Poškození blokového (IV) nervu (n. trochlearis)

Příznaky poškození trochleárního nervu

Akutní nástup vertikální diplopie bez ptózy v kombinaci s charakteristickým držením hlavy je typický pro poranění trochleárního nervu. Projevy poranění nukleárního, fascikulárního a periferního trochleárního nervu jsou klinicky shodné, s výjimkou toho, že poranění nukleárního nervu způsobuje slabost kontralaterálního horního šikmého svalu. Je znázorněno poranění levého trochleárního nervu.

• Omezené snížení očního tlaku vlevo během addukce v důsledku slabosti horního šikmého svalu zad.
• Excyklotorze.
• Vertikální torzní diplopie, zhoršující se při pohledu dolů.
• Hyperdeviace levého oka („levé přes pravé“) v primární poloze při fixaci intaktního pravého oka v důsledku slabosti levého horního šikmého svalu.
• Hypertropie levého oka se zvyšuje při pohledu doprava v důsledku hyperaktivity levého dolního šikmého svalu a je minimální nebo chybí při pohledu doleva.

Pro eliminaci diplopie se používá vynucená poloha hlavy.

• Při rotaci oka (zmírnění excyklotorze) dochází k kontralaterálnímu naklonění hlavy.
• Pokud nelze oko během addukce sklopit, otočí se obličej doprava a brada se sklopí.

Není možné dívat se dolů a doprava ani otáčet levým okem. To je kompenzováno pohyby hlavy.

Bilaterální léze trochleárního nervu jsou charakterizovány:

• Hypertropie pravého oka při pohledu doleva, levého při pohledu doprava.
• Cyklodeviace větší než 10 v dvojitém Maddoxově testu.
• Ezotropie ve tvaru V.
• Bilaterálně pozitivní Bielschowského test.

Příčiny izolovaného poškození trochleárního nervu

1. Vrozené léze jsou běžné, ale příznaky se nemusí projevit až do dospělosti. Užitečné může být prohlížení starých fotografií, zda se nezobrazuje abnormální držení hlavy, stejně jako zvětšení rozsahu fúze pomocí vertikálního hranolu.
2. Trauma často vede k bilaterálnímu postižení čtvrtého hlavového nervu. Dlouhé, tenké nervy jsou náchylné k fyzickému nárazu v tentoriálním okraji v horním míšním velu, kde se kříží.
3. Cévní léze jsou běžné, ale aneurysmata a nádory jsou vzácné.

Pacienti s poškozením trochleárního nervu si stěžují na vertikální dvojité vidění, které je nejvýraznější při pohledu dolů a v opačném směru. Tento obraz je způsoben jednostrannou paralýzou horního šikmého svalu oka (m. obliquus superior), která oční bulvu otáčí ven a dolů. Pacienti s takovou paralýzou obvykle naklánějí hlavu na stranu opačnou než paretický sval, aby zmírnili pocit dvojitého vidění (méně často je hlava nakloněna na stranu paralýzy, což pravděpodobně umožňuje pacientovi jasněji rozlišit vizuální obraz na sítnici jednoho oka a ignorovat ho na sítnici druhého). Je nutné si uvědomit, že paralýza horního šikmého svalu může být doprovázena známkami hyperaktivity a dokonce i kontraktury dolního šikmého svalu. Poškození trochleárního nervu je rozpoznáno méně často než poškození III. nebo VI. nervu.

Obrna trochleárního nervu může být jednostranná nebo oboustranná.

Lokální diagnostika poškození trochleárního nervu je možná na následujících čtyřech úrovních:

• I. Úroveň jádra nebo kořene trochleárního nervu (nebo obou) v mozkovém kmeni.
• P. Úroveň nervu v subarachnoidálním prostoru.
• III. Úroveň trochleárního nervu v kavernózním sinu.
• IV. Úroveň nervu v očnici.

I. Poškození trochleárního nervu na úrovni jeho jádra nebo kořene (nebo obou) v mozkovém kmeni. V tomto případě se paralýza horního šikmého svalu vyvíjí kontralaterálně od poškození.

V závislosti na tom, které sousední struktury mozkového kmene jsou zapojeny do patologického procesu, lze pozorovat následující klinický obraz:

Postižení pouze jednoho jádra nebo kořene IV. nervu (vzácné) je doprovázeno pouze obrazem izolovaného poškození trochleárního nervu.

Léze pretektální oblasti vedou k vertikální obrně pohledu (syndrom dorzálního středního mozku). Léze horního mozečkového pedunkulu jsou doprovázeny dysmetrií na postižené straně.

Postižení sestupných sympatických vláken se projevuje Hornerovým syndromem na straně léze. Postižení zadního (mediálního) longitudinálního fascikulus se projevuje ipsilaterální parézou adduktoru s nystagmem v kontralaterální oční bulvě během její abdukce.

Poškození superior colliculus vede ke kontralaterálnímu syndromu tzv. relativní aferentní pupilární defektu (Marcus-Gunova zornice neboli asymetrie pupilární reakce na světlo; pozoruje se normální přímá reakce obou zornic na světlo; při rychlém střídání osvětlení jednoho a druhého oka se pozoruje rozšíření zornice na straně mozkové léze při pohybu zdroje světla ze zdravé strany na postiženou) bez poruch zraku.

Poškození předního medulárního velumu je doprovázeno bilaterálním poškozením trochleárního nervu.

II. Poškození trochleárního nervu v subarachnoidálním prostoru vede k ipsilaterální paralýze horního šikmého svalu, pokud nedojde ke kompresi mesencefalu.

Poškození pouze jednoho IV nervu je doprovázeno pouze obrazem izolovaného poškození trochleárního nervu.

Léze horního mozečkového pedunku jsou doprovázeny ipsilaterální dysmetrií.

Poškození mozkového pedunkulu je doprovázeno kontralaterální hemiparézou.

III. Léze trochleárního nervu v kavernózním sinu a/nebo horní orbitální štěrbině

Postižení pouze jednoho IV. nervu je doprovázeno pouze obrazem izolovaného postižení trochleárního nervu (vzácné). Postižení III. a VI. hlavového nervu a sympatických vláken vede k oftalmoplegii; zornice může být malá, široká nebo intaktní; pozoruje se ptóza. Postižení V. hlavového nervu (první větev) je doprovázeno bolestí v obličeji nebo retroorbitální oblasti, zhoršenou citlivostí v zóně první větve trojklanného nervu. Zvýšený žilní tlak se projeví jako proptóza (exoftalmus) a chemóza.

IV. Traumatická poranění nervů v orbitě

Poškození trochleárního nervu, horního šikmého svalu nebo jeho šlachy se projevuje paralýzou horního šikmého svalu.

Mechanické omezení horního šikmého svalu oka má za následek Strongrownův syndrom: formu strabismu, při které dochází k fibróze a zkrácení horního šikmého svalu oka, což má za následek charakteristické omezení pohybu oční bulvy.

Postižení dalších motorických nervů oční bulvynebo zevních očních svalů vede k oftalmoplegii, ptóze, omezení pohybů oční bulvy. Postižení zrakového nervu se projevuje sníženým viděním, edémem nebo atrofií optického disku. Přítomnost masového efektu se projeví exoftalmem (někdy enoftalmem), chemózou a otokem očních víček.

Hlavní příčiny jednostranných nebo oboustranných lézí trochleárního nervu jsou: trauma (včetně neurochirurgické a spinální anestezie), aplazie nervového jádra, mesencefalická ischemická nebo hemoragická cévní mozková příhoda, nádor, arteriovenózní malformace, demyelinizace, subdurální hematom s kompresí mozkového kmene, ischemická neuropatie čtvrtého nervu u diabetes mellitus nebo jiných vaskulopatií, Guillain-Barréův syndrom (postiženy jsou i další hlavové nervy), oftalmologický herpes zoster (vzácný), neonatální hypoxie, encefalitida, komplikace kardiochirurgických zákroků, prostorově zabírající a infiltrativní procesy v očnici. Mezi vzácné příčiny izolované paralýzy horního šikmého svalu oka patří myasthenia gravis nebo dysthyroidní orbitopatie.

Většina poranění trochleárního jádra postihuje sousední struktury. Ipsilaterální cerebelární příznaky jsou běžné. Postižení trochleárního jádra nebo jeho kořene způsobuje kontralaterální horní šikmou obrnu. Jednostranné poranění trochleárního jádra nebo kořene před jeho křížením v předním medulárním velu se sympatickými vlákny může způsobit ipsilaterální Hornerův syndrom a kontralaterální horní šikmou obrnu. Jednostranné mesencefalické poranění trochleárního jádra (nebo jeho vláken před křížením) a mediálního longitudinálního fascikulus může způsobit ipsilaterální internukleární oftalmoplegii a kontralaterální horní šikmou obrnu. Poranění postihující superior colliculus a pretrochleární jádro nebo kořen může způsobit kontralaterální relativní aferentní pupilární defekt bez poruch zraku a kontralaterální horní šikmou obrnu. Byla popsána bilaterální paréza horního šikmého svalu s příznaky postižení spinotalamického traktu na jedné straně s malým spontánním krvácením v oblasti mesencefalického tegmenta.

Izolovaná myokymia obliquus superior má obvykle benigní průběh (ale byla popsána i jako známka poškození tegmenta středního mozku) a není doprovázena příznaky paralýzy tohoto svalu.

[ 1 ], [ 2 ]