Myasthenie

Myasthenia - autoimunitní onemocnění charakterizované epizodami svalové slabosti a únavy, vztaženo na zničení acetylcholinových receptorů, které faktory humorální a buněčné imunity. Častěji postihuje mladé ženy a starší muže, i když se mohou vyskytnout v jakémkoli věku. Příznaky myasthenia gravis se zhoršují, když jsou svaly stresované a v klidu se snižují. Je diagnostikován intravenózním podáním eudrofonie, která krátkodobě snižuje slabost. Léčba myasthenie zahrnuje anticholinesterázové léky, imunosupresiva, glukokortikoidy, thymektomii a plazmaferézu.

Myasthenia gravis je získané autoimunitní onemocnění, které se projevuje slabostí a patologickou únavou kosterních svalů. Výskyt myasthenia gravis je méně než 1 případ na 100 000 populace ročně a prevalence je od 10 do 15 případů na 100 000 obyvatel. Myasthenia gravis je zvláště častá u mladých žen a mužů nad 50 let věku.

[1], [2], [3],

Příčiny myasthenia gravis

Myasthenia gravis se vyvíjí v důsledku autoimunního útoku na postsynaptické receptory acetylcholinu, který porušuje neuromuskulární přenos. To, co vyvolává tvorbu autoprotilátek, není známo, ale onemocnění je spojeno s patologií thymu, thyreotoxikózy a dalších autoimunitních poruch. Úloha brzlíku ve vývoji onemocnění není jasná, avšak u 65% případů myasthenia gravis je thymus hyperplastický a v 10% je thymom. Mezi faktory, které přispívají - infekce, chirurgie, a některé léky (například aminoglykosidy, kvinin, síran hořečnatý, prokainamid, blokátory vápníkového kanálu).

Vzácné formy myasthenia gravis. S oční formou trpí pouze vnější svaly oka. Vrozená myasthenia gravis je vzácné onemocnění s autozomálně recesivním typem dědičnosti. To je spíše důsledkem strukturálních poruch postsynaptického receptoru než důsledkem autoimunitního procesu. Oftenmooplegie je častá.

12% dětí, jejichž matky trpí myasthenií gravis, se narodí s novorozeneckou myasthenií gravis. To je důsledkem pasivní penetrace IgG protilátek přes placentu. Celková svalová slabost prochází v některých dnech - týdnech, současně s poklesem titru protilátek v krvi dítěte.

Myasthenia gravis - Co se děje?

[4], [5]

Symptomy myasthenia gravis

Nejčastější příznaky myasthenia gravis: ptóza, diplopie a svalová slabost po cvičení. Slabost prospívá po odpočinku, ale s opakovaným cvičením se opakuje. Ve 40% případů jsou oční svaly zpočátku postiženy, později prevalence této léze dosahuje 85%. V prvních 3 letech je proces ve většině případů zobecněný. Často je slabost v proximálních částech končetin. Někdy se pacienti stěžují na tabloidní poruchy (např. Změny hlasu, nazální regurgitace, asfyxie, dysfagie). V takovém případě se nemění citlivost a hluboké šlachy. Skutečnost porušení se liší v závislosti na době několika hodin.

Myasthenická krize - těžká generalizovaná tetrapareze nebo život ohrožující slabost respiračních svalů se vyvíjí přibližně v 10% případů. Často je spojována s infekcí, která aktivuje imunitní systém. Po nástupu respiračního selhání může dojít k velmi rychlému zástavě dýchání.

Myasthenia gravis - Příznaky

Diagnóza myasthenia gravis

Diagnostika je založena na stížnostech, klinickém obrazu a zvláštních výzkumných datech. Pro posouzení porážky je pacient požádán, aby protáhl svaly na únavu (například udržujte oči otevřené, dokud se nevyskytuje ptóza nebo hlasitě počítat, dokud nebude řeč přerušena); pak intravenózně injektuje 2 mg edrophonia - anticholinesterázový přípravek s krátkodobým účinkem (<5 min). Pokud nedojde k nežádoucím reakcím během 30 s (např. Bradykardie, atrioventrikulární blok), je podáno dalších 8 mg. Kritérium pozitivity vzorku: rychlá (<2 min.) Obnovení svalové funkce. Ve většině případů je myasthenia gravis pozitivní, jako u mnoha jiných neuromuskulárních onemocnění. Provedení vzorku může způsobit zvýšenou slabost kvůli cholinergní krizi (viz níže). Během testu musíte mít k dispozici resuscitační sadu a atropin (jako antidotum).

I při jasně pozitivním testu anticholinesterázy by měla být stanovena hladina protilátek proti acetylcholinovým receptorům v séru, aby se potvrdila diagnóza a aby se provedla EMG. Protilátky jsou detekovány u 90% případů generalizované myasthenie gravis a pouze u 50% případů oční formy. Úroveň protilátek nesouvisí se závažností onemocnění.

Podráždění prasknutím pulzů (2-3 za 1 vteřinu) u EMG u 60% případů myasthenia gravis odhalilo významné snížení amplitudy v posloupnosti akčních potenciálů.

Po diagnóze myasthenia gravis, CT nebo MRI hrudních orgánů se provádí za účelem nalezení thymoma. Provést screeningových testů pro identifikaci autoimunitních onemocnění často doprovázejí gravis (např., Nedostatek vitaminu B ₁₂, tyreotoxikóza, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes). Testování funkce plic (např. Vynucená vitální kapacita plic) pomáhá posoudit nebezpečí zástavu dýchání. Při myastenické krizi je nutné určit zdroj infekce.

Myasthenia gravis - diagnostika

[6], [7], [8]

Léčba myasthenia gravis

Pacienti s přerušením dýchání vyžadují intubaci a mechanickou ventilaci. Anticholinesterasové léky a plazmaferéza zmírňují stížnosti a glukokortikoidy, imunosupresiva a tymektomie snižují závažnost autoimunitní reakce. Při vrozeném myasthenia gravis jsou anticholinesterasové léky a imunomodulační léčba neúčinné a neměly by být používány.

Symptomatická léčba myasthenia gravis

Základ symptomatické léčby - anticholinesterázové léky - neovlivňuje příčinu onemocnění, zřídka se zbaví všech stížností a myasthenia gravis se může stát odolným vůči jejich užívání. Pyridostigmin začíná po 30 až 60 mg perorálně po 3 až 4 hodinách a s tolerovatelností se přivádí na maximální dávku 180 mg 6-8krát denně. Při těžké dysfagii, zejména v dopoledních hodinách, je možné užívat dlouhodobě působící kapsle na 180 mg v noci, ale jejich účinek je slabší. Je-li nutné parenterální podání (například kvůli dysfagii), může být použit neostigmin (1 mg odpovídá 60 mg pyridostigminu). Anticholinesterázová léčiva mohou způsobovat břišní křeče a průjem. V takových případech určete atropin 0,4-0,6 mg perorálně nebo propanthelin 15 mg 3-4krát / den.

Cholinergní krize je svalová slabost způsobená předávkováním neostigminem nebo pyridostigminem. Mírná krize se těžko odliší od spontánního zhoršení stavu myasthenia gravis. Ale závažná cholinergní krize je charakterizována nadměrným slzám, hypersalivací, tachykardií a průjmem a pro myastenie - ne. Se zhoršením počtu pacientů, kteří dobře reagují na léčbu, někteří lékaři provedou ektrofoniový test, protože jsou pozitivní pouze při myastenické krizi a pokud nejsou cholinergní. Jiní doporučují jednoduše poskytovat podporu dýchání a přerušit používání anticholinesterázových léků po několik dní.

Imunomodulační léčba myasthenia gravis

Imunosupresiva potlačují autoimunitní reakci a zpomalují průběh onemocnění, ale nedávají rychle snižování stížností. Při intravenózním imunoglobulinu 400 mg / kg 1 den / den 5 dnů v 70% případů dochází ke zlepšení po 1-2 týdnech.

V udržovací terapii je obvykle zapotřebí glukokortikoidy, ale oni nemají krize myasthenic okamžitou akci, a po glukokortikoidů s vysokou dávkou více než nastane polovina prudké zhoršení. Proto začněte dávkou 20 mg 1 denně / den, každé 2-3 dny se dávka zvyšuje o 5 mg až na 60-70 mg a každý druhý den se přepne na 1 příjem. Zlepšení nastane během několika měsíců; pak se dávka sníží na požadované minimum.

Azathioprin 2,5-3,5 mg / kg jednou denně může být stejně účinný jako glukokortikoidy, i když se nemusí projevit po mnoho měsíců. Užíváním cyklosporinu 2-2,5 mg / kg orálně 2krát / den můžete snížit dávku glukokortikoidů. Tyto léky vyžadují zvláštní péči. Methotrexát, cyklofosfamid a mykofenolát mofetil mohou být účinné.

Tymiektomie je přijatelná u většiny pacientů mladších 60 let s generalizovanou myasthenií gravis. Operace by měla být provedena ve všech případech thymoma. Následně se v 80% případů vyskytne remise nebo je možné snížit množství udržovací léčby.

Během myastenické krize a před tymektomií může být u pacientů, kteří nejsou léčitelná, plazmaferéza účinná.

Myasthenia gravis - léčba