Myasthenia gravis: léčba

Myasthenia Léčba zahrnuje symptomatickou terapii s inhibitory acetylcholinesterázy, jako je terapie změnit přirozený průběh onemocnění (tymektomii, imunosuprese s kortikosteroidy, azathioprin, a / nebo cyklosporin, plazmaferéza, intravenózní imunoglobulin). Ačkoli znalosti patogenezi myasthenia gravis, určitě pomáhá vysvětlit pozitivní účinky této léčby bohužel nejsou prováděny velké dvojitě slepých kontrolovaných studií, jejichž výsledky, které by pomohly určit, které ošetření se nejlépe hodí do konkrétního pacienta v daném čase. V důsledku toho různí odborníci doporučují nerovnoměrné léčebné režimy pro myasthenii gravis.

Inhibitory léky mohou zvýšit svalovou sílu, prodlužuje poločas AChRs v neuromuskulárním spojení, což zvyšuje pravděpodobnost, že neurotransmiter schopen překonat vyšší synaptickou štěrbinu a v záběru s AChRs na svalové membrány, jejichž čísla jsou snížena. Z inhibitorů acetylcholinesterázy se nejčastěji používá pyridostigmin. Léčba obvykle začíná dávkou 60 mg, která je předepsána až 4-6krát denně. K dispozici pyridostigmin léková forma s prodlouženým uvolňováním, obsahující 180 mg účinné látky a se podává v spaním - pro udržení svalové síly v časných ranních hodinách, a umožňují pacientovi spolknout ranní dávku. Farmakologický účinek dávka 60 mg začíná v 30-60 minut a dosahuje vrcholu za 2-3 hodiny a pak se oslabené po dobu 2-3 hodin. Citlivost svalů léku je variabilní, v této souvislosti, pro zvýšení jejich pevnosti a frekvence podávání dávky léku je třeba zvýšit. Nicméně potřeba užívání léku v dávce přesahující 120 mg, častěji než každé 3 hodiny, se vyskytuje zřídka. Je důležité si uvědomit, že se zvýšením dávky inhibitoru acetylcholinesterázy u některých svalů může síla vzrůst, zatímco u jiných se může snížit. V průběhu léčby, je třeba dbát, aby se zlepšila funkce určitých svalových skupin, které nejsou doprovázeny zhoršením respiračních funkcí, které by mělo být pečlivě kontrolováno. Inhibitory acetylcholinesterázy Vedlejší účinky zahrnují průjem, bolestivé křeče, zvýšenou bronchiální sekreci, z nichž většina je snadno opravit. Vzhledem k tomu, že inhibitory acetylcholinesterázy poskytují pouze symptomatické zlepšení, jsou často kombinovány s imunosupresivní terapií, která ovlivňuje průběh onemocnění.

Kortikosteroidy nepochybně mají pozitivní vliv na myasthenii gravis, ale odborníci nesouhlasí s optimálním schématem pro jejich použití. Terapeutický účinek kortikosteroidů pravděpodobně souvisí s jejich účinkem na imunitní procesy, ale specifické mechanismy jejich působení v myasthenii nejsou jasné. Stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění, při zahájení léčby vysokými dávkami kortikosteroidů může být dosaženo rychlejšího účinku než předepisování nižších dávek. Nežádoucí účinky jsou hlavním faktorem, který omezuje trvání léčby kortikosteroidy. Mezi tyto vedlejší účinky patří diabetes mellitus, žaludeční vřed, hypertenze, přírůstek hmotnosti, retence tekutin, aseptická nekróza kostí, osteoporóza, katarakta. Strach také způsobuje možnost opakovaných infekcí, které se často vyskytují při použití jakéhokoli léčebného režimu. Pokud pacient již před léčbou odhalí jednu z těchto stavů (např. Diabetes mellitus, peptický vřed), jsou kortikosteroidy kontraindikovány.

Použití kortikosteroidů u dětí je spojena s určitým rizikem, protože jejich vysokých dávkách může vyvolat rychlý růst slabosti, a to zejména z dýchacích svalů. V závislosti na dávce a způsobu podání léku se může tato komplikace vyskytnout 4-7 dní po zahájení léčby. V důsledku toho mohou být vysoké dávky kortikosteroidů předepsány pouze tehdy, pokud existuje možnost pečlivého sledování stavu pacienta. Při závažném slabosti orofaryngeální nebo dýchacích svalů obvykle hospitalizace s cílem zajistit kontrolu nad neurologického stavu, respiračních funkcí a odpovědi na léčbu. V těžkých zobecnit myasthenia gravis u pacientů s poruchou polykání a mírnou až středně těžkou respirační selhání v nepřítomnosti kontraindikací, lze uchýlit k intravenózní methylprednisolon vysoké dávky (1000 mg / den po dobu 5 dnů) se pečlivé sledování hladiny cukru v krvi, krevní tlak, respirační funkce. Současně by měly být předepsány přípravky vápníku a antagonisté H2-receptorů. S zhoršení respirační funkce pacienta by měly být převedeny na jednotku intenzivní péče a vzít v úvahu jiné metody imunoterapie, jako je například plazmaferézu a / v podání imunoglobulinu. S klesajícími příznaky je pacient převeden na přednizolon, podávaný perorálně každý druhý den. V některých centrech se methylprednisolon úspěšně podává iv poněkud jiným způsobem.

Při mírné slabosti mohou být pacienti léčeni ambulantně, zpočátku je prednisolon předepsán v dávce 60 mg denně a po několika týdnech postupně přecházejí k užívání léku každý druhý den. Následně se dávka prednizolonu sníží o 10 mg měsíčně na minimální dávku, která udržuje klinický účinek. Obvykle je udržovací dávka 15-20 mg každý druhý den. Nicméně i při užívání dávky 60 mg / den u některých pacientů náhle vzrůstá ve slabosti. V tomto ohledu někteří specialisté zahajují léčbu dávkou 20 mg / den a poté jednou týdně zvyšují dávku o 10 mg, čímž dosáhnou dávky 60 mg / den. Poté postupně přecházejí k užívání drogy každý druhý den. Při pomalém zvyšování dávky kortikosteroidů se můžete vyhnout náhlému zhoršení funkce dýchání, ale s využitím této schémy se léčebný účinek rozvíjí pomaleji a pravděpodobnost dalších vedlejších účinků se nezhoršuje. Potřeba postupného snižování dávky kortikosteroidů je dána touhou vyvážit klinické zlepšení ve formě zvýšené svalové síly s rostoucím rizikem vedlejších účinků. Při příliš rychlém poklesu dávky kortikosteroidů se však mohou projevit příznaky myasthenia gravis.

Azatioprin v dávce 2-3 mg / kg / den má pozitivní účinek ve významné části (70-90%) pacientů s myasthenia gravis. Klinické studie ukázaly, že účinnost monoterapie s prednisolonem nebo azathioprinem, stejně jako jejich kombinace, se výrazně neliší. Avšak v těžkých případech s rezistencí na prednisolon může tento účinek přinést kombinaci prednisolonu a azathioprinu. Nedostatky azathioprinu zahrnují pomalý vývoj klinického účinku (dochází až po 3 až 6 měsících). Léčba azathioprinem obvykle začíná dávkou 50 mg / den, poté se zvyšuje o 50 mg každé 3 dny, aby se dosáhla denní dávka 150-200 mg. Zvláštní pozornost by měla být věnována možnosti vzniku hematologických komplikací a poškození jater. Dráždivý účinek na gastrointestinální trakt může být oslabený, pokud užíváte azathioprin po jídle. Možnost mutagenního účinku vylučuje použití azathioprinu u fertilních žen. Použití azathioprinu také omezuje jeho poměrně vysoké náklady.

Podle některých údajů způsobuje cyklosporin významné zlepšení u pacientů s myasthenia gravis, kteří nebyli dříve léčeni imunosupresivy. Léčba cyklosporinem začíná dávkou 5 mg / kg / den, která je předepsána ve dvou rozdělených dávkách v intervalu 12 hodin pod kontrolou sérových hladin léku. Použití cyklosporinu omezuje jeho vysoké náklady a možné vedlejší účinky, včetně toxických účinků na ledviny a játra, arteriální hypertenzi, která však může být korigována snížením dávky léku. Vzhledem k vysokým nákladům a riziku nežádoucích účinků však většina klinických lékařů nepovažuje cyklosporin za lék na volbu myasthenia gravis.

Plazmaferéza je znázorněno především náhlým nahromaděním příznaků myasthenia gravis, pokud je to nutné, zvýšení svalové síly v rámci přípravy na operaci, rozvoj nežádoucích účinků kortikosteroidů, jakož i neúčinnost jiné léčby. Plazmaferéza způsobuje zlepšení, které může trvat jen několik dní, ale někdy trvá mnoho týdnů. Nejčastěji se provádí 6 zasedání s výměnou 2 litry po dobu 9 dnů. Po tomto postupu se denně předepisuje 30 mg prednisolonu a 100 mg cyklofosfamidu, aby se zabránilo ricochetous zvýšení symptomů. Po ukončení průběhu plazmaferézy se schéma užívání prednisolonu mění - pacient střídá mezi 50 mg a 10 mg léku každý druhý den, cyklofosfamid se předepisuje po dobu jednoho měsíce a poté se zruší. Kombinace plazmaferézy s oběma indikovanými imunosupresivními látkami umožňuje prodloužit její obvykle časově omezený účinek o několik měsíců. Výsledkem je, že u mnoha pacientů, kteří jsou léčeni podle tohoto schématu, vzniká potřeba opakování plazmaferézy nejdříve po 1 roce. Nežádoucí účinky s tímto režimem jsou obvykle minimální. Použití plazmaferézy omezuje převážně vysoké náklady a možné komplikace, jako je bolest a infekce spojené s ukládáním zkratů, které umožňují přístup do cévní lůžka.

Při úspěšném použití myasthenia gravis a intravenózního imunoglobulinu. Vliv imunoglobulinu se v průměru projevuje v několika dnech a přetrvává několik týdnů, ale reakce u různých pacientů je velmi různá. Pokud jsou kontraindikace užívání kortikosteroidů a plazmaferézy, v / imunoglobulinu může být metodou volby. U myasthenie se imunoglobulin podává ve stejné dávce jako u jiných neuromuskulárních onemocnění, jmenovitě 2 g / kg. Podává se iv v několika dávkách po dobu 2-5 dnů. Pro zachování efektu uchýlili k „pulsní terapie“ s intravenózním podáním 600 mg / kg imunoglobulinu 1 krát za měsíc. I když mechanismus účinku imunoglobulinu v myasthenia není přesně známo, zdá se, že je stejná jako u jiných nemocí: v důsledku přítomnosti anti-idiotypové protilátky, které blokují protilátka Fc imunoglobulinu-složka zabraňuje usazování komplementu, vývoj imunitní výroby odezvy a cytokinů. Nežádoucí účinky imunoglobulinu - zimnice, bolesti hlavy, horečka jsou popsány dříve. Hlavním faktorem omezujícím použití IV imunoglobulinu je vysoká cena. V nedávné studii, 87 pacientů s myasthenia zhoršení příznaků byli randomizováni do dvou skupin léčených respektive se třemi sezení plazmaferézu a / imunoglobulinu (400 mg / kg) po dobu 3-5 dní. Účinek byl zaznamenán při aplikaci obou metod, ale s použitím imunoglobulinu byly vedlejší účinky pozorovány méně často. Vzorek byl poměrně malý v této studii, v souvislosti s potřebou více ve velkém měřítku, dobře uspořádané, kontrolované studie pro porovnání účinnosti plazmaferézu a / v imunoglobulinu a určit optimální způsob jejich použití.

Timectomy má nepochybně také pozitivní vliv na myasthenii gravis. Jeho účinek pokračuje v růstu i po 7 až 10 letech po chirurgickém zákroku s mírou remisí přibližně 50%. Zlepšení je zaznamenáno u mužů i žen a je prodlouženo. U žen s časným nástupem onemocnění, hyperplazie thymusu a vysokého titru protilátek proti AChR se účinek projevuje dříve, ale není vždy významnější. U pacientů starších 60 let je funkční tkáň brzlíku velmi omezená, proto může být účinnost tymektomie nižší. Optimální příprava na operaci pacientů s těžkou slabostí může vyžadovat předběžnou plazmaferézu nebo jmenování imunosupresivní léčby. V rukou zkušeného chirurga transkutánní transtorakální přístup vytváří nejlepší podmínky pro maximální odstranění tkání brzlíku. Pooperační léčba prováděná na jednotce intenzivní péče zkušenými odborníky poskytuje dobrý konečný výsledek. Přítomnost thymomu v předním mediastinu, zjištěná v počítačové tomografii, vyžaduje chirurgický zákrok. V pooperačním období se citlivost pacientů na inhibitory acetylcholinesterázy prudce zvyšuje, proto je potřeba opatrnosti při použití těchto léků během prvních 24 až 36 hodin po operaci.

Vývoj myastenické krize s porušením dýchání a polykání vyžaduje nutnou hospitalizaci. Pokles vitální kapacity plic pod 2 litry je indikací k přenosu na jednotku intenzivní péče se zkušenostmi s léčbou respiračního selhání. Při dalším zhoršení funkce dýchání a poklesu vitální kapacity plic pod 1 L nebo 25% správné hodnoty je indikována intubace a umělá ventilace. Zvláštní pozornost by měla být věnována rovnováze vody a elektrolytů a možnému rozvoji infekce. V jednotce intenzivní péče v nepřítomnosti infekce se ukazuje, že použití plazmaferézy urychluje regeneraci. Za přítomnosti infekce je výhodnější použití iv imunoglobulinu v kombinaci s vhodnou antibiotickou terapií. Přestože imunosupresivní terapie může být také účinná, důležitějším faktorem, který určuje výsledek krize, je patrně adekvátní podpůrná a především respirační terapie prováděná zkušenými odborníky. V současné době se prognóza pro pacienty s myasthenií gravis výrazně zlepšila a více než 90% z nich se může vrátit do plnohodnotného života.

[1], [2], [3], [4], [5]