Okulomotorický nerv

Okulomotorický nerv (Oculomotorius) je smíšený, má motorické a autonomní nervová vlákna, což jsou procesy buněk odpovídajících jader nacházejících se v středním mozku. V okulomotorickém nervu jsou také citlivé proprioceptivní vlákna z těch svalů oční bulvy, které inervují tento nerv. Okulomotorický nerv s 10 až 15 kořeny je oddělen od mediálního povrchu mozkového kmene (v interkostální fossi) na předním okraji můstku. Pak se nervy procházejí v boční stěně kavernózního sinusu a horní orbitální štěrbina proniká do oběžné dráhy. Na oběžné dráze nebo před ním je okulomotorický nerv rozdělen na horní a spodní větve.

Horní větev (r. Superior) oculomotorického nervu jde bokem z optického nervu, inervuje sval, který zvedá horní víčko a horní pravý sval oka.

Dolní větev (r. Inferior) je větší, ležet také na straně optického nervu. Inervuje nižší a mediální rectus svalů oka, stejně jako dolní šikmý sval oka. Vegetativní vlákna vystupují z dolní větve okulomotorického nervu ve formě okulomotorického (parasympatického) kořene [radix oculomotoria (parasympathika)]. Tato páteř obsahuje preganglionické vlákna, které dosahují ciliárního uzlu. Cervikální uzel má průměr asi 2 mm, umístěný na bočním povrchu optického nervu. Procesy buněk tohoto uzlu (postgangliové vlákna) přicházejí do ciliárního svalu oka a do svalu, které zúží žáky.

Jaderný komplex okulomotorického nervu

Jaderný komplex třetího páru kraniálních nervů (oculomotor) je umístěn ve středním mozku na úrovni horního návrší, který je ventrální k akvaduktu Sylvian. Skládá se z následujících párových a nepárových jader.

1. Jádrem levičáku je nepružná kaudální struktura středního mozku, která inervuje obě levatáře. Porážky ohraničené touto oblastí způsobují bilaterální ptózu.
2. Jádro horního rektusového svalu je spárováno a inervuje kontralaterální supraventní sval. Porážka jádra třetí dvojice kraniálních nervů neovlivňuje ipsilaterální nervy, ale ovlivňuje kontralaterální supraventní svaly rektu.
3. Jádra střední přímky, spodní linie a spodní šikmé svaly jsou spárovány a inervují odpovídající ipsilaterální svaly. Porážky omezené na jaderný komplex jsou poměrně vzácné. Častěji jsou léze spojeny s cévními poruchami, primárními nádory a metastázami. Zapojení spárovaného jádra svalového středového reku způsobuje obojstrannou internukleární oftalmoplegii se strabismem, charakterizovanou exotrofií, porušením konvergence a redukcí. Porážka celého jádra se často kombinuje s porážkou přilehlého a kaudálního jádra IV páru kraniálních nervů.

Okulomotorový nervový svazek

Svazek se skládá z eferentních vláken pocházejících z jádra třetího páru kraniálních nervů skrz červené jádro a mediální část mozkového kmene. Pak se dostanou ze středního mozku a půjdou do interleukinového prostoru. Příčiny poškození jader a paprsků jsou podobné, s výjimkou toho, že paprsek může demyelinovat.

1. Benediktův syndrom s poškozením svazku procházejícího červeným jádrem je charakterizován poškozením ipsilaterálního III páru kraniálních nervů a kontralaterálními extrapyramidovými příznaky, jako je hemitremor.
2. Weberův syndrom s poškozením svazku procházejícího mozkovým kmenem je charakterizován poškozením ipsilaterálního III páru kraniálních nervů a kontralaterální hemiparézou.
3. Nothnagelův syndrom s poškozením svazku a horní části mozku je charakterizován porušení ipsilaterálního III páru kraniálních nervů a cerebelární ataxie. Hlavními příčinami jsou cévní poruchy a nádory.
4. Claudeův syndrom je kombinací syndromů Benediktu a Nothnagelu.

Basilární část okulomotorického nervu

Basilární část začíná vedle "kořenů", které opouští střední mozog na střední ploše mozkového kmene, než se spojí do hlavního kmene. Dále nerv přechází bočně mezi zadní mozkovou a horní mozkovou tepnu a rovnoběžně s posteriorní pojivovou tepnou. Vzhledem k tomu, že nerv, který prochází základnou lebky v subarachnoidním prostoru, není doprovázen jinými lebečními nervy, izolovaná léze třetí dvojice kraniálních nervů je zpravidla bazilární. Existují 2 hlavní důvody:

1. Aneuryzma zadní pojivové tepny před její spojením s vnitřní karotidou se obvykle projevuje jako akutní, bolestivá léze třetí dvojice kraniálních nervů s pupilárními reakcemi.
2. Trauma hlavy, komplikovaná extradurálním nebo subdurálním hematomem, může vést k nižšímu výskytu temporálního laloku nervem cerebellum. Stlačení třetího páru kraniálních nervů, které prochází okrajem od počátku, způsobuje nejprve irritickou miózu, následovanou mydriázou a úplnou porážkou třetího páru kraniálních nervů.

Intracavernózní část oculomotorického nervu

Okulomotorický nerv vstoupí do kavernózního sinusu a perforuje trvák laterálně na zadní šikmý proces. V kavernózním sinu působí okulomotorický nerv v boční stěně nad IV párem kraniálních nervů. V přední části kavernózního sinusu se nerv rozděluje do horních a dolních větví, které pronikají do oběžné dráhy skrze horní orbitální trhlinu uvnitř kruhu Zinn. Hlavní příčiny poškození intracavernózní části třetí dvojice kraniálních nervů mohou být:

1. Diabetes, který může způsobit vaskulární léze (se žákem obvykle neporušený).
2. Hypofyzární apoplexie (hemoragická myokardu), což může způsobit poškození III kraniálních nervů (např., Po porodu), když hypofýzy vyčnívá bočně a lisované do sinus cavernosus.
3. Intrakavernózní patologie, jako je aneurysma, meningiom, krční-kavernózní píštěle a granulomatózní zánět (Tolosa-Hunt syndrom), může být příčinou porážka III hlavových nervů. Vzhledem ke své blízkosti jiných hlavových nervů intrakavernózní hlavových nervů III jsou obvykle v kombinaci s lézí IV a VI hlavových nervů, a první větve trojklanného nervu.

Ingriorbitální část okulomotorického nervu

1. Horní větev innervates levator a horní konec svalu.
2. Dolní větev inervuje mediální linii, dolní čáru a spodní šikmý sval. Odbočka do spodního šikmého svalu obsahuje také preganglionické parasympatické vlákna z jádra Edinger-Westphal, které inervují sfinkter žíly a ciliární sval. Léze dolní větve jsou charakterizovány omezením přivádění a spouštění oka a dilatovaných žáků. Léze obou (horních a dolních) větví jsou obvykle traumatické nebo cévní.

Okulomotorická vlákna okulomotorického nervu

Mezi mozkovým kmenem a kavernózním sinusem jsou papillomotorické parasympatické vlákna povrchně umístěny v horní střední části třetí dvojice kraniálních nervů. Jsou dodávány s cévami, zatímco hlavním kmenem třetího páru kraniálních nervů je vasa nervorum. Pupilární poruchy jsou velmi důležitými příznaky, které často pomáhají odlišit "chirurgickou" lézi od "terapeutické" léze. Pupilární poruchy jako jiné projevy porážky třetího páru kraniálních nervů jsou úplné nebo částečné a jejich reverzní vývoj může mít některé zvláštnosti. Mírná mydriáza a reaktivita tedy může být klinicky významná.

1. "Chirurgické" léze (aneuryzma, trauma a klínování háku) způsobují poruchy pupilárního onemocnění, stlačování kožních cév a povrchově uspořádaných pupilárních vláken.
2. "Terapeutické" léze (hypertenze a cukrovka) zpravidla ušetří žáka. Je to proto, že mikroangiopatie v těchto případech, která postihuje vasa nervorum a způsobuje ischemii hlavního nervového kmene, chrání povrchové pupilární vlákna.

Tyto zásady však nejsou neomylné; mohou se u některých lézí třetího páru kraniálních nervů vyskytnout pupilární poruchy. Spojené s diabetem, zatímco intaktní žák neumožňuje ve všech případech vyloučit aneuryzma nebo jiné kompresní léze. Někdy jsou pupilární poruchy jen znamením porážky třetího páru kraniálních nervů (bazální meningitida, klínování háku).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]