Gastroenteritida

Gastroenteritida je zánět sliznice žaludku, tenkého a tlustého střeva. Ve většině případů se jedná o infekční onemocnění, i když se gastroenteritida může rozvinout po užívání léků a chemických toxických látek (např. kovů, průmyslových látek).

Mezi příznaky gastroenteritidy patří anorexie, nevolnost, zvracení, průjem a břišní diskomfort. Diagnóza se stanoví klinickým a bakteriologickým vyšetřením stolice, ačkoli se stále častěji používá imunologické testování. Léčba gastroenteritidy je symptomatická, ale parazitární a některé bakteriální infekce vyžadují specifickou antibakteriální terapii.

Gastroenteritida je obvykle nepříjemná, ale může odeznít bez léčby. Ztráta elektrolytů a tekutin v důsledku gastroenteritidy je pro zdravého člověka středního věku jen nepatrným problémem, ale pro děti a dospívající, starší osoby nebo osoby se závažnými zdravotními problémy může být poměrně závažná. Celosvětově zemře na infekční gastroenteritidu každý rok přibližně 3–6 milionů dětí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co způsobuje gastroenteritidu?

Infekční gastroenteritidu mohou způsobit viry, bakterie nebo paraziti.

Viry

Viry jsou ve Spojených státech nejčastější příčinou gastroenteritidy. Infikují enterocyty klkového epitelu tenkého střeva. Důsledkem je transsudace tekutiny a solí do střevního lumen; někdy malabsorpce sacharidů zhoršuje příznaky a způsobuje osmotický průjem. Průjem je vodnatý. Nejčastějším typem je zánětlivý (exsudativní) průjem s bílými a červenými krvinkami nebo dokonce významným množstvím krve ve stolici. Většinu gastroenteritid způsobují čtyři kategorie virů: rotaviry, kaliciviry [mezi které patří norovirus (dříve nazývaný Norwalkův virus)], astrovirus a enterický adenovirus.

Rotavirus je nejčastější příčinou sporadických, závažných případů dehydratačního průjmu u malých dětí (vrchol výskytu u dětí ve věku 3–15 měsíců). Rotavirus je vysoce nakažlivý; většina infekcí probíhá fekálně-orální cestou. Dospělí se mohou nakazit po blízkém kontaktu s nakaženým kojencem. U dospělých je onemocnění mírné. Inkubační doba je 1–3 dny. V mírném podnebí se většina infekcí vyskytuje v zimě. Každý rok ve Spojených státech začíná vlna případů rotavirů v listopadu na jihozápadě a končí na severovýchodě v březnu.

Kaliciviry obvykle postihují dospívající a dospělé. K infekci dochází celoročně. Kaliciviry jsou hlavní příčinou sporadické virové gastroenteritidy u dospělých a epidemické virové gastroenteritidy ve všech věkových skupinách; k infekci obvykle dochází vodou nebo potravinami. Možný je i přenos z člověka na člověka, protože virus je vysoce nakažlivý. Inkubační doba je 24–48 hodin.

Astrovirus může nakazit lidi jakéhokoli věku, ale obvykle postihuje kojence a malé děti. K infekci dochází obvykle v zimě. K přenosu dochází fekálně-orální cestou. Inkubační doba je 3–4 dny.

Adenoviry jsou čtvrtou, ale nejčastější příčinou virové gastroenteritidy u dětí. Infekce se vyskytuje celoročně, s mírným nárůstem v létě. Děti mladší 2 let jsou primárně ohroženy infekcí. K přenosu dochází fekálně-orální cestou. Inkubační doba je 3–10 dní.

U lidí s imunodeficiencí může být gastroenteritida způsobena jinými viry (např. cytomegalovirem, enterovirem).

Bakterie

Bakteriální gastroenteritida je méně častá než virová gastroenteritida. Bakterie způsobují gastroenteritidu několika mechanismy. Některé druhy (např. Vibrio cholerae, enterotoxigenní kmeny Escherichia coli ) se nacházejí ve střevní sliznici a vylučují enterotoxiny. Tyto toxiny narušují vstřebávání ve střevě, což způsobuje sekreci elektrolytů a vody stimulací adenylátcyklázy, což vede k vodnatému průjmu. Clostridium difficile produkuje podobný toxin, který vzniká v důsledku nadměrného růstu mikroflóry po užívání antibiotik.

Některé bakterie (např. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) produkují exotoxin, který se dostává do těla při konzumaci kontaminované potravy. Exotoxin může způsobit gastroenteritidu bez bakteriální infekce. Tyto toxiny obvykle způsobují akutní nevolnost, zvracení a průjem do 12 hodin po požití kontaminované potravy. Příznaky gastroenteritidy odezní do 36 hodin.

Jiné bakterie (např. Shigella, Salmonella, Campylobacter, některé kmeny E. coli) pronikají sliznicí tenkého nebo tlustého střeva a způsobují mikroskopické vředy, krvácení, exsudaci tekutiny bohaté na bílkoviny, sekreci elektrolytů a vody. Proces invaze může být doprovázen syntézou enterotoxinu mikroorganismy. Při takovém průjmu stolice obsahuje leukocyty a erytrocyty, někdy s velkým množstvím krve.

Salmonella a Campylobacter jsou nejčastějšími příčinami bakteriálního průjmu ve Spojených státech. Obě infekce se obvykle získávají prostřednictvím špatně zacházené drůbeže; mezi zdroje patří nepasterizované mléko, nedostatečně tepelně upravená vejce a kontakt s plazy. Campylobacter se někdy přenáší ze psů nebo koček s průjmem. Druhy Shigella jsou třetí nejčastější příčinou bakteriálního průjmu ve Spojených státech a obvykle se přenášejí z člověka na člověka, ačkoli se vyskytly i ohniska onemocnění z potravin. Shigella dysenteriae typu 1 (ve Spojených státech se nevyskytuje) produkuje Shiga toxin, který může způsobit hemolyticko-uremický syndrom.

Průjem může být způsoben některými podtypy E. coli. Epidemiologie a klinické projevy se liší v závislosti na podtypu.

1. Enterohemoragická E. coli je klinicky nejvýznamnějším podtypem ve Spojených státech. Bakterie produkuje Shiga toxin, který způsobuje krvavý průjem. E. coli 0157:H7 je nejčastějším kmenem tohoto podtypu ve Spojených státech. Možnými zdroji přenosu jsou nedostatečně tepelně upravené mleté hovězí maso, nepasterizované mléko a džusy a kontaminovaná voda. Přenos z osoby na osobu je nejčastější v prostředí péče o pacienty. Hemolyticko-uremický syndrom je závažná komplikace, která se vyskytuje u 2–7 % případů, obvykle u dětí a starších osob.
2. Enterotoxická E. coli produkuje dva typy toxinů (jeden podobný cholerovému toxinu), které způsobují vodnatý průjem. Tento podtyp je hlavní příčinou cestovatelského průjmu.
3. Enteropatogenní E. coli způsobuje vodnatý průjem. Tento podtyp byl kdysi hlavní příčinou propuknutí průjmu v zařízeních péče o děti, ale nyní je vzácný. (4) Enteroinvazivní E. coli je nejběžnější v rozvojových zemích a způsobuje krvavý nebo nekrvavý průjem. Ojedinělé případy byly hlášeny ve Spojených státech.

Gastroenteritidu způsobuje i několik dalších bakterií, ale ve Spojených státech jsou vzácné. Yersinia enterocolitica může způsobit gastroenteritidu nebo syndrom připomínající zánět slepého střeva. K infekci dochází prostřednictvím nedostatečně tepelně upraveného vepřového masa, nepasterizovaného mléka nebo vody. Některé druhy Vibrio (např. V. parahaemolyticus) způsobují průjem po konzumaci nedostatečně tepelně upravených mořských plodů. V. cholerae občas způsobuje v rozvojových zemích těžký dehydratační průjem. Listeria způsobuje gastroenteritidu po konzumaci kontaminovaných potravin. Aeromonas infikuje tělo plaváním nebo pitím kontaminované vody. Plesiomonas shigelloides může způsobit průjem u pacientů, kteří jedli syrové korýše nebo cestovali do tropických oblastí rozvojových zemí.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Paraziti

Někteří střevní paraziti, zejména Giardia lamblia, se přichytávají ke střevní sliznici a zavrtávají se do ní, což způsobuje nevolnost, zvracení, průjem a celkovou malátnost. Giardióza se vyskytuje ve Spojených státech i po celém světě. Infekce může být chronická a způsobovat malabsorpční syndrom. Přenos probíhá obvykle z člověka na člověka (často v denních centrech) nebo kontaminovanou vodou.

Cryptosporidium parvum způsobuje vodnatý průjem, někdy doprovázený křečemi v břiše, nevolností a zvracením. U zdravých jedinců může onemocnění spontánně odeznít a trvat přibližně 2 týdny. U imunokompromitovaných pacientů může být onemocnění závažné a způsobovat významné ztráty elektrolytů a tekutin. Cryptosporidium se obvykle získává kontaminovanou vodou.

Mezi druhy parazitů, včetně Cyclospora cayetanensis, Isospora belli a některých mikrosporidií (např. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), patří i některé mikrosporidie, které mohou způsobovat příznaky podobné kryptosporidióze, zejména u pacientů s oslabenou imunitou. Entamoeba histolytica (amébóza) je hlavní příčinou subakutního krvavého průjmu v rozvojových zemích a občas je diagnostikována i ve Spojených státech.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příznaky gastroenteritidy

Povaha, závažnost a příznaky gastroenteritidy se liší. Gastroenteritida se obecně rozvíjí náhle, s anorexií, nevolností, zvracením, borborygmií, břišními křečemi a průjmem (s krví a hlenem nebo bez nich). Někdy se objevuje malátnost, myalgie a silná slabost. Břicho může být nafouklé a citlivé na pohmat; v závažných případech může být přítomno svalové napětí. Lze nahmatat střevní kličky nafouklé plyny. Břišní borborygmi se může objevit bez průjmu (důležitý rozlišovací znak od paralytického ileu). Přetrvávající zvracení a průjem mohou vést k intravaskulární ztrátě tekutin s hypotenzí a tachykardií. V závažných případech se může rozvinout šok s cévní insuficiencí a oligurickým selháním ledvin.

Pokud je zvracení primární příčinou dehydratace, rozvine se metabolická alkalóza a hypochloremie. V případě těžkého průjmu se může rozvinout acidóza. Zvracení i průjem mohou způsobit hypokalemii. Pokud se jako substituční terapie používají hypotonické roztoky, může se rozvinout hyponatrémie.

U virových infekcí je hlavním příznakem gastroenteritidy vodnatý průjem; stolice zřídka obsahuje hlen nebo krev. Gastroenteritida způsobená rotaviry u kojenců a malých dětí může trvat 5 až 7 dní. Zvracení se vyskytuje u 90 % pacientů a horečka vyšší než 39 °C je pozorována u přibližně 30 %. Kaliciviry se obvykle projevují akutním nástupem, zvracením, křečovitou bolestí břicha a průjmem trvajícím 1–2 dny. U dětí převládá zvracení nad průjmem, zatímco u dospělých obvykle převládá průjem. Pacienti mohou pociťovat horečku, bolesti hlavy a bolesti svalů. Příznakem adenovirové gastroenteritidy je průjem trvající 1–2 týdny. Infekce u kojenců a dětí je doprovázena mírným zvracením, které obvykle začíná 1–2 dny po nástupu průjmu. Nízká horečka je pozorována u přibližně 50 % pacientů. Astrovirus způsobuje syndrom podobný mírné rotavirové infekci.

Bakterie způsobující invazivní onemocnění (např. Shigella, Salmonella) obvykle způsobují horečku, silnou slabost a krvavý průjem. Bakterie produkující enterotoxin (např. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) obvykle způsobují vodnatý průjem.

Parazitické infekce jsou obvykle doprovázeny subakutním nebo chronickým průjmem. Ve většině případů není stolice krvavá; výjimkou je E. histolytica, která způsobuje amébovou úplavici. Pokud je průjem přetrvávající, je charakteristická malátnost a úbytek hmotnosti.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnóza gastroenteritidy

Je třeba vyloučit další gastrointestinální onemocnění, která způsobují podobné příznaky (např. apendicitida, cholecystitida, ulcerózní kolitida). Mezi nálezy naznačující gastroenteritidu patří těžký vodnatý průjem; anamnéza požití potenciálně kontaminovaných potravin (zejména během rozvinutého ohniska), kontaminované vody nebo známých dráždivých látek v gastrointestinálním traktu; nedávné cestování; nebo kontakt s podezřelými případy. E. coli 0157:1-17, která způsobuje průjem, je známá tím, že je spíše hemoragická než infekční, s příznaky gastrointestinálního krvácení a malým nebo žádným výskytem krve ve stolici. Hemolyticko-uremický syndrom může být důsledkem selhání ledvin a hemolytické anémie. Anamnéza užívání perorálních antibiotik (do 3 měsíců) by měla vzbudit další podezření na infekci C. difficile. Akutní břicho je nepravděpodobné při absenci bolestivosti břicha a lokalizované citlivosti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Studie stolice

Pokud je při rektálním vyšetření zjištěna skrytá krev nebo pokud vodnatý průjem přetrvává déle než 48 hodin, je indikováno vyšetření stolice na skrytou krev a vyšetření stolice (červené krvinky ve stolici, vajíčka, paraziti) a kultivace. Detekce antigenu ve stolici enzymovou imunoanalýzou je však pro diagnostiku giardiózy nebo kryptosporidiózy citlivější. Soupravy mohou diagnostikovat rotavirové a enterické adenovirové infekce detekcí virového antigenu ve stolici, ale tyto testy se obvykle provádějí pouze v případě, že je zdokumentováno ohnisko nákazy.

Všichni pacienti s krvavým průjmem by měli být testováni na E. coli 0157:1-17, stejně jako pacienti s nekrvavým průjmem v rámci známého ohniska nákazy. Měly by být získány specifické kultivační vzorky, protože tento organismus není běžnou kultivační metodou detekovatelný. Alternativně lze provést urgentní ELISA test na Shiga toxin ve stolici; pozitivní test naznačuje infekci E. coli 0157:1-17 nebo jedním z dalších sérotypů enterohemoragické E. coli. (Poznámka: Druhy Shigella ve Spojených státech nevylučují Shiga toxin.)

Dospělí s těžkým krvavým průjmem by měli podstoupit sigmoidoskopii s kultivací a biopsií. Nálezy na sliznici tlustého střeva mohou pomoci v diagnostice amébové úplavice, šigelózy a infekce bakterií E. coli 0157:1-17, ačkoli ulcerózní kolitida může mít podobné nálezy. Pacienti, kteří nedávno užívali antibiotika, by měli nechat vyšetřit vzorek stolice na toxin C. difficile.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Obecné testy

U kriticky nemocných pacientů by měly být stanoveny sérové elektrolyty, močovinový dusík v krvi a kreatinin k posouzení hydratace a acidobazického stavu. Hodnoty kompletního krevního obrazu ( CBC) jsou nespecifické, ačkoli eozinofilie může naznačovat parazitární infekci.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Léčba gastroenteritidy

Většina pacientů potřebuje pouze podpůrnou léčbu gastroenteritidy.

Doporučuje se klid na lůžku s snadným přístupem k toaletě nebo podložní míse. Perorální roztok glukózy a elektrolytů, tekutá strava nebo vývar zabraňují dehydrataci a používají se k léčbě středně těžké dehydratace. I když pacient zvrací, měl by tyto tekutiny pít po doušcích; zvracení se může snižovat s klesající dehydratací. U dětí dochází k dehydrataci rychleji, proto by měly být podány vhodné reparativní roztoky (některé jsou komerčně dostupné). Sycené nápoje a sportovní nápoje mají nedostatečný poměr glukózy k sodíku, a proto se nedoporučují pro děti mladší 5 let. Pokud je dítě kojeno, mělo by kojení pokračovat. Pokud zvracení přetrvává dlouhodobě nebo se rozvine těžká dehydratace, je indikováno intravenózní zvětšení objemu a náhrada elektrolytů.

Pokud nedochází ke zvracení, pacient dobře snáší příjem tekutin a objeví se chuť k jídlu, můžete postupně začít jíst. Není třeba omezovat stravu pouze na lehká jídla (bílý chléb, krupičná kaše, želatina, banány, toast). U některých pacientů se může objevit dočasná intolerance laktózy.

Protiprůjmová léky jsou bezpečná u pacientů ve věku 5 let a starších s vodnatým průjmem (projevujícím se hem-negativní stolicí). Protiprůjmová léky však mohou stav zhoršit u pacientů s infekcí C. difficile nebo E. coli 0157:1-17 a neměly by být podávány pacientům, kteří užívali antibiotika nebo mají hem-pozitivní stolici bez jasné diagnózy. Mezi účinné protiprůjmové léky patří loperamid 4 mg perorálně na začátku léčby, následovaný 2 mg perorálně s každou epizodou průjmu (maximálně 6 dávek/den nebo 16 mg/den); difenoxylát 2,5 až 5 mg 3 až 4krát denně ve formě tablet nebo tekuté formy; nebo subsalicylát bismutitý 524 mg (dvě tablety nebo 30 ml) perorálně každých 6 až 8 hodin denně.

Při silném zvracení a pokud byla vyloučena chirurgická patologie, mohou být účinná antiemetika. Mezi léky používané u dospělých patří prochlorperazin 5-10 mg intravenózně 3-4krát denně nebo 25 mg rektálně 2krát denně a promethazin 12,5-25 mg intramuskulárně 2-3krát denně nebo 25-50 mg rektálně. Těmto lékům je třeba se u dětí vyhnout z důvodu nedostatečného důkazu o jejich účinnosti a vysokého sklonu k rozvoji dystonických reakcí.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakteriální léky na gastroenteritidu

Empirická antibiotika se obecně nedoporučují, s výjimkou některých případů cestovatelského průjmu nebo pokud existuje vysoké podezření na infekci Shigella nebo Campylobacter (např. kontakt se známým nosičem). V opačném případě by se s antibiotiky mělo vyčkat na výsledky kultivace stolice, zejména u dětí s vyšším výskytem infekce E. coli 0157:1-17 (antibiotika zvyšují riziko hemolyticko-uremického syndromu u pacientů infikovaných E. coli 0157:1-17).

Antibiotika nejsou vždy indikována u prokázané bakteriální gastroenteritidy. Jsou neúčinná proti infekci Salmonella a prodlužují ztrátu tekutiny stolicí. Výjimkou jsou pacienti s oslabenou imunitou, novorozenci a pacienti se salmonelózou. Antibiotika jsou také neúčinná proti toxické gastroenteritidě (např. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Nekontrolované užívání antibiotik přispívá ke vzniku rezistentních kmenů mikroorganismů. Některé infekce však antibiotika vyžadují.

Užívání probiotik, jako jsou laktobacily, je obecně bezpečné a může být účinné při zmírňování příznaků gastroenteritidy. Mohou být užívány ve formě jogurtu s aktivní kulturou.

U kryptosporidiózy u dětí s oslabenou imunitou může být účinný nitazoxanid. Dávka je 100 mg perorálně dvakrát denně pro děti ve věku 12–47 měsíců a 200 mg perorálně dvakrát denně pro děti ve věku 4–11 let.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Jak předcházet gastroenteritidě?

Gastroenteritidě je obtížné předcházet kvůli asymptomatické povaze infekce a snadnosti, s jakou se mnoho patogenů, zejména virů, přenáší z člověka na člověka. Obecně by měla být při interakci s jídlem a jeho přípravě přijata vhodná preventivní opatření. Cestující by se měli vyvarovat konzumace potenciálně kontaminovaných potravin a nápojů.

Kojení poskytuje novorozencům a kojencům určitou ochranu. Pečovatelé by si měli po každé výměně plen mýt ruce mýdlem a vodou a pracovní prostor by měl být dezinfikován čerstvě připraveným roztokem dezinfekčního prostředku pro domácnost v poměru 1:64 (1/4 šálku zředěného v 1 galonu vody). Děti s průjmem by měly být z denní péče vyloučeny, dokud příznaky neustoupí. Děti infikované enterohemoragickými kmeny E. coli nebo Shigella by měly mít před vstupem do denní péče dvě negativní kultivace stolice.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]