Akutní pyelonefritida

Ačkoli je akutní pyelonefritida definována jako zánět ledvin a ledvinové pánvičky, tato diagnóza je klinická. Termín „infekce močových cest“ se používá, pokud je infekce jistě přítomna, ale nejsou zde žádné zjevné známky přímého poškození ledvin. Termín „bakteriurie“ se používá k označení, že bakterie jsou v močových cestách nejen neustále přítomny, ale aktivně se množí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny akutní pyelonefritida

Akutní pyelonefritida je akutní bakteriální infekce, která se projevuje zánětem ledvinové pánvičky a parenchymu. Nejčastěji jsou infekce močových cest způsobeny bakteriemi, které žijí v tlustém střevě. Escherichia coli, která je ve velkém množství přítomna ve stolici, způsobuje 80 až 90 % primárních infekcí močových cest.

Kmeny E. coli izolované při bakteriologickém vyšetření moči se nacházejí také na kůži kolem zevního otvoru močové trubice, v pochvě a v konečníku. Ne všechny kmeny E. coli mají faktory virulence. Z mnoha kmenů E. coli (přes 150) jsou pouze některé uropatogenní, zejména sérotypy 01.02.04.06,07,075.0150.

Mezi časté původce infekcí močových cest patří i další gramnegativní (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) a grampozitivní (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bakterie z čeledi Enterobacteriaceae. Anaerobní bakterie, které jsou ve střevě přítomny v mnohem větším množství, velmi zřídka postihují ledviny. Je také třeba poznamenat, že chlamydie a ureaplasma nepůsobí jako původci akutní pyelonefritidy. Mezi infekce močových cest se neřadí onemocnění, jako je atrofická vaginitida, pohlavně přenosné nemoci (způsobené chlamydiemi, gonokoky, herpesvirovou infekcí), stejně jako kandidózní a trichomonádová vaginitida, které také způsobují časté močení.

Mezi patogenními agens hraje hlavní roli Proteus mirabilis. Produkuje ureázu, která štěpí močovinu na oxid uhličitý a amoniak. V důsledku toho se moč stává zásaditou a vznikají trojité fosfátové kameny. Bakterie, které se v nich usazují, jsou chráněny před působením antibiotik. Rozmnožování Proteus mirabilis podporuje další alkalizaci moči, srážení krystalů trojitého fosfátu a tvorbu velkých korálových kamenů.

Mezi mikroorganismy produkující ureázu patří také:

• Ureaplasma urealyticum:
• Próteus spp.
• Zlatý stafylokok;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Smíšené infekce močových cest, kdy je z moči izolováno několik patogenů, jsou u primární akutní pyelonefritidy vzácné. U komplikované akutní pyelonefritidy způsobené nozokomiálními kmeny mikroorganismů, zejména u pacientů s různými katétry a drény, kameny v močových cestách, po střevní plastice močového měchýře, je však smíšená infekce často izolována.

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze

Vývoj akutní bakteriální pyelonefritidy samozřejmě začíná zavedením bakterií do močových cest. Proces poté probíhá v závislosti na faktorech vlastních mikro- a makroorganismům a jejich interakcích. Stav obecných a lokálních obranných mechanismů určuje náchylnost k infekcím močových cest. Odpovídající anatomická léze v ledvině se skládá z významného počtu polymorfonukleárních leukocytů v intersticiálním prostoru ledviny a lumen tubulů, někdy s dostatečnou hustotou k vytvoření abscesu. Abscesy mohou být multifokální, což naznačuje metastatické šíření z krevního řečiště (bakterémie), nebo se častěji projevují jako fokální infekce rozbíhající se v ledvinové papile v rámci segmentu ledviny a tvořící klínovitou lézi, která se rozšiřuje do ledvinové kůry (vzestupná cesta infekce).

Při těžké akutní pyelonefritidě (akutní lobární nefronie) může být na intravenózních urogramech, CT vyšetřeních nebo ultrazvukových vyšetřeních patrná lokalizovaná, bez obsahu potravy vyboulená tvorba postihující jeden nebo více ledvinových lalůčků. Lézi může být obtížné odlišit od nádoru nebo abscesu.

Existují 3 známé způsoby, jak se patogenní mikroorganismy mohou dostat do močových cest:

• vzestupná (kolonizace vnějšího otvoru močové trubice střevními bakteriemi, odkud pronikají do močové trubice a močového měchýře);
• hematogenní (například šíření patogenu do ledvin s tvorbou abscesu při stafylokokové bakteriémii;
• kontakt (šíření mikroorganismů ze sousedních orgánů, například s vezikointestinální píštělí, tvorba močového měchýře ze segmentu střeva).

Bakterie se obvykle nedostávají do močových cest glomerulární filtrací.

Nejčastější cestou je ascendentní. Krátkou ženskou močovou trubicí snadno pronikají do močového měchýře uropatogenní mikroorganismy, které kolonizovaly její vnější otvor, zejména během pohlavního styku, a proto jsou infekce močových cest častější u sexuálně aktivních žen. U mužů je riziko ascendentních infekcí nižší díky větší délce močové trubice, vzdálenosti jejího vnějšího otvoru od konečníku a antimikrobiálním vlastnostem prostatických sekretů. U kojenců s neobřezanou předkožkou, u mladých sexuálně aktivních mužů a u starších mužů přispívá ke kolonizaci močových cest uropatogenními bakteriemi hromadění bakterií v záhybech předkožky, špatná hygiena a fekální inkontinence. Katetrizace močového měchýře a další endoskopické zákroky na močových cestách zvyšují riziko infekce u obou pohlaví. Po jednorázové katetrizaci je riziko 1–4 %; při neustálé katetrizaci a použití otevřených drenážních systémů nevyhnutelně dochází k infekci moči a močových cest během několika dnů.

Mikroorganismy, včetně mykobakterií a hub, mohou pronikat do ledvin, močového měchýře a prostaty hematogenní cestou z primárního ložiska infekce v jiných orgánech (například renální absces a paranefritida způsobená stafylokoky nebo pyogenními streptokoky). K přímému šíření infekce ze střeva do močového měchýře dochází při vezikointestinálních píštělích (jako komplikace divertikulitidy, rakoviny tlustého střeva, Crohnovy choroby), zatímco v moči se často nachází velké množství různých typů enterobakterií (smíšené infekce), plynatost (pneumaturie) a stolice.

V domácí literatuře je dosud obecně přijímáno považovat hematogenní cestu infekce ledvin za hlavní a téměř jedinou cestu infekce ledvin. Tato myšlenka byla uměle vytvořena od dob Moskalova a dalších experimentátorů, kteří patogen podávali zvířatům intravenózně, čímž jeho podvázáním vytvářeli supravezikální obstrukci močovodu. Avšak i klasici urologie na počátku minulého století jasně rozdělovali lokální formy akutního infekčního a zánětlivého procesu v ledvinách na „pyelitidu, akutní pyelonefritidu a hnisavou nefritidu“. Většina autorů moderní zahraniční literatury, stejně jako experti WHO ve své nejnovější klasifikaci (MKN-10), považují urinogenní cestu infekce ledvin za hlavní.

Vzestupná (urinogenní) cesta infekce byla potvrzena v experimentálních pracích velkého počtu domácích i zahraničních výzkumníků. Bylo prokázáno, že bakterie (Proteus, E. coli a další mikroorganismy z čeledi Enterobacteriaceae) zavedené do močového měchýře se rychle množí a šíří močovodem až do pánvičky. Fakt vzestupného procesu v lumen močovodu prokázali fluorescenční mikroskopií bakterií Teplitz a Zangwill. Z pánvičky se mikroorganismy množí a dostávají se do dřeně, odkud se šíří směrem k ledvinové kůře.

Zavedení kultur mikroorganismů do krevního oběhu přesvědčivě prokázalo, že mikroorganismy nepronikají z krevního oběhu do moči přes intaktní ledviny, tj. obecně přijímaná představa lékařů, že kazivý zub může být příčinou akutní pyelonefritidy, neobstojí z tohoto důvodu a pro různé patogeny akutní pyelonefritidy a kazu.

Převážně vzestupná cesta infekce močových cest a ledvin je v souladu s klinickými údaji: vysoká frekvence jednostranné nekomplikované akutní pyelonefritidy u žen, souvislost s cystitidou, přítomnost P-fimbrií u E. coli, s jejichž pomocí adheruje k uroteliální buňce, a genetická identita bakterií izolovaných z moči, stolice a pochvy u žen s primární akutní pyelonefritidou.

Různé lokální formy akutního zánětu ledvin se vyznačují různými cestami infekce: u pyelitidy je běžná vzestupná (urinogenní) cesta infekce, u pyelonefritidy - urinogenní a urinogenně-hematogenní, u hnisavé nefritidy - hematogenní.

Hematogenní infekce nebo reinfekce ledvin může komplikovat průběh nekomplikované urinogenní akutní pyelonefritidy rozvojem bakteriemie, kdy postižená ledvina sama slouží jako zdroj infekce v těle. Podle mezinárodní multicentrické studie PEP-study je u akutní pyelonefritidy urosepse diagnostikována ve 24 % případů v různých zemích a podle výzkumníků pouze ve 4 %. Zdá se, že na Ukrajině je závažnost hnisavé akutní pyelonefritidy komplikované bakteriemií podceňována, což zahraniční autoři interpretují jako urosepse.

Mezi rizikové faktory pro vznik abscesu ledviny patří anamnéza infekce močových cest, urolitiáza, vezikoureterální reflux, neurogenní dysfunkce močového měchýře, diabetes mellitus a těhotenství, dále vlastnosti samotných mikroorganismů, které produkují a získávají geny patogenity, geny vysoké virulence a rezistenci vůči antibakteriálním lékům. Lokalizace abscesu závisí na cestě infekce. V případě hematogenního šíření je postižena ledvinová kůra, v případě vzestupného šíření zpravidla dřeň a kůra.

Průběh akutní pyelonefritidy a riziko komplikací jsou určeny primární nebo sekundární povahou infekce. Primární (nekomplikovaná) akutní pyelonefritida dobře reaguje na antibakteriální léčbu a nezpůsobuje poškození ledvin. Závažná primární akutní pyelonefritida může způsobit zmenšení kortikální vrstvy, ale dlouhodobý dopad této komplikace na funkci ledvin není znám. Sekundární infekce ledvin mohou způsobit závažné léze ledvinového parenchymu, absces a paranefritidu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy akutní pyelonefritida

Příznaky akutní pyelonefritidy se mohou lišit od sepse způsobené gramnegativními bakteriemi až po příznaky cystitidy s mírnou bolestí v bederní oblasti.

Příznaky akutní pyelonefritidy se nejčastěji projevují slabě vyjádřenými lokálními známkami zánětu. Stav pacienta je středně těžký nebo těžký. Hlavní příznaky akutní pyelonefritidy jsou následující: malátnost, celková slabost, zvýšená tělesná teplota na 39-40 °C, zimnice, pocení, bolest v boku nebo v bederní oblasti, nevolnost, zvracení, bolest hlavy.

Často se pozorují příznaky cystitidy. Charakteristická je bolest při palpaci a perkusi v oblasti kostovertebrálního úhlu na postižené straně, zarudnutí obličeje a tachykardie. Pacienti s nekomplikovanou akutní pyelonefritidou mají obvykle normální krevní tlak. Pacienti s akutní pyelonefritidou na pozadí diabetes mellitus, strukturálních nebo neurologických abnormalit mohou mít arteriální hypertenzi. Mikro- nebo makrohematurie je možná u 10-15 % pacientů. V závažných případech se vyvíjí urosepse způsobená gramnegativními bakteriemi, nekróza ledvinových papil, akutní selhání ledvin s oligurií nebo anurií, ledvinový absces a paranefritida. Bakteriémie je zjištěna u 20 % pacientů.

U sekundárně komplikované akutní pyelonefritidy, a to i u hospitalizovaných pacientů a pacientů s permanentními močovými katétry, se klinické příznaky akutní pyelonefritidy pohybují od asymptomatické bakteriurie až po těžkou urosepsi a infekčně-toxický šok. Zhoršení stavu může začít prudkým zvýšením bolesti v bederní oblasti nebo atakou ledvinové koliky v důsledku zhoršeného odtoku moči z ledvinové pánvičky.

Typická je hektická horečka, kdy hypertermii až na 39-40 °C nahrazuje kritický pokles tělesné teploty na subfebrilie s nadměrným pocením a postupným snižováním intenzity bolesti až do úplného vymizení. Pokud se však překážka odtoku moči neodstraní, stav pacienta se opět zhorší, bolest v oblasti ledvin se zvyšuje a znovu se objevuje horečka se zimnicí. Závažnost klinického obrazu tohoto urologického onemocnění se liší v závislosti na věku, pohlaví, předchozím stavu ledvin a močových cest, hospitalizací před současným přijetím atd. U starších a senilních pacientů, u oslabených pacientů, stejně jako při přítomnosti závažných souběžných onemocnění na pozadí imunosupresivního stavu, jsou klinické projevy onemocnění stírány nebo zkresleny.

U dětí patří k příznakům akutní pyelonefritidy horečka, zvracení, bolesti břicha a někdy i řídká stolice. U kojenců a malých dětí mohou být příznaky akutní pyelonefritidy neurčité a zahrnují pouze podrážděnost a horečku. Matka si může všimnout nepříjemného zápachu moči a známek namáhání při močení. Diagnóza se stanoví, pokud se v analýze čerstvě uvolněné moči nalezne hnis, leukocyty a bakterie.

Patogeny způsobující komplikované infekce močových cest jsou často smíšené, obtížněji léčitelné, virulentnější a rezistentní vůči antibakteriálním lékům. Pokud se u hospitalizovaného pacienta náhle objeví známky septického šoku (zejména po katetrizaci močového měchýře nebo endoskopických zákrocích na močových cestách), a to i při absenci příznaků infekce močových cest, je třeba mít podezření na urosepsi. U komplikovaných (sekundárních) infekcí močových cest je obzvláště vysoké riziko urosepse, renální papilární nekrózy, renálního abscesu a paranefritidy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika akutní pyelonefritida

Diagnóza nekomplikované (neobstrukční) akutní pyelonefritidy je potvrzena pozitivní kultivací moči (počet bakterií nad 10⁴ ^CFU /ml) spojenou s pyurií. Tento klinický syndrom je prakticky výhradně u žen, nejčastěji ve věku 18 až 40 let. Přibližně 50 % pacientů s bolestmi dolní části zad a/nebo horečkou má bakteriurii v dolních močových cestách. Naopak horní močové cesty mohou být často zdrojem bakteriurie u pacientů s příznaky cystitidy nebo bez nich. Přibližně 75 % pacientů s nekomplikovanou akutní pyelonefritidou má v anamnéze infekci dolních močových cest.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinická diagnostika akutní pyelonefritidy

Diagnóza akutní pyelonefritidy je důležitá vzhledem k závažnosti stavu pacienta a detekci obstrukce močových cest. Někdy je obtížné určit stádium vývoje infekčního a zánětlivého procesu v ledvinách, což ne vždy odpovídá klinickému obrazu onemocnění. Přestože se infekce dolních a horních močových cest klinickými údaji rozlišují, není možné přesně určit lokalizaci infekce podle nich. Ani takové příznaky, jako je horečka a bolest v boku, nejsou pro akutní pyelonefritidu striktně diagnostické, protože se vyskytují u infekce dolních močových cest (cystitida) a naopak. Přibližně 75 % pacientů s akutní pyelonefritidou mělo v anamnéze předchozí infekce dolních močových cest.

Fyzikální vyšetření často odhalí svalové napětí při hluboké palpaci v oblasti kostovertebrálního úhlu. Akutní pyelonefritida může simulovat gastrointestinální příznaky s bolestmi břicha, nevolností, zvracením a průjmem. U pacientů s imunodeficiencí se může vyskytnout asymptomatická progrese akutní pyelonefritidy do chronické formy bez zjevných příznaků.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Laboratorní diagnostika akutní pyelonefritidy

Diagnóza akutní pyelonefritidy je založena na obecném rozboru moči a bakteriologickém vyšetření moči na mikroflóru a citlivost na antibakteriální léky. Při podezření na akutní pyelonefritidu je kromě klinických příznaků nutné použít metody k objasnění lokalizace infekce.

V celkovém krevním testu se obvykle objeví leukocytóza s posunem počtu bílých krvinek doleva. Koncentrace močoviny a kreatininu v krevním séru je obvykle v normálním rozmezí. Pacienti s dlouhodobou komplikovanou infekcí mohou mít azotemii a anémii, pokud jsou do zánětlivého procesu zapojeny obě ledviny. Proteinurie je také možná, a to jak u nekomplikované, tak u komplikované akutní pyelonefritidy. Snížení koncentrační schopnosti ledvin je nejčastějším příznakem akutní pyelonefritidy.

Správný sběr moči k vyšetření je velmi důležitý. Kontaminaci moči mikroflórou močové trubice lze zabránit pouze suprapubickou punkcí močového měchýře. Tuto metodu lze použít k získání moči od kojenců a pacientů s poraněním míchy. V jiných případech se používá, když není možné moč získat jinými metodami.

Pro tuto studii se odebírá střední proud moči během samostatného močení. U mužů se nejprve stáhne předkožka (u neobřezaných mužů) a žaludek penisu se omyje mýdlem a vodou. Prvních 10 ml moči je výplach z močové trubice a poté moč z močového měchýře. U žen je pravděpodobnost kontaminace mnohem vyšší.

Leukocyturie a bakteriurie nejsou v moči detekovány u všech pacientů s akutní pyelonefritidou. Při vyšetření moči u pacientů s převážně kortikální lokalizací ložisek infekce (apostematózní akutní pyelonefritida, renální absces, perinefritický absces) nebo s obstrukční akutní pyelonefritidou (kdy je odtok moči z postižené ledviny blokován) nemusí být leukocyturie a bakteriurie přítomny.

V testech moči mohou erytrocyty naznačovat přítomnost nekrotické papilitidy, kamenů v močových cestách, zánětlivého procesu v krčku močového měchýře atd.

Pokud existuje podezření na akutní pyelonefritidu, je povinné bakteriologické vyšetření moči na mikroflóru a citlivost na antibiotika. Obecně se uznává, že diagnosticky významný mikrobiální titr 10⁴ ^CFU /ml se používá k diagnostice nekomplikované akutní pyelonefritidy u žen. Kultivačním vyšetřením moči je identifikace mikroorganismů možná pouze ve třetině případů. Ve 20 % případů je koncentrace bakterií v moči nižší než 10⁴ ^CFU /ml.

Pacienti také podstupují bakteriologický krevní test na mikroflóru (výsledek je pozitivní v 15-20 % případů). Studie kultury mikroorganismů v krvi, zejména při detekci více mikroorganismů, častěji naznačuje paranefrický absces.

Antibakteriální léčba se tedy poměrně často předepisuje empiricky, tj. na základě znalostí bakteriologických monitorovacích dat v klinice (oddělení), údajů o rezistenci patogenů, na základě klinických studií známých z literatury a vlastních dat.

Instrumentální diagnostika akutní pyelonefritidy

Diagnostika akutní pyelonefritidy zahrnuje také radiační diagnostické metody: ultrazvukové vyšetření, rentgenové a radionuklidové metody. Volba metody, sled aplikací a objem vyšetření by měly být dostatečné k stanovení diagnózy, určení stádia procesu, jeho komplikací, identifikaci funkčního stavu a urodynamiky postižených a kontralaterálních ledvin. Mezi diagnostickými metodami je na prvním místě ultrazvukové vyšetření ledvin. V případě potřeby však vyšetření začíná chromocystoskopií k detekci obstrukce močových cest nebo rentgenovým vyšetřením ledvin a močových cest.

Ultrazvuková diagnostika akutní pyelonefritidy

Ultrazvukový obraz akutní pyelonefritidy se mění v závislosti na stádiu procesu a přítomnosti či nepřítomnosti obstrukce močových cest. Primární (neobstrukční) akutní pyelonefritida v počátečním období, ve fázi serózního zánětu, může být při vyšetření ledvin doprovázena normálním ultrazvukovým obrazem. U sekundární (komplikované, obstrukční) akutní pyelonefritidy lze v této fázi zánětu detekovat pouze známky obstrukce močových cest: zvětšení velikosti ledviny, rozšíření jejích kalichů a pánviček. S postupem infekčního a zánětlivého procesu a zvyšujícím se intersticiálním edémem se zvyšuje echogenicita ledvinového parenchymu, jeho kůra a pyramidy se lépe diferencují. U apostematózní nefritidy může být ultrazvukový obraz stejný jako ve fázi serózního zánětu. Pohyblivost ledviny je však často snížena nebo chybí, někdy se hranice ledviny stávají méně jasnými, kortikální a medulární vrstva jsou méně diferencované a někdy se objevují beztvaré struktury s heterogenní echogenicí.

V případě karbunku ledviny může být jeho vnější obrys vyboulený, hypoechoické struktury mohou být heterogenní a nedochází k diferenciaci mezi kůrou a dření. V případě tvorby abscesu jsou detekovány hypoechoické struktury, někdy je pozorována hladina tekutiny a abscesová kapsule. V případě paranefritidy, kdy hnisavý proces přesahuje fibrotickou kapsuli ledviny, echogramy ukazují obraz heterogenní struktury s převahou echonegativních složek. Vnější obrysy ledviny jsou nerovnoměrné a nejasné.

Při různých obstrukcích (kameny, striktury, nádory, vrozené obstrukce atd.) horních močových cest se pozoruje dilatace kalichů, pánvičky a někdy i horní třetiny močovodu. V přítomnosti hnisu, zánětlivého detritu se v nich objevují heterogenní a homogenní echopozitivní struktury. Ultrazvukové monitorování se široce využívá k dynamickému sledování vývoje akutní pyelonefritidy.

Rentgenová diagnostika akutní pyelonefritidy

V minulosti se používala převážně exkretorická urografie. Toto vyšetření však odhalí změny pouze u 25–30 % pacientů. Pouze u 8 % pacientů s nekomplikovanou akutní pyelonefritidou byly zjištěny abnormality, které ovlivnily léčbu.

Radiologické příznaky neobstrukční akutní pyelonefritidy v raných stádiích (serózní zánět) jsou slabě vyjádřeny. Intravenózní urografie se nedoporučuje provádět během prvních několika dnů po nástupu akutní pyelonefritidy z následujících důvodů:

• ledvina není schopna koncentrovat kontrastní látku;
• rozšířený segment proximálního močovodu může být zaměněn s obstrukcí močovodu;
• RVC může u dehydratovaného pacienta způsobit akutní selhání ledvin.

Intravenózní urografie není indikována jako rutinní vyšetření u žen se symptomatickou infekcí močových cest.

Funkce ledvin, urodynamika na vylučovacích urogramech může být v normálním rozmezí. Možné je mírné zvětšení kontur ledviny a omezení její pohyblivosti. Pokud však proces přejde do hnisavého stádia s tvorbou karbunklů nebo abscesu, rozvojem paranefritidy, rentgenový snímek nabývá charakteristických změn.

Na obecných urogramech je patrné zvětšení kontur ledvin, omezená nebo žádná pohyblivost (při nádechu a výdechu), zředěný kruh kolem ledviny v důsledku edematózní tkáně, vyboulení kontur ledvin v důsledku karbunku nebo abscesu, přítomnost stínů kamenů, rozmazání, vyhlazení kontur velkého bederního svalu, zakřivení páteře v důsledku rigidity bederních svalů a někdy i posunutí ledviny. Vylučovací urografie umožňuje získat důležité informace o funkci ledvin, urodynamice, rentgenové anatomii ledvin a močových cest. V důsledku zánětu a edému intersticiální tkáně má 20 % pacientů zvětšenou ledvinu nebo její část. V nefrografické fázi lze pozorovat pruhování kůry. Stagnace moči v tubulech způsobená edémem a zúžením ledvinových cév zpomaluje vylučování kontrastní látky. V případě obstrukce močových cest se odhalují příznaky blokády: „tichá nebo bílá“ ledvina (nefrogram), kontury ledviny jsou zvětšené, její pohyblivost je omezená nebo chybí. V případě částečné obstrukce močových cest lze na exkretorních urogramech po 30-60 minutách vidět rozšířené kalichy, ledvinovou pánvičku, močovod až do úrovně obstrukce. Retenci pravé žíly (RVC) v rozšířených ledvinových dutinách lze pozorovat dlouhodobě.

Při akutní nekrotické papilitidě (s obstrukcí močových cest nebo na pozadí diabetes mellitus) je možné pozorovat destrukci papil, erozi jejich kontur, deformaci oblouků fornixu a pronikání kontrastní látky do parenchymu ledvin typem tubulárního refluxu.

Počítačová tomografie

Počítačová tomografie s ultrazvukovou sonografií je nejspecifičtější metodou pro posouzení a lokalizaci renálních a perinefritických abscesů, ale je drahá. Na snímcích lze často vidět klínovitou hustou oblast, která po několika týdnech úspěšné léčby mizí. Při akutní pyelonefritidě se arterioly zužují, což způsobuje ischemii ledvinového parenchymu.

Ischemické oblasti jsou detekovány pomocí CT s kontrastní látkou. Na tomogramech se jeví jako jednotlivá nebo vícečetná ložiska s nízkou hustotou. Možné je také difúzní poškození ledvin. CT odhaluje dislokaci ledvin a tekutinu nebo plyn v perirenálním prostoru spojené s perinefrickým abscesem. V současné době je CT citlivější metodou než ultrazvuk. Je indikováno u pacientů s obstrukční akutní pyelonefritidou, bakteriemií, paraplegií, diabetes mellitus nebo u pacientů s hypertermií, která se nezlepší během několika dnů lékovou terapií.

Jiné rentgenové diagnostické metody - nukleární magnetická rezonance, angiografické metody u akutní pyelonefritidy - se používají zřídka a podle zvláštních indikací. Mohou být indikovány v diferenciální diagnostice pozdních hnisavých projevů nebo komplikací karbunklů, abscesů, paranefritidy, hnisajících cyst s nádory a dalších onemocnění, pokud uvedené metody neumožňují stanovit přesnou diagnózu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Radionuklidová diagnostika akutní pyelonefritidy

Tyto vyšetřovací metody pro urgentní diagnostiku akutní pyelonefritidy se používají jen zřídka. Poskytují cenné informace o funkci, krevním oběhu ledvin a urodynamice, ale ve fázích dynamického pozorování a detekce pozdních komplikací.

Renální scintigrafie má stejnou citlivost jako CT při detekci ischemie v souvislosti s akutní pyelonefritidou. Radioaktivně značený 11Tc se lokalizuje v buňkách proximálních tubulů v ledvinové kůře, což umožňuje vizualizaci funkčního ledvinového parenchymu. Renální scintigrafie je zvláště užitečná při detekci postižení ledvin u dětí a pomáhá odlišit refluxní nefropatii od fokální akutní pyelonefritidy.

Na renogramech primární neobstrukční akutní pyelonefritidy jsou cévní a sekreční segmenty zploštělé a 2–3krát prodloužené, exkreční fáze je slabě vyjádřena nebo není vůbec sledována. Ve fázi hnisavého zánětu je v důsledku poruch krevního oběhu kontrast cévního segmentu výrazně snížen, sekreční segment je zploštělý a zpomalený, exkreční segment je slabě vyjádřen. V případě úplného poškození ledviny hnisavým procesem lze při absenci obstrukce horních močových cest získat obstrukční křivku. U sekundární (obstrukční) akutní pyelonefritidy lze na renogramech ve všech stádiích zánětu získat obstrukční typ křivky, cévní segment je nízký, sekreční segment je zpomalený a exkreční segment na postižené straně chybí.

Diferenciální diagnostika

Pacient s akutní pyelonefritidou si občas může stěžovat na bolest v podbřišku spíše než na charakteristickou bolest v boku nebo ledvinách. Akutní pyelonefritidu lze zaměnit s akutní cholecystitidou, apendicitidou nebo divertikulitidou a občas se může projevovat bakteriurií a pyurií. S pyurií mohou být spojeny apendikulární, tuboovariální nebo divertikulární abscesy sousedící s močovodem nebo močovým měchýřem. Bolest z průchodu kamene močovodem může napodobovat akutní pyelonefritidu, ale pacient obvykle nemá horečku ani leukocytózu. Moč často vykazuje červené krvinky bez bakteriurie nebo pyurie, pokud není přítomna souběžná infekce močových cest.

Léčba akutní pyelonefritida

Indikace k hospitalizaci

Při absenci nevolnosti, zvracení, dehydratace a příznaků sepse (systémové generalizované reakce těla) se léčba akutní pyelonefritidy provádí ambulantně, ale za podmínky, že pacient dodržuje pokyny lékaře. V ostatních případech jsou pacienti s primární pyelitidou a akutní pyelonefritidou (stejně jako těhotné ženy) hospitalizováni.

Léčba akutní pyelonefritidy léky

U všech forem akutní pyelonefritidy je indikován klid na lůžku.

Antibakteriální léčba akutní pyelonefritidy je ambulantním pacientům předepisována po dobu 2 týdnů. Pokyny Evropské urologické asociace (2006) doporučují perorální fluorochinolony po dobu 7 dnů jako léčbu první volby u mírné akutní pyelonefritidy v oblastech s trvale nízkou mírou rezistence E. coli na fluorochinolony (

V závažnějších případech nekomplikované akutní pyelonefritidy je indikována hospitalizace pacienta a parenterální léčba akutní pyelonefritidy fluorochinolony (cilrofloxacin nebo levofloxacin), cefalosporiny třetí generace nebo inhibitory chráněnými amino/acylaminopeniciliny, v závislosti na stavu pacienta a s přihlédnutím k místním údajům o citlivosti patogenu na antibiotika. Pokud se stav pacienta zlepší, lze k dokončení 1-, respektive 2týdenní léčebné kúry použít perorální fluorochinolony. V oblastech s pozorovaným zvýšením rezistence E. coli na fluorochinolony, stejně jako u pacientů s kontraindikacemi k jejich podávání (např. těhotenství, kojení, dětství), se doporučují perorální lékové formy cefalosporinů druhé nebo třetí generace.

Při absenci příznaků onemocnění není kultivační test moči po léčbě indikován, pro následné sledování postačuje běžný test moči pomocí testovacích proužků. U žen s relapsem příznaků akutní pyelonefritidy do 2 týdnů po léčbě by měl být proveden opakovaný kultivační test moči k určení citlivosti izolovaného patogenu na antibiotika a měla by být provedena další vyšetření k vyloučení strukturálních poruch močových cest.

V případě recidivující infekce se v antibakteriální léčbě akutní pyelonefritidy pokračuje až 6 týdnů. Pokud horečka a bolest v bederní oblasti a na bocích břicha přetrvávají déle než 72 hodin po zahájení léčby nekomplikované akutní pyelonefritidy, jsou indikovány opakované bakteriologické testy moči a krve, stejně jako ultrazvuk a CT ledvin, aby se vyloučily komplikující faktory: obstrukce močových cest, anatomické anomálie, renální absces a paranefritida. Bakteriologický rozbor moči se opakuje 2 týdny po léčbě. V případě exacerbace infekce močových cest na pozadí urolitiázy, nefrosklerózy, diabetu mellitus, nekrózy ledvinových papil je obvykle nutná 6týdenní kúra antibakteriální terapie, i když 2týdenní kúra může být omezena a pokračovat pouze v případě recidivující infekce.

Všechny těhotné ženy s akutní pyelonefritidou jsou hospitalizovány a po dobu několika dnů se podávají parenterální antibiotika (beta-laktamy chráněné inhibitory, cefalosporiny, aminoglykosidy), dokud se tělesná teplota normalizuje. Následně lze použít perorální antibiotika. Délka léčby je 2 týdny. Po obdržení výsledků bakteriologického vyšetření moči se léčba upraví.

Fluorochinolony jsou během těhotenství kontraindikovány. Je třeba mít na paměti, že užívání sulfamethoxazolu/trimethoprimu u infekcí močových cest a akutní pyelonefritidy se nedoporučuje vzhledem k vysoké frekvenci rezistentních kmenů mikroorganismů způsobujících infekce močových cest (přes 20-30 %). U těhotných žen sulfonamidy narušují vazbu bilirubinu na albumin a mohou u novorozenců vyvolat hyperbilirubinemii. Gentamicin by měl být předepisován s opatrností kvůli riziku poškození vestibulocochleárního nervu u plodu.

Správná léčba akutní pyelonefritidy vede k úplnému uzdravení bez následků. U dětí, kdy tvorba ledvin ještě není dokončena, může akutní pyelonefritida vést k nefroskleróze a selhání ledvin. Nejnebezpečnějšími komplikacemi akutní pyelonefritidy jsou sepse a infekčně-toxický šok. Je možné vytvořit absces ledviny, který vyžaduje její drenáž.

Při výběru antibakteriálního léku pro empirickou terapii klinicky projevené komplikované, sekundární akutní pyelonefritidy je nutné vzít v úvahu relativně velký počet možných patogenů a závažnost onemocnění. Hospitalizovaným pacientům s akutní pyelonefritidou a sepsí jsou zpočátku empiricky předepsána širokospektrá antibiotika účinná proti Pseudomonas aeruginosa, čeledi Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (tikarcilin/klavulanát nebo amoxicilin/klavulanát + gentamicin nebo amikacin; cefalosporiny třetí generace, aztreonam, ciprofloxacin, levofloxacin nebo karbapenemy). Po provedení bakteriologického vyšetření moči a krve se terapie upraví v závislosti na výsledcích.

U sekundární, komplikované akutní pyelonefritidy se v léčbě pokračuje 2–3 týdny v závislosti na klinickém obrazu onemocnění. 1–2 týdny po ukončení léčby se opakuje bakteriologický rozbor moči. V případě klinicky exprimované recidivující infekce se předepisuje delší antibakteriální terapie – až 6 týdnů.

Při léčbě komplikované nebo sekundární akutní pyelonefritidy je důležité si uvědomit, že akutní pyelonefritida se bude opakovat, pokud nebudou odstraněny anatomické nebo funkční poruchy močových cest, kameny a drenáže. Pacienti s trvalou drenáží v močových cestách budou mít i přes úspěšnou léčbu konstantní bakteriurii a exacerbaci infekce močových cest. Riziko těchto infekcí lze snížit dodržováním aseptických pravidel a používáním uzavřených drenážních systémů. Důrazně se doporučuje drenáž neproplachovat, aby se zabránilo vyplavení biofilmů do ledvinové pánvičky s následnou bakteriemií a reinfekcí ledvin! Periodická intermitentní katetrizace močového měchýře s menší pravděpodobností způsobí bakteriurii než instalace trvalých katetrů. Léková profylaxe infekcí močových cest u pacientů s trvalými katetry a drenážemi není účinná.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Chirurgická léčba akutní pyelonefritidy

Přestože jsou antibakteriální léky nezbytné ke kontrole sepse a šíření infekce, je při detekci renálního abscesu nebo perinefrického abscesu prvním krokem drenáž. U pacientů léčených pouze léky je zaznamenán nárůst detailních výsledků (65 %) ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili operaci renálního abscesu (23 %). Chirurgický zákrok nebo nefrektomie jsou klasickou léčbou nefunkční nebo těžce infikované ledviny; někteří autoři zvažují perkutánní aspiraci a drenáž abscesu pod ultrazvukovou a CT kontrolou; perkutánní drenáž je však kontraindikována u velkých abscesů naplněných hustým hnisem.

Chirurgická léčba akutní hnisavé pyelonefritidy se obvykle provádí v naléhavých případech. Katetrizace močovodu v případě jeho uzávěru není vždy adekvátní metodou drenáže močových cest. Je však indikována u obstrukční akutní pyelonefritidy způsobené kamenem, strikturou močovodu, nádorem atd.

Může být provedena během přípravy pacienta na operaci, stejně jako v případě závažných souběžných onemocnění u pacienta, kdy chirurgická léčba není možná. Použití ureterálních stentů (samoudržovacích katétrů) k obnovení průchodu moči u akutní pyelonefritidy je omezeno z důvodu nemožnosti monitorování funkce stentu a stanovení renální diurézy, jakož i z důvodu možného refluxu moči do ledvin. Perkutánní punkční nefrostomie může být použita dle indikací u obstrukční akutní pyelonefritidy. V případě zhoršení stavu pacienta, prvních známek hnisavého zánětu v ledvině, i přes funkční nefrostomii, se používá otevřená operace k drenáži hnisavého ložiska (renální absces, paranefrický absces).

Před operací musí být pacient informován o možných komplikacích, zejména během nefrektomie, k čemuž musí dát písemný souhlas.

Je důležité si uvědomit, že opožděná diagnóza renálního abscesu a perinefrického abscesu má velký význam pro prognózu onemocnění. Zásadní je diferenciální diagnóza akutní pyelonefritidy a renálního abscesu a perinefrického abscesu. Existují 2 faktory, které mohou pomoci v diferenciální diagnóze:

• U většiny pacientů s nekomplikovanou akutní pyelonefritidou se klinické příznaky onemocnění vyvinuly méně než 5 dní před hospitalizací, zatímco u většiny pacientů s perinefrickým abscesem trval klinický obraz onemocnění více než 5 dní;
• U pacientů s akutní pyelonefritidou trvá horečnatá tělesná teplota nejdéle 4 dny po zahájení antibakteriální léčby a u pacientů s perinefrickým abscesem horečka přetrvává déle než 5 dní, v průměru asi 7 dní.

Pacienti s chronickým selháním ledvin nebo polycystickou chorobou ledvin jsou obzvláště náchylní k progresi akutní infekce močových cest do perinefrických abscesů.

Před operací je kromě EKG, rentgenu hrudníku, pulsu a krevního tlaku nezbytná i informace o funkci kontralaterální ledviny.

Hlavní fáze a možnosti provádění orgánově zachovávajících operací jsou následující: po lumbotomii se otevře paranefrická tkáň, vyšetří se na otok a známky zánětu. Poté se izoluje ledvinová pánvička a ureteropelvické spojení. V případě pedunkulitidy, pararenální a parauretrální sklerózy se odstraní změněné tkáně. Ledvinová pánvička se otevírá nejčastěji formou zadní transverzální intrasinusové pyelotomie.

Pokud je v ledvinové pánvičce nebo v horní třetině močovodu kámen, odstraní se. Kameny umístěné níže v močovodu se odstraňují v následných fázích léčby, po odeznění zánětlivého procesu, nejčastěji pomocí DLT. Během revize ledviny se zaznamenává její zvětšení, otok, žilní kongesce, hromadění serózně-hnisavé tekutiny pod fibrozním pouzdrem, abscesy, karbunky, apostémy, infarkty, paranefritida. Další taktika závisí na zjištěných změnách. Pokud je nutné ledvinu drenovat, je lepší před otevřením fibrozního pouzdra ledviny zavést nefrostomii. Do pánvičky se řezem zavede zakřivená svorka a parenchym ledvin se perforuje středním nebo dolním pouzdrem. Do pánvičky se zavede nefrostomický drén tak, aby se hrot volně nacházel v jejím lumen a fixoval ho k parenchymu ledvin spolu s fibrozním pouzdrem. Po sešití ledvinové pánvičky se ledviny v případě potřeby dekapsulují (k úlevě od otoku a ischemie ledvinové tkáně, k drenáži hnisavých ložisek). Kousky zánětlivě změněného ledvinového parenchymu se odesílají na histologické i bakteriologické vyšetření. Pokud jsou přítomny karbunkuly, jsou excidovány, ledvinový absces se buď otevře, nebo vyřízne i s pouzdrem. Operace se dokončí širokou drenáží perirenálního prostoru, oblastmi excize karbunkulů, abscesů a paranefrických hnisavých dutin. Zavedou se bezpečnostní drény. Masti a antibiotika by se neměly používat lokálně.

Rozhodnutí o provedení nefrektomie u hnisavé akutní pyelonefritidy je obtížné a vyžaduje konzultaci s lékaři. Neexistuje konsenzus ani studie založené na důkazech o výsledcích léčby hnisavé akutní pyelonefritidy. Neexistují žádné údaje o nefroskleróze a zmenšení ledvin po orgánově zachovávajících operacích. Neexistují jasná kritéria pro posouzení anatomických a funkčních poruch ledvin u akutní pyelonefritidy, která by sloužila k rozhodnutí o nefrektomii.

V každém konkrétním případě by indikace k nefrektomii měly být stanoveny přísně individuálně s přihlédnutím k morfologickým a funkčním poruchám ledvin, stavu organismu, stavu druhé ledviny, věku pacienta (zejména u dětí), přítomnosti souběžných onemocnění, povaze zánětlivého procesu, včetně možnosti sepse a dalších komplikací v pooperačním období. Nefrektomie může být absolutně indikována v případě hnisavě-destruktivních změn ledvin se známkami trombózy a postižením hnisavým procesem více než 2/3 hmoty ledviny, s mnohočetnými splývavými karbunkuly, dlouhodobým hnisavým procesem v ucpané a nefunkční ledvině.

Indikace k nefrektomii u hnisavé akutní pyelonefritidy se mohou objevit u oslabených pacientů v důsledku souběžných onemocnění v sub- a dekompenzačním stádiu, u starších a senilních pacientů, stejně jako při urosepsi a po infekčně-toxickém šoku v nestabilním stavu životně důležitých orgánů. Někdy se nefrektomie provádí během operace z důvodu život ohrožujícího krvácení z ledviny postižené hnisavým procesem. Někdy se ledvina odstraňuje ve druhé fázi u oslabených pacientů, u kterých v akutním období bylo z životně důležitých indikací možné provést pouze drenáž perirenálního abscesu nebo ledvinového abscesu, včetně perkutánní punkční nefrostomie. Pokud jsou antibakteriální, detoxikační terapie a lokální léčba v pooperačním období neúčinné, rozhodne se o opakování operace - nefrektomie s širokou excizí perirenální tkáně a drenáží rány.

Je třeba poznamenat, že podle mezinárodních studií je nozokomiální akutní pyelonefritida komplikována urosepsou u 24 %. Pokud existuje podezření na septické komplikace, které zahrnují známky systémové zánětlivé reakce za přítomnosti alespoň jednoho hnisavého ložiska infekce, je nutné rozhodnout o použití mimotělních metod čištění a detoxikace krve.

Předpověď

Nekomplikovaná akutní pyelonefritida obvykle dobře reaguje na antibiotickou léčbu s minimálním zbytkovým poškozením ledvin. Opakované epizody jsou vzácné. U dětí jsou akutní změny akutní pyelonefritidy obvykle reverzibilní a ve většině případů nevedou k novým jizvám ledvin ani ke ztrátě renálních funkcí. Malé jizvy prokázané dynamickou renální scintigrafií nesnižují rychlost glomerulární filtrace a mezi dětmi se zbytkovým jizvením a bez něj není žádný rozdíl ve funkci ledvin. Děti s opakovanými epizodami akutní pyelonefritidy a velkými jizvami mají nižší rychlost glomerulární filtrace na exkretorických urogramech než zdravé děti.

U dospělých pacientů je reziduální ztráta renálních funkcí nebo zjizvení po nekomplikované akutní pyelonefritidě vzácné. Zjizvení ledvin je obvykle způsobeno refluxní nefropatií, kterou pacient prodělal v dětství. Navzdory benignímu průběhu nekomplikované akutní pyelonefritidy byly popsány ojedinělé případy akutního selhání ledvin spojeného s touto klinickou formou akutní pyelonefritidy, ať už u pacientů s jedinou ledvinou, u těch, kteří zneužívali analgetika, nebo u těhotných žen. Všichni pacienti se zotavili bez použití hemodialýzy.

Septický syndrom, charakterizovaný hypotenzí a diseminovanou intravaskulární koagulací, je u pacientů s akutní pyelonefritidou také relativně vzácný. Častější je u pacientů s diabetes mellitus.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]