Oftalmoplegie

Oftalmoplegie je porucha pohybu oka; může být způsobena jedním nebo více faktory.

1. Nová formace oběžné dráhy.
2. Restriktivní myopatie u onemocnění štítné žlázy nebo orbitální myozitidy.
3. Léze okulomotorického nervu u karotido-kavernózní píštěle, Tolosa-Huniho syndromu a maligních nádorů slzné žlázy.
4. Sevření extraokulárních svalů nebo fascie při rupturní zlomenině.
5. Rozštěpení vláken zrakového nervu meningiomem jeho pochvy.

Rozdíl mezi restriktivní a neurologickou oftalmoplegií

Následující testy mohou pomoci odlišit restriktivní motorickou dysfunkci od neurologické dysfunkce.

Zkouška nuceného posunutí

• vkapávat kapky anestetika;
• navlhčete vatové tampony anestetickým roztokem a přiložte je na obě oči v oblasti vyšetřovaných svalů na 5 minut;
• Pinzetou uchopte sval postiženého oka v místě úponu a otáčejte okem ve směru omezení pohyblivosti.
• zopakujte test pro druhé oko.

Pozitivní: Obtíže nebo neschopnost pohybovat okem naznačuje restriktivní příčinu, jako je myopatie štítné žlázy nebo svalové sevření v místě zlomeniny. Na opačné straně není odpor vůči pohybu, pokud není proces bilaterální.

Negativní výsledek: v případě neurologické patologie a svalové parézy nebude v obou očích pozorován odpor.

Test nitroočního tlaku

• nitrooční tlak se měří s okem v jeho normální poloze;
• Měření se opakuje v poloze oka při pokusu o pohled ve směru omezené pohyblivosti.

Pozitivní výsledek: zvýšení nitroočního tlaku o 6 mm Hg nebo více naznačuje, že odpor je způsoben svalovou restrikcí.

Negativní výsledek: zvýšení nitroočního tlaku o méně než 6 mm Hg naznačuje neurologickou patologii.

Mírnou pulzaci lze nejlépe detekovat vyšetřením štěrbinovou lampou a zejména aplanační tonometrií.

Výhodou tohoto testu ve srovnání s testem nuceného posunutí je menší nepohodlí pro pacienta a objektivnější výsledek.

Sakadické pohyby očí v neurologických procesech se vyznačují snížením rychlosti, zatímco u omezujících vad se při normální rychlosti tohoto typu pohybu pozorují náhlé zastavení.

Příčiny zrakového postižení

1. Expoziční keratopatie je nejčastější příčinou zrakového postižení a má sekundární charakter v důsledku těžkého exoftalmu v kombinaci s lagoftalmem a poruchou Bellova fenoménu.
2. Kompresivní optická neuropatie je charakterizována známkami poruchy nitroočního tlaku: sníženou zrakovou ostrostí, zhoršeným barevným viděním a kontrastní citlivostí, defekty zorného pole, zhoršeným aferentním vedením a změnami na optickém disku.
3. Choroidální záhyby v makulární oblasti mohou někdy způsobovat poruchy zraku.

Dynamické vlastnosti

Následující dynamické příznaky mohou pomoci při diagnostice patologie.

1. Zvýšený žilní tlak při určité poloze hlavy, Valsalvův manévr nebo komprese jugulární žíly může vést k výskytu nebo zhoršení exoftalmu u pacientů s žilní anomálií očnice a také může sloužit jako příznak kapilárního hemangiomu očnice u dětí.
2. Pulzace, která může být způsobena arteriovenózní anastomózou nebo defektem orbitální klenby.
   • V prvním případě je pulzace doprovázena šumem v závislosti na velikosti defektu.
   • V druhém případě je pulzace přenášena z mozku mozkomíšním mokem a není doprovázena hlukem.
3. Tento zvuk je charakteristický pro karotido-kavernózní píštěl. Nejlépe je slyšitelný stetoskopem a snižuje se nebo mizí při kompresi ipsilaterální karotické tepny.

Změny v optickém disku

1. Atrofie zrakového nervu, které může předcházet jeho edém, je projevem těžké kompresní optické neuropatie. Hlavními příčinami jsou onemocnění štítné žlázy a nádory zrakového nervu.
2. Optikociliární zkraty se skládají z rozšířených, normálně existujících parapapilárních kapilár, které při uzavření normálních drenážních cest odvádějí krev z retinálního žilního systému do parapapilární chorioidey. Při oftalmoskopii jsou cévy, nejčastěji v temporální polovině, rozšířené a klikaté a mizí na okraji optického disku. Vzácně lze tento obraz pozorovat u nádoru orbity nebo zrakového nervu, který stlačuje zrakový nerv v orbitě a narušuje odtok krve z centrální retinální žíly. Zkraty se nejčastěji vyskytují u meningeomů pochvy zrakového nervu, ale lze je pozorovat i u gliomů zrakového nervu a kavernózních hemangiomů.

Choroidální záhyby

Jedná se o skupinu rovnoběžných střídajících se světlých a tmavých jemných linek a strií, nejčastěji umístěných na zadním pólu. Choroidální rýhy se vyskytují u různých orbitálních patologií, včetně nádorů, dysthyroidální oftalmopatie, zánětlivých procesů a mukokél. Růhy jsou obvykle asymptomatické a nevedou ke zhoršení zraku, i když u některých pacientů dochází k posunu refrakce směrem k hypermetropii. Ačkoli jsou choroidální rýhy nejčastěji spojeny s významným exoftalmem a nádory přední lokalizace, v některých případech může jejich výskyt předcházet klinicky významnému exoftalmu.

Změny v cévách sítnice

1. Pro arteriovenózní anastomózy je charakteristická tortuozita a dilatace žil.
2. U pacientů s orbitální masou může být žilní dilatace spojena také se stagnací disku.
3. Cévní okluze lze pozorovat u karotido-kavernózní píštěle, orbitální celulitidy a nádorů zrakového nervu.

Speciální výzkumné metody

1. CT je užitečné pro charakterizaci kostních struktur, lokalizace a velikosti prostorově zabírajících lézí. Je obzvláště cenné u pacientů s orbitálním traumatem, protože pomáhá odhalit i drobné trhliny, cizí tělesa, krev, hernii extraokulárního svalu a emfyzém. CT je však málo užitečné pro diferenciaci různých struktur měkkých tkání, které mají stejnou rentgenovou hustotu.
2. Magnetická rezonance (MRI) dokáže vizualizovat procesy na vrcholu orbity a rozšíření orbitálních nádorů do lebeční dutiny. STIR - režim potlačení tuku v Tl-vážené tomografii - je velmi cenný pro stanovení aktivity zánětlivého procesu u onemocnění oka postiženého štítnou žlázou.
3. Rentgenové snímky částečně ztratily svůj význam s příchodem CT a MRI. Existují 2 hlavní projekce:
   • Caldwellova projekce, při které se nos a čelo pacienta dotýkají filmu. Nejčastěji se používá pro orbitální léze;
   • Watersova projekce s mírně zdviženou bradou pacienta je užitečná při diagnostice zlomenin dolní stěny očnice.
4. Biopsie tenkou jehlou se provádí pod CT kontrolou pomocí jehly. Tato technika je obzvláště nezbytná u pacientů s podezřením na orbitální metastázy a v případech, kdy nádory z přilehlých struktur pronikají do očnice. Při provádění biopsie jsou možné komplikace, jako je krvácení a perforace oka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]