Arteriální nedostatečnost

Mezi onemocněními oběhového systému a patologickými stavy cév (angiopatie) zaujímá první místo arteriální nedostatečnost, při které se zpomaluje nebo zastavuje průtok krve tepnami.

Epidemiologie

Podle některých studií jsou různé formy arteriální insuficience s poruchou arteriální cirkulace přítomny u 17 % populace nad 55 let. Angiopatie dolních končetin postihuje asi 13 % populace do 70 let a 20 % populace nad 75 let. A akutní ischemie končetiny postihuje především starší osoby.

Je také třeba poznamenat, že po 60. roce věku má 40–50 % pacientů s těžkou končetinovou arteriální insuficiencí syndrom arteriální insuficience s přidruženým koronárním srdečním onemocněním (ICHS) a cévními mozkovými příhodami.

Příčiny arteriální nedostatečnost

V naprosté většině případů souvisí etiologie arteriální insuficience se zúžením nebo blokádou arteriálního lumen v důsledku akumulaceaterosklerotické plakyna jejich stěnách a tvorbě trombů nebo embolů během vývojestenózující ateroskleróza.

Lokalizace arteriální insuficience je určena:

• Ateroskleróza cév dolních končetin, tedy aterosklerotická angiopatie dolních končetin, která je diagnostikována jakoonemocnění periferních cév nohou;
• koronární ateroskleróza -ateroskleróza cév srdce;
• Ateroskleróza krčních cév;
• ateroskleróza renálních tepen;
• ateroskleróza břišní aorty a jejích větví.

Kromě toho vzácnější příčiny nedostatečnosti arteriálního průtoku krve různých lokalizací zahrnují:

• postihující malé arteriální cévyneateromatózní arterioskleróza(u pacientů s diabetem);
• Autoimunitní zánět stěn aorty a jejích větví (podklíčkové, karotidové, vertebrální tepny) -nespecifická aortoarteritida (Takayasuova choroba);
• Zánětlivá trombóza malých a středně velkých tepen -obliterativní trombangiitida nebo obliterativní endarteritida;
• Ukládání abnormálního glykoproteinu (amyloidu) ve stěnách cév vamyloidózajakéhokoli původu.

Pacienti santifosfolipidový syndrom mají často kombinaci arteriální a venózní insuficience, která je způsobena trombovou okluzí periferních žil a arteriálních cév malého průměru.

Rizikové faktory

Mezi nejdůležitější rizikové faktory patří:poruchy metabolismu lipidů s hyperlipidemií, zvýšenou hladinou cholesterolu v krvi -hypercholesterolémie, arteriální hypertenze, diabetes, kouření, obezita, rodinná anamnéza arteriální insuficience a pokročilý věk.

Patogeneze

U aterosklerózy se patogeneze arteriální insuficience vysvětluje aterotrombotickým zúžením arteriálního lumen a jejich uzávěrem, ke kterému dochází při tvorbě aterosklerotických plátů na vnitřní stěně cévy. Průsvit cévy je také blokován trombem, který vzniká při prasknutí plátu.

To vede k negativním změnám v oběhovém systému: nedostatečné perfuzi (průtok krve), ischemii (lokalizované zpoždění krevního zásobení) a zhoršení trofismu tkání s rozvojem hypoxie (nedostatek kyslíku).

Při nedostatečné perfuzi přecházejí tkáňové buňky na anaerobní metabolismus, produkují laktát (kyselinu mléčnou); zvýšení laktátu narušuje acidobazický stav krve, snižuje její pH. V důsledku toho se rozvíjí laktoacidóza a zvyšuje se množství molekul kyslíku se zvýšenou reaktivitou - volných radikálů.

A působení volných radikálů vyvolává oxidační stres – s narušením normálního redoxního stavu buněk a poškozením jejich složek, což může způsobit buněčnou smrt a nekrózu tkání. [1]

Symptomy arteriální nedostatečnost

Příznaky arteriální insuficience závisí na tom, kde je céva zúžená nebo její průsvit zablokovaný (stenóza nebo okluze). Pokud jsou postiženy koronární tepny, může se objevit bolest na hrudi (angina pectoris).

Při arteriální nedostatečnosti krčních tepen, které zásobují mozek krví, mohou být prvními příznaky časté závratě, krátkodobá ztráta rovnováhy, bolesti hlavy a parestézie (znecitlivění) částí obličeje.

Pokud mají pacienti s obliterující aterosklerózou nebo nespecifickou aortoarteritidou snížený průtok krve ve viscerálních tepnách (glomerulární kmen a horní mezenterická tepna) a břišní aortě, projevuje se chronická arteriální insuficience bolestmi břicha po jídle, plynatostí, zácpou nebo průjmem. Tato podmínka může být definována jakochronická mezenterická ischemie, a jakoischemická choroba střev.

Ale častěji diagnostikovaná a nejlépe studovaná ischemie končetin - jejich chronické aakutní cévní nedostatečnost.

Akutní arteriální insuficience dolních končetin vede k jejich akutní ischemii a projevuje se klidovými bolestmi nohou, bledostí kůže a absencí pulsu, paresteziemi a paralýzou.

V případěobliterativní onemocnění dolních končetin chronická arteriální insuficience končetin se projevuje takovými angiopatickými příznaky, jako je pocit chladu v bérci nebo chodidle, oslabený nebo chybějící puls na chodidlech, necitlivost nebo slabost v nohou, bolestivé křeče v lýtkových svalech po chůzi nebo výstupu do schodů a intermitentní klaudikace. [2]

V závislosti na přítomnosti symptomů jsou podle Fontaina (Fontaine, 1954) definovány stupně nebo stadia chronické arteriální insuficience:

• Arteriální insuficience 1. stupně: žádné příznaky;
• 2. stupeň arteriální insuficience: stadium 2A má mírné intermitentní klaudikace při chůzi, stadium 2B střední až těžké klaudikace;
• Arteriální insuficience 3. stupně: bolest nohou v klidu;
• Arteriální insuficience 4. stupně: přítomnost tkáňové nekrózy a/nebo gangrény.

Stádia ischemie dolních končetin, která udává klasifikaci podle Pokrovského (klasifikace Fonteina v modifikaci A.V. Pokrovského) se dělí podle závažnosti intermitentní klaudikace, ale pro stanovení u pacientů s 1. stádiem onemocnění by měla být přítomna bolest v nohy během cvičení a dlouhé chůze.

Kromě toho odborníci rozlišují syndrom vertebrobazilární arteriální insuficience respvertebrálně-bazilární insuficience, ke kterému dochází u aterosklerotických lézí vertebrálních a bazilárních tepen, které zajišťují krevní zásobení mozkového kmene, mozečku a týlních laloků mozku.

Příznaky tohoto stavu mohou zahrnovat závratě, ztrátu rovnováhy a koordinace, bolest v zadní části hlavy, necitlivost nebo brnění v rukou nebo nohou, nevolnost a zvracení, náhlou těžkou slabost v celém těle, přechodnou diplopii (dvojité vidění) nebo ztrátu vidění (jednostranné nebo oboustranné), porucha řeči, dysfagie (potíže s polykáním), zmatenost nebo ztráta vědomí. [3]

Komplikace a důsledky

Porušení krevního zásobení při arteriální insuficienci vede k rozvojiischemická neuropatie. Pokud se například zhorší průtok krve v extrakraniálních tepnách hlavy a krku, pacienti čelí takové komplikaci, jako jeischemická neuropatie zrakového nervu.

Aterosklerotické změny v mozkových tepnách, které vedou k jejich insuficienci, mohou být komplikovány přechodnou mozkovou ischemií (přechodné ischemické ataky) nebo ischemickou cévní mozkovou příhodou. Komplikací je zhoršený koronární průtok krveischemická choroba srdeční.

Důsledkem arteriální insuficience cév dolních končetin může býtarteriální trofické vředy a suchá gangréna (často s nutností amputace části nohy).

A chronická ischemická choroba ledvin (ischemická nefropatie) je důsledkem arteriální insuficience s hemodynamicky významnouaterosklerotická stenóza renálních tepen se sekundárními komplikacemi ve formě špatně kontrolované hypertenze, stejně jako progresivní nefroskleróza, která je plná selhání ledvin. [4]

Diagnostika arteriální nedostatečnost

Diagnostika arteriální insuficience vyžaduje kompletní anamnézu pacienta a komplexní vyšetření svyšetření tepen.

Provádějí se obecné a biochemické krevní testy; jsou stanoveny hladiny celkového cholesterolu, LDL, HDL a LDL-CS v krvi, dále hladiny proteinů, kreatininu, laktátu a plazminogenu. Vyžaduje se také analýza moči.

Instrumentální diagnostika se provádí:

• ultrazvukové dopplerovské zobrazení cév
• CT angiografie
• angiografie magnetickou rezonancí

Pokud jsou přítomny příznaky angiopatie dolních končetin,vyžadují se funkční testy dolních končetin.

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky se provádí chronická žilní insuficience, arteriální embolie, akutní arteriální trombóza, disekce aorty, syndrom chronického napětí (kompartment syndrom).

Léčba arteriální nedostatečnost

V závislosti na lokalizaci a stupni arteriální insuficience může být léčba konzervativní a chirurgická. V lékové terapii se používají různé léky, včetně:

• angioprotektory a korektory mikrocirkulace:PentoxifylinAgapurin, atd.;
• antitrombotika (antikoagulancia):Warfarinheparin a jeho deriváty;
• antiagregancia a antitrombotika: Plavix (Clopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspirin, Ticlopidin popř.Ticlid;
• Fibrinolytika nebo trombolytická léčiva:Urokinázastreptokináza, altepláza atd.;
• léky ze skupiny statinů na snížení cholesterolu:Simvastatin, lovastatin,Wabadin atd.

V případech akutního uzávěru periferních tepen a kritické ischemie dolních končetin je nutná urgentní léčba akutní arteriální insuficience. Nejprve se parenterálně podává heparin (alespoň 5000 jednotek). Nezbytná je také okamžitá angiografie k potvrzení lokalizace uzávěru a urgentní terapie zaměřená na obnovení průtoku krve – revaskularizace končetiny. To může zahrnovat regionální katetrovou trombolýzu (rozpuštění trombu fibrinolytiky během několika hodin), stejně jako odstranění trombu z tepny (trombektomie), odstranění ateromatózních plátů (endarterektomie), bypass periferní tepny (pro vytvoření bypassové cesty pro průtok krve).

U těžké klidové ischemie končetiny a těžké progresivní klaudikace - pro minimalizaci pravděpodobnosti ztráty končetiny, zmírnění symptomů a zlepšení kvality života - chirurgická léčba embolektomií, chirurgickou trombolýzou,endovaskulární dilatace (angioplastika) nebo je nutný cévní bypass. [5]

Chcete-li obnovit přívod krve do srdce,stenting koronární tepny se používá. V případě stenózy renální arterie možné chirurgické intervence zahrnují aorto-renální a hepatorenální bypass a transaortální endarterektomii.

Fyzioterapeutická léčba zahrnujefyzioterapie trofických vředů na končetinách, stejně jako terapeutická masáž pro aktivaci krevního oběhu

Výrazně snižuje intenzitu intermitentního klaudikačního léčebného tělocviku při arteriální insuficienci dolních končetin a také každodenní chůzi (alespoň hodinu denně).

Je u této cévní patologie možná léčba bylinami? Fytoterapie nemůže obnovit normální průtok krve, ale snížit hladinu cholesterolu, odvary a nálevy z listů kopřivy dvouděložné, vavřínu bílého, buddleia břečťanu; na bolest srdce - srdcovka a pšenice bahenní; na nadýmání - semena fenyklu, na průjem - vzpřímený lupus, yatryschnia nebo řebříček.

Prevence

Prevencí arteriální insuficience je prevence aterosklerózy, včetně vyhýbání se špatným návykům (především kouření),správná výživa a - jako nutnost -střední fyzická aktivita.

Předpověď

Nepříznivá prognóza v případech chronické arteriální insuficience končetin předznamenává zvýšenou bolestivost při chůzi a z ní plynoucí strach z pohybu, který nejen zhoršuje fyzický stav pacientů (vedoucí ke svalové atrofii), ale také urychluje progresi aterosklerózy.

Klinické zkušenosti potvrzují nutnost amputace pro akutní arteriální insuficienci dolních končetin ve 20 % a mortalitu ve 25 %.