Akutní pyelonefritida

Ačkoli je akutní pyelonefritida definována jako zánět ledvin a ledvin, je tato diagnóza klinická. Termín "infekce močových cest" se používá v případech, kdy je infekce jistě přítomna, ale neexistují zjevné příznaky přímého poškození ledvin. Termín "bakteriurie" se používá k označení, že bakterie jsou nejen neustále přítomny v močovém traktu, ale také aktivně se množí.

[1], [2], [3], [4]

Příčiny akutní pyelonefritida

Akutní pyelonefritida je akutní bakteriální infekce, projevující se zánětem pánevního a ledvinového parenchymu. Nejčastěji jsou infekce močových cest způsobeny bakteriemi, které žijí v tlustém střevě. 80 až 90% infekcí primárního močového ústrojí způsobuje Escherichia coli, která je přítomna ve velkých množstvích ve stolici.

Kmeny Escherichia coli izolované během bakteriologického vyšetření moči se také nacházejí na kůži kolem vnějšího otevření močové trubice, v pochvě, v konečníku. Ne všechny kmeny E. Coli mají virulenční faktory. Z mnoha kmenů Escherichia coli (více než 150) jsou jen některé uropatogenní, zejména sérotypy 01.02.04.06.07775.0150.

Častými původců infekce močových cest také zahrnovat jiné Gram-negativní (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans, Proteus spp.) A gram pozitivní (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) čeledi Enterobacteriaceae bakterie. Anaerobní bakterie přítomné ve střevech v mnohem větším množství zřídka infikují ledviny. Je třeba také poznamenat, že chlamydie a Ureaplasma nepůsobí jako zástupci akutní pyelonefritidy. Choroby, jako jsou atrofické vaginitidy, pohlavně přenosné infekce (způsobené chlamydie, gonokok, herpes infekce), a Trichomonas záněty pochvy a kandidózy, ve kterém je rovněž časté močení, nepovažuje se infekce močových cest.

Proteus mirabilis hraje důležitou roli u patogenních patogenů. Produkuje ureázu, která dělí močovinu na oxid uhličitý a čpavek. V důsledku toho se močí alkalizuje a vytvářejí se tripolfosfátové kameny. V nich uložené bakterie jsou chráněny před působením antibiotik. Reprodukce Proteus mirabilis podporuje další alkalizaci moči, vysrážení krystalů tripolfosfátu a tvorbu velkých korálových kamenů.

Ureazoprodutsiruyuschim mikroorganismy také zahrnují:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Infekce močového traktu Smíšené při izolovaný z moči několik patogenů, při počáteční akutní pyelonefritidy vzácné. Nicméně, když komplikuje akutní pyelonefritidy způsobeným nozokomiálních (získanou v nemocničním zařízení) kmenů mikroorganismů, zejména u pacientů s pozadím různých katétrů a kanalizace, kamenů v močových cestách po střevní plastového vaku často vydávají smíšené infekce.

[5], [6]

Patogeneze

Vývoj akutní bakterie pyelonefritis samozřejmě začíná zavedením bakterií do močového traktu. Dále proces probíhá v závislosti na faktorech mikroorganismu a makroorganismu a jejich interakcích. Stav mechanismů obecné a místní obrany určuje citlivost na infekce močových cest. Související anatomické léze v ledvinách se skládá z velkého počtu polymorfonukleárních leukocytů v intersticiálním prostoru a lumenem v renálních tubulech, někdy s dostatečnou hustotou, aby tvořil absces. Abscesy mohou být multifokální, což naznačuje, metastatické šíření krve (bakteriemie) nebo, častěji, se objeví jako fokální infekce, rozdílné v renální papily v segmentu ledvin tvořící klínovou léze, která se rozkládá na kůře ledvin (stoupající dráhu infekce).

Když je exprimován významně akutní pyelonefritida (akutní lobární Nephron) pro intravenózní urograms, počítačové tomografické nebo ultrazvukové vyšetření lze vidět lokalizované Aneroidní výstupek, v procesu, který zahrnuje jeden nebo více renální řez. Porážka může být obtížné odlišit od nádoru nebo abscesu.

Existují 3 způsoby pronikání patogenních mikroorganismů do močového traktu:

• vzestupná (kolonizace střevní skupiny vnějšími otvory močové trubice bakteriemi, odkud vstupují do močové trubice a močového měchýře);
• hematogenní (například screening patogenu v ledvinách s tvorbou abscesu se stafylokokovou bakteriemií;
• kontakt (šíření mikroorganismů ze sousedních orgánů, například s vesikulózní píštělou, tvorba močového měchýře ze střevního segmentu).

Prostřednictvím glomerulární filtrace se bakterie v močovém traktu obvykle neprostupují.

Nejběžnější je vzestup. Krátké ženské močové trubice uropathogenic mikroorganismy se usadili v jejím vnějším otvoru, může snadno proniknout do močového měchýře, a to zejména při pohlavním styku, tak ženy, které byly sexuálně aktivní, infekce močových cest jsou častější. U mužů je riziko ascendentní infekce je méně díky větší délce močové trubice, odlehlosti jeho vnějšího otvoru konečníku a antimikrobiálních vlastností prostatického sekretu. V kojenecké chlapců neobřezaný předkožky, mladých mužů, sexuálně aktivní, stejně jako ve starších mužů hromadění bakterií v záhyby předkožky, nedostatek hygieny a fekální inkontinence podporovat kolonizaci močových cest uropathogenic bakterií. Katetrizace močového měchýře a další endoskopické intervence na močovém traktu zvyšují riziko infekce u lidí obou pohlaví. Po jedné katetrizaci je riziko 1 až 4%; při kontinuální katetrizaci a při použití otevřených drenážních systémů dochází v několika dnech k infekci moči a močových cest.

Mikroorganismy, včetně mykobakterií a hub, mohou proniknout do ledvin, močového měchýře a prostaty, hematogenní cestou z primárního místa infekce v jiných orgánech (např, absces a ledviny paranephritis způsobené Staphylococcus nebo streptokokovou pyogenními). Přímé šíření infekce ze střeva do močového měchýře se vyskytuje v Vezikovaginální enterické píštěle (jako komplikací divertikulitida, rakovina tlustého střeva, Crohnova nemoc), močových často vykazují velké množství různých druhů enterobakterií (smíšené infekce), plyn (pnevmaturiya) a výkaly.

Dosud v domácí literatuře je považováno za hlavní a téměř jediný způsob infekce ledvin - hematogenní. Prezentace se uměle vytvořeny od Moskalyova a dalších experimenters, intravenózně podáván živočichu patogenu, přičemž vytváří překážku supravezikalnuyu močovodu, přes jeho obvazy. Nicméně, dokonce i klasiky urologie na počátku minulého století byly topické formy akutního infekčního a zánětlivého procesu v ledvinách jasně rozděleny na "pyelitidu, akutní pyelonefritidu a purulentní nefritidu". Většina autorů moderní zahraniční literatury, stejně jako odborníci WHO v jejich nejnovější klasifikaci (ICD-10) považují za hlavní cestu k infekci ledvin.

Vzestupná (urinogenní) cesta infekce byla potvrzena v experimentálních pracích mnoha domácích i zahraničních výzkumníků. Ukázalo se, že bakterie (Próteus, E. Coli a jiné mikroorganismy z čeledi Enterobacteriaceae) provedeny do močového měchýře, proliferují a množit se močovodu, pánev dosažení. Skutečnost, že proces zdola nahoru v lumen močovodu byla prokázána pomocí fluorescenční mikroskopie v bakterie Teplic a Zangwill z pánve mikroorganismy množí a dosáhnout dřeni šíření směrem k renálním kortexu.

Úvod do krevního řečiště kultur mikroorganismů přesvědčivě ukázal, že mikroorganismy nepronikují do moči přes intaktní ledviny, tj. Společný stále mezi lékaři představa, že shnilý zub může být příčinou akutní pyelonefritidy, neobstojí, a z tohoto důvodu a pro celou řadu patogenů akutní pyelonefritidy a zubního kazu.

S výhodou vzestupné trasy infekce močových cest a ledvin odpovídá klinických nálezů: vysokofrekvenční jednostranné nekomplikované akutní pyelonefritidy ženy, komunikace s IC, přítomnost P-pili z E. Coli, přes který přilne k epitelu močového buňky a genetické identity bakterie izolované z ženy s primární akutní pyelonefritidou z moči, výkaly a pochvy.

Různé topické formy akutního zánětu ledvin, vyznačující se tím, různými způsoby a jejich infekce: pro uplink společné pielita (urinogenny) cestou infekce, pyelonefritidy pro - urinogenny a urinogenno-hematogenní, na hnisavé nefritidy - hematogenní.

Hematogenní cestou infekce nebo reinfekce ledvin může komplikovat průběh nekomplikované akutní pyelonefritidy urinogennogo rozvoj bakteriémie, pokud zaostření infekce v těle je velmi omráčeni ledvinami. Podle údajů mezinárodní multicentrické studie PEP u akutní pyelonefritidy je diagnóza urosepsy v různých zemích stanovena na 24% a podle výzkumníků pouze 4%. Zřejmě Ukrajina podceňuje stav závažnosti hnisavé akutní pyelonefritidy, komplikované bakteriemií, kterou zahraniční autoři interpretují jako urosepsu.

Rizikové faktory pro rozvoj renální abscesu zahrnují přítomnost infekce močových cest v historii močových kamenů, vezikoureterálním varu pod zpětným chladičem, neurogenní dysfunkce močového měchýře, cukrovka a těhotenství, jakož i vlastnosti samotných mikroorganismů, které produkují a získávají geny patogenity geny vysokou virulenci a odolnost na antibakteriální léky. Lokalizace abscesu závisí na cestě infekce. Když hematogenní šíření postiženého kortikální ledvin látky, zatímco vzestupně, obvykle - a mozkové kůry.

Průběh akutní pyelonefritidy a riziko komplikací jsou určeny primární nebo sekundární povahou infekce. Primární (nekomplikovaná) akutní pyelonefritida dobře reaguje na antibakteriální terapii a nevede k poškození ledvin. Silný průběh primární akutní pyelonefritidy může vést ke zvrásnění kůry, ale vzdálený účinek této komplikace na funkci ledvin není znám. U sekundárních infekcí ledvin jsou možná těžké léze renálního parenchymu, abscesu a paranefritidy.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomy akutní pyelonefritida

Symptomy akutní pyelonefritidy se mohou lišit od sepse způsobené gramnegativními bakteriemi až po příznaky cystitidy s neexprimovanou bolestí v bederní oblasti.

Symptomy akutní pyelonefritidy se nejčastěji manifestují v mírných lokálních známkách zánětu. Stav pacienta je středně závažný nebo závažný. Hlavní příznaky akutní pielonefrtia následující: únava, slabost, zvýšení tělesné teploty na 39 až 40 ° C, zimnice, pocení, bolest v boku nebo v bederní oblasti, nevolnost, zvracení, bolesti hlavy.

Často pozorované příznaky cystitidy. Bolest je typická pro palpation a effleurage v žebru a obratle na straně léze, zčervenání obličeje, tachykardie. Pacienti s nekomplikovanou akutní pyelonefritidou mají zpravidla normální krevní tlak. U pacientů s akutní pyelonefritidou, diabetes mellitus mohou být strukturní nebo neurologické anomálie doprovázeny hypertenzí. U 10-15% pacientů je možná mikro- nebo makrohematurie. V závažných případech se objevuje urosepsa způsobená gramnegativními bakteriemi, nekrózou ledvinových papil, akutním renálním selháním s oligurií nebo anurií, abscesem ledvin, paranefritidou. U 20% pacientů je zjištěna bakterémie.

V sekundární komplikován akutní pyelonefritidy, včetně hospitalizovaných pacientů a pacientů s permanentními močové katetry, klinické příznaky akutní pyelonefritidy se liší od asymptomatické bakteriurie k těžkému urosepsí a infekční-toxického šoku. Zhoršení může začít s prudkým nárůstem bolestí bederní oblasti, nebo napadení ledvinové koliky v důsledku porušení odtoku moče z ledvinné pánvičky.

Typické hektické horečka, když je hypertermie, aby 39 až 40 ° C nahrazena kritického poklesu tělesné teploty na subfebrile s lití a poté postupný pokles intenzity bolesti, až do úplného zániku. Nicméně, pokud není vyloučena překážka výtoku moči, pacientův stav se znovu zhorší, bolesti v oblasti ledvin se zvýší a znovu se objeví horečka s mrazem. Závažnost klinického obrazu tohoto urologického onemocnění se liší v závislosti na věku, pohlaví, předchozím stavu ledvin a močových cest, dostupnosti hospitalizací do dnešního dne atd. Pacienti starší, oslabených pacientů, stejně jako přítomnost těžkých průvodních chorobných stavů mezi imunosupresivní projevů onemocnění vymazány nebo zkreslená.

U dětí se symptomy akutní pyelonefritidy projevují ve formě zvýšené tělesné teploty, výskytu zvracení, bolesti břicha a někdy i stolice. U kojenců a malých dětí mohou být příznaky akutní pyelonefritidy smazán a za předpokladu, pouze podrážděnost a horečka matku všimnout nepříjemný zápach moči a známky namáhání při močení. Diagnóza je stanovena, pokud jsou v analýze čerstvě uvolněného moči zjištěny hnis, bílé krvinky a bakterie.

Patogeny složitých infekcí močových cest jsou s větší pravděpodobností smíchány obtížněji se léčit, virulentnější a odolnější vůči antibakteriálním lékům. V případě hospitalizovaných pacientů se náhle objevily příznaky septického šoku (zvláště po katetrizaci močového měchýře či endoskopických postupů na močovém traktu), a to i při absenci příznaků infekce močových cest by měla být podezřelá urosepsi. Když komplikuje (sekundární) infekcí močových cest rizika urosepsí, nekróza ledvinové papily, absces a ledvinách paranephritis obzvláště vysoká.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika akutní pyelonefritida

Nekomplikované diagnóza (obstrukční) akutní pyelonefritida kultura potvrzena pozitivní kultivace moči (mikrobiální počet - více než 10 ⁴  cfu / ml) byl spojován s pyurie. Tento klinický syndrom se skutečně vyskytuje pouze u žen, nejčastěji ve věku od 18 do 40 let. Přibližně 50% pacientů s bederní bolesti a / nebo horečkou má bakteriurie z dolních močových cest. Naopak, často u pacientů s nebo bez příznaků cystitidy může být zdrojem bakteriurie horní močové cesty. Přibližně 75% pacientů s nekomplikovanou akutní pyelonefritidou má v anamnéze infekci dolních močových cest.

[16], [17], [18], [19], [20]

Klinická diagnostika akutní pyelonefritidy

Diagnostika akutní pyelonefritidy je důležitá kvůli závažnosti stavu pacienta a odhaluje obstrukci močových cest. Někdy je obtížné určit stupeň infekčního zánětlivého procesu v ledvinách, který ne vždy odpovídá klinickému obrazu onemocnění. Přestože jsou infekce dolních a horních močových cest diferencovány podle klinických údajů, není možné lokalizovat infekci na nich. Dokonce ani takové příznaky jako horečka a bolest na straně nejsou striktně diagnostické pro akutní pyelonefritidu, protože se vyskytují u infekce dolních močových cest (cystitida) a naopak. Přibližně 75% pacientů s akutní pyelonefritidou mělo v anamnéze infekci dolních močových cest.

Při fyzickém vyšetření je svalové napětí často zjišťováno s hlubokým palpací v rebrovém-vertebrálním rohu. Akutní pyelonefritida může simulovat příznaky gastrointestinálních lézí s bolestí břicha, nevolností, zvracením a průjem. Asymptomatická progrese akutní pyelonefritidy ve svém chronickém běhu za nepřítomnosti zjevných příznaků se může objevit u pacientů s imunitní nedostatečností.

[21], [22], [23], [24]

Laboratorní diagnostika akutní pyelonefritidy

Diagnostika akutní pyelonefritidy je založena na obecné analýze moči a bakteriologické studii moči na mikroflóře a na citlivost na antibakteriální léky. Je-li nutné podezření na akutní pyelonefritidu, kromě klinických příznaků použijte metody k objasnění místa infekce.

Při obecném vyšetření krve se leukocytóza obvykle detekuje posunem leukocytového vzorce doleva. Koncentrace močoviny a kreatininu v krevním séru je obvykle v normálních mezích. Pacienti s dlouhou, komplikovanou infekcí mohou mít azotemiu a anémiu, pokud obě ledviny jsou zapojeny do zánětlivého procesu. Proteinurie je také možná, a to jak u nekomplikované, tak u komplikované akutní pyelonefritidy. Snížení koncentrační schopnosti ledvin je nejkonkrétnějším příznakem akutní pyelonefritidy.

Správná sbírka moči pro výzkum je velmi důležitá. Vyhněte se kontaminaci moče mikroflórou močové trubice pouze s suprapubickou propiskou močového měchýře. Tímto způsobem moč může být získáváno od kojenců a pacientů s poraněním míchy. V ostatních případech se uchýlí k tomu, kdy není možné získat moč jinými způsoby.

Pro studii si uveďte průměrnou část moči s nezávislým močením. U mužů je předkožka odstraněna nejprve (v neobřízce) a hlava penisu je omyta mýdlem a vodou. První 10 ml moči - propláchnuté z močové trubice, pak - moč z močového měchýře. U žen je pravděpodobnost kontaminace mnohem vyšší.

Při analýze moči nejsou u všech pacientů s akutní pyelonefritidou zjištěna leukocyturie a bakteriurie. Při zkoumání moči pacientů s převážně kortikální umístění ložisek infekce (apostematozny akutní pyelonefritidy, renální absces, perinefritichesky abscesů) nebo obstrukční akutní pyelonefritidy (v blokování vypouštění moči ze postižené ledviny) leukocyturia bakteriurií nemusí být.

Při analýze moči mohou erytrocyty indikovat přítomnost nekrotické papillitidy. Kameny v močovém traktu, zánětlivé procesy na krku močového měchýře a tak dále.

Při podezření na akutní pyelonefritidu je povinná bakteriologická analýza moči na mikroflóře a citlivost na antibiotika. To je považováno za diagnosticky významné mikrobiální se titrují 10 ⁴  CFU / ml pro diagnózu nekomplikované akutní pyelonefritidy u žen. V kultuře moči je identifikace mikroorganismů možná pouze ve třetině případů. V 20% případů je koncentrace bakterií v moči pod 10 ⁴  cfu / ml.

Pacientům je také provedena bakteriologická analýza krve na mikroflóře (výsledek je pozitivní v 15-20% případů). Studium kultury mikroorganismů v krvi, zvláště když je zjištěno množství mikroorganismů, častěji naznačuje paranální absces.

Proto je poměrně často antibakteriální léčba předepisována empiricky, tj. Na základě znalostí údajů o bakteriologických kontrolách na klinice (oddělení) údaje o odolnosti patogenů na základě klinických studií známých z literatury a vlastních údajů.

Instrumentální diagnostika akutní pyelonefritidy

Diagnostika akutní pyelonefritidy také zahrnuje radiační diagnostické metody: ultrazvukové skenování, rentgenové a radionuklidové metody. Výběr metody, sekvence aplikace a rozsah studií by měl stačit k stanovení diagnózy, stanovení fáze procesu, jeho komplikací, identifikace funkčního stavu a urodynamiky postižených a kontralaterálních ledvin. Mezi diagnostickými metodami zaujímá první místo ultrazvukové skenování ledvin. Pokud je to nutné, zahajte studii s chromoscystoskopií, abyste zjistili obstrukci močových cest nebo rentgenové vyšetření ledvin a močových cest.

Ultrazvuková diagnostika akutní pyelonefritidy

Ultrazvukový obraz s akutní pyelonefritidou se liší v závislosti na stádiu procesu a přítomnosti nebo nepřítomnosti obstrukce močových cest. Primární (ne-obstrukční) akutní pyelonefritida v počátečním období, ve fázi serózního zánětu, může být provázena normálním ultrazvukovým obrazem při vyšetření ledvin. V sekundární (komplikován, obstrukčních) příznaky akutní pyelonefritidy pouze obstrukce močových cest mohou být detekovány v této fázi zánětu: zvýšení velikosti ledvin, rozšíření jeho poháry a pánev. Jak infekční a zánětlivé procesy postupují, zvyšuje se intersticiální edém, zvyšuje se echogenita ledvinového parenchymu, jeho kortikální vrstva a pyramidy jsou lépe diferencovány. Při ultrazvukové nefritidě může být ultrazvukový vzorec stejný jako ve fázi serózního zánětu. Nicméně miska ledvinové snížení mobility nebo offline, někdy hranice ledvin ztratit ostrost, méně diferencované kortikální a medulární vrstvy byly někdy zjištěno deformované struktury s nehomogenní echogenicity.

S obrysem ledvin, obrysem jeho vnějšího obrysu, heterogenitou hypoechoických struktur, je možný nedostatek diferenciace mezi kortikální a mozkovou vrstvou. Když se vytvoří absces, někdy se pozorují hypoechoické struktury, které sledují hladinu tekutiny a kapsli abscesu. Při parainfluorescenčním odtoku purulentního procesu za vláknitou kapsli ledvin na echogramu je vidět obraz nehomogenní struktury s převahou negativních složek. Vnější obrysy ledvin nerovnoměrné, nejasné.

S různými překážkami (kameny, strictures, tumory, vrozené obstrukce atd.) Horního močového traktu jsou pozorovány rozšířené šálky, pánve a někdy i horní třetina močovodu. V přítomnosti hnisu se v nich objevují zánětlivé detritus, nehomogenní a homogenní echopozitivní struktury. Ultrazvuková kontrola se široce používá k dynamickému pozorování vývoje akutní pyelonefritidy.

Radiografická diagnostika akutní pyelonefritidy

V minulosti se užívala především vylučovací urografie. Tato studie však odhalila změny pouze u 25-30% pacientů. Pouze 8% pacientů s nekomplikovanou akutní pyelonefritidou zjistilo anomálie, které ovlivnily taktiku řízení.

Rentgenová symptomatologie s ne-obstrukční akutní pyelonefritidou v počátečních stádiích (serózní zánět) je špatně vyjádřena. Intravenózní urografie se nedoporučuje během prvních dnů po nástupu akutní pyelonefritidy z následujících důvodů:

• ledvina není schopna koncentraci kontrastního média;
• dilatovaný segment proximálního močovodu může být zaměněn s ureterální obstrukcí;
• RVB může způsobit akutní renální selhání u dehydratovaného pacienta.

Intravenózní urografie není indikována jako rutinní vyšetření u žen s symptomatickou infekcí močových cest.

Funkce ledvin, urodynamika u vylučovacích urogramů může být v normálních mezích. Možná malé zvýšení velikosti obrysů ledvin a omezení jejich pohyblivosti. Nicméně, jestliže proces projde do purulentní fáze s tvorbou karbuncles nebo abscess, vývoj parainfrit, radiografický obraz má charakteristickou změnu.

Na hodnocení urograms vidět nárůst velikosti ledvin obrysů, omezení nebo nedostatek jejich pohyblivostí (inspirační a exspirační), halogen vakua v oblasti ledvin v důsledku otoků tkáně, vypouklé pupeny obrysy carbuncle nebo absces, přítomnost stínů konkrementů, rozmazané, hladkost obrysy psoas svaly, zakřivení páteře v důsledku tuhosti bederních svalů a někdy i ledvin posun. Vylučovací urografie umožňuje získat důležité informace na funkci ledvin, urodynamiky, X-ray anatomie ledvin a močových cest. Vzhledem k zánětu a otoku intersticiální tkáně v 20% pacientů zaznamenala nárůst ledvin nebo jeho části. V nefrografické fázi je vidět pruh kortikální látky. Stagnace moči kanálků v důsledku otoku a renální vasokonstrikce pomalému vylučování kontrastního činidla. Když příznaky močových cest obstrukce odhalit blokádě „němý nebo bílé“ ledvin (renogram), ledvinové obrysy zvýšená mobilita je omezena nebo neexistující. V obstrukce částečném močových cest na vylučovací urograms 30-60 minut lze vidět pohár prodloužena, pánev, močovodu na úroveň obstrukce. Zpoždění RVC v rozšířených dutinách ledvin může být pozorováno po dlouhou dobu.

Při akutní nekrotizující papillitis (obstrukce močových cest, nebo diabetes mellitus), může vidět zničení papil, zkorodované jeho kontury, deformace snižuje forniksov pronikání kontrastní látky v parenchymu ledvin podle typu trubkového varu pod zpětným chladičem.

Počítačová tomografie

CT spolu s ultrazvukovou sonografií je nejspecifickou metodou hodnocení a lokalizace abscesu ledvin a perinephritického abscesu, nicméně metoda je nákladná. Často můžete na skenování vidět klínovitě hustou oblast, která zmizí po několika týdnech úspěšné léčby. Při akutní pyelonefritidě jsou arterioly úzké a způsobují ischemii renálního parenchymu.

Oblasti ischemie jsou detekovány pomocí CT s kontrastem. Na tomogramech vypadají jako jediné nebo vícenásobné ložiska se sníženou hustotou. Je také možné difúzní poškození ledvin. U CT je stanoveno vytěsnění ledvin a tekutiny nebo plynu v perirenálním prostoru, spojené s perinefrickým abscesem. V současné době je CT citlivější metoda než ultrazvuk. To je indikována u pacientů s obstrukční akutní pyelonefritida, bakteriemie, paraplegie, diabetes nebo u pacientů s hypertermie, není oříznutí během několika dní po ošetření léčivem.

Jiné rentgenové metody pro diagnostiku zobrazování pomocí nukleární magnetické rezonance, angiografické metody pro akutní pyelonefritidu - jsou zřídka používány a pro speciální indikace. Mohou být uvedeny dále v diferenciální diagnostice hnisavých komplikací projevů nebo carbuncles, abscesy, paranephritis, hnisavé cysty s nádory a dalších nemocí, pokud tyto metody neumožňují přesné diagnózy.

[25], [26], [27]

Radionuklidová diagnostika akutní pyelonefritidy

Tyto metody výzkumu pro nouzovou diagnostiku akutní pyelonefritidy jsou zřídka využívány. Poskytují cenné informace o funkci, krevním oběhu ledvin a urodynamiky, ale ve stadiích dynamického pozorování a detekce pozdních komplikací.

Scintigrafie ledvin má stejnou citlivost jako CT při detekci ischémie s akutní pyelonefritidou. Radioaktivně značený 11Tc lokalizovaný v buňkách proximálních tubulů v kortikální látce ledvin umožňuje vizualizaci funkčního renálního parenchymu. Skenování ledvin je zvláště užitečné pro určení postižení ledvin u dětí a pomáhá diferencovat refluxní nefropatii od lokální akutní pyelonefritidy.

U renálů s primární ne-obstrukční akutní pyelonefritidou jsou cévní a sekreční segmenty zploštělé a prodlouženy 2-3x, vylučovací fáze je slabě vyjádřena nebo není vysledována. Ve fázi hnisavého zánětu způsobeného oběhovými poruchami je kontrast cévního segmentu významně snížen, sekreční segment je zploštělý a zpomalován a segment vylučování je slabě exprimován. Při celkové porážce purulentním ledvinovým procesem může dojít k obstrukčnímu křivkovému úseku v nepřítomnosti obturace horních močových cest. Se sekundární (obstruktivní) akutní pyelonefritidou na renogramech ve všech stadiích zánětu se může objevit obstrukční typ křivky, cévní segment je nízký. Sekrece se zpomaluje a vylučovací segment chybí na straně léze.

Diferenciální diagnostika

Někdy může pacient s akutní pyelonefritidou stěžovat na bolest v dolní části břicha, spíše než na typickou bolest v bočních nebo ledvinových oblastech. Akutní pyelonefritida může být zaměňována s akutní cholecystitidou, apendicitidou nebo divertikulitidou a občasnou přítomností bakteriurie a pyurie. Přídové, tubo-ovariální divertikulární abscesy sousedící s močovým měchýřem nebo močovým měchýřem mohou být doprovázeny pyurií. Bolest při průchodu kamene přes močovod může simulovat akutní pyelonefritidu, ale pacient obvykle nemá horečku nebo leukocytózu. V moči se často objevují červené krvinky bez bakteriurie nebo pyurie, pokud samozřejmě nemá současně infekci močových cest.

Léčba akutní pyelonefritida

Indikace pro hospitalizaci

Při absenci nevolnost, zvracení, dehydrataci a příznaky sepse (systémová generalizované reakce organismu) akutní ošetření pyelonefritida na ambulantně, ale s podmínkou, že pacient bude v souladu s předpisem lékaře. V ostatních případech jsou hospitalizováni pacienti s primární pyelitidou a akutní pyelonefritidou (stejně jako těhotnými).

Léčba léků akutní pyelonefritidy

U všech forem akutní pyelonefritidy je indikován odpočinek v lůžku.

Antibakteriální léčba akutní pyelonefritidy je předepsána ambulantní osobou po dobu 2 týdnů. Průvodce evropské urologické asociace (2006) doporučuje akutní pyelonefritidy mírné jako první linii léčby v regionech s nízkou frekvencí trvalé odolnosti E. Coli na fluorochinolony (<10%), používané perorální formy fluorochinolony po dobu 7 dnů. V případě gram-pozitivní mikroorganizmy mikroskopie může být obarveny Gram skvrna doporučuje terapie ingibitorzaschischonnymi aminopenitsilli kontakt.

V závažnějších případech, nekomplikované akutní pyelonefritida ukazuje hospitalizace pacienta a parenterální léčbu akutní pyelonefritidy fluorochinolonů (tsilrofloksatsin nebo levofloxacinu), cefalosporiny generace III nebo amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami v závislosti na stavu pacienta a s přihlédnutím k místní data citlivosti na antibiotika. Po zlepšení stavu pacienta může jít o požití fluorochinolonům dokončit 1- nebo 2-týdnech léčby, resp. V oblastech s sledovaném růstu E. Coli odolného na fluorochinolony, stejně jako u pacientů s kontraindikací nimi (např., Těhotenství, laktace, začátcích) doporučuje orální dávkové formy, cefalosporiny generací II a III.

Při absenci příznaků onemocnění není kultivační kultura moči po léčbě ukázána; pro následné sledování je postačující rutinní test moči s testovacím proužkem. U žen s recidivujícími příznaky akutní pyelonefritidy během 2 týdnů po léčbě, je nutné provádět opakovanou kultivací moči na definici citlivosti zvoleného patogenu na antibiotika a další výzkum, aby se zabránilo poškození konstrukce z močových cest.

Při opakující se infekce léčba antibiotikem akutní pyelonefritidy trvá až 6 týdnů. Pokud horečka a bolesti v bederní oblasti, boční břicho uloženo více než 72 hodin po začátku léčby nekomplikované akutní pyelonefritidy, ukazuje opakované bakteriologické analýzy moči a krve, stejně jako ultrazvuk a CT ledviny eliminovat komplikujících faktorů obstrukci močových cest, anatomických abnormalit, renální abscesu a paranephritis. Po 2 týdnech po opakovaném ošetření bakteriologické vyšetření moči. Při zhoršení infekcí močových cest v pozadí močových kamenů, renální zjizvení. Diabetes, nekróza ledvinové papily obvykle vyžaduje 6-týdenní průběh antibiotické léčby, i když je možné omezit a pokračovat 2-týdenní kurz, a pouze v případě rekurentní infekce.

Všechny těhotné ženy s akutní pyelonefritidy hospitalizován a po normalizaci tělesné teploty během několika dní používání, parenterální podání antibiotik (ingibitorzaschischennye beta-laktamů tsefaloposporiny, aminoglykosidy). Následně můžete jít do recepce antibiotik uvnitř. Doba léčby 2 týdny. Po obdržení výsledků bakteriologické analýzy moči se léčba koriguje.

Fluorchinolony jsou v těhotenství kontraindikovány. Je třeba mít na paměti, že použití sulfamethoxazolu / trimetoprimu se infekce močových cest a akutní pyelonefritidy nedoporučuje vzhledem k vysokému výskytu kmenů rezistentních mikroorganismů - původce infekce močových cest (více než 20 až 30%). U těhotných žen sulfonamidy narušují vazbu bilirubinu na albumin a mohou vyvolat hyperbilirubinemii u novorozenců. Gentamicin by měl být podáván s opatrností z důvodu rizika poškození předkochleárního nervu u plodu.

Správná léčba akutní pyelonefritidy vede k úplnému vyléčení bez zbytečných následků. U dětí, kdy není tvorba ledvin dosud ukončena, může akutní pyelonefritida vést k nefroskleróze a selhání ledvin. Nejnebezpečnějšími komplikacemi akutní pyelonefritidy jsou sepsa a infekčně toxický šok. Je možné vytvořit absces ledvin, ve kterém je nutné vyprázdnit.

Při výběru antibakteriální léčivo pro empirickou léčbu symptomatické složité, sekundární akutní pyelonefritidy by měla být považována za relativně velké množství potenciálních patogenů a závažnosti onemocnění. Hospitalizovaných pacientů s akutní pyelonefritidy a sepse první empiricky předepsané širokospektrých antibiotik účinných proti Pseudomonas aeruginosa, čeledi Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (Ticarcillin / klavulanát a amoxicilin / klavulanát + gentamicin nebo amikacin; generace cefalosporinů III, aztreonam, ciprofloxacin, levofloxacin, nebo karbapenemy). Po obdržení bakteriologické analýzy moči a krve je terapie upravena v závislosti na výsledcích.

Se sekundární, komplikovanou akutní pyelonefritidou pokračuje léčba až na 2-3 týdny, v závislosti na klinickém obrazu onemocnění. Po 1-2 týdnech po ukončení léčby se opakuje bakteriologická analýza moči. Při klinicky vyjádřené recidivující infekci je předepsána delší antibiotická léčba - až 6 týdnů.

Při léčbě komplikované nebo sekundární akutní pyelonefritidy třeba mít na paměti, že pokud budou odstraněny není anatomické nebo funkčních poruch močového traktu, skály, odvodnění, akutní pyelonefritida bude opakovat. Pacienti s trvalým odtokem v močovém traktu budou mít navzdory úspěšné léčbě přetrvávající bakteriurie a exacerbaci infekce močových cest. Riziko vzniku takových infekcí může být sníženo dodržováním pravidel aseptiky pomocí uzavřených drenážních systémů. Důrazně doporučujeme neumývat kanalizace, aby nedošlo k propláchnutí biofilmů do pánve ledvin, po které by následovala bacteremie a opětovná infekce ledvin! Přerušovaná přerušovaná katetrizace močového měchýře vede méně k bakteriurií než k instalaci stálých katetrů. Profylaxe léků na infekci močových cest u pacientů s permanentními katétremi, drenážemi není účinná.

[28], [29], [30]

Chirurgická léčba akutní pyelonefritidy

I když antibiotika a délka potřebná pro řízení sepse infekce, detekci absces ledvin a perirenální abscesu, že je především vykonávat svou odvodnění. Zlepšení v podrobném výsledku (65%) u pacientů léčených pouze s léky, ve srovnání s pacienty operovaných pro absces ledvin (23%). Chirurgická léčba nebo nefrektomie - klasické ošetření postiženého dysfunkční nebo vysoce infekčního procesu ledviny, někteří autoři za možné perkutánní aspirace a odvod absces pod ultrazvukem a CT, ale perkutánní drenáž abscesu je kontraindikován u velké, hustě naplněná hnisem.

Chirurgická léčba akutní purulentní pyelonefritidy se zpravidla provádí pro pohotovostní indikace. Katetrizace močovodu s jeho okluzí není vždy vhodnou metodou odvodnění močových cest. Je však indikován u obstrukční akutní pyelonefritidy způsobené kamenem striktury ureteru, nádoru atd.

Může se provádět během přípravy pacienta k chirurgickému zákroku, stejně jako při těžké komorbiditě, pokud není možné chirurgickou léčbu. Aplikace ureterální stent (trvalý signál katétry) pro průchod obnovy moči v akutní pyelonefritidy omezené kvůli neschopnosti pro řízení funkce stentu a definují renální diuréza, stejně jako možné zpětnému toku moči do ledvin. Perfúmanní punkční nefrostomie může být použita podle indikací pro obstrukční akutní pyelonefritidu. V případě závažného poškození pacienta, prvních známkách hnisavého zánětu v ledvinách, přestože fungují nefrostomický, používané otevřené operaci vytéká hnisavá ložiska (renální absces, perinefrického absces).

Před operací by měl být pacient informován o možných komplikacích, zejména s nefrektomií, ke kterým musí dát svůj písemný souhlas.

Je třeba si uvědomit, že zpoždění v diagnostice abscesu ledvin a perinefrického abscesu má velký význam pro prognózu onemocnění. Význam diferenciální diagnózy mezi akutní pyelonefritidou a abscesem ledvin, perinefrickým abscesem má zásadní význam. Existují dva faktory, které mohou pomoci při diferenciální diagnostice:

• Většina pacientů s nekomplikovanou akutní pyelonefritidy klinické příznaky onemocnění vyvinuté za méně než 5 dnů před přijetím, zatímco většina pacientů s perirenální abscesem, klinický obraz nemoci byla více než 5 dnů;
• u pacientů s akutní pyelonefritida febrilní tělesné teploty trvá ne více než 4 dny po zahájení antibiotické léčby: u pacientů a perirenální absces, horečka přetrvává déle než 5 dnů, v průměru asi 7 dní.

Pacienti s chronickým selháním ledvin, polycystickým onemocněním ledvin jsou obzvláště náchylní k pokroku v akutní infekci močových cest u perinefalických abscesů.

Před operací je kromě EKG, rentgenových snímků plic, pulsních stavů a krevního tlaku zapotřebí informace o funkci kontralaterální ledviny.

Hlavní etapy a možnosti pro provádění operací úspory orgánů jsou následující: po lumbotomii se otevře paranefrické vlákno, vyšetří se na otok, známky zánětu. Dále je izolována pánvová a tuberkulózně-ureterová anastomóza. S pedunkulitidou, narrownural a paraurethral sclerosis, odstraněné tkáně. Otevřou panvu častěji ve formě zadní transverzální intrasyntécké pyelotomie.

Pokud je v pánvi nebo v horní třetině ureteru kamen, je odstraněn. Kameny umístěné v močovém měchýři jsou v následných fázích léčby odstraněny po zániku zánětlivého procesu, častěji u DLT. V kontrolní pupeny oslavit zvýšení, edém, žilní přetížení, hromadění serózní-purulentní tekutiny pod vláknité kapsle, abscesy, karbunklů, apostemy, srdeční záchvaty, paranephritis. Další taktika závisí na zjištěných změnách. Pokud je nutné vyprázdnit nefrostomii ledvin, je lepší ji nainstalovat před otevřením vláknité kapsle ledvin. Zakřivená svorka je vložena přes řez do pánve a ledvinový parenchym je perforován prostředním nebo spodním kalíškem. Pánev je zavedena do hrotu nefrostomie byla umístěna volně v jeho dutině a parenchym ledviny to řeší společně s vláknitým kapsle. Po šití ledvinné pánvičky, pokud je uvedena decapsulates (pro odstranění otoků renální tkáně a ischemii, hnisavý odvodnění ložiska). Části zánětlivých změn v ledvinovém parenchymu se vztahují jak na histologické, tak na bakteriologické studie. Za přítomnosti karbunkul jsou vyříznuty, obličkový absces se buď otevírá, nebo je vyříznut kapslí. Operace je ukončena širokým odvodněním obvodového prostoru, vylučovacími zónami karbunky, abscesy a paraneurovými purulentními dutinami. Instalujte pojistné kanály. Nepoužívejte lokální masti a antibiotika.

Rozhodování o nefrektomii s hnisavou akutní pyelonefritidou je obtížné a vyžaduje konzultaci lékaře. Neexistuje jednotný názor a neexistují žádné přesvědčivé studie o výsledku purulentní akutní pyelonefritidy. Neexistují žádné údaje o nefroskleróze a smrštění ledvin po operacích šetřících orgány. Neexistují žádné jasné kritéria pro hodnocení anatomických a funkčních poruch u ledvin při akutní pyelonefritidě za účelem řešení problému nefrektomie.

V každém případě označení musí být nefrektomie stanovena přísně individuálně s ohledem na morfologické a funkční abnormality v ledvinách, tělesné kondice, stav ostatních pupenů, věk pacienta (především u dětí), přítomnost průvodních onemocnění, charakter a závažnost zánětlivého procesu, včetně možnosti sepse a další komplikací v pooperačním období. Nefrektomie může být kompletně zobrazeny v hnisavých destruktivní změny v ledvinách, a s příznaky postižení trombózy u hnisavého procesu v průběhu 2/3 hmotnosti ledvin u různých odtokových carbuncles, dlouhotrvající proces hnisavý v uzamčeném a nefunkční ledviny.

Indikace k nefrektomii v hnisavý akutní pyelonefritidy může dojít v oslabených pacientů kvůli doprovodnými nemocemi ve fázi sub- a dekompenzace u starších lidí, stejně jako urosepsí a po infekčních a toxického šoku s nestabilními životně důležitých orgánů. Někdy se během operace provádí nefrektomie kvůli život ohrožujícímu krvácení z ledviny postižené purulentním procesem. Někdy ledvina odstraní ve druhé fázi oslabených pacientů v akutním období ze zdravotních důvodů bylo možné provést pouze odtok abscesu nebo perirenální absces ledvin, včetně perkutánního vpichu nefrostomie. S neúčinnosti antibakteriální, detoxikační terapie, lokální léčbě pooperační rozhodnout reoperaci - nefrektomii s širokým vyříznutí a drenáž rány perinefrického tkáně.

Je třeba poznamenat, že podle mezinárodních studií je nozokomiální akutní pyelonefritida u 24% komplikována urosepsou. V případě podezření septických komplikací, které zahrnují známky systémové zánětlivé odpovědi v přítomnosti alespoň jednoho z místa hnisavé infekce, je nutno vyřešit otázku uplatňování metod mimotělní čištění krve a detoxikaci.

Předpověď

Nekomplikovaná akutní pyelonefritida je obvykle dobře léčena antibiotickou terapií s minimálním zbytkovým poškozením ledvin. Opakované epizody jsou vzácné. U dětí jsou akutní změny akutní pyelonefritidy obvykle reverzibilní a ve většině případů nevedou k novým jizvám ledvin nebo ke ztrátě funkce ledvin. Malé zjizvení ukázáno v dynamice nefrostsintigrafii nesnižují rychlost glomerulární filtrace, a není označen rozdíly ve funkci ledvin u dětí s přítomností zbytkových jizev a bez nich. U dětí s opakovanými epizodami akutní pyelonefritidy a velkých jizev u vylučovacích urogramů je zaznamenána nižší hladina glomerulární filtrace než u zdravých dětí.

U dospělých pacientů se po nekomplikované akutní pyelonefritidě zřídka vyskytuje zbytkové snížení renálních funkcí nebo jizev. Jizvy na ledvinách se obvykle objevují v důsledku refluxní nefropatie, která byla dětským dětstvím. Přes benigní průběhu nekomplikované akutní pyelonefritidy, popsané izolované případy akutního selhání ledvin spojené s této klinické formě akutní pyelonefritidy, zda pacienti s pouze jedním ledvin, nebo zneužívané analgetika, nebo těhotenství. Všichni pacienti se zotavili bez hemodialýzy.

Septický syndrom charakterizovaný hypotenzí a diseminovanou intravaskulární koagulací je také relativně vzácný u pacientů s akutní pyelonefritidou. Častěji se vyskytuje u pacientů s diabetem mellitus.

[31], [32], [33], [34], [35]