Koronární arteriální stentování: indikace, technika vedení

Počet případů vývoje kardiovaskulárních onemocnění roste každým rokem a tím se opravuje statistika úmrtí související se srdečním selháním, infarktem myokardu a jinými patologickými stavy srdce. Totéž je otázkou orgánu, který poskytuje krevní zásobu celého lidského těla, a selhání jeho práce nutně ovlivňuje stav jiných orgánů a systémů. Stává se však, že samotné srdce trpí nedostatkem živin. A důvodem může být zúžení nádob, které krmí orgán. Efektivní metody obnovení přívodu krve do srdce, zlepšení průchodnosti postižené cévy, nejsou tak hodně a jedním z nich je koronární stentování.

Patogeneze arteriální stenózy

Srdce není marné ve srovnání s čerpadlem, protože díky němu má krev příležitost k pohybu po nádobách. Rytmické kontrakce srdečního svalu poskytují pohyb fyziologické tekutiny, která obsahuje látky nezbytné pro výživu a respiraci orgánů a kyslíku, a pak vše závisí na stavu nádob.

Krevní cévy jsou duté orgány, ohraničené silnou a pružnou stěnou. Obvykle, uvnitř tepen, žil a malých kapilár, nic by nemělo zastavit krev v pohybu se srdeční frekvencí. Zúžení průdušek cév, tvorba krevních sraženin a cholesterolu na stěnách je překážkou pohybu fyziologické tekutiny.

Takové překážky brání průtoku krve a to ovlivňuje orgány pro krevní oběh, které odpovídají stenotické nádobě, protože nyní nedostávají dostatek živin a kyslíku, které jsou nezbytné pro normální život.

Srovnáním lidského srdce s čerpadlem lze chápat, že k výkonu této důležité funkce tělo potřebuje energii. A srdce jí dává krev, poskytuje jídlo a dýchá myokard. Krve do srdce, podle pořadí, poskytuje síť věnčitých tepen, změny ve stavu, který včetně vaskulární stenóza, negativní vliv na prokrvení a zdraví srdce, což způsobuje ischemii myokardu, srdeční selhání, infarkt myokardu.

Jaké jsou důvody pro zúžení lumen koronárních tepen? Nejčastější příčinou tohoto stavu lékaři považují za aterosklerózu cév, tj. Formování na vnitřní vrstvě jejich stěn zbytků cholesterolu, které se postupně zvětšují a zanechávají méně a méně volného prostoru pro krev.

Další časté příčiny jsou považovány za okluze trombů koronárních artérií (trombóza) nebo křeče srdečních cév v důsledku gastrointestinálních chorob, infekčních a alergických patologických stavů a revmatických syfilis lézí.

Rizikové faktory pro vznik těchto problémů jsou považovány za nedostatek tělesné aktivity (sedavý způsob života), nadváha (obezita), špatné návyky (například kouření), věk nad 50 let, častý stres, užívání některých léků, genetické predispozice a národní charakteristiky.

Vzhled lézí patologické vasokonstrikci, ve které je léčba vykonáván a koronární stentu, může způsobit určité onemocnění, kromě výše uvedených. Ty zahrnují metabolické onemocnění, endokrinní onemocnění, onemocnění krve a krevních cév (jako je vaskulitida), intoxikace, hypertenze, anémie, vrozené vady srdce a krevních cév (např, pomalu postupující onemocnění srdce s převahou stenózy).

Vzhledem k tomu, že naše srdce je rozděleno na dvě části, do komor, z nichž jsou přiváděny krevní cévy, doktoři rozlišují stenózu levého a pravého kmene koronární arterie. V prvním případě se téměř celý orgán člověka dostane pod útok, ve skutečnosti levé srdeční komory poskytuje krví velký kruh oběhu. Nejčastější příčinou stenózy levé srdeční tepny je ateroskleróza, u které dochází k postupnému poklesu lumenu cévy.

Pokud jde o dutinu tepny, která zaujímá méně než 30% počátečního lumenu, mluví o kritické stenóze, která je plná srdeční zástavy nebo vývoje infarktu myokardu.

Při stenóze pravé srdeční tepny samotný orgán trpí především proto, že je přerušeno přivádění krve sinusového uzlu, což vede k selhání srdečního rytmu.

V některých případech lékaři diagnostikují současně zúžení pravé a levé koronární tepny (tzv. Tandemová stenóza). Pokud kompenzační mechanismus pracoval během jednostranné stenózy a hlavní část práce byla provedena intaktní komorou, pak s tandemovým zúžením to není možné. Chcete-li zachránit život člověka v tomto případě, pomůže to pouze chirurgické léčbě, jejíž šetrnější volba se považuje za stenting.

Koncepce léčby cévního zúžení zvýšením stenotickými prezentace tepen pomocí speciálního rámu byla navržena před více než půl stoletím, americký radiolog Charles dotter, ale první úspěšná operace byla provedena jen rok po jeho smrti. Ale důkazní základ pro účinnost stentování byl získán pouze 7 let po prvním pokusu. Nyní tato metoda pomáhá zachránit život mnoha pacientů, aniž by se uchýlili k traumatické břišní operaci.

Indikace postupu

Obvykle, se srdečním onemocněním, pacienti přijdou u lékaře se stížnostmi na bolest za hrudní kostí. Pokud se tento příznak zhorší fyzickou námahou, odborník může mít podezření na zúžení koronárních tepen, čímž je narušena dodávka krve do srdce. V tomto případě, čím menší je lumen plavidla, tím častěji dojde k nepohodlí v hrudníku a výraznější budou pocity bolesti.

Nejnepříjemnější je, že výskyt prvních příznaků stenózy není důkazem nástupu onemocnění, které by mohlo být dlouho skryto. Nepohodlí při fyzické námaze nastane, když se lumen cévy výrazně sníží, než je obvyklé a myokard začne zažívat hladování kyslíku v době, kdy vyžaduje aktivní práci.

Symptomy, které jsou rovněž stojí za to věnovat pozornost, jsou dušnost a anginy pectoris (symptom, včetně: bušení srdce, bolest na hrudi, vyrážka, nevolnost, pocit nedostatku kyslíku, závratě). Všechny tyto příznaky mohou naznačovat stenózu koronární arterie

Je třeba říci, že tato patologie, bez ohledu na příčiny, které ji způsobují, nemá velmi dobrou prognózu. Když přijde k ateroskleróze koronárních cév, konzervativní léčby statiny, nastavovacích hladinu cholesterolu v krvi, a léků, které snižují myokardiální spotřebu kyslíku, je přiřazena pouze v počátečních stádiích onemocnění, když je člověk ve skutečnosti bez ohledu na to, co není stěžovat. Pokud se vyskytnou příznaky stenózy, tradiční léčba nemůže přinést výsledky, a pak se lékaři uchýlí k chirurgické intervenci.

Silné zúžení cév způsobuje nástup záchvatů z anginy a čím více jsou postiženy cévy, tím je patrnější nemoc. Útoky angíny obvykle mohou být zastaveny léky, ale pokud nedojde k zlepšení, pak neexistuje žádná jiná cesta, jak se uchýlit k koronárnímu bypassu nebo méně traumatickým stentům.

Koronární bypass je vytvoření obtoku pro průtok krve, pokud se krevní céva zužuje tolik, že už nemůže pokrývat potřeby myokardu. K provedení takové operace je zapotřebí otevření hrudní kosti a všechny manipulace se provádějí na otevřeném srdci, které je považováno za velmi nebezpečné.

Současně, pokud je bezpečnější a méně invazivní operace nazývá stenting, což nevyžaduje velké incize a dlouhou dobu zotavení. Není divu, že lékaři se v poslední době uchýlili mnohem častěji.

V tomto případě může být stentování úspěšně provedeno jak s jednou stenózou, tak se zúžením několika tepen.

Se zúžením cév o více než 70% nebo úplným překrytím průtoku krve (okluze) je riziko vzniku akutního infarktu myokardu vysoké. Pokud se objeví příznaky ukazují na předcházející stav myokardu, a vyšetření pacienta hovoří o akutní hypoxii tkání spojenou s nesprávným průtokem krve v koronárních tepnách, lékař může odkazovat pacienta na operaci pro obnovení průchodnosti cév, z nichž jedna je arteriální stentu.

Operace koronárního stentování může být také provedena během léčby srdečního infarktu nebo v období po infarktu, kdy je člověku poskytnuta nouzová situace a je obnovena činnost srdce, tj. Stav pacienta může být nazván stabilní.

Stentování po infarktu je předepsáno v prvních hodinách po útoku (maximálně 6 hodin), jinak by taková operace neměla zvláštní užitek. Nejlepší je, pokud před zahájením operační intervence nepřechází více než 2 hodiny od výskytu prvních příznaků infarktu. Taková léčba pomáhá předcházet samotnému záchvatu a snižovat oblast ischemické nekrózy tkání myokardu, což umožní předčasné zotavení a sníží riziko recidivy onemocnění.

Obnova cévní průchodnosti během 2-6 hodin po infarktu zabrání pouze opakování. Ale to je také důležité, protože každý následný útok je závažnější a kdykoli může ukončit život pacienta. Kromě toho aortokoronární stenting pomáhá obnovit normální dýchání a výživu srdečního svalu, což mu dává sílu, aby se rychleji zotavila po poškození, protože normální přívod krve do tkání urychluje jejich regeneraci.

Operace stentovacích cév v ateroskleróze může být prováděna jako prevence srdečního selhání a ischémie myokardu a pro terapeutické účely. Takže v chronických formách IHD, kdy jsou cévy ukládány do poloviny ukládáním cholesterolu, může stentování pomoci udržet zdravé srdce a prodloužit život pacienta.

Koronární stentování je předepsáno v případě častých recidiv anginy při nejmenším fyzickém namáhání, co říci o narušení průchodnosti koronárních cév. Musíte však pochopit, že těžké případy koronárních onemocnění srdce (nestabilní nebo dekompenzovaná stresová angina) nelze tímto způsobem vyléčit. Operace pouze usnadňuje stav pacienta a zlepšuje prognózu onemocnění.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Příprava

Jakákoli operace, dokonce i nejméně traumatická, se považuje za vážný zásah do fungování těla a co můžeme říci o srdeční chirurgii, které jsou považovány za potenciálně nebezpečné pro lidský život. Je zřejmé, že by kardiolog měl mít dobré důvody k provedení takových manipulací. Jedna touha pacienta nestačí.

Pacient by nejprve měl vyšetřit kardiolog. Po fyzickém vyšetření, vyšetření anamnézy a stížností pacienta, auskultace (poslech) pacienta, měření srdeční frekvence a krevní tlak v případě podezření na stenózu koronární arterie lékař může předepsat následující studie:

• obecná a biochemická analýza krve,
• EKG a EchoCG - studium aktivity srdce záznamem elektrických impulsů, které procházejí (v klidu a při zatížení),
• radiografie nebo ultrazvuku na hrudníku, které vám umožňují stanovit umístění srdce a cév, jejich velikost a změny tvaru,

Ale nejvíce informativní v tomto případě, je studie, tzv koronární angiografie (koronární angiografie), což znamená, studium lumen cév zásobujících myokardu srdce, pro stanovení závažnosti ischemické choroby srdeční. Jedná se o tuto diagnostickou studii, která umožňuje zhodnotit vhodnost provádění srdeční chirurgie a zvolit vhodnou techniku, jakož i určit oblasti, na kterých budou stenty instalovány.

Pokud stav pacienta dovolí lékaři předepsat plánovanou operaci a řekne, jak se k tomu dobře připravit. Příprava na operaci zahrnuje:

• Odmítnutí užívat určité léky:
  • nesteroidní protizánětlivá činidla a antikoagulancia (warfarin, atd), které ovlivňují srážení krve, je nežádoucí, aby se týden před operací (nebo alespoň několik dnů)
  • několik dní před operací budete muset odmítnout užívat hypoglykemické léky nebo změnit dobu jejich podávání (tyto otázky by měly být projednány s endokrinologem),
  • s ischemii srdce a srdečním selháním, pacienti by měli pravidelně užívat léky na bázi kyseliny aspirinové, nemusejí měnit svůj režim. Navíc 3 dny před operací může být pacientovi předepsána antitrombotická léčiva (např. Klopidogrel). Méně často se podává ve vysokých dávkách přímo v předoperačním období, které je plné problémů se žaludkem.
• V předvečer operace není jídlo zakázáno, ale mělo by to být lehká večeře. Po 12 hodin ráno je nutné úplné odmítnutí jíst a pít. Operace se provádí na prázdném žaludku.
• Před operací, koronárního stentu, je žádoucí, aby se sprchový kout s použitím antibiotik a holení vegetace v oblasti třísel (obvykle je vložena stent v místě stehenní tepny v pánevní oblasti, protože přístup přes slabinu je považován za spolehlivější a bezpečnější než defektu velké tepny na paži).

V závažných případech, vývoj akutní srdeční nedostatečnosti a infarktu myokardu, kdy není čas na úplné vyšetření a příprava k operaci, pacient prostě přijmout nezbytná testy a zahájit nouzové operaci, během které se srdeční chirurg a rozhodne, zda zavedení stentu nebo bypass plavidel.

[9], [10], [11], [12]

Technika stentování koronární arterie

Nejdůležitější diagnostickou metodou, která umožňuje nejen odhalit stenózu, ale také zjistit přesnou velikost a polohu postižené oblasti, je koronografie. Jedná se o variant rentgenového vyšetření cév s pomocí kontrastu, který umožňuje vizualizovat jakékoliv změny v struktuře srdečních tepen. Fotografie jsou pořízeny z různých úhlů a archivovány na obrazovce počítače, aby lékaři během operace lépe usnadňovali navigaci, protože lidské oko není schopno vidět, co se děje uvnitř těla.

Koronární stentu, na rozdíl od roubování se provádí bez velké části tělesných tkání a zahrnuje perkutánní aplikaci tenké trubky, jehož prostřednictvím a přivádí na místo nezbytné nástroje provozu (jako při endoskopie). Ukázalo se, že srdeční chirurg pracuje slepě a nevidí výsledek jeho práce. Proto jsou tyto operace prováděny pod kontrolou radiografie nebo ultrazvuku.

V ideálním případě by při operacích streamingu měla být provedena diagnostická studie v předvečer postupu, ale v těžkých případech, které vyžadují naléhavou péči, lze současně provést koronografii a koronární stentování. Lékaři tedy nemusí věnovat drahocenný čas diagnostice a současně mají příležitost aktivně sledovat průběh operace.

Podstatou operace koronárního stentování je rozšíření stenotické nádoby se speciálním ohebným kovovým rámem připomínajícím síť. Stent je vložen ve složené podobě, ale v místě zúžení se tepna roztahuje a pak zůstává ve vyrovnaném prostoru uvnitř cévy, což zabraňuje dalšímu zúžení lumenu.

Pro zavedení stentu je zapotřebí provést punkci ve velké tepně, která prochází v oblasti slabin nebo ramen. Anestezie se provádí v lokální anestezii, ale může být také dále podávat sedativa (dosud pacient zůstane vzhůru a je vidět manipulace chirurga, aby toto školení neklade) a analgetika. Nejprve je místo punkce ošetřeno antiseptikem a pak se injektuje anestetikum. Obvykle užívejte novokain nebo lidokain.

Během operace je funkce srdce průběžně monitorována pomocí EKG, u kterého jsou elektrody umístěny na horní a dolní končetiny pacienta.

Nejčastěji se provádí punkce ve femorální tepně, která je pohodlnější a zabraňuje různým komplikacím. Na místě vpichu se do tepny zavede plastová trubice, nazývaná zaváděcím zařízením, která bude druhem tunelu pro dodávání nástrojů do místa poškození cévy. Uvnitř zaváděče vložte další ohebnou trubici (katétr), která je posunuta do místa stenózy, a již podél této trubice je podáván složený stent.

Při provádění koronagraphografie a stentování současně před zavedením stentu do katétru se podávají jódové přípravky, které se používají jako kontrast zachycený rentgenovými paprsky. Informace se zobrazují na monitoru počítače. Umožňuje vám řídit umístění katétru a přenést ho přesně na místo stenózy cévy.

Po zavedení katétru je do něj vložen stent. Uvnitř stentu je předem umístěn vyfukovaný speciální balon, používaný pro angioplastiku. Ještě předtím, než vývoj v rozšíření pole z zúženými cévního stentu byla provedena balónkovou angioplastikou, když je deflaci balónku se zavede do nádoby, a pak ji nafukování prostřednictvím snížené cévní průchodnosti arterie. Je pravda, že taková operace byla účinná obvykle během šesti měsíců, po které byla diagnostikována restenóza, tj. Opakované zúžení lumen plavidla.

Koronární angioplastika se stentováním může snížit riziko takové komplikace, protože nutná opakovaná operace v tomto případě nemusí přežít. Balon se umístí do stentu. Pohybující se na místo zúžení nádoby se balón nafukuje a stent, který po odstranění balónku a trubek zůstává uvnitř tepny, nedovoluje, aby se zužil.

Během postupu může pacient komunikovat s lékařem, řídit se jeho pokyny a hlásit nepříjemné pocity. Obvykle se objevuje nepohodlí v hrudníku při přiblížení k oblasti stenózy, která je variantou normy. Když je balon nafouknut a stent je přitlačován do stěn cévy, může se u pacienta objevit bolest spojená s poruchou toku krve (stejný anginatický záchvat). Trochu, abyste snížili nepříjemné pocity tím, že udržíte dech, o který může lékař požádat.

V současné době lékaři úspěšně provádějí stentování levých a pravých koronárních tepen, stejně jako léčbu tandemů a mnohočetných stenóz. Účinnost těchto operací je mnohem vyšší než u balonové angioplastiky nebo aortokoronárního posunu. Nejmenší komplikace nastává při použití stentů s elucí léků.

Kontraindikace k postupu

Koronární stentování je operace, která pomáhá zachránit život člověka pod hrozbou patologií. A protože už není možné být horší než smrt, neexistují žádné absolutní kontraindikace postupu. Zvláště pokud stent je indikován infarktem myokardu. Vážné problémy mohou vzniknout pouze v případě, že neexistuje možnost provádět protidestičkovou léčbu, protože riziko zrání krevních sraženin po operaci se zvyšuje.

Postup má některé relativní kontraindikace, které jsou rizikovými faktory pro vznik komplikací po operaci nebo v průběhu operace. Současně mohou být některá porušení dočasná a po úspěšné léčbě je tato operace možná. Taková porušení zahrnují:

• febrilní stav, vysoká tělesná teplota,
• infekčních onemocnění v aktivní fázi,
• gastrointestinální krvácení,
• akutní formou mrtvice,
• závažný neuropsychický stav, kdy pacient nemůže kontaktovat lékaře,
• otravy srdečními glykosidy,
• těžká anémie atd.

V tomto případě se doporučuje odložit datum operace co nejvíce, dokud se pacientův stav nezlepší. Existuje však další část onemocnění, která může ovlivnit výsledek operace:

• závažné akutní a chronické selhání ledvin,
• nedostatek respiračních funkcí,
• patologii krve, při níž dochází k narušení její srážení,
• nesnášenlivost kontrastu, používaná pro koronografii,
• arteriální hypertenze, nepodléhá korekci,
• závažné porušení metabolismu elektrolytů,
• srdeční selhání ve fázi dekompenzace,
• diabetes mellitus,
• plicní edém,
• Souběžné onemocnění, které může mít komplikace po koronárním vyšetření,
• zánět vnitřní membrány srdce a jeho ventilů (endokarditida).

V těchto případech rozhoduje o provedení operace ošetřující lékař, který provádí určité úpravy průběhu postupu s přihlédnutím k možným komplikacím (např. Studie nádob se provádí bez kontrastu nebo se používají jiné látky s podobnými vlastnostmi místo jódu).

Další překážkou operace je neochota pacienta podstoupit další léčbu, je-li to nutné. Stále stenting cév srdce - to je závažný zásah, vyžadující náklady chirurg energetických, nervy, sílu, takže v případě, že pacient není v současné době ve smrtelném nebezpečí, a on nechce, aby se postarat o své budoucnosti, ať už se jedná obávat lékaře? Zároveň může chirurg poskytnout pomoc pacientovi, který ho opravdu potřebuje.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Péče o proceduru

Po ukončení operace, která trvá obvykle 1-2 hodiny, je pacient převeden na jednotku intenzivní péče. V tomto případě zůstává zaváděč po určitou dobu v tepně. Během několika hodin po zákroku je pacient neustále sledován na vyšetření krve, krevního tlaku, srdeční funkce a sledování místa zavedení katétru. Pokud je vše v pořádku, trubka je odstraněna a na místě vpichu je aplikována tlaková bandáž. Žádné stehy nelze provést, malá rána obvykle trvá několik dní.

Vezměte potravu a vodu, kterou může pacient okamžitě po ukončení operace. To v žádném případě neovlivní jeho stav. Provádění koronagraphografie s koronárním stentováním zahrnuje zavedení kontrastního činidla. Pro jeho rychlé odstranění z těla se doporučuje používat minerální vodu v objemu nejméně 1 litr.

Pro zavedení stentu, který následně udržuje dostatečný průchod cévy, není nutné otevřít hrudní kůru a velké řezy na těle, které se dlouho léčí a omezují fyzickou aktivitu pacienta. Malá punkce nevyžaduje takové omezení, avšak v den operace pacient nemůže ohýbat nohu.

Následující den, po převedení pacienta do pravidelného oddělení, mu bude dovoleno chodit a sloužit. Ale z aktivní fyzické aktivity, která zajišťuje větší zatížení nohou a nádob, po určitou dobu bude nutné se zdržet hlasování.

Obvykle po několika dnech s normálním zdravotním stavem je pacient propuštěn domů. Obnova těla v každém se děje různými způsoby. Někdo je pár dní starý a životy druhých jsou založeny 3-4 měsíce později. Během tohoto období byste se měli vyvarovat únavy, hypotermie nebo přehřátí těla, dodržovat vyváženou stravu (nejlépe frakční), snažit se méně starat a vyhnout se stresovým situacím.

Pokud před operací byl pacientovi předepsána některá léčiva, doktor může tuto schůzku zrušit a ponechat pouze prostředky, které snižují viskozitu krve a zabraňují tvorbě krevních sraženin. Dále bude mít pacient pravidelné návštěvy kardiologa s nezbytnými studiemi: kardiogram, zátěžový test, podání testů apod. Jak obnoví tělo po operaci, do značné míry závisí na tom, jak pacient provádí doporučení lékaře.

[19], [20], [21], [22], [23]