Okulomotorický nerv

Okulomotorický nerv (n. oculomotorius) je smíšený, má motorická a autonomní nervová vlákna, což jsou výběžky buněk odpovídajících jader umístěných v tegmentu středního mozku. Okulomotorický nerv obsahuje také citlivá proprioceptivní vlákna z těch svalů oční bulvy, které tento nerv inervuje. Okulomotorický nerv je oddělen 10-15 kořeny od mediálního povrchu mozkového pedunkulu (v interpedunkulární jamce) na předním okraji můstku. Poté nerv prochází v laterální stěně kavernózního sinu a proniká do očnice horní orbitální štěrbinou. V očnici nebo před jejím vstupem se okulomotorický nerv dělí na horní a dolní větve.

Horní větev (r. superior) okohybného nervu probíhá podél boku zrakového nervu a inervuje sval, který zvedá horní víčko, a horní přímý sval oka.

Dolní větev (r. inferior) je větší a leží také po straně zrakového nervu. Inervuje dolní a mediální přímý sval oka a také dolní šikmý sval oka. Z dolní větve okohybného nervu vycházejí autonomní vlákna ve formě okohybného (parasympatického) kořínku [radix oculomotoria (parasympathica)]. Tento kořínek obsahuje pregangliová vlákna, která vedou do ciliárního ganglia. Řasnatý ganglion má průměr asi 2 mm a nachází se na laterální ploše zrakového nervu. Výběžky buněk tohoto ganglia (postgangliová vlákna) vedou do ciliárního svalu oka a do svalu, který stahuje zornici.

Jaderný komplex okulomotorického nervu

Jaderný komplex třetího páru hlavových nervů (okulomotorických) se nachází ve středním mozku na úrovni colliculus superior, ventrálně od Sylviova akvaduktu. Skládá se z následujících párových a nepárových jader.

1. Levator nucleus je nepárová struktura kaudálního středního mozku, která inervuje oba levatory. Léze omezené na tuto oblast způsobují bilaterální ptózu.
2. Jádro horního přímého svalu je párové a inervuje kontralaterální horní přímý sval. Léze jádra třetího páru hlavových nervů nepostihují ipsilaterální sval, ale postihují kontralaterální horní přímý sval.
3. Jádra mediálního přímého svalu, dolního přímého svalu a dolního šikmého svalu jsou párová a inervují odpovídající ipsilaterální svaly. Léze omezené na jaderný komplex jsou relativně vzácné. Častější léze jsou spojeny s cévními poruchami, primárními nádory a metastázami. Postižení párového jádra mediálního přímého svalu způsobuje bilaterální internukleární oftalmoplegii se strabismu, charakterizovanou exotropií, zhoršenou konvergencí a addukcí. Léze celého jádra jsou často spojeny s lézemi sousedního a kaudálního jádra čtvrtého páru hlavových nervů.

Svazek okulomotorických nervů

Fascikulus se skládá z eferentních vláken, která vycházejí z jádra třetího hlavového nervu přes červené jádro a mediální část mozkového pedunkulu. Poté vycházejí ze středního mozku a putují v interpedunkulárním prostoru. Příčiny lézí jader a fascikulu jsou podobné, až na to, že fascikulus může být demyelinizován.

1. Benediktův syndrom, způsobený poškozením m. fasciculus transversus cerebralis, je charakterizován poškozením ipsilaterálního třetího hlavového nervu a kontralaterálními extrapyramidovými příznaky, jako je hemitremor.
2. Weberův syndrom, způsobený poškozením svazku procházejícího mozkovým pedunkulem, je charakterizován poškozením ipsilaterálního třetího páru hlavových nervů a kontralaterální hemiparézou.
3. Nothnagelův syndrom s lézemi mozečkového svazku a horního mozečkového pedunku je charakterizován poškozením ipsilaterálního třetího páru hlavových nervů a mozečkovou ataxií. Hlavními příčinami jsou cévní poruchy a nádory.
4. Claudeův syndrom je kombinací Benediktova a Nothnagelova syndromu.

Bazilární část okulomotorického nervu

Bazilární část začíná řadou „kořínků“, které vystupují ze středního mozku na mediálním povrchu mozkového pedunkulu, než se připojí k hlavnímu kmeni. Nerv pak probíhá laterálně mezi zadní mozkovou a horní mozečkovou tepnou a rovnoběžně se zadní spojovací tepnou. Vzhledem k tomu, že nerv není při průchodu lebeční báze v subarachnoidálním prostoru doprovázen jinými hlavovými nervy, jsou izolované léze třetího páru hlavových nervů obvykle bazilární. Existují 2 hlavní příčiny:

1. Aneuryzma zadní komunikující tepny před jejím spojením s vnitřní karotickou tepnou se obvykle projevuje jako akutní, bolestivá léze třetího páru hlavových nervů s pupilárními reakcemi.
2. Trauma hlavy komplikované extradurálním nebo subdurálním hematomem může vést k dolní herniaci temporálního laloku skrz tentorium cerebelli. Komprese třetího páru hlavových nervů, procházejícího přes okraj tentoria, zpočátku způsobuje iritativní miózu, následovanou mydriázou a úplným poškozením třetího páru hlavových nervů.

Intrakavernózní část okulomotorického nervu

Okulomotorický nerv vstupuje do kavernózního sinu penetrací dura mater laterálně od zadního klinoidního výběžku. V kavernózním sinu probíhá okulomotorický nerv v laterální stěně nad IV. hlavovým nervem. V přední části kavernózního sinu se nerv dělí na horní a dolní větve, které pronikají do očnice horní orbitální štěrbinou v Zinnově kruhu. Hlavní příčiny poškození intrakavernózní části III. hlavového nervu mohou být:

1. Diabetes, který může způsobit poškození cév (v takovém případě je zornice obvykle neporušená).
2. Apoplexie hypofýzy (hemoragický infarkt), která může způsobit poškození třetího páru hlavových nervů (například po porodu), pokud se hypofýza vyboulí laterálně a je přitlačena k kavernóznímu sinu.
3. Intrakavernózní patologie, jako je aneurysma, meningiom, karotido-kavernózní píštěl a granulomatózní zánět (Tolosa-Huntův syndrom), mohou být příčinou lézí hlavového nervu III. Vzhledem k blízkosti k jiným hlavovým nervům jsou intrakavernózní léze hlavového nervu III obvykle spojeny s lézemi hlavových nervů IV a VI, stejně jako s první větví trojklanného nervu.

Intraorbitální část okulomotorického nervu

1. Horní větev inervuje sval levator a horní přímý sval.
2. Dolní větev inervuje mediální přímý sval, dolní přímý sval a dolní šikmý sval. Větev k dolnímu šikmému svalu také obsahuje pregangliová parasympatická vlákna z Edinger-Westphalova jádra, která inervují sfinkter pupillae a ciliární sval. Léze dolní větve se vyznačují omezenou addukcí a depresí oka a rozšířenou zornicí. Léze obou (horní i dolní) větví jsou obvykle traumatické nebo vaskulární.

Pupillomotorická vlákna okulomotorického nervu

Mezi mozkovým kmenem a kavernózním sinusem se pupilomotorická parasympatická vlákna nacházejí povrchově v supermediální části III. hlavového nervu. Jsou zásobena piálními cévami, zatímco hlavní kmen III. hlavového nervu je zásoben vasa nervorum. Pupilární abnormality jsou velmi důležité znaky, které často pomáhají odlišit „chirurgické“ od „terapeutických“ lézí. Pupilární abnormality, stejně jako jiné projevy lézí III. hlavového nervu, jsou úplné nebo částečné a jejich regrese může mít určité zvláštnosti. Klinicky významná může být tedy mírná mydriáza a areaktivita.

1. „Chirurgické“ léze (aneurysmata, trauma a zaklínění háčkem) způsobují abnormality zornic stlačením piálních cév a povrchových pupilárních vláken.
2. „Terapeutické“ léze (hypertenze a diabetes) obvykle zornici šetří. To se vysvětluje skutečností, že mikroangiopatie v těchto případech, která postihuje vasa nervorum a způsobuje ischemii hlavního nervového kmene, šetří povrchová zorniční vlákna.

Tyto principy však nejsou neomylné; abnormality zornice se mohou vyskytnout u některých lézí třetího páru hlavových nervů souvisejících s diabetem, zatímco intaktnost zornice ne vždy umožňuje vyloučit aneurysma nebo jiné kompresní léze. Někdy mohou být abnormality zornice pouze příznakem léze třetího páru hlavových nervů (bazální meningitida, herniace háku).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]