Paralytický strabismus

Paralytický strabismus je způsoben paralýzou nebo parézou jednoho nebo více okulomotorických svalů z různých důvodů: trauma, infekce, novotvary atd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky paralytického strabismu

Je charakterizován především omezenou nebo žádnou pohyblivostí mhouřícího oka ve směru paralyzovaného svalu. Pohled tímto směrem způsobuje dvojité vidění neboli diplopii. Pokud je při souběžném strabismu dvojité vidění eliminováno funkčním skotomem, pak u paralytického strabismu dochází k dalšímu adaptačnímu mechanismu: pacient otáčí hlavu ve směru postiženého svalu, čímž kompenzuje jeho funkční nedostatečnost. Dochází tak k třetímu příznaku charakteristickému pro paralytický strabismus - k vynucenému otočení hlavy. V případě paralýzy n. abducens (dysfunkce zevního přímého svalu), například pravého oka, bude hlava otočena doprava. Vynucené otočení hlavy a náklon k pravému nebo levému rameni při cyklotropii (posun oka doprava nebo doleva od vertikálního meridiánu) se nazývá torticollis. Oční torticollis je třeba odlišovat od neurogenní, ortopedické (torticollis), labyrintové (u otogenní patologie). Nucená rotace hlavy umožňuje pasivní přenos obrazu fixovaného objektu do centrální fovey sítnice, což eliminuje dvojité vidění a poskytuje binokulární vidění, i když ne zcela dokonalé.

Při časném nástupu a dlouhodobé existenci paralytického strabismu může být obraz v mhouřícím oku potlačen a diplopie může zmizet.

Příznakem paralytického strabismu je také nerovnost primárního úhlu strabismu (mhouřícího oka) k sekundárnímu úhlu odchylky (zdravého oka). Pokud požádáte pacienta, aby mhouřícím okem fixoval bod (například aby se podíval do středu oftalmoskopu), zdravé oko se odchýlí do výrazně většího úhlu.

Diagnóza paralytického strabismu

U paralytického strabismu je nutné určit postižené okohybné svaly. U předškolních dětí se to posuzuje podle stupně pohyblivosti oka v různých směrech (definice zorného pole). Ve starším věku se používají speciální metody - koordinátometrie a indukovaná diplopie.

Zjednodušená metoda pro určení zorného pole je následující. Pacient se posadí naproti lékaři ve vzdálenosti 50-60 cm, lékař levou rukou fixuje pacientovu hlavu a požádá ho, aby postupně každým okem (druhé oko je v tomto okamžiku zakryté) sledoval pohyb předmětu (tužka, ruční oftalmoskop atd.) v 8 směrech. Svalová nedostatečnost se posuzuje podle omezení pohyblivosti oka v jednom nebo druhém směru. K tomu se používají speciální tabulky. Pomocí této metody lze detekovat pouze výrazná omezení pohyblivosti oka.

V případě viditelné vertikální deviace jednoho oka lze k identifikaci paretického svalu použít jednoduchou addukční-abdukční metodu. Pacient je požádán, aby se podíval na nějaký předmět, který je pohybován doprava a doleva a je pozorováno, zda se vertikální deviace při krajních výchylkách pohledu zvětšuje nebo zmenšuje. Touto metodou se také určí postižený sval pomocí speciálních tabulek.

Šachová koordinátometrie je založena na oddělení zorných polí pravého a levého oka pomocí červených a zelených filtrů.

K provedení studie se používá souřadnicově-metrická sada, která zahrnuje mřížkové stínítko, červené a zelené baterky a červenozelené brýle. Studie se provádí v polotmavé místnosti, na jejíž jedné ze stěn je upevněno stínítko rozdělené na malé čtverce. Strana každého čtverce se rovná třem úhlovým stupňům. Ve střední části stínítka je umístěno devět značek ve tvaru čtverce, jejichž poloha odpovídá izolované fyziologické činnosti okulomotorických svalů.

Pacient v červenozelených brýlích sedí 1 m od obrazovky. Pro vyšetření pravého oka dostane červenou baterku (červené sklo před pravým okem). Výzkumník drží zelenou baterku, jejíž paprsek světla střídavě směřuje do všech devíti bodů a žádá pacienta, aby porovnal zelenou světelnou skvrnu se světelnou skvrnou z červené baterky. Při pokusu o porovnání obou světelných skvrn se pacient obvykle o určitou míru splete. Lékař zaznamená polohu fixované zelené a zarovnané červené skvrny na diagram (list milimetrového papíru), který je zmenšenou kopií obrazovky. Během vyšetření musí být hlava pacienta nehybná.

Na základě výsledků koordinátometrické studie jednoho oka není možné posoudit stav okulomotorického aparátu, je nutné porovnat výsledky koordinátometrie obou očí.

Zorné pole v diagramu sestaveném na základě výsledků studie se zkracuje ve směru působení oslabeného svalu, zatímco současně je pozorováno kompenzační zvětšení zorného pole zdravého oka ve směru působení synergisty postiženého svalu mhouřícího oka.

Haabova-Lancasterova metoda vyšetření okulomotorického aparátu za podmínek indukované diplopie je založena na posouzení prostorové polohy obrazů patřících fixujícímu a vychýlenému oku. Diplopie se indukuje přiložením červeného skla k mhouřícímu oku, což umožňuje současně určit, který z dvojitých obrazů patří pravému oku a který levému.

Schéma devítibodového vyšetření je podobné schématu používanému v koordinometrii, ale je zde pouze jeden (ne dva). Vyšetření se provádí v polozatemněné místnosti. Zdroj světla je umístěn 1–2 m od pacienta. Hlava pacienta by měla být nehybná.

Stejně jako u koordinometrie se zaznamenává vzdálenost mezi červeným a bílým obrazem v devíti pozicích pohledu. Při interpretaci výsledků je nutné použít pravidlo, podle kterého se vzdálenost mezi dvojitými obrazy zvětšuje při pohledu ve směru postiženého svalu. Pokud se v koordinometrii zaznamenává zorné pole (s parézou se zmenšuje), pak u „provokované diplopie“ – vzdálenost mezi dvojitými obrazy, která se s parézou zmenšuje.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba paralytického strabismu

Léčbu paralytického strabismu provádí primárně neurolog a pediatr. Oftalmolog upřesní diagnózu, stanoví refrakci, předepíše brýle pro ametropii a provede okluzi. U mírné parézy jsou užitečná ortoptická cvičení. K odstranění dvojitého vidění se používají brýle s hranoly. Předepisuje se medikamentózní resorpce a stimulační terapie. Provádí se elektrická stimulace postiženého svalu a cvičení zaměřená na rozvoj pohyblivosti očí. V případě přetrvávající paralýzy a parézy je indikována chirurgická léčba. Operace se provádí nejdříve 6-12 měsíců po aktivní léčbě a po dohodě s neurologem.

Chirurgická léčba je hlavním typem léčby paralytického strabismu.

Často je indikována plastická chirurgie. V případě paralýzy n. abducens a absence vnějších pohybů oční bulvy lze k zevnímu přímému svalu přišít vlákna horního a dolního přímého svalu (1/3-1/2 šířky svalu).

Chirurgické přístupy k šikmým svalům, zejména k hornímu šikmému svalu, jsou složitější kvůli složitosti jeho anatomického průběhu. Pro tyto svaly, stejně jako pro vertikální přímé svaly (horní a dolní přímý sval), byly navrženy různé typy zákroků. Ty mohou být také recesionovány (oslabeny) nebo resekovány (zesíleny).

Při provádění operací na extraokulárních svalech je nutné s nimi zacházet opatrně, aniž by se narušil přirozený směr svalové roviny, zejména pokud to není klinicky odůvodněno. Speciální operace prováděné u složitých typů strabismu mohou změnit nejen sílu, ale i směr svalové činnosti, ale před jejich provedením je nutné provést důkladné diagnostické vyšetření.

Jednou z metod léčby paralytického strabismu je prizmatická korekce. Nejčastěji je užitečná při léčbě nově vzniklé parézy a paralýzy okohybných svalů u dospělých, například po kraniocerebrálním traumatu.

Prizmatické brýle kombinují dvojité obrazy, čímž zabraňují vzniku diplopie a nucené rotace hlavy u pacienta. Paralytický strabismus lze také léčit léky a fyzioterapií.