Chronická pyelonefritida

Bakteriální chronická pyelonefritida je termín používaný k popisu účinků dlouhodobé infekce na ledviny. Může se jednat buď o aktivní proces s přetrvávající infekcí, nebo o důsledky předchozí infekce ledvin. Tyto dva stavy, aktivní nebo neaktivní (vyléčená) chronická pyelonefritida, se liší přítomností nebo nepřítomností morfologických známek infekce, leukocyturie a bakteriurie. Toto rozlišení je důležité, protože léčba není indikována u neaktivního procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny chronická pyelonefritida

Bakteriální pyelonefritida se téměř vždy vyskytuje u pacientů s komplikovanou infekcí močových cest nebo diabetes mellitus. Průběh je velmi variabilní a závisí na stavu hostitelského organismu a přítomnosti strukturálních nebo funkčních změn v močových cestách. Pokud se poškození nenapraví, může proces přetrvávat mnoho let. Dlouhodobá infekce vede k oslabení organismu a anémii. Existuje vysoká pravděpodobnost komplikací: renální amyloidózy, arteriální hypertenze a terminálního selhání ledvin.

Jen málo onemocnění vyvolává tolik debat a kontroverzí jako chronická pyelonefritida. Slovo „chronická“ evokuje představu přetrvávajícího, doutnajícího procesu, který, pokud se jeho průběh nepřeruší, nevyhnutelně vede k destrukci ledvin, tj. onemocnění musí skončit nefrosklerózou a zmenšením ledvin. Ve skutečnosti se u většiny pacientů s infekcí močových cest, a to i s častými opakujícími se atakami, zřídka vyvine pozdní stádium selhání ledvin. Po opakovaných infekcích bez organických nebo funkčních změn v močových cestách, stejně jako po primární akutní formě onemocnění (alespoň u dospělých), se nefroskleróza a chronické selhání ledvin nevyskytují. Nejčastěji se vyskytují v souvislosti s diabetes mellitus, urolitiázou, analgetickou nefropatií nebo obstrukcí močových cest. Proto je tak důležité přesně definovat terminologii a rizikové faktory.

Dalším zdrojem zmatku je tendence interpretovat fokální jizvy po ledvinách a malformované kalichy pozorované na exkretorních urogramech jako „chronickou pyelonefritidu“ spíše než jako staré zhojené jizvy po pyelonefritidě nebo jako důsledek refluxní nefropatie. Je známo, že jizvy získané po akutní formě onemocnění a vezikoureterálním refluxu v dětství jsou hlavním zdrojem nálezů u dospělých. Klíčová role vezikoureterálního refluxu ve vzniku jizev po ledvinách je založena na práci několika výzkumníků.

Chronická pyelonefritida je výsledkem kombinovaného působení infekce a zhoršené urodynamiky v důsledku organických nebo funkčních změn v močových cestách.

U dětí se nefroskleróza často rozvíjí na pozadí vezikoureterálního refluxu (refluxní nefropatie). Nezralá vyvíjející se ledvina je snáze poškozena bakteriální infekcí než vytvořený orgán. Obecně platí, že čím je dítě mladší, tím vyšší je riziko nevratného poškození ledvinového parenchymu. U dětí starších 4 let s vezikoureterálním refluxem se nové oblasti sklerózy tvoří jen zřídka, i když staré se mohou zvětšovat. Kromě věku dítěte je závažnost refluxní nefropatie přímo závislá na závažnosti vezikoureterálního refluxu.

[ 6 ], [ 7 ]

Symptomy chronická pyelonefritida

Příznaky chronické pyelonefritidy se nejčastěji projevují jako nespecifické známky infekce, včetně horečky, anémie a azotémie. Chronická pyelonefritida může být asymptomatická, nebo se mohou vyskytovat opakované epizody akutní formy onemocnění či její projevy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikace a důsledky

Nekontrolovaná infekce v ledvinách se může rozšířit do okolních tkání a vytvořit perinefrický absces. Rozsah infekce je obtížné určit bez radiologického vyšetření. Na perinefrický absces by mělo být podezření v přítomnosti přetrvávající bolesti v boku, horečky, leukocytózy, a to i přes probíhající antibakteriální chemoterapii. Obvykle je nutná chirurgická drenáž. U pacienta se může rozvinout urosepse, často doprovázená bakteriemií a endotoxemií.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika chronická pyelonefritida

Laboratorní diagnostika chronické pyelonefritidy

Laboratorní nálezy jsou podobné jako u akutní formy onemocnění. Pacienti s dlouhodobou infekcí mohou mít normocelulární, normochromní anémii s normální hladinou proteinu vázajícího železo a feritinu.

C-reaktivní protein je obvykle zvýšený u pacientů s aktivní infekcí. U pacientů s těžkou bilaterální infekcí je zvýšená hladina močoviny a kreatininu v séru. Koncentrační schopnost ledvin je výrazně snížena, ale nadměrná proteinurie je vzácná, s výjimkou terminálního selhání ledvin.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentální diagnostika chronické pyelonefritidy

Radiologické nálezy se skládají převážně z anatomických změn souvisejících se základními strukturálními změnami a následky infekčního procesu. Kůra ledvin může být zvrásněná v důsledku mnohočetných, nepravidelných kortikálních jizev s fokálním přehybem ledvinové pánvičky. Tyto změny lze zaměnit se změnami vyskytujícími se při vezikoureterálním refluxu a renální arteriální hypertenzi. CT může odhalit absces, který může obsahovat plyn (emfyzematózní chronická pyelonefritida) nebo se podobat nádoru (xantogranulomatózní forma onemocnění).

Diferenciální diagnostika

Klinická diagnóza aktivní bakteriální chronické pyelonefritidy je založena na anamnéze, klinických, laboratorních a radiologických datech. U pacientů s recidivující, komplikovanou infekcí nebo s diabetes mellitus, u kterých jsou příznaky onemocnění spojeny s bakteriurií a pyurií, není diagnóza obtížná. Hlavním problémem je odlišení zbytkových lézí předchozího infekčního procesu, které již nejsou aktivní, od jiných onemocnění s podobnými radiologickými údaji.

Níže jsou uvedeny stavy, které mohou napodobovat chronickou pyelonefritidu:

Klinický:

• ledvinové kameny a obstrukce močovodu;
• nádor ledvin;
• subfrenický a bederní absces;
• horečka neznámé etiologie.

Radiologické:

• refluxní nefropatie;
• arteriální hypertenze renálního původu;
• stenóza renální tepny:
• diabetická nefropatie;
• intersticiální nefritida;
• analgetická nefritida.

Léčba chronická pyelonefritida

Léčba chronické pyelonefritidy se provádí chirurgickými a antibakteriálními metodami léčby.

Pokud se proces neléčí nebo chronická pyelonefritida není léčena dostatečně, může proces přetrvávat mnoho let a být komplikován celkovou slabostí, anémií a postupně progredovat do renální amyloidózy, arteriální hypertenze a terminálního selhání ledvin.