Pyelonefritida v těhotenství

V posledních letech byla pyelonefritida během těhotenství (zejména s hnisavými destruktivními lézemi ledvin) zaznamenána mnohem častěji než u těhotných žen v jiných zemích.

Nárůst prevalence pyelonefritidy během těhotenství a jejích komplikací je spojen s nepříznivými environmentálními a sociálními faktory, které vytvářejí podmínky pro snížení ochranných mechanismů těhotné ženy. Jejich rozpad je také usnadněn přepracováním, nedostatkem vitamínů, sníženou imunitou, souběžnými infekčními onemocněními a dalšími faktory.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny pyelonefritida v těhotenství

Pyelonefritida během těhotenství je klasifikována jako onemocnění, které má nepříznivý vliv jak na tělo matky, tak na vyvíjející se plod. Její výskyt může vést k závažným komplikacím, jako je hnisavě-nekrotické poškození ledvin a sepse. Při pyelonefritidě během těhotenství se zvyšuje pravděpodobnost předčasného porodu, potratů, intrauterinní smrti plodu a dalších porodnických komplikací. Při pozdějším vyšetření po pyelonefritidě během těhotenství se u mnoha žen zjistí chronická pyelonefritida, nefrolitiáza, nefroskleróza, arteriální hypertenze atd.

Akutní pyelonefritida se může objevit během těhotenství, porodu a bezprostředně poporodního období, a proto se tato komplikace nejčastěji nazývá akutní gestační pyelonefritida.

Existuje akutní gestační pyelonefritida těhotných žen (nejčastěji zjištěná), žen v porodu a žen, které rodily (poporodní pyelonefritida).

Až 10 % těhotných žen s akutní pyelonefritidou trpí hnisavými destruktivními formami onemocnění. Mezi nimi převládají karbunkuly, jejich kombinace s apostem a abscesy. Většina těhotných žen má jednostrannou akutní pyelonefritidu, přičemž pravostranný proces je detekován 2–3krát častěji než levostranný. V současné době je pyelonefritida druhým nejčastějším extragenitálním onemocněním u těhotných žen. Pyelonefritida v těhotenství je častější u žen během prvního těhotenství (70–85 %) a prvorodiček než u žen, které znovu rodí. To je vysvětleno nedostatečností adaptačních mechanismů na imunologické, hormonální a další změny, které jsou vlastní ženskému tělu během těhotenství.

Nejčastěji se pyelonefritida během těhotenství vyskytuje ve druhém a třetím trimestru. Za kritická období pro její rozvoj se považují 24.–26. a 32.–34. týden těhotenství, což lze vysvětlit zvláštnostmi patogeneze onemocnění u těhotných žen. Méně často se pyelonefritida během těhotenství projevuje během porodu. Pyelonefritida u rodících žen se obvykle vyskytuje 4.–12. den po porodu.

Příčiny pyelonefritidy v těhotenství jsou různé: bakterie, viry, houby, prvoci. Nejčastěji je akutní pyelonefritida v těhotenství způsobena oportunními mikroorganismy střevní skupiny (E. coli, Proteus). Ve většině případů se vyskytuje jako pokračování dětské pyelonefritidy. K aktivaci zánětlivého procesu často dochází během puberty nebo na začátku sexuální aktivity (s výskytem deflorační cystitidy a těhotenstvím). Etiologický mikrobiální faktor je stejný pro všechny klinické formy pyelonefritidy v těhotenství a anamnéza infekce močových cest se vyskytuje u více než poloviny žen trpících pyelonefritidou v těhotenství.

Asymptomatická bakteriurie zjištěná u těhotných žen je jedním z rizikových faktorů pro rozvoj onemocnění. Samotný bakteriální agens nezpůsobuje akutní pyelonefritidu, ale bakteriurie u těhotných žen může vést k pyelonefritidě během těhotenství. Asymptomatická bakteriurie je pozorována u 4–10 % těhotných žen a akutní pyelonefritida u 30–80 % z nich. Bakteriurie u těhotné ženy je jedním z rizikových faktorů pro rozvoj pyelonefritidy u novorozenců. Je nebezpečná pro matku i plod, protože může vést k předčasnému porodu, preeklampsii a úmrtí plodu. Je známo, že moč těhotné ženy je příznivým prostředím pro množení bakterií (zejména E. coli). Proto je včasné odhalení a léčba bakteriurie obzvláště důležitá pro prevenci možných komplikací.

Výskyt asymptomatické bakteriurie u těhotných žen je ovlivněn sexuální aktivitou ženy před otěhotněním, přítomností různých malformací močových cest a špatnou osobní hygienou.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneze

V patogenezi pyelonefritidy v těhotenství hrají roli různé faktory a mechanismy hemo- a urodynamických poruch se mohou měnit v závislosti na gestačním věku. Důležitou roli v patogenezi pyelonefritidy v těhotenství hrají poruchy urodynamiky horních močových cest, jejichž příčinami mohou být jak hormonální, tak kompresní faktory. V časných stádiích těhotenství je zaznamenána změna poměru pohlavních hormonů s následnými neurohumorálními účinky na alfa- a beta-adrenergní receptory, což vede ke snížení tonusu horních močových cest. Za hlavní patogenetický faktor pyelonefritidy v těhotenství v pozdějších stádiích těhotenství je považován mechanický tlak dělohy na močovody.

Kromě výše uvedených mechanismů hrají důležitou roli ve vývoji pyelonefritidy během těhotenství urodynamické změny v horních močových cestách, vezikoureterální reflux, potlačení imunitního systému a genetická predispozice.

Dilatace pánevního dna je pozorována od 6. do 10. týdne těhotenství a je pozorována u téměř 90 % těhotných žen. Během tohoto období dochází k hormonální disociaci: obsah estronu a estradiolu v krvi se významně zvyšuje v 7. až 13. týdnu a progesteronu v 11. až 13. týdnu těhotenství. Ve 22. až 28. týdnu těhotenství se zvyšuje koncentrace glukokortikoidů v krvi. Bylo zjištěno, že účinek progesteronu na močovod je podobný beta-adrenergní stimulaci a vede k hypotenzi a dyskinezi horních močových cest. Se zvýšením hladiny estradiolu se aktivita alfa-receptorů snižuje. V důsledku hormonální nerovnováhy dochází k poruše urodynamiky horních močových cest, snižuje se tonus pánevního dna a močovodů a zpomaluje se jejich kinetická reakce.

Zhoršený odtok moči v důsledku atonie močových cest vede k aktivaci patogenní mikroflóry a možný vezikoureterální reflux přispívá k pronikání mikroorganismů do intersticiální substance dřeně ledvinového parenchymu.

U těhotných žen jsou tedy zánětlivé změny v ledvinách sekundární a spojené s poruchou urodynamiky horních močových cest v důsledku hormonální nerovnováhy.

Změny koncentrací estrogenů podporují růst patogenních bakterií, především E. coli, což je způsobeno snížením funkce lymfocytů. V tomto případě se pyelonefritida jako taková nemusí projevit, dochází pouze k bakteriurii. Následně se pyelonefritida rozvíjí na pozadí zhoršené urodynamiky horních močových cest. Zvýšení koncentrace glukokortikoidů v krvi ve 22.–28. týdnu těhotenství podporuje aktivaci dříve zahájeného latentního zánětlivého procesu v ledvinách.

V pozdním těhotenství vede komprese dolních močovodů (zejména pravého) zvětšenou dělohou k porušení odtoku moči z ledvin. Porušení urodynamiky močových cest ve druhé polovině těhotenství, kdy se nejčastěji vyskytuje akutní pyelonefritida, se většinou vysvětluje dynamickými anatomickými a topografickými vztahy mezi přední břišní stěnou, dělohou s plodem, pánevním kostním prstencem a močovody.

Stlačení močovodu dělohou, zvětšenou a otočenou kolem podélné osy doprava, přispívá k dilataci horních močových cest a rozvoji pyelonefritidy. Bylo zjištěno, že k dilataci horních močových cest dochází již v 7.–8. týdnu těhotenství, kdy ještě nedochází k mechanickému vlivu těhotné dělohy na močovod. Předpokládá se, že čím větší je stupeň dilatace horních močových cest, tím vyšší je riziko vzniku pyelonefritidy během těhotenství. Výrazná dilatace ledvinové pánvičky a močovodu až k průsečíku s kyčelními cévami je v různé míře pozorována u 80 % těhotných žen a u 95 % prvorodiček.

Zhoršená urodynamika horních močových cest u těhotných žen je často spojena s čelní polohou plodu. Například komprese močovodů je pozorována u většiny těhotných žen s hlavovou polohou plodu a není registrována při poloze pánevní nebo příčné poloze plodu. V některých případech může být zhoršený odtok moči z horních močových cest u těhotných žen spojen se syndromem pravé ovariální žíly. V tomto případě mají močovod a pravá ovariální žíla společnou pojivovou tkáňovou pochvu. Se zvětšením průměru žíly a zvýšením tlaku v ní během těhotenství dochází ke kompresi pravého močovodu ve střední třetině, což vede k porušení odtoku moči z ledviny. Dilatace pravé ovariální žíly může být spojena s tím, že se vlévá do ledvinové žíly v pravém úhlu. Syndrom pravé ovariální žíly vysvětluje častější vývoj akutní pravostranné pyelonefritidy u těhotných žen.

Vezikoureterální reflux je jedním z patogenetických mechanismů rozvoje pyelonefritidy během těhotenství. Vezikoureterální reflux je pozorován u téměř 18 % klinicky zdravých těhotných žen, zatímco u těhotných žen, které v minulosti prodělaly akutní pyelonefritidu, je jeho prevalence vyšší než 45 %.

Nedávné studie ukázaly, že jak hormonální nerovnováha, tak poškození bazálních membrán leiomyocytů močových cest na všech úrovních vede k selhání vezikoureterálního segmentu a rozvoji vezikoureterálního refluxu u těhotných žen. Ruptura kalichové klenby v důsledku refluxu ledvinové pánvičky a močová infiltrace intersticiální tkáně ledvin a močového sinu, která v důsledku toho vzniká, jsou doprovázeny akutními poruchami krevního oběhu v ledvinách a hypoxií orgánů, což také vytváří příznivé podmínky pro rozvoj pyelonefritidy.

Normálně, když je močový měchýř plněn přirozeně fyziologickým nutkáním k močení, břišní napětí a vyprázdnění močového měchýře nezpůsobuje dilataci ledvinové pánvičky, tj. nedochází k refluxu.

Podle ultrazvukových dat se u těhotných žen rozlišují následující typy vezikoureterálního refluxu:

• když jsou břišní svaly napjaté a močový měchýř je naplněn před vznikem fyziologického nutkání nebo po močení, je zaznamenáno rozšíření ledvinové pánvičky, ale do 30 minut po vyprázdnění se ledvinová pánvička zcela zmenší;
• když jsou břišní svaly napjaté a močový měchýř je naplněn před vznikem fyziologického nutkání nebo po močení, je zaznamenáno rozšíření ledvinové pánvičky, ale do 30 minut po vyprázdnění se ledvinová pánvička vyprázdní pouze z poloviny své původní velikosti;
• Ledvinová pánvička a kalichy jsou před močením rozšířeny a po něm se retence ještě více zvětšuje a po 30 minutách se nevrací do původní velikosti.

Během těhotenství dochází k restrukturalizaci lymfoidních orgánů, která je spojena s mobilizací supresorových buněk. Těhotenství je doprovázeno involucí brzlíku, jehož hmotnost se do 14. dne těhotenství 3–4krát zmenší oproti původní. Hypotrofie žlázy přetrvává déle než 3 týdny po porodu.

Významně se snižuje nejen počet T buněk, ale i jejich funkční aktivita, což souvisí s přímým a nepřímým (prostřednictvím nadledvin) vlivem steroidních pohlavních hormonů na ni. Těhotné ženy trpící akutní pyelonefritidou mají výraznější pokles počtu T lymfocytů a zvýšení obsahu B lymfocytů než ženy s normálním těhotenstvím. Normalizace těchto ukazatelů během léčby může sloužit jako kritérium pro uzdravení. Těhotné ženy s akutní pyelonefritidou mají nejen pokles fagocytární aktivity leukocytů a fagocytárního indexu, ale také potlačení nespecifických obranných faktorů (snížení obsahu složek komplementu a lysozymu).

V bezprostředním poporodním období nejen přetrvávají stejné rizikové faktory pro rozvoj akutní pyelonefritidy jako během těhotenství, ale objevují se i nové:

• pomalá kontrakce dělohy, která může ještě 5-6 dní po porodu vytvářet kompresi močovodů;
• těhotenské hormony, které zůstávají v těle matky až 3 měsíce po porodu a udržují dilataci močových cest;
• komplikace poporodního období (neúplné odloučení placenty, krvácení, hypo- a atonie dělohy);
• zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů:
• urologické komplikace v časném poporodním období (akutní retence moči a prodloužená katetrizace močového měchýře).

Akutní poporodní pyelonefritida je poměrně často zjištěna u žen, které během těhotenství prodělaly akutní gestační pyelonefritidu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy pyelonefritida v těhotenství

Příznaky pyelonefritidy během těhotenství se v posledních letech změnily, což komplikuje včasnou diagnostiku. Příznaky akutní pyelonefritidy u těhotných žen jsou způsobeny rozvojem zánětu na pozadí zhoršeného odtoku moči z ledvin. Nástup onemocnění je obvykle akutní. Pokud se akutní pyelonefritida rozvine před 11.–12. týdnem těhotenství, pak mají pacientky převážně obecné příznaky zánětu (horečka, zimnice, pocení, vysoká tělesná teplota, bolest hlavy). Je zaznamenána slabost, adynamie, tachykardie. V pozdějších stádiích těhotenství se vyskytují i lokální příznaky pyelonefritidy během těhotenství (bolest v bederní oblasti, bolestivé močení, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře, makrohematurie). Bolest v bederní oblasti může vyzařovat do horní části břicha, oblasti třísel, velkých stydkých pysků.

Hektické zvýšení teploty, které se u pacientek vyskytuje v určitých intervalech, může být spojeno s tvorbou hnisavých ložisek a bakteriemií v ledvinách. Během porodu jsou příznaky pyelonefritidy v těhotenství maskovány reakcí těla na porodní akt. U některých žen s akutní pyelonefritidou u matek je mylně diagnostikována endometritida, perimetritida, sepse, apendicitida. Obvykle se vyskytuje 13.–14. den po porodu a je charakterizována napětím, bolestí svalů pravé kyčelní oblasti vyzařující do dolní části zad, vysokou teplotou, zimnicí, neurčitými příznaky podráždění pobřišnice, což často slouží jako důvod k apendektomii.

Diagnostika pyelonefritida v těhotenství

Použití mnoha diagnostických metod pro akutní gestační pyelonefritidu během těhotenství je omezené. To platí zejména pro rentgenové vyšetření. Radiační zátěž plodu by neměla překročit 0,4-1,0 rad. Exkretorická urografie však i v tomto režimu představuje pro něj vážnou hrozbu. Je známo, že při ozáření od 0,16 do 4 rad (průměrná dávka - 1,0 rad) se riziko vzniku leukémie u dítěte zvyšuje téměř dvojnásobně a riziko vzniku maligních nádorů u novorozenců třikrát nebo vícekrát. Exkretorická urografie se u těhotných žen používá pouze ve výjimečných případech - u extrémně těžkých forem pyelonefritidy během těhotenství. Obvykle se předepisuje pouze pacientkám, které z lékařských důvodů podstoupí ukončení těhotenství.

Rentgenové a radioizotopové výzkumné metody se doporučují používat pouze v bezprostředním poporodním období pro diagnostiku poporodní pyelonefritidy.

Laboratorní testy jsou povinnou metodou pro diagnostiku pyelonefritidy během těhotenství; jejich komplex zahrnuje obecný test moči a krve, bakteriologický krevní test k určení stupně bakteriurie a citlivosti izolovaných organismů na antibiotika a stanovení funkční aktivity krevních destiček.

Nejvíce informativními a objektivními kritérii pro závažnost akutní pyelonefritidy jsou ukazatele systému srážení krve a imunologické testy, index intoxikace leukocytů a obsah středněmolekulárních peptidů.

Je navržena metoda pro výpočet teploty ledvin na základě jejich mikrovlnného záření, která je zcela neškodná pro matku i plod a může být použita jako doplňková metoda pro diagnostiku pyelonefritidy během těhotenství.

Instrumentální metody diagnostiky pyelonefritidy během těhotenství, včetně katetrizace močovodů a ledvinové pánvičky, se používají jen zřídka. Dokonce i provedení suprapubické punkce močového měchýře pro analýzu moči u těhotných žen je považováno za nebezpečné, což je spojeno s možnou změnou topograficko-anatomických vztahů močových a pohlavních orgánů během těhotenství.

Katetrizace močového měchýře se nedoporučuje, protože jakýkoli průchod nástroje močovou trubicí do močového měchýře je spojen s rizikem infekce z přední do zadní části močové trubice a močového měchýře. Pokud má být však ureterální katétr nebo stent zaveden z terapeutických důvodů, je vhodné předběžně provést katetrizaci močovodů, aby se získala moč z postižené ledviny (pro selektivní vyšetření).

Vedoucí roli v diagnostice pyelonefritidy během těhotenství hraje ultrazvuk ledvin. Umožňuje nejen určit stupeň dilatace horních močových cest a stav ledvinového parenchymu, ale také odhalit nepřímé příznaky vezikoureterálního refluxu. Během ultrazvuku se určuje řídký kruh kolem ledviny, její pohyblivost je omezená a dilatace horních močových cest je snížena v různých polohách těla. Mezi ultrazvukové příznaky pyelonefritidy během těhotenství patří zvětšení velikosti ledviny, snížení echogenicity parenchymu, výskyt ložisek snížené echogenicity oválného kulatého tvaru (pyramida) a snížení pohyblivosti ledvin.

Někdy je zaznamenáno zvětšení tloušťky ledvinového parenchymu na 2,1±0,3 cm a zvýšení jeho echogenicity. U karbunklů a abscesů je heterogenita parenchymu stanovena v kombinaci s nerovnoměrností jeho tloušťky, ložisky echogenicity o průměru 1,7-2,7 cm, úplnou absencí pohyblivosti ledviny při hlubokém dýchání a expanzí ledvinové pánvičky. Moderní ultrazvukové přístroje umožňují kvantitativní posouzení hustoty echa, což se široce používá v diagnostice pyelonefritidy během těhotenství.

Další metodou kvantitativního hodnocení je Dopplerografie se stanovením indexu intenzity a pulsatility, systolicko-diastolického poměru objemové rychlosti průtoku krve a průměru renální tepny.

Diagnostika destruktivních forem pyelonefritidy během těhotenství představuje značné obtíže a je založena na klinických, laboratorních a ultrazvukových datech analyzovaných v dynamice. Hlavním kritériem závažnosti stavu je závažnost intoxikace. Za alarmující příznaky naznačující destruktivní změny v ledvinách se považují trvale vysoká tělesná teplota rezistentní na antibiotickou terapii, zvýšení koncentrace kreatininu a bilirubinu v krvi. V případě karbunku ledvin se vizualizují velké ložiskové oblasti parenchymu se zvýšenou nebo sníženou echogenicitou (v závislosti na fázi vývoje procesu) a deformací vnějšího obrysu ledviny. Absces ledviny je definován jako zaoblený útvar s obsahem se sníženou echogenicitou.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba pyelonefritida v těhotenství

V posledních letech zůstává výskyt komplikovaných forem pyelonefritidy během těhotenství vyžadujících chirurgickou léčbu vysoký. Při vyšetření žen v pozdních stádiích po pyelonefritidě během těhotenství se často zjišťuje chronická pyelonefritida, nefrolitiáza, arteriální hypertenze, chronické selhání ledvin a další onemocnění, takže problémy prevence, včasné diagnostiky a léčby pyelonefritidy během těhotenství jsou považovány za velmi relevantní.

Léčba pyelonefritidy během těhotenství se provádí pouze v nemocničních podmínkách. Včasná hospitalizace pacientek přispívá ke zlepšení výsledků léčby.

Léčba pyelonefritidy během těhotenství začíná obnovením odtoku moči z ledvinové pánvičky. Používá se poziční drenážní terapie, při které je těhotná žena uložena na zdravý bok nebo do kolenní a loketní polohy. Současně se předepisují antispazmodika: baralgin (5 ml intramuskulárně), drotaverin (2 ml intramuskulárně), papaverin (2 ml 2% roztoku intramuskulárně).

Pokud je terapie neúčinná, provádí se katetrizace ledvinové pánvičky pomocí ureterálního katétru nebo stentu k odtoku moči. Někdy se provádí perkutánní punkce nebo otevřená nefrostomie. Perkutánní nefrostomie má oproti vnitřní drenáži určité výhody:

• vytvořit dobře kontrolovaný krátký vnější drenážní kanál;
• Výtok není doprovázen vezikoureterálním refluxem:
• Údržba drenáže je snadná a není nutné provádět opakované cystoskopie k její výměně.

Současně je perkutánní nefrostomie spojena s určitou sociální maladaptací. Na pozadí obnovení odtoku moči z pánve se provádí antibakteriální léčba, detoxikace a imunomodulační terapie. Při předepisování antimikrobiálních léků je nutné vzít v úvahu zvláštnosti jejich farmakokinetiky a možné toxické účinky na tělo matky a plodu. U hnisavě destruktivních forem pyelonefritidy během těhotenství se provádí chirurgická léčba, častěji orgánově zachovávající (nefrostomie, dekapsulace ledvin, excize karbunklů, otevření abscesů), méně často nefrektomie.

Při výběru metody drenáže horních močových cest pro pyelonefritidu během těhotenství je třeba vzít v úvahu následující faktory:

• trvání záchvatu pyelonefritidy;
• vlastnosti mikroflóry;
• stupeň dilatace ledvinové pánvičky a kalichů;
• přítomnost vezikoureterálního refluxu;
• termíny těhotenství.

Nejlepších výsledků drenáže močových cest se dosahuje kombinací polohové a antibakteriální terapie, uspokojivých výsledků se dosahuje zavedením stentu a nejhorších výsledků dosahuje katetrizací ledviny konvenčním ureterálním katétrem (může vypadnout, proto je nutné zákrok vícekrát opakovat).

Po obnovení odtoku moči z ledvin se provádí konzervativní léčba pyelonefritidy během těhotenství, která zahrnuje etiologickou (antibakteriální) a patogenetickou terapii. Druhý komplex zahrnuje nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), angioprotektory a saluretika. Je nutné vzít v úvahu zvláštnosti farmakokinetiky antibakteriálních léků, jejich schopnost pronikat placentou a do mateřského mléka. Při léčbě pyelonefritidy u žen v porodu je možná senzibilizace novorozence v důsledku užívání antibiotik s mateřským mlékem. Ženám s pyelonefritidou během těhotenství se přednostně předepisují přírodní a polosyntetické peniciliny (bez embryotoxických a teratogenních vlastností) a cefalosporiny. V posledních letech se stále častěji používají makrolidová antibiotika (roxithromycin, klarithromycin, josamycin atd.).

Kyselina pipemidová (urotraktin), která patří do skupiny chinolonů, proniká placentou pouze v malém množství. Obsah léčiva v mateřském mléce rodících žen 2 hodiny po užití dávky 250 mg nepřesahuje 2,65 mcg/ml, poté postupně klesá a po 8 hodinách není vůbec detekován. Aminoglykosidy by měly být podávány s opatrností a ne déle než deset dní. Sulfonamidy se nedoporučují používat během celého těhotenství. Gentamicin se předepisuje s opatrností, protože je možné poškození VIII. hlavového nervu u plodu.

Léčba komplikovaných forem pyelonefritidy během těhotenství zůstává jedním z obtížných úkolů pro urology a porodníky-gynekology. Neexistuje jednotná klasifikace komplikací onemocnění. Kromě toho byla zaznamenána tendence ke zvýšení prevalence hnisavě-destruktivních forem pyelonefritidy během těhotenství. Mezi možné příčiny patří časté infekce vysoce virulentními gramnegativními mikroorganismy, stavy imunodeficience, pozdní diagnóza onemocnění a předčasné zahájení léčby.

Důležitou součástí detoxikační terapie u komplikovaných forem pyelonefritidy během těhotenství je použití mimotělních detoxikačních metod, jako je plazmaferéza. Výhody metody: snadné provedení, dobrá snášenlivost pacienty, absence kontraindikací pro její použití u těhotných žen. Plazmaferéza eliminuje nedostatek buněčné a humorální imunity. Již po prvním sezení většina pacientek pociťuje normální tělesnou teplotu, snížení závažnosti klinických a laboratorních příznaků intoxikace a zlepšení celkové pohody; stav pacientů se stabilizuje, což umožňuje chirurgický zákrok s minimálním rizikem.

V komplexní léčbě pyelonefritidy během těhotenství se doporučuje zahrnout ultrafialové ozařování autologní krve. Nejúčinnější je včasné použití této metody (než se serózní stadium onemocnění změní na hnisavé).

Indikace pro chirurgickou léčbu pyelonefritidy během těhotenství:

• neúčinnost antibakteriální terapie během 1-2 dnů (zvýšení leukocytózy, zvýšení počtu neutrofilů v krvi a ESR, zvýšení koncentrace kreatininu);
• obstrukce močových cest v důsledku kamenů;
• neschopnost obnovit urodynamiku horních močových cest.

Pouze včasné a dostatečně velké chirurgické zákroky u těhotných žen s hnisavou destruktivní pyelonefritidou mohou zastavit infekční a zánětlivý proces v ledvině a zajistit normální vývoj plodu.

Volba chirurgické metody závisí na klinických projevech pyelonefritidy během těhotenství: stupni intoxikace, poškození jiných orgánů, makroskopických změnách ledvin. Včasný chirurgický zákrok ve většině případů umožňuje zachovat ledvinu a zabránit rozvoji septických komplikací.

V případě hnisavě-destruktivních změn omezených na 1-2 segmenty ledviny se za adekvátní metodu chirurgické léčby považuje nefrostomie a dekapsulace ledviny. V případě rozsáhlého hnisavě-destruktivního poškození orgánů a těžké intoxikace ohrožující život těhotné ženy a plodu je nefrektomie nejvíce opodstatněnou metodou. U 97,3 % těhotných žen umožnilo použití různých chirurgických zákroků dosáhnout klinického vyléčení hnisavě-destruktivní pyelonefritidy.

Ukončení těhotenství v důsledku pyelonefritidy během těhotenství se provádí zřídka. Indikace pro něj:

• fetální hypoxie;
• akutní selhání ledvin a akutní selhání jater;
• intrauterinní úmrtí plodu;
• potrat nebo předčasný porod;
• hypertenze u těhotných žen;
• těžká gestóza (pokud je terapie neúspěšná po dobu 10-14 dnů).

Recidiva onemocnění je pozorována u 17-28 % žen s nedostatečnou nebo pozdní léčbou. Aby se zabránilo recidivě onemocnění, doporučuje se dispenzární sledování žen, které prodělaly pyelonefritidu během těhotenství, a jejich důkladné vyšetření po porodu, což umožňuje včasnou diagnostiku různých urologických onemocnění, prevenci komplikací a plánování následných těhotenství.