Arteriální insuficience

Mezi onemocněními oběhové soustavy a patologickými stavy cév (angiopatiemi) je na prvním místě arteriální insuficience, při které se průtok krve tepnami zpomaluje nebo zastavuje.

Epidemiologie

Podle některých studií jsou různé formy arteriální insuficience s poruchou arteriálního oběhu přítomny u 17 % populace starší 55 let. Angiopatie dolních končetin postihuje přibližně 13 % populace mladší 70 let a 20 % populace starší 75 let. Akutní ischemie končetin postihuje zejména starší osoby.

Je také třeba poznamenat, že po 60. roce věku má 40–50 % pacientů s těžkou končetinovou arteriální insuficiencí syndrom arteriální insuficience s přidruženou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a cévními mozkovými příhodami.

Příčiny arteriální insuficience

V naprosté většině případů souvisí etiologie arteriální insuficience se zúžením nebo zablokováním arteriálního lumen v důsledku hromadění aterosklerotických plaků na jejich stěnách a tvorbou trombů nebo embolů během rozvoje stenózní aterosklerózy.

Lokalizace arteriální insuficience je určena:

• Ateroskleróza cév dolních končetin, tj. aterosklerotická angiopatie dolních končetin, která je diagnostikována jako onemocnění periferních cév nohou;
• Koronární ateroskleróza - ateroskleróza srdečních cév;
• Ateroskleróza krčních cév;
• Ateroskleróza renálních tepen;
• Ateroskleróza břišní aorty a jejích větví.

Kromě toho mezi vzácnější příčiny nedostatečnosti arteriálního průtoku krve různých lokalizací patří:

• Postihující malé arteriální cévy neateromatózní arterioskleróza (u pacientů s diabetem);
• Autoimunitní zánět stěn aorty a jejích větví (podklíčkové, karotické, vertebrální tepny) - nespecifická aortoarteritida (Takayasuova choroba);
• Zánětlivá trombóza malých a středních tepen - obliterující trombangiitida nebo obliterující endarteritida;
• Ukládání abnormálního glykoproteinu (amyloidu) ve stěnách cév při amyloidóze jakéhokoli původu.

Pacienti s antifosfolipidovým syndromem mají často kombinaci arteriální a žilní insuficience, která je způsobena trombem v periferních žilách a arteriálních cévách malého průměru.

Rizikové faktory

Mezi nejvýznamnější rizikové faktory patří: poruchy metabolismu lipidů s hyperlipidemií, zvýšené hladiny cholesterolu v krvi - hypercholesterolemie, arteriální hypertenze, cukrovka, kouření, obezita, rodinná anamnéza arteriální insuficience a vyšší věk.

Patogeneze

U aterosklerózy se patogeneze arteriální insuficience vysvětluje aterotrombotickým zúžením arteriálního lumen a jejich okluzí, ke které dochází při tvorbě aterosklerotických plátů na vnitřní stěně cévy. Lumen cévy je také blokován trombem, který vzniká při prasknutí plátu.

To vede k negativním změnám v oběhovém systému: nedostatečná perfuze (průtok krve), ischemie (lokalizované zpoždění přívodu krve) a zhoršení tkáňové trofiky s rozvojem hypoxie (nedostatek kyslíku).

V případě nedostatečného prokrvení tkáňové buňky přecházejí na anaerobní metabolismus, čímž produkují laktát (kyselinu mléčnou); zvýšení laktátu narušuje acidobazický stav krve a snižuje její pH. V důsledku toho se rozvíjí laktoacidóza a zvyšuje se množství molekul kyslíku se zvýšenou reaktivitou – volných radikálů.

A působení volných radikálů vyvolává oxidační stres – s narušením normálního redoxního stavu buněk a poškozením jejich složek, což může způsobit buněčnou smrt a nekrózu tkání. [ 1 ]

Symptomy arteriální insuficience

Příznaky arteriální insuficience závisí na tom, kde je céva zúžena nebo kde je její lumen zablokován (stenóza nebo okluze). Pokud jsou postiženy koronární tepny, může se objevit bolest na hrudi (angina pectoris).

Při arteriální insuficienci krčních tepen, které zásobují mozek krví, mohou být prvními příznaky časté závratě, krátkodobá ztráta rovnováhy, bolesti hlavy a parestézie (necitlivost) částí obličeje.

Pokud mají pacienti s obliterující aterosklerózou nebo nespecifickou aortoarteritidou snížený průtok krve ve viscerálních tepnách (glomerulární kmen a horní mezenterická tepna) a břišní aortě, chronická arteriální insuficience se projevuje bolestmi břicha po jídle, nadýmáním, zácpou nebo průjmem. Tento stav lze definovat jako chronickou mezenterickou ischemii a jako ischemickou chorobu střev.

Ale častěji diagnostikovaná a nejlépe studovaná ischemie končetin - jejich chronická a akutní cévní insuficience.

Akutní arteriální insuficience dolních končetin vede k jejich akutní ischemii a projevuje se bolestí nohou v klidu, bledostí kůže a absencí pulsu, parestézií a paralýzou.

V případě obliterujícího onemocnění dolních končetin se chronická arteriální insuficience končetin projevuje angiopatickými příznaky, jako je pocit chladu v dolní části nohy nebo chodidle, oslabený nebo chybějící puls v chodidlech, necitlivost nebo slabost nohou, bolestivé křeče v lýtkových svalech po chůzi nebo výstupu do schodů a intermitentní klaudikace. [ 2 ]

V závislosti na přítomnosti symptomů jsou stupně nebo stádia chronické arteriální insuficience definována podle Fontaina (Fontaine, 1954):

• Arteriální insuficience 1. stupně: žádné příznaky;
• Arteriální insuficience 2. stupně: stadium 2A má mírnou intermitentní klaudikaci při chůzi, stadium 2B má středně těžkou až těžkou klaudikaci;
• Arteriální insuficience 3. stupně: bolest nohou v klidu;
• Arteriální insuficience 4. stupně: přítomnost nekrózy tkáně a/nebo gangrény.

Stádia ischemie dolních končetin, která uvádí klasifikaci podle Pokrovského (klasifikace Fonteina v modifikaci AV Pokrovského), se dělí podle závažnosti intermitentní klaudikace, ale k jejímu určení u pacientů s 1. stádiem onemocnění by měla být přítomna bolest v nohou při cvičení a prodloužené chůzi.

Kromě toho odborníci rozlišují syndrom vertebrobasilární arteriální insuficience nebo vertebrobasilární insuficience, která se vyskytuje u aterosklerotických lézí vertebrálních a bazilárních tepen, které zajišťují přívod krve do mozkového kmene, mozečku a týlních laloků mozku.

Mezi příznaky tohoto stavu mohou patřit závratě, ztráta rovnováhy a koordinace, bolest v zadní části hlavy, necitlivost nebo brnění v rukou nebo nohou, nevolnost a zvracení, náhlá silná slabost v celém těle, přechodná diplopie (dvojité vidění) nebo ztráta zraku (jednostranná nebo oboustranná), porucha řeči, dysfagie (potíže s polykáním), zmatenost nebo ztráta vědomí. [ 3 ]

Komplikace a důsledky

Porušení krevního zásobení při arteriální insuficienci vede k rozvoji ischemické neuropatie. Například pokud se zhorší průtok krve v extrakraniálních tepnách hlavy a krku, pacienti čelí komplikaci, jako je ischemická optická neuropatie.

Aterosklerotické změny v mozkových tepnách, které vedou k jejich insuficienci, mohou být komplikovány přechodnou mozkovou ischemií (tranzitorní ischemické ataky) nebo ischemickou cévní mozkovou příhodou. Komplikací poruchy koronárního průtoku krve je ischemická choroba srdeční.

Důsledkem arteriální insuficience cév dolních končetin mohou být arteriální trofické vředy a suchá gangréna (často s nutností amputace části nohy).

A chronická ischemická choroba ledvin (ischemická nefropatie) je důsledkem arteriální insuficience s hemodynamicky významnou aterosklerotickou stenózou ledvinových tepen se sekundárními komplikacemi v podobě špatně kontrolované hypertenze, stejně jako progresivní nefrosklerózy, která je plná selhání ledvin. [ 4 ]

Diagnostika arteriální insuficience

Diagnóza arteriální insuficience vyžaduje kompletní anamnézu pacienta a komplexní vyšetření s arteriálním vyšetřením.

Provádějí se obecné a biochemické krevní testy; stanovují se hladiny celkového cholesterolu, LDL, HDL a LDL-CS v krvi, stejně jako hladiny bílkovin, kreatininu, laktátu a plazminogenu. Vyžaduje se také rozbor moči.

Instrumentální diagnostika se provádí:

• Ultrazvukové Dopplerovské cévní zobrazování
• CT angiografie
• Magnetická rezonanční angiografie

Pokud jsou přítomny příznaky angiopatie dolních končetin, jsou nutné funkční testy dolních končetin.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s chronickou žilní insuficiencí, arteriální embolií, akutní arteriální trombózou, disekcí aorty, syndromem chronického napětí (kompartmentový syndrom).

Léčba arteriální insuficience

V závislosti na lokalizaci a stupni arteriální insuficience může být léčba konzervativní a chirurgická. V lékové terapii se používají různé léky, včetně:

• Angioprotektory a korektory mikrocirkulace: pentoxifylin, Agapurin atd.;
• Antitrombotika (antikoagulancia): warfarin, heparin a jeho deriváty;
• Antiagregační a antitrombotická léčiva: Plavix (klopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspirin, Tiklopidin nebo tiklid;
• Fibrinolytika nebo trombolytika: urokináza, streptokináza, altepláza atd.;
• Léky ze skupiny statinů na snížení cholesterolu: simvastatin, lovastatin, wabadin atd.

V případech akutní okluze periferních tepen a kritické ischemie dolních končetin je nutná urgentní léčba akutní arteriální insuficience. V první řadě se parenterálně podává heparin (nejméně 5000 jednotek). Nezbytná je také okamžitá angiografie k potvrzení lokalizace okluze a urgentní terapie zaměřená na obnovení průtoku krve - revaskularizace končetiny. Ta může zahrnovat regionální katetrizační trombolýzu (rozpuštění trombu fibrinolytiky během několika hodin), stejně jako odstranění trombu z tepny (trombektomie), odstranění ateromatózních plátů (endarterektomie), periferní arteriální bypass (k vytvoření obtokové cesty pro průtok krve).

U těžké klidové ischemie končetin a těžké progresivní klaudikace je pro minimalizaci pravděpodobnosti ztráty končetiny, zmírnění symptomů a zlepšení kvality života nutná chirurgická léčba embolektomií, chirurgickou trombolýzou, endovaskulární dilatací (angioplastikou) nebo cévním bypassem. [5 ]

K obnovení krevního zásobení srdce se používá stentování koronárních tepen. V případě stenózy renální tepny patří mezi možné chirurgické zákroky aortorenální a hepatorenální bypass a transaortální endarterektomie.

Fyzioterapeutická léčba zahrnuje fyzioterapii trofických vředů na končetinách a také terapeutickou masáž pro aktivaci krevního oběhu.

Významně snižuje intenzitu intermitentní klaudikace terapeutickým cvičením při arteriální insuficienci dolních končetin, stejně jako každodenní chůze (alespoň hodinu denně).

Je u této cévní patologie možná bylinná léčba? Fytoterapie sice nemůže obnovit normální průtok krve, ale pro snížení cholesterolu se používají odvary a nálevy z listů kopřivy dvouděložné, vavřínu bílého, komule obecné; při bolestech srdce - srdčitka a pšeničná tráva bahenní; při nadýmání - semena fenyklu, při průjmu - lupénka vztyčená, yatryschnia nebo řebříček obecný.

Prevence

Prevence arteriální insuficience spočívá v prevenci aterosklerózy, včetně vyhýbání se špatným návykům (především kouření), správné výživy a - jako nutnost - mírné fyzické aktivity.

Předpověď

V případech chronické arteriální insuficience končetin nepříznivá prognóza předznamenává zvýšenou bolest při chůzi a následný strach z pohybu, což nejen zhoršuje fyzický stav pacientů (vedouc k svalové atrofii), ale také urychluje progresi aterosklerózy.

Klinické zkušenosti potvrzují nutnost amputace při akutní arteriální insuficienci dolních končetin u 20 % pacientů a mortalitu u 25 % pacientů.