Diplopie: binokulární, monokulární

Zrakové postižení, při kterém se člověk dívá na jeden objekt a vidí dva (ve svislé nebo vodorovné rovině), je definováno jako diplopie (z řeckého diploos – dvojitý a ops – oko). [ 1 ]

Epidemiologie

Podle klinických studií je diplopie binokulární v 89 % případů. Obrovskobuněčná arteritida je hlavní příčinou diplopie ve 3–15 % případů.

Diplopie je pozorována u 50–60 % pacientů s myasthenií gravis a progresivní supranukleární obrnou.

V téměř 11 % případů dvojitého vidění pouze v jednom oku je příčinou trauma obličeje, onemocnění štítné žlázy nebo oftalmologické problémy související s věkem. A u téměř stejného počtu pacientů se tato zraková porucha vyskytuje v důsledku dysfunkce vyšších mechanismů kontroly očních pohybů.

Příčiny diplopias

Odborníci uvádějí následující hlavní příčiny této zrakové poruchy [ 2 ]:

• oftalmologické problémy v podobě zakalení čočky (šedý zákal) nebo sklivce, poškození sítnice nebo duhovky, abnormality rohovky - keratokonus, refrakční vady (zejména nekorigovaný astigmatismus ), někdy - syndrom suchých očí a nedostatek slzného filmu, stejně jako idiopatický zánět nebo nádor oční očnice;
• omezení pohybu jednoho nebo více extraokulárních (okulomotorických) svalů, které zajišťují pohyblivost očních bulv a fixaci jejich polohy - v důsledku jejich slabosti při myasthenia gravis, a také v důsledku parézy/paralýzy.

Poškození hlavových nervů, mozkového kmene a demyelinizační onemocnění (myelitida, roztroušená skleróza, Guillain-Barréův syndrom) mohou způsobit diplopii, pokud jsou postiženy hlavové nervy [ 3 ], které inervují oční svaly. Diplopie je jedním z projevů degenerativních změn v centrálním nervovém systému – mozkovém kmeni a bazálních gangliích – u progresivní supranukleární obrny, Parkinsonovy choroby a poškození struktur autonomního nervového systému, jako je Parinaudův syndrom.

Posttraumatická diplopie – ve většině případů po úderu do obličeje, stejně jako při zlomenině očnice (orbitálního fundusu) – je spojena s poškozením třetího hlavového nervu, což vede k denervaci dolního přímého svalu (m. rectus inferior).

V důsledku cévní mozkové příhody se po cévní mozkové příhodě objevuje diplopie – hemoragická (intracerebrální krvácení) nebo ischemická (mozkový infarkt). Diplopie cévního původu se vyvíjí v případech granulomatózního zánětu aorty a jejích větví – obrovskobuněčné arteritidy, stejně jako intrakraniálního aneurysmatu.

Dvojité vidění u diabetu nebo problémů se štítnou žlázou, jako je autoimunitní chronická tyreoiditida, je u endokrinní oftalmopatie považováno za diplopii. V prvním případě je příčinou neúplná paralýza okulomotorického nervu - diabetická oftalmoplegie (oftalmoparéza). A u tyreoiditidy je zaznamenána hyperplazie tkáně svalového trychtýře oční orbity s exoftalmem.

Diplopie u cervikální osteochondrózy je vysvětlena deformací meziobratlových plotének v krční páteři a kompresí vertebrální tepny se zúžením jejího lumen a zhoršením trofismu nervové tkáně.

Alkoholická diplopie je považována za součást alkoholické polyneuropatie; kritický nedostatek thiaminu (vitaminu B1) v těle lidí s chronickou závislostí na alkoholu vede k tzv. Wernickeho encefalopatii, při které je postižen mozkový kmen a třetí pár mozkových nervů.

Diplopie se může vyvinout po operaci oka kvůli šedému zákalu, glaukomu, strabismu nebo odchlípení sítnice v důsledku poškození extraokulárních svalů.

Proč mohou mít děti diplopii? V první řadě kvůli latentnímu strabismu - heteroforii, ačkoli špatné uspořádání pohledu při narození nebo v prvních letech života nemusí být doprovázeno zdvojením, protože vyvíjející se centrální nervový systém dítěte je schopen potlačit obraz vnímaný odchylujícím se okem. V tomto případě existuje riziko ztráty zraku na tomto oku.

Přečtěte si, kdy a proč se šilhání a diplopie kombinují v publikacích:

• Současný strabismus
• Paralytický strabismus

Diplopie se u dětí vyskytuje u mnoha geneticky podmíněných syndromů, například u Arnoldova-Chiariho syndromu, Duaneho syndromu, Brownova syndromu atd.

Kromě toho může být výskyt diplopie důsledkem poškození mozkové tkáně (subkortikálních neuronů) virem spalniček (Measles morbillivirus), což vede k rozvoji subakutní sklerotizující panencefalitidy.

Čtěte také – Porucha očních pohybů s dvojitým viděním

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory patří:

• kraniocerebrální trauma s paralýzou trochleárního nervu, zvýšeným mozkovým tlakem, tvorbou karotido-kavernózní píštěle;
• modřiny a poranění očí;
• zánět mozkových membrán (meningitida);
• chronická arteriální hypertenze (hrozící rozvojem mrtvice);
• cukrovka (diabetes mellitus);
• zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy při tyreotoxikóze nebo difúzní toxické strumě (Gravesova choroba);
• pásový opar (herpes zoster s lézemi mozkových nervových ganglií způsobenými virem Varicella zoster);
• intracerebrální a maxilofaciální neoplazmy (včetně cystických);
• anatomické anomálie obličejové lebky u vrozených (syndromických) dysostóz a oční projevy kraniosynostóz.

Patogeneze

Pohyby očí přesouvají vizuální podněty do fovea centralis macula lutea sítnice a udržují fixaci fovea centralis na pohybujícím se objektu nebo během pohybů hlavy. Tyto pohyby jsou zajišťovány očním motorickým systémem: očními motorickými nervy a jádry v mozkovém kmeni, vestibulárními strukturami a extraokulárními svaly.

Při zvažování mechanismu vývoje diplopie je nutné vzít v úvahu možnost jaderných a infranukleárních poruch očního pohybu s poškozením jakéhokoli nervu, který zajišťuje funkce extraokulárních svalů:

• okohybný nerv (III pár – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• trochleární nerv (IV pár – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducens nerv (VI pár – nervus abducens).

Všechny procházejí z mozkového kmene neboli pontu do subarachnoidálního prostoru, poté se sbíhají v kavernózních sinusech naplněných žilní krví po stranách hypofýzy. A z těchto sinusů vedou nervy vedle sebe do horní orbitální štěrbiny a odtud každý z nich přechází do „svého“ svalu a tvoří neuromuskulární spojení.

Léze způsobující dvojité vidění se tedy mohou vyskytovat po celé délce těchto nervů, včetně struktur, které je obklopují, stejně jako patologie extraokulárních svalů a dysfunkce neuromuskulárních spojení (charakteristické pro myasthenii). [ 6 ]

Klíčovou roli v patogenezi diplopie hrají také supranukleární (supranukleární) poruchy očního pohybu, které se vyskytují při poškození nad úrovní jader okulomotorického nervu - v mozkové kůře, přední části a horním colliculus středního mozku, v mozečku. Patří mezi ně tonická deviace pohledu, poruchy sakády (rychlého) a plynulého sledování (současný pohyb obou očí mezi fázemi fixace pohledu). Zaostřování zraku u diplopie je narušeno; chybí konvergence (sblížení zrakových os); chybí divergence (oddělení zrakových os); anomálie fúze (bifoveální fúze) - sjednocení vizuálních podnětů z odpovídajících obrazů na sítnici do jediného vizuálního vjemu.

Patogeneze diplopie je podrobněji popsána v publikaci – Proč vidím dvojitě a co mám dělat?

Formuláře

Existují různé typy diplopie. Při posunutí zrakových os dvojité vidění mizí při zavření jednoho oka, ale při oftalmologických problémech (patologie čočky, rohovky nebo sítnice) se pozoruje monokulární diplopie - dvojité vidění, ke kterému dochází při pohledu jedním okem. Pokud však pacienti s monokulární diplopií jakékoli etiologie zavřou postižené oko, vidí jeden obraz.

Dvojité vidění v obou očích – binokulární diplopie – nastává, když se obrazy přijímané oběma očima zcela neshodují a vzájemně se posouvají. Takový posun může nastat náhle v důsledku poškození cév během mrtvice a postupná progrese patologie je typická pro kompresní poškození kteréhokoli z hlavových okulomotorických nervů. V tomto případě se obraz přestane zdvojovat, pokud člověk zavře jedno oko.

V závislosti na rovině posunutí může být diplopie vertikální, horizontální a nakloněná (šikmá a torzní).

Dvojité vidění ve vertikální rovině – vertikální diplopie/diplopie při pohledu dolů – je důsledkem paralýzy nebo poškození trochleárního (IV) nervu, který inervuje horní šikmý sval oka (m.obliquus superior). Často se pozoruje u myastenie, hypertyreózy, nádoru lokalizovaného v oční dírce, supranukleárních lézí. A v případě poranění oční dírky může mít podtlak v paranazálních dutinách kompresní účinek na spodní stěnu očnice a zachytit dolní přímý sval oka, což vede k vertikální diplopii s nemožností zvednout postižené oko nahoru – tedy při pohledu dolů. Poškození hlavového nervu abducens (VI) však způsobuje diplopii při pohledu do stran.

Charakteristickým rysem horizontální diplopie, kterou trpí mnoho pacientů s Parkinsonovou chorobou a roztroušenou sklerózou, je, že se objevuje až po delším pozorování blízko sebe umístěných objektů. Původ tohoto typu dvojitého vidění je nejčastěji spojován s paralýzou šestého nervu a zhoršenou inervací laterálního přímého svalu (m. rectus lateralis), což vede k esotropii (konvergentní strabismus); s divergenční insuficiencí ve stáří, idiopatickou neschopností zarovnat oči při zaostřování na blízké objekty (konvergenční insuficience) u dětí a dospělých; s laterálním medulárním syndromem - poškozením středního nervového svazku umístěného v mozkovém kmeni (zodpovědného za koordinaci očních pohybů) a s tím spojenou poruchou laterálního pohledu - internukleární oftalmoplegií.

Šikmá a torzní diplopie (s dvojitým viděním v šikmo) je spojena s parézou horního a dolního přímého svalu a laterálním medulárním syndromem, primárním orbitálním nádorem, neuropatií okulomotorického (III) nervu, Parinaudovým syndromem nebo Miller-Fisherovým syndromem. Pacienti s takovou diplopií mají hlavu nakloněnou na opačnou stranu.

Přechodná diplopie (intermitentní) se vyskytuje u pacientů ve stavu kataplexie, při intoxikaci alkoholem, užívání některých léků; při poranění hlavy, například při otřesu mozku. A přetrvávající diplopie (binokulární) se vyvíjí s dislokací makuly nebo fovea centralis u pacientů s izolovaným poškozením třetího hlavového nervu nebo dekompenzovanou vrozenou paralýzou čtvrtého hlavového nervu.

Dvojité vidění spojené s poruchou fúze – procesem centrální a periferní senzorické fúze, tj. kombinováním obrazů z každého oka do jednoho – je definováno jako senzorická diplopie.

V případech, kdy se horizontální osy očí neshodují, se obrazy levého a pravého oka mohou „zaměnit“ a jedná se o binokulární křížovou diplopii.

Komplikace a důsledky

Hlavní komplikací diplopie samotné je nepohodlí, které pacient zažívá, a neschopnost provádět mnoho úkonů (například řízení auta, provádění úkonů vyžadujících přesnost). Patologie, které diplopii způsobují, mají samozřejmě své vlastní komplikace a následky.

Diplopie a invalidita. Těžké, nekorigovatelné dvojité vidění v obou očích vážně snižuje pracovní kapacitu a může vést k invaliditě.

Diagnostika diplopias

Pro diagnostiku diplopie je nezbytná důkladná anamnéza pacienta a klinické vyšetření. Provádí se oční vyšetření a testování oční motility -studie očních pohybů Hessovým screeningovým testem, který umožňuje objektivní posouzení vnitřního a vnějšího rozsahu rotace každého oka.

V případě monokulární diplopie je povinná refraktometrie a okluzní test.

Používají se i další instrumentální diagnostika, zejména oftalmoskopie, refraktometrie, rentgen očních důlků a magnetická rezonance (MRI) mozku.

Provádějí se následující testy: celkový krevní test, test C-reaktivního proteinu, test hladiny hormonů štítné žlázy, test různých autoprotilátek atd. Provádí se analýza mozkomíšního moku a bakteriální kultivace slzné tekutiny a stěru spojivky. [ 7 ]

U pacientů s diplopií znamená diferenciální diagnostika hledání specifické příčiny zrakové poruchy.

Léčba diplopias

Léčba diplopie vždy závisí na její příčině. Například v případě přechodného binokulárního dvojitého vidění spojeného s nedostatečností konvergence se používá korekce diplopie brýlemi; u diplopie se používají prizmatické brýle: na čočku brýlí se připevní tzv. Fresnelův hranol – tenká průhledná plastová fólie s úhlovými drážkami, které vytvářejí prizmatický efekt (mění směr obrazu vstupujícího do oka). [ 8 ], [ 9 ]

Používá se oční náplast nebo brýle s okluzivní čočkou.

Pro obnovení oslabeného extraokulárního svalu lze do silnějšího očního svalu injekčně aplikovat Botox (botulotoxin). [ 10 ]

Ortoptická cvičení podle Kashchenka jsou předepsána pro diplopii, která pomáhá obnovit fúzní reflex očí; jsou podrobně popsána v publikaci - Strabismus - Léčba

Pro suché oči se používají odpovídající oční kapky na diplopii. A kapky obsahující methylethylpyridinol hydrochlorid Oftalek nebo Emoxipin na diplopii lze předepsat v případě posttraumatického nitroočního krvácení nebo akutní mozkové příhody při cévní mozkové příhodě.

Chirurgická léčba se používá k odstranění katarakty, u pokročilého keratokonu, poškození sítnice, makulární fibrózy; operace diplopie se provádí k odstranění nádoru oční orbity nebo mozku, v případě zlomeniny očního důlku a v případě problémů se štítnou žlázou. [ 11 ]

Více informací v materiálu - Léčba dvojitého vidění

Prevence

Vzhledem k široké škále příčin a rizikových faktorů je obtížné diplopii předcházet a v mnoha případech je její prevence jednoduše nemožná. Včasná léčba onemocnění, která k tomuto problému se zrakem vedou, však může přinést dobré výsledky.

Předpověď

Prognóza diplopie je individuální a zcela závisí na základním onemocnění, které ji způsobuje.