Karoticko-kavernózní spojení.

Karotido-kavernózní píštěl je patologická píštěl, která vzniká v důsledku poškození vnitřní karotické tepny v místě jejího průchodu kavernózním sinusem.

Nejčastější příčinou vzniku karotido-kavernózní píštěle je kraniocerebrální trauma, méně často infekční procesy, vývojové anomálie vnitřní karotické tepny.

Arteriovenózní píštěl je abnormální spojení mezi tepnou a žílou. Krev v postižené žíle se stává „arteriální“, zvyšuje se žilní tlak a drenážní funkce žíly je narušena co do objemu i směru. Karotido-kavernózní píštěl je takové spojení mezi karotickou tepnou a kavernózním sinusem. Když je arteriální krev směřována dopředu do očních žil, oční příznaky jsou určeny žilní a arteriální stází kolem očí a očnice, zvýšeným tlakem v episklerálních žilách a sníženým arteriálním průtokem do hlavových nervů v kavernózním sinu.

Klasifikace karotido-kavernózní anastomózy je založena na: etiologii (spontánní a traumatická), hemodynamice (vysoký a nízký průtok krve), anatomii (přímá nebo nepřímá).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příznaky karotido-kavernózní píštěle

Příznaky přímo související s karotido-kavernózním spojením:

• aneurysmatický hluk (hluk vlaku);
• pulzující exoftalmus;
• rozšíření a pulzace žil obličeje a lebeční klenby;
• jevy stagnace krve v oční bulvě, otok spojivky (chemóza);
• křečové žíly, krevní stáze a cévy sítnice;
• zvýšený nitrooční tlak;
• zhoršená pohyblivost oční bulvy;
• diplopie;
• poklesnutí horního víčka (ptóza).

Sekundární příznaky způsobené délkou trvání existujícího přetížení v kavernózním sinu, očnici a žilním systému mozku, a. carotis interna

• atrofie retrobulbární tkáně;
• krvácení do retrobulbární tkáně;
• vředy rohovky;
• zakalení průhledných médií oka;
• panoftalmitida;
• tromboflebitida žil očnice a akutní glaukom;
• atrofie zrakového nervu a slepota;
• krvácení z cév oční bulvy, krvácení z nosu;
• atrofie přilehlých oblastí kostní tkáně;
• komplikace, které závisí na narušení mozkové cirkulace (psychóza, demence atd.).

Příznaky nezpůsobené samotnou píštělí, ale důvody, které vedly k jejímu vzniku:

• poškození zrakového nervu;
• poškození okulomotorických nervů;
• poranění trojklanného nervu;
• celkové mozkové příznaky spojené s následky traumatu lebky a mozku.

V klinickém obrazu karotido-kavernózní píštěle se rozlišují 3 období:

1. Akutní (vytvoří se píštěl a objeví se hlavní příznaky).
2. Kompenzační období (zvýšení symptomů se zastaví a částečně dochází k jejich reverznímu vývoji).
3. Období subkompenzace a dekompenzace (dochází k pomalému nebo rychlému nárůstu jevů, které mohou vést ke ztrátě zraku, fatálnímu krvácení, selhání mozkového oběhu a duševním poruchám),

Přímá karotido-kavernózní anastomóza

Tento typ se vyskytuje v 70-90 % případů a jedná se o přímou komunikaci mezi karotickou tepnou a kavernózním sinusem s vysokou rychlostí průtoku krve v důsledku defektu ve stěně intrakavernózní části karotické tepny a v důsledku následujících důvodů.

• Trauma (75 % případů): Zlomenina bazální kosti lební může vést k ruptuře v intrakavernózní části vnitřní karotické tepny s náhlým a dramatickým rozvojem symptomů a projevů.
• Spontánní ruptura intrakavernózního aneuryzmatu karotidy nebo aterosklerotického plátu. Rizikovou skupinou jsou hypertenzní ženy po menopauze. Rychlost průtoku krve při spontánní anastomóze je nižší než u traumatické anastomózy a příznaky jsou méně výrazné.

Příznaky přímé karotido-kavernózní píštěle

Manifestace se mohou objevit dny nebo týdny po poranění hlavy s klasickou triádou: pulzující exoftalmus, chemóza spojivek a tinnitus.

Známky se obvykle objevují na straně anastomózy, ale mohou být bilaterální a dokonce i kontralaterální kvůli propojení mezi krevními toky obou kavernózních sinusů středovou linií.

1. změny z předního segmentu
   • Ptóza a chemóza.
   • Pulsatilní exoftalmus s hlukem a třepotem, které mizí při kompresi ipsilaterální karotické tepny na krku. Může se také objevit tinnitus.
   • Zvýšený nitrooční tlak v důsledku zvýšeného tlaku v episklerálních žilách a přetížení očnice.
   • Ischemie předního segmentu oka se projevuje edémem rohovkového epitelu, přítomností buněk a chuchvalců ve vlhkosti, atrofií duhovky, rozvojem katarakty a rubeózy duhovky.
2. Oftalmoplegie se pozoruje v 60–70 % případů v důsledku poškození okulomotorického nervu při traumatu, intrakavernózním aneurysmatu karotické tepny nebo samotné anastomózy. Nejčastěji je postižen VI nerv kvůli svému volnému umístění uvnitř kavernózního sinu. III a IV nervy jsou lokalizovány v laterální stěně sinu a bývají poškozeny méně často. K omezené pohyblivosti přispívají také prokrvené a oteklé extraokulární svaly; c) na očním pozadí je patrné překrvení optického disku, rozšířené žíly a intraretinální krvácení v důsledku žilní stáze a zhoršeného průtoku krve v sítnici. Vzácně se vyskytuje preretinální krvácení a krvácení do sklivce.

Speciální výzkumné metody. CT a MRI ukazují prominentní horní orbitální žílu a difúzní ztluštění extraokulárních svalů. Přesná diagnostika je založena na angiografii s izolovanou injekcí kontrastní látky do vnitřní a zevní karotické tepny a do míšního krevního oběhu.

Prognóza je špatná: 90 % pacientů trpí významnou ztrátou zraku.

• Okamžitá ztráta zraku může nastat, pokud je v době poranění poškozen zrakový nerv;
• K opožděné ztrátě zraku může dojít v důsledku různých komplikací: expoziční keratopatie, sekundární glaukom, okluze centrální retinální žíly, ischemie předního segmentu oka nebo ischemická neuropatie.

Léčba přímé karotido-kavernózní píštěle

Ve většině případů karotido-kavernózní píštěl neohrožuje život. Nejvíce je postiženo oko. Chirurgický zákrok je indikován, pokud se píštěl spontánně neuzavře v důsledku trombózy kavernózního sinu. Posttraumatická píštěl se uzavírá méně často než spontánně vzniklá píštěl kvůli vyšší rychlosti průtoku krve.

1. Indikace: sekundární glaukom, diplopie, nesnesitelný hluk nebo bolest hlavy, těžký exoftalmus s keratopatií a ischemií předního segmentu oka.
2. Intervenční radiologie: použití dočasného balónku k uzavření foramen. Balónek se zavádí do kavernózního sinu skrz foramen ve vnitřní karotické tepně (arteriální cesta) nebo skrz dolní skalní sinus či horní oční žílu (žilní cesta).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nepřímá karotido-kavernózní píštěl

U nepřímé karotido-kavernózní píštěle (durálního zkratu) je intrakavernózní část vnitřní karotické tepny neporušená. Arteriální krev vstupuje do kavernózního sinu nepřímo, ale přes meningeální větve zevní a vnitřní karotické tepny. Vzhledem ke slabému průtoku krve jsou klinické příznaky projeveny v menší míře než u přímé píštěle, takže stav může být nesprávně posouzen nebo si ho vůbec nevšimnout.

Typy nepřímé karotido-kavernózní píštěle

• Mezi meningeálními větvemi vnitřní karotické tepny a kavernózním sinusem.
• Mezi meningeálními větvemi zevní karotidy a kavernózním sinusem.
• Mezi meningeálními větvemi obou (vnějších i vnitřních) karotid a kavernózním sinusem.

Příčiny nepřímé karotido-kavernózní píštěle

• vrozená vývojová anomálie, u které je výskyt symptomů spojen s intrakraniální cévní trombózou;
• spontánní ruptura, ke které může dojít při drobném traumatu nebo stresu, zejména u pacientů s hypertenzí.

Projevuje se postupným zrudnutím jednoho nebo obou očí v důsledku přeplnění spojivkových cév krví.

Příznaky nepřímé karotido-kavernózní anastomózy

• Rozšířené spojivkové a episklerální cévy.
• Zvýšená pulzace oční bulvy, nejlépe viditelná aplanační tonometrií.
• Zvýšený nitrooční tlak.
• Mírný exoftalmus obvykle spojený s tichým šelestem.
• Oftalmoplegie, nejčastěji způsobená paralýzou šestého páru hlavových nervů.
• Obraz na fundusu může být normální nebo charakterizován mírnou žilní dilatací.

Diferenciální diagnóza zahrnuje chronickou konjunktivitidu, onemocnění štítné žlázy, glaukom jiných etiologií a arteriovenózní anomálie vývoje očnice, které mohou mít podobný obraz jako durální zkraty.

Léčba zahrnuje použití „intervenční radiologie“ k uzavření přívodních cév, ačkoli někteří pacienti se spontánně zotaví.

Léčba karotido-kavernózní píštěle

Destruktivní intervence:

• ligace karotid na krku, horní oční žíla;
• vyloučení vnitřní karotické tepny nad a pod úrovní anastomózy: klipování v lebeční dutině a ligace na krku;
• aplikace klipů na vnitřní karotickou tepnu s následnou embolizací anastomózy;
• přímé intervence na anastomóze (tamponáda sinu nebo aplikace klipů na anastomózu).

Rekonstrukční zákroky:

• Embolizace Brooksovou anastomózou;
• okluze anastomózy balonkovým katétrem metodou F. Sorbtsiya;
• embolizace pomocí spirál
• embolizace spinálními embolizačními kompozity;
• embolizace (spirální embolizační směsi).

Jaká je prognóza karotido-kavernózního spojení?

Karotido-kavernózní píštěl má relativně nepříznivou prognózu. K zotavení ze spontánní trombózy píštěle dochází pouze v 5-10 % případů, 10-15 % pacientů umírá na intrakraniální a nosní krvácení a 50-60 % se stává invalidním v důsledku ztráty zraku a duševních poruch.