Botulismus - příznaky

Botulismus má inkubační dobu, která trvá až jeden den, vzácně až 2-3 dny, v ojedinělých případech až 9-12 dní. Při kratší inkubační době je pozorován závažnější průběh onemocnění, i když ne vždy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hlavní příznaky botulismu a dynamika jejich vývoje

Botulismus začíná akutně. Existují dvě varianty nástupu: první je s obrazem gastroenteritidy, po níž se během několika hodin objeví neurologické příznaky, a druhá je varianta, u které není přítomen dyspeptický syndrom a poškození CNS se do popředí dostává hned od začátku.

V prvním případě začínají příznaky botulismu křečovitými bolestmi v epigastriu, zvracením, průjmem a zvýšením tělesné teploty. Tyto jevy trvají několik hodin až den, poté se objeví příznaky poškození nervového systému. Dyspeptický syndrom je spojen se souběžnou anaerobní flórou (Cl. perfringens) a dalšími patogeny alimentárních toxických infekcí.

Druhá varianta se vyznačuje tím, že příznaky botulismu začínají ostře vyjádřenou myastenií, závratěmi, bolestí hlavy a horečkou. Bolest není typická. Téměř současně se zhoršuje vidění (rozmazané, „síťka“ před očima, neschopnost číst, i když vzdálené předměty jsou jasně viditelné) v důsledku parézy ciliárního svalu. Současně se objevují i další poruchy: strabismus, diplopie, porucha konvergence, mydriáza, anizokorie, ptóza. V závažných případech je možná oftalmoplegie: oční bulvy jsou nehybné, zornice jsou rozšířené, nereagují na světlo. Oftalmoplegický syndrom se objevuje dříve než jiné neurologické příznaky a přetrvává déle, zejména patologická hypermetropie.

O několik hodin později se objevuje paréza faryngeálně-glosových svalů (IX, X, XII párů hlavových nervů) s rozvojem afonie a dysfagie. Řeč se stává nezřetelnou, s nosním zabarvením, polykání je zhoršené, objevuje se dušení jídlem a tekutinami. Pohyby jazyka jsou omezené, měkké patro visí dolů, patrový reflex chybí a hlasivková štěrbina se při laryngoskopii otevírá. Méně často se pozoruje bilaterálníparéza lícního nervu. O něco později (a v nejtěžších případech současně) se objevuje paréza bránice a pomocných dýchacích svalů. Paréza bránice se projevuje omezenou pohyblivostí plicního okraje. Respirační selhání může být zpočátku kompenzované a je detekováno pouze na základě sníženého minutového dechového objemu, pO2 a arteriální krve. Poté se objevuje nesouvislost řeči, pocit dušnosti, cyanóza rtů, tachypnoe a mělké dýchání. Respirační selhání se může rozvíjet postupně během dvou až tří dnů. Je však možný rychlý, během několika hodin, a dokonce i náhlý rozvoj apnoe („smrt uprostřed věty“). Rozvoj akutního respiračního selhání je usnadněn bulbární paralýzou, doprovázenou obstrukcí horních cest dýchacích. Aspirace tekutiny a sekrece orofaryngu, vysoké postavení bránice, atelektáza dolních segmentů plic.

Syndrom poškození parasympatického nervového systému je zjištěn u všech pacientů, je charakterizován suchou kůží, sliznicemi a sníženým sliněním, což se projevuje odpovídajícími stížnostmi pacientů. Poškození autonomního nervového systému je navíc spojeno s porušením inervace gastrointestinálního traktu, až po rozvoj paralytické střevní obstrukce a méně často s urodynamickými poruchami ve formě akutní retence moči nebo mimovolního neustálého močení. Inervace střeva a močových cest je narušena pouze v závažných případech botulismu.

Změny v kardiovaskulárním systému: bradykardie střídající se s tachykardií, tendence ke zvýšení krevního tlaku, změny v terminální části ventrikulárního komplexu na EKG, zvýšená aktivita „kardiospecifických“ enzymů (MB-kreatinfosfokináza, asparagová transamináza a hydroxybutyrátdehydrogenáza), hladiny troponinu - jsou detekovány u středně těžkých a těžkých případů. V těžkých případech onemocnění a těžkém poškození myokardu se mohou vyvinout poruchy vedení vzruchů až do úplné AV blokády, elektrická nestabilita myokardu až do fibrilace komor, zhoršená kontraktilita myokardu s rozvojem srdečního selhání v systémovém oběhu. Tyto změny mohou být přímou příčinou úmrtí těchto pacientů. U rekonvalescentů může dlouhodobě přetrvávat dušnost, tachykardie, změny na EKG a snížená kontraktilita myokardu.

Příznaky nekomplikovaného botulismu se vyznačují jasností vědomí, absencí meningeálních příznaků a syndromem horečky a intoxikace.

K zotavení dochází pomalu - u těžkých forem obvykle ne dříve než ve druhém týdnu onemocnění. Jedním z prvních příznaků zlepšení je obnovení slinění. Neurologické příznaky postupně ustupují. Zraková ostrost a svalová síla se plně obnovují jako poslední. Přerušované zrakové poruchy se mohou vyskytovat během několika měsíců. Navzdory nejzávažnějším, někdy se životem neslučitelným neurologickým poruchám nemají ti, kteří se z botulismu zotavili, žádné následky ani přetrvávající dysfunkci nervového systému či vnitřních orgánů.

Ranový botulismus a kojenecký botulismus mají určité zvláštnosti. V obou případech se nevyskytuje gastrointestinální syndrom ani celková infekční intoxikace. Ranový botulismus má delší inkubační dobu (4–14 dní) a stejné neurologické příznaky jako botulismus z potravin.

Botulismus u kojenců (kojenecký botulismus) je častěji pozorován při umělém krmení. Kromě Cl. botulinum jsou původci Cl. butyricum a Cl. baratii. Prvními projevy onemocnění mohou být letargie u dětí, slabé sání nebo odmítání sání a zácpa. Pokud se objeví oftalmoplegické příznaky botulismu, chraplavý pláč, oslabení faryngeálních a sacích reflexů, dušení, mělo by to naznačovat možnost botulismu a nutnost urgentně provést vhodná diagnostická a terapeutická opatření. Paralytický syndrom se zhoršuje během 1-2 týdnů. Při časném poškození dýchacích svalů je možná náhlá smrt. Těžký zápal plic se rozvíjí brzy a často.

Klasifikace botulismu

Klinický obraz rozlišuje mezi lehkou, středně těžkou a těžkou formou onemocnění. V lehkých případech je paralytický syndrom u pacientů omezen na poškození okohybných svalů: ve středně těžkých případech se rozšiřuje na jazykohltanové svaly. Těžké případy jsou charakterizovány respiračním selháním a těžkými bulbárními poruchami.

[ 5 ], [ 6 ]

Komplikace botulismu

Botulismus má specifické, sekundární bakteriální a iatrogenní komplikace.

Charakteristickou specifickou komplikací botulismu je myozitida, která se obvykle vyskytuje ve druhém týdnu onemocnění. Její vývoj zpravidla neovlivňuje závažnost stavu pacienta. Nejčastěji jsou postiženy stehenní, týlní a lýtkový sval. Objevují se následující příznaky botulismu: otok, ostrá bolest při palpaci, infiltrace svalů, bolest a potíže s pohybem. Mnohem závažnější následky může způsobit rozvoj sekundárních bakteriálních komplikací, které se vyskytují téměř u všech pacientů s těžkým botulismem. Nejtypičtější jsou aspirační pneumonie, atelektáza, hnisavá tracheobronchitida, pyelitida, pyelonefritida, sepse nebo jejich kombinace.

Iatrogenní komplikace botulismu jsou spojeny s velkým objemem farmakoterapie a invazivních diagnostických a léčebných metod. Vzhledem k tomu, že botulotoxin významně snižuje imunitní odolnost organismu, představují určité nebezpečí komplikace spojené s invazivními léčebnými metodami (intubace, tracheostomie, umělá plicní ventilace, katetrizace močového měchýře atd.) a způsobené přidáním sekundární infekce. Jednou z nejčastějších komplikací farmakoterapie botulismu je sérová nemoc, která se vyvine přibližně u každého třetího pacienta, který dostal heterologní antibotulinové sérum. Obvykle se vyskytuje v období regrese neurologických příznaků botulismu. S podáváním parenterální výživy pacientům s paralytickou střevní obstrukcí je spojena velká skupina komplikací, jako je hyperglykémie, hypofosfatémie (způsobuje slabost dýchacích svalů, hemolýzu a sníženou disociaci oxyhemoglobinu v tkáních), ztučnění jater, retence_CO2 v těle, elektrolytová nerovnováha (hyponatrémie, hypokalemie, hypokalcemie ), střevní atrofie a akalkulózní cholecystitida.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Úmrtnost a příčiny smrti

Botulismus má poměrně vysokou úmrtnost 5-50 %. Hlavními příčinami úmrtí jsou rozvoj respiračního selhání, sekundární bakteriální komplikace, poškození myokardu a selhání více orgánů.