uzlin bez metastáz do jater tedy může pětiletá míra přežití s adekvátní léčbou dosáhnout 90 %. U pacientů s metastázami do jater je pětiletá míra přežití 20–30 %.