Studie očních pohybů

Testování pohybů očí zahrnuje posouzení kontroly pohybů očí a posouzení sakád.

1. Verze se posuzují v 8 excentrických pozicích pohledu. Pacient obvykle sleduje předmět (pero nebo baterku), který umožňuje posouzení rohovkových reflexů. Pohyby v těchto směrech lze vyvolat volně, akusticky nebo manévrem „hlavy panenky“.
2. Dukce se hodnotí, když je omezena pohyblivost svalů v jednom nebo obou očích. Pro přesné posouzení rohovkových reflexů je potřeba baterka. Druhé oko se zakryje a pacient sleduje zdroj světla v různých pozicích pohledu. Jednoduchý systém hodnocení pohyblivosti od 0 (plný pohyb) do -1 až -4 udává stupeň narůstajícího postižení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nejbližší bod konvergence

Toto je bod, ve kterém je fixace binokulárně udržována. Lze ji posoudit pomocí pravítka RAF, které se přiloží k pacientovým tvářím. Předmět se pomalu pohybuje směrem k očím, dokud se na něj jedno z očí nepřestane fixovat a neodchýlí se do strany (objektivní nejbližší bod konvergence). Subjektivní nejbližší bod konvergence je bod, ve kterém si pacient začíná stěžovat na diplopii. Za normálních okolností by nejbližší bod konvergence měl být menší než 10 cm.

Nejbližší místo ubytování

Toto je bod, ve kterém je zachována jasnost binokulárního obrazu. Lze ji také posoudit pomocí pravítka RAF. Pacient fixuje linii, která se poté pomalu posouvá proximálně, dokud se nerozostří. Vzdálenost, ve které se obraz rozmaže, určuje nejbližší bod akomodace. Nejbližší bod konvergence se s věkem posouvá a jeho významný pohyb je doprovázen obtížemi při čtení bez adekvátní optické korekce, což naznačuje presbyopii. Ve 20 letech je nejbližší bod konvergence 8 cm a v 50 letech může být více než 46 cm.

Amplituda fúze

Je to míra účinnosti disjugačních pohybů a lze ji studovat pomocí hranolů nebo synoptoforu. Hranoly se zvyšující se mohutností se umístí před oko, které přejde do stavu abdukce nebo addukce (v závislosti na základně hranolu: dovnitř nebo ven), aby se udržela bifoveální fixace. Pokud mohutnost hranolu překročí fúzní rezervy, dochází k diplopii nebo se jedno oko odchyluje na opačnou stranu. Toto je limit schopnosti vergence.

U každého pacienta s rizikem vzniku diplopie v pooperačním období by měly být posouzeny fúzní rezervy.

Refrakce a oftalmoskopie

Oftalmoskopie s širokou zornicí je povinná při vyšetření pacienta se strabismu, aby se vyloučila patologie očního pozadí, jako jsou makulární jizvy, hypoplazie optického disku nebo retinoblastom. Strabismus může být refrakčního původu. Je možná kombinace hypermetropie, astigmatismu, anizometropie a myopie se strabismu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cykloplegie

Nejčastější příčinou strabismu je hypermetropie. Pro přesné posouzení stupně hypermetropie je nutná maximální paréza ciliárního svalu (cykloplegie), která neutralizuje akomodaci, jež maskuje skutečnou refrakci oka.

Cyklopentolát umožňuje dosáhnout adekvátní cykloplegie u většiny dětí. Do 6 měsíců věku by se měl používat 0,5% cyklopentolát, později 1%. Dvě kapky aplikované v intervalu 5 minut vedou k maximální oftalmoplegii za 30 minut s následným obnovením akomodace za 24 hodin. Adekvátnost cykloplegie se kontroluje skiaskopicky, když pacient fixuje vzdálené a blízké objekty. Při adekvátní cykloplegii budou rozdíly minimální. Pokud rozdíl stále existuje a cykloplegie nedosáhla svého maxima, je nutné počkat dalších 15 minut nebo aplikovat další kapku cyklopentolátu.

Před instilací cyklopentolátu se doporučuje lokální anestezie, například proxymetakainem, aby se zabránilo podráždění a reflexnímu slzení, což umožňuje cyklopentolátu zůstat v spojivkové dutině déle a dosahuje se účinnější cykloplegie.

Atropin může být nezbytný u dětí mladších 4 let s vysokou hypermetropií nebo silně pigmentovanými duhovkami, u kterých může být cyklopentolát nedostatečný. Je snazší aplikovat atropinové kapky než mast. U dětí mladších 1 roku se používá 0,5% atropin a u dětí starších 1 roku 1%. Maximální cykloplegie nastává po 3 hodinách, akomodace se začíná obnovovat po 3 dnech a zcela se obnoví po 10 dnech. Rodiče vkapávají dítěti atropin 3krát denně po dobu 3 dnů před skiaskopií. Při prvních příznacích systémové intoxikace, návalů horka, horečky nebo neklidu je nutné instilace zastavit a vyhledat lékařskou pomoc.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kdy předepsat brýle?

Jakákoli významná refrakční vada by měla být korigována, zejména u pacientů s anizohyperopií nebo anizoastigmatismem doprovázeným amblyopií.

1. Hypermetropie. Minimální korekce hypermetropie závisí na věku a poloze očí. Při absenci esotropie u dítěte mladšího 2 let je minimální korekce +4 D, i když u starších dětí má smysl korigovat hypermetropii i +2 D. Při přítomnosti esotropie by však měla být hypermetropie korigována o +2 D i ve věku do 2 let.
2. Astigmatismus. Měly by být předepsány cylindrické čočky s dioptrií 1 D nebo více, zejména v případech anizometropie.
3. Krátkozrakost. Potřeba korekce závisí na věku dítěte. Do 2 let se doporučuje korekce krátkozrakosti -5 D nebo více. Od 2 do 4 let se doporučuje korekce -3 D a u starších dětí i nižšího stupně krátkozrakosti, aby byla zajištěna jasná fixace vzdáleného objektu.

Změna refrakce

Vzhledem k tomu, že se refrakce s věkem mění, doporučuje se vyšetření každých šest měsíců. Většina dětí se rodí s hypermetropií. Po 2 letech se stupeň hypermetropie může zvýšit a astigmatismus se může snížit. Hypermetropie se může zvyšovat do 6 let a poté (mezi 6 a 8 lety) postupně snižovat až do adolescence. Děti do 6 let s hypermetropií menší než +2,5 D se stávají emetropickými ve věku 14 let. Avšak u ezotropie do 6 let s refrakcí větší než +4,0 D je pravděpodobnost snížení stupně hypermetropie tak malá, že správné polohy očí nelze dosáhnout bez brýlí.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Studie diplopie

Hessův test a Leesův screening umožňují zobrazit polohu očních bulv v závislosti na funkci extraokulárních svalů a odlišit paretický strabismus neurooftalmologického původu od restriktivní myopatie u endokrinní oftalmopatie nebo rupturních zlomenin očnice.

Hessův test

Obrazovka je tangenciální mřížka aplikovaná na tmavě šedé pozadí. Červená svítilna, kterou lze použít k osvětlení každého objektu zvlášť, umožňuje identifikovat každý extraokulární sval v různých pozicích pohledu.

1. Pacient je posazen před obrazovku ve vzdálenosti 50 cm, nasazeny jsou mu červenozelené brýle (červené sklo je před pravým okem) a je mu podán zelený „laserový“ ukazovátek.
2. Zkoušející promítá na obrazovku svislou červenou štěrbinu z červeného „laserového“ ukazovátka, která slouží jako fixační bod. Ten je viditelný pouze pro pravé oko, které se tak stává fixačním okem.
3. Pacient je požádán, aby umístil vodorovnou štěrbinu zelené lampy na svislou červenou štěrbinu.
4. V ortoforii se obě štěrbiny přibližně překrývají ve všech polohách pohledu.
5. Pak se brýle otočí (červený filtr před levým okem) a postup se opakuje.
6. Tečky jsou spojeny přímými čarami.

Lees Screen

Přístroj se skládá ze dvou matných skleněných obrazovek, které jsou k sobě umístěny v pravém úhlu a rozděleny napůl oboustranným plochým zrcadlem, které odděluje obě zorná pole. Zadní povrch každé obrazovky má mřížku, která je viditelná pouze tehdy, když je obrazovka osvětlena. Test se provádí s každým okem fixovaným zvlášť.

1. Pacient sedí před neosvětlenou obrazovkou a fixuje body v zrcadle.
2. Vyšetřující lékař ukáže bod, který by si měl pacient označit.
3. Pacient si na neosvětlené obrazovce označí ukazovátkem bod, který vnímá vedle bodu, který mu ukázal vyšetřující.
4. Jakmile jsou všechny body vykresleny, pacient se posadí před další obrazovku a postup se opakuje.

Výklad

1. Porovnejte dva schémata.
2. Snížení v diagramu naznačuje svalovou parézu (pravé oko).
3. Rozšíření schématu - k hyperfunkci svalu tohoto oka (levé oko).
4. Největší kontrakce na diagramu ukazuje hlavní směr působení paralyzovaného svalu (vnější sval pravého oka).
5. Největší expanze svalu je v hlavním směru působení párového svalu (vnitřní přímý sval levého oka).

Změny v čase

Změny v čase slouží jako prognostické kritérium. Například v případě parézy horního přímého svalu pravého oka Hessův test indikuje hypofunkci postiženého svalu a hyperfunkci párového svalu (levý dolní šikmý sval). Vzhledem k rozdílu ve vzorcích není diagnóza pochybná. Pokud se funkce paralyzovaného svalu obnoví, oba vzory se vrátí k normálu. Pokud však paréza přetrvává, může se vzorec změnit následovně:

• Sekundární kontraktura ipsilaterálního antagonisty (dolního přímého svalu pravého oka) se na diagramu jeví jako hyperfunkce, která vede k sekundární (inhibiční) paréze antagonisty párového svalu (levý horní šikmý sval), který se na diagramu jeví jako hypofunkce. To může vést k nesprávnému závěru, že léze horního šikmého svalu levého oka je primární.
• Postupem času se oba vzory stávají stále podobnějšími, až se identifikace původně paralyzovaného svalu stane nemožnou.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]