Příštítných tělísek

V roce 1879 švédský vědec S. Sandstrom popsal příštitné žlázy u lidí a dal jim jméno. Přirozené žlázy jsou životně důležité orgány. Jejich funkcí je produkce a sekrece parathormonu (PTH) - jednoho z hlavních regulátorů metabolismu vápníku a fosforu.

Spárované horní příštitných tělísek (glandula parathyroidea superior) a dolní příštítná tělíska (glandula parathyroidea nižší) - je kulatý nebo vejčitý tele uspořádána na zadní ploše každé z laloků štítné žlázy, jeden nad železo, a druhý - spodní. Délka každé žlázy je 4-8 mm, šířka - 3-4 mm, tloušťka 2-3 mm. Počet těchto žláz není konstantní a může se měnit od 2 do 7-8, v průměru čtyři. Celková hmotnost žláz je v průměru 1,18 g.

Příštítné tělní žlázy se liší od štítné žlázy světlejším zbarvením (u dětí jsou bledě růžové, u dospělých jsou nažloutlé hnědé). Často jsou příštítné žlázy umístěny v místě pronikání do štítné žlázy dolních štítných žláz nebo v jejich větvích. Z okolních tkání se příštítné žlázy oddělují vlastními vláknitými kapslemi, z nichž vrstvy pojivové tkáně opouštějí žlázy. Ty obsahují velké množství krevních cév a dělí příštítné žlázy na skupiny epiteliálních buněk.

Parenchymové žlázy jsou tvořeny hlavními a acidofilními paratyrocyty, tvořícími prameny a klastry, obklopené tenkými svazky vláken pojivové tkáně. Oba typy buněk jsou považovány za různé stadia vývoje paratyrocytů. Hlavní paratyrocyty mají polyhedrální tvar, bazofilní cytoplasmus s velkým počtem ribosomů. Mezi těmito buňkami vylučují tmavé (aktivně vylučující) a světlo (méně aktivní). Acidofilní paratyrocyty jsou velké, s jasnými obrysy, obsahují mnoho malých mitochondrií s částicemi glykogenu.

Parathyroidní hormon parathyroidní hormon (parathormon), bílkovinný hormon, se podílí na regulaci metabolismu fosforu a vápníku. PTH snižuje vylučování vápníku v moči, zvyšuje jeho vstřebávání ve střevech, v přítomnosti vitaminu D. PTH antagonisty je kalcitonin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Embryogeneze příštítných tělísek

Přirozené žlázy se vyvíjejí z epitelu spárovaných kapes III a IV. Na 7. Týdnu zárodků epitelové buňky jsou izolovány z žáber a kapsy stěn během růstu mísí v ocasní směru. Následně, příštítné tělní žlázy, které tvoří, zaujímají trvalou polohu na zadních plochách pravého a levého laloku štítné žlázy.

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Nádory a nervy příštítných tělísek

Krevní zásobení příštítných tělísek je prováděno větvemi horní a dolní tepny štítné žlázy, stejně jako větvemi jícnu a trachey. Venózní krev proudí po žilách stejného jména. Inervace příštítných tělísek je podobná inervaci štítné žlázy.

Věkové rysy příštítných tělísek

Celková hmotnost příštítných tělísek u novorozenců se pohybuje od 6 do 9 mg. Během prvního roku života se jejich celková hmotnost zvyšuje o 3-4 krát, ve věku 5 let se zdvojnásobuje a deset let se ztrojnásobí. Po 20 letech celková hmotnost čtyř příštítných tělísek dosahuje 120-140 mg a zůstává konstantní až do stáří. Ve všech věkových obdobích je hmotnost příštítných tělísek u žen o něco větší než u mužů.

Obvykle má člověk dva páry příštítných tělísek (horní a spodní), které se nacházejí na zadním povrchu štítné žlázy, mimo kapsli, v blízkosti horních a dolních pólů. Nicméně počet a umístění příštítných tělísek se může lišit; někdy až 12 příštítných tělísek je nalezeno. Mohou být umístěny v tkáních štítné žlázy a brzlíku, přední a zadní mediastina, perikardu, jícnu za v oblasti karotické bifurkace. Horní parathyroidní žlázy mají podobu zploštělé ovoce, dolní kulovité. Jejich velikost je přibližně od 6x3 do 4x1,5 - 3 mm, celková hmotnost 0,05 až 0,5 g, barva je načervenalá nebo nažloutlá hnědá. Krevní zásobení příštítných tělísek se provádí hlavně větvemi dolní štítné žlázy, žilním odtokem se vyskytují žíly štítné žlázy, jícnu a průdušnice. Příštitné žlázy jsou sympatické s sympatickými vlákny rekurentních a horních laryngeálních nervů, parasympatická inervace se provádí nervy vagusů. Přirozené žlázy jsou pokryty tenkou kapslí pojivové tkáně; Rozdílné přepážky pronikají do žláz. Obsahují krevní cévy a nervová vlákna. Parenchyma příštítných tělísek se skládá z paratyreocytů nebo hlavních buněk, mezi které patří stupeň barvení odlišující hormonálně aktivní světlo nebo lesklé, stejně jako klidné tmavé buňky. Hlavní buňky tvoří klastry, prameny a klastry a u starších lidí a folikuly s koloidem v dutině. U dospělých se buňky objevují hlavně na periferii příštítných žláz, které jsou barveny eosinem, eosinofilními nebo oxyfilními buňkami, které jsou degenerujícími hlavními buňkami. V příštítné žláze se také nacházejí přechodné formy mezi hlavními a oxyfilními buňkami.

Byly dosaženy první úspěchy v objasňování syntézu otázky, dekódování konstrukce, výměnu studie PTH po roce 1972 .. Parathormon - je jednořetězcový polypeptid se skládá z 84 aminokyselinových zbytků, postrádajících cysteinu s molekulovou hmotností asi 9500 daltonů, je produkován v příštítných tělísek z bioprekurzoru - proparatgormona (proPTG), které mají 6 další aminokyseliny na NH ₂ -kontse. ProPTG syntetizován v hlavních buňkách příštitných tělísek (v jejich granulované endoplasmatického retikula) a během proteolytického štěpení v Golgiho aparátu se změní na parathyroidního hormonu. Biologická aktivita PTH výrazně snížit její aktivitu. Zdá se, že proPTG v krvi zdravých lidí chybí, ale v patologických stavů (adenom příštítných tělísek), to může být vylučován do krve spolu s PTH. V poslední době bylo zjištěno, předchůdce proPTG - preproPTG obsahující další zbytky 25 aminokyselin na NH2-konci. Tak preproPTG obsahuje 115 aminokyselinových zbytků proPTG - 90 a PTH - 84.

Nyní byla zcela zavedena struktura hovězího a prasečího parathormonu. Parathyroidní hormon z adenomů příštítných tělísek je izolován, ale jeho struktura je jen částečně dešifrována. Existují rozdíly ve struktuře parathormonu, avšak parathormon zvířat a lidí vykazuje zkříženou reaktivitu. Polypeptid sestávající z prvních 34 aminokyselinových zbytků prakticky chrání biologickou aktivitu přirozeného hormonu. To nám umožňuje předpokládat, že zbývající skoro% molekuly na karboxylovém konci není přímo spojeno s hlavními účinky parathormonu. Určitá biologická a imunologická aktivita parathormonu je také ukázána v jeho 1-29. Imunologický účinek má také biologicky neaktivní fragment 53-84, tj. Tyto vlastnosti parathormonu vykazují alespoň 2 části své molekuly.

Oběh v krvi parathormonu je heterogenní, liší se od přirozeného hormonu vylučovaného příštítnými žlázami. Existují nejméně tři různé typy parathormonu v krvi: intaktní parathormon s molekulovou hmotností 9500 daltonů; biologicky neaktivní látky z karboxylové části molekuly parathormonu s molekulovou hmotností 7000-7500 daltonů; biologicky aktivní látky s molekulovou hmotností asi 4000 daltonů.

V žilní krvi byly nalezeny i menší fragmenty, což naznačuje jejich vznik na periferii. Hlavní orgány, ve kterých se tvoří fragmenty parathormonu, jsou játra a ledviny. Fragmentace parathormonu v těchto orgánech se zvyšuje s patologickou funkcí jater a chronickým selháním ledvin (CRF). Za těchto podmínek fragmenty hormonu parathormonu přetrvávají v krvi mnohem déle, než u zdravých lidí. Játra pohlcují převážně intaktní paratyroidní hormon, ale nevyjímá z krve buď karboxylové konce nebo fragmenty aminoterminálu parathormonu. Vedoucí úlohu v metabolismu parathormonu hraje ledviny. Představují téměř 60% metabolické clearance karboxylového terminálního imunoreaktivního hormonu a 45% aminoterminálního fragmentu parathormonu. Hlavní oblast metabolismu aktivního aminoterminálního fragmentu parathormonu je kosti.

Byla detekována pulzní sekrece parathormonu, nejnoxší v noci. Po 3-4 hodinách od začátku nočního spánku je její obsah v krvi 2,5-3krát vyšší než průměrná denní hladina.

Hlavní funkcí hormonu parathormonu je udržování homeostázy vápníku. Nicméně, sérové kalcium (celkové a ionizované zvláště) je hlavním regulátorem sekrece parathormonu (snížení vápníku stimuluje sekreci parathyroidní hormon, zvyšuje - potlačuje), tedy regulace se provádí na principu zpětné vazby ... Zdokonalený konverze podmínky hypokalcémie proPTG v PTH. Uvolňování parathormonu hraje důležitou roli v obsahu v krvi hořčíku (zvýšené hladiny stimuluje a nízkou - potlačuje sekreci parathyroidního hormonu). Hlavní cíle jsou parathormonu ledviny a kosti kostry, ale víme, že účinek parathormonu na absorpci vápníku ve střevě, tolerance na sacharidy, lipidy v krevním séru, jeho roli ve vývoji impotence, svědění a tak dále. D.

K charakterizaci účinku parathormonu na kost je nutné poskytnout stručné informace o struktuře kostní tkáně, zvláštnostech její fyziologické resorpce a remodelace.

Je známo, že většina vápníku přítomného v těle (až 99%) je obsažena v kostní tkáni. Vzhledem k tomu, že je v kostech ve formě sloučenin fosforu a vápníku,% celkového obsahu fosforu se také nachází v kostech. Jejich tkáň, navzdory zdánlivě statickému, se neustále remodeluje, aktivně vaskularizuje a má vysoké mechanické vlastnosti. Kost je dynamický "depot" fosforu, hořčíku a dalších sloučenin potřebných k udržení homeostázy v minerálním metabolismu. Jeho struktura zahrnuje husté minerální složky, které jsou v úzkém spojení s organickou matricí, která se skládá z 90-95% kolagenu, malého množství mukopolysacharidů a ne-kolagenových proteinů. Minerální část kosti se skládá z hydroxyapatitu - jeho empirického vzorce je Ca10 (PO4) 6 (OH) 2 - a amorfní fosforečnan vápenatý.

Kosta je tvořena osteoblasty pocházejícími z nediferencovaných mezenchymálních buněk. Jedná se o mononukleární buňky, které se podílejí na syntéze složek organické matrice kosti. Jsou umístěny v monovrstvě na povrchu kostí a jsou v těsném kontaktu s osteoidem. Osteoblasty jsou odpovědné za ukládání osteoidu a jeho následnou mineralizaci. Produktem jejich života je alkalická fosfatáza, jejíž obsah v krvi je nepřímým ukazatelem jejich aktivity. Obklopen mineralizovaným osteidem, některé osteoblasty se změní na osteocyty - mononukleární buňky, jejichž cytoplazma tvoří tubuly spojené s tubuly sousedních osteocytů. Nepodílejí se na remodelování kostí, ale podílejí se na procesu perilakunerální destrukce, což je důležité pro rychlou regulaci hladin vápníku v séru. Kostní resorpce se provádí osteoklasty - obří polynukleary, které jsou zřejmě tvořeny fúzí mononukleárních makrofágů. Předpokládá se také, že prekurzory osteoklastů mohou být hematopoetické kmenové buňky kostní dřeně. Jsou pohyblivé, tvoří vrstvu v kontaktu s kostí, která se nachází v oblastech s největší resorpcí. Vzhledem k izolaci proteolytických enzymů a kyselé fosfatázy způsobují osteoklasty degradaci kolagenu, destrukci hydroxyapatitu a eliminaci minerálů z matrice. Nově vzniklá mírně mineralizovaná kostní tkáň (osteoid) je rezistentní k resorpci osteoklastů. Funkce osteoblastů a osteoklastů jsou nezávislé, ale vzájemně konzistentní, což vede k normální remodelaci kostry. Růst délky kosti závisí na enchondrální osifikaci, na růstu v šířce a tloušťce - z periostilové osifikace. Klinické studie s ⁴⁷ Ca ukázaly, že každý rok se aktualizuje až 18% celkového obsahu vápníku v kostře. Pokud jsou kosti poškozeny (zlomeniny, infekční procesy), resorbovaná kost je resorbována a vzniká nová kost.

Komplexy buněk podílejících se na lokálním procesu resorpce kostí a tvorbě kosti se nazývají základní mnohobuněčné jednotky remodelingu (BMI - Basic multicellular unit). Regulují lokální koncentraci vápníku, fosforu a dalších iontů, syntézu organických složek kosti, zejména kolagenu, jeho organizaci a mineralizaci.

Hlavním účinkem parathormonu v kostech kostry je zesílení procesů resorpce, které ovlivňují jak minerální, tak organické složky kostní struktury. Paratyroidní hormon podporuje růst osteoklastů a jejich aktivitu, která je doprovázena zvýšeným osteolytickým účinkem a zvýšením kostní resorpce. To rozpouští krystaly hydroxyapatitu uvolněním vápníku a fosforu do krve. Tento proces je hlavním mechanismem pro zvýšení hladiny vápníku v krvi. Skládá se ze tří složek: mobilizace vápníku z perilakunární kosti (hluboké osteocyty); proliferace osteoprogenitorových buněk v osteoklasty; udržování konstantní hladiny vápníku v krvi regulováním uvolňování z kosti (povrchové osteocyty).

Tak, parathormon zpočátku zvyšuje aktivitu osteoklastů a osteocyty, výztužné osteolýzy, což způsobuje zvýšení hladiny vápníku v krvi a zvýšené vylučování hydroxyprolinu a její. Jedná se o první, kvalitativní, rychlý účinek parathormonu. Druhý účinek působení parathormonu na kost je kvantitativní. Je spojen s nárůstem koncentrace osteoklastů. Při aktivní osteolýze dochází ke stimulaci zvýšené reprodukce osteoblastů a aktivace resorpce a tvarování kosti s převahou resorpce. Při nadbytku parathormonu dochází k negativní kostní rovnováze. To je doprovázeno nadměrným uvolňováním hydroxyprolinu, produktu degradace kolagenu a sialových kyselin, které jsou součástí struktury mukopolysacharidů. Paratyroidní hormon aktivuje cyklický adenosinmonofosfát (cAMP). Zvýšená exkrece cAMP v moči po podání parathormonu může sloužit jako indikátor citlivosti k tkáně.

Nejdůležitějším vlivem parathormonu na ledviny je jeho schopnost snížit reabsorpci fosforu a zvyšovat fosfatrii. Mechanismus snížení v různých částech nefronu se liší: v proximální části tohoto efektu je v důsledku zvýšení propustnosti parathyroidního hormonu a dochází s účastí cAMP v distální - je nezávislá na cAMP. Fosfatogenní účinek parathormonu se mění s nedostatkem vitaminu D, metabolickou acidózou a poklesem obsahu fosforu. Parathyroidní hormony mírně zvyšují celkovou tubulární reabsorpci vápníku. Současně ji snižuje v proximálním a zvyšuje jej v distálních částech. Ten má dominantní roli - hormon parathormonu snižuje clearance vápníku. Parathyroidní hormon snižuje tubulární reabsorpci sodíku a jeho hydrogenuhličitanu, což vysvětluje vývoj acidózy při hyperparatyreóze. Zvyšuje tvorbu 1,25-dihydroxycholekalciferolu 1,25 (OH ₂ ) D ₃ - aktivní formy vitaminu D ₃ v ledvinách . Tato sloučenina zvyšuje reabsorpci vápníku v tenkém střevě tím, že stimuluje aktivitu specifického vápník vázajícího proteinu (Ca-vazebného proteinu, CaBP) ve své stěně.

Normální hladina parathormonu dosahuje průměru 0,15-0,6 ng / ml. To se liší podle věku a pohlaví. Průměrný obsah parathormonu v krvi lidí ve věku 20-29 let (0,245 ± 0,017) ng / ml, 80-89 let - (0,545 ± 0,048) ng / ml; hladina parathormonu u 70letých žen - (0,728 ± 0,051) ng / ml u mužů stejného věku - (0,466 ± 0,40) ng / ml. Takže obsah parathormonu se s věkem zvyšuje, ale více u žen.

Pro diferenciální diagnostiku hyperkalcémie je zpravidla třeba použít několik různých testů.

Představujeme klinicko-patogenetickou klasifikaci, kterou jsme vyvinuli na základě klasifikace OV Nikolaev a VN Tarkaeva (1974).

Klinicko-patogenetická klasifikace nemocí spojených s poruchou sekrece parathormonu a jeho citlivostí

Primární hyperparatyreóza

1. Patogenezí:
   • hyperfunkční adenom (adenomy);
   • hyperplazie OGZHZH;
   • hyperfunkční karcinom příštítných tělísek;
   • mnohočetná endokrinní neoplazie typu I s hyperparatyroidismem (Vermeerův syndrom);
   • mnohočetná endokrinní neoplázie typu II s hyperparatyroidismem (Sippleův syndrom).
2. Podle klinických rysů:
   • kostní forma:
     • osteoporotické,
     • fibro-cystická osteitida,
     • "Pagetoid";
   • visceropatická forma:
     • s primární lézí ledvin, gastrointestinálního traktu, neuropsychické oblasti;
   • smíšená forma.
3. Dolní tok:
   • ostrý;
   • chronické.

Sekundární hyperparatyreóza (sekundární hyperfunkce a hyperplázie příštítných tělísek s prodlouženou hypokalcemií a hyperfosfatémií)

1.   Patologie ledvin:
   • chronické selhání ledvin;
   • tubulopatie (jako je Albright-Fanconi);
   • renální rachity.
2.   Střevní patologie:
   • syndrom zhoršené intestinální absorpce.
3. Kostní patologie:
   • osteomalacia senile;
   • puerperal;
   • idiopatické;
   • Pagetova choroba.
4. Nedostatek vitaminu D:
   • onemocnění ledvin;
   • játra;
   • dědičné enzymopatie.
5. Maligní onemocnění: myelom.

Hyperparatyreóza terciární

1. Autonomně fungující adenom (adenomy) příštítných tělísek, vyvíjející se na pozadí dlouhodobé sekundární hyperparatyreózy.

Pseudohyperparatyreóza

1. Produkce paratyreoidního hormonu nádory neparatyroidního původu.

Hormonálně neaktivní cystické a nádorové formace příštítných tělísek

1. Cysta.
2. Hormonálně neaktivní nádory nebo karcinom.

Gipoparatireoz

1. Vrozená maldevelopment nebo absence příštítných tělísek.
2. Idiopatická, autoimunitní geneze.
3. Pooperační, vyvinutá v souvislosti s odstraněním příštítných tělísek.
4. Pooperační kvůli porušenému zásobování krví a inervaci.
5. Radiační poranění, exogenní a endogenní (radioterapie na dálku, léčba štítné žlázy radioaktivním jodem).
6. Poškození příštítných žláz s krvácením, infarktem.
7. Infekční poškození.

Pseudohypoparatyreóza

• I typu - necitlivost cílových orgánů na parathormon, v závislosti na adenylátcykláze;
• Typ II je necitlivost cílových orgánů na parathormon, nezávisle na adenylátcykláze, případně na autoimunitní genezi.

Pseudo-pseudohypyparatyreóza

Přítomnost somatických příznaků pseudohypoparatyreózy u zdravých příbuzných v rodinách pacientů s pseudohypoparatyreózou bez charakteristických biochemických poruch a bez tetany.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]