Stentování koronárních tepen: indikace, technika stentování

Počet případů kardiovaskulárních onemocnění každoročně roste a s tím se upravují i statistiky úmrtí spojených se srdečním selháním, infarktem myokardu a dalšími srdečními patologiemi. Koneckonců mluvíme o orgánu, který zajišťuje prokrvení celého lidského těla, a poruchy v jeho práci nutně ovlivňují stav dalších orgánů a systémů. Stává se však, že samotné srdce trpí nedostatkem živin. A důvodem může být zúžení cév, které orgán vyživují. Neexistuje mnoho účinných metod, jak obnovit prokrvení srdce a zlepšit průchodnost postižené cévy, a jednou z nich je koronární stentování.

Patogeneze arteriální stenózy

Ne nadarmo se srdce přirovnává k pumpě, protože díky němu se krev může pohybovat cévami. Rytmické kontrakce srdečního svalu zajišťují pohyb fyziologické tekutiny, která obsahuje látky a kyslík nezbytné pro výživu a dýchání orgánů, a pak už vše závisí na stavu cév.

Krevní cévy jsou duté orgány, ohraničené silnou a elastickou stěnou. Za normálních okolností by nic nemělo bránit krvi v pohybu rychlostí nastavenou srdcem uvnitř tepen, žil a malých kapilár. Zúžení lumen cév, tvorba krevních sraženin a cholesterolových plaků na jejich stěnách však brání pohybu fyziologické tekutiny.

Takové překážky zpomalují průtok krve, což ovlivňuje orgány, které byly zásobovány krví stenotickou cévou, protože již nedostávají dostatek živin a kyslíku nezbytných pro normální fungování.

Při srovnání lidského srdce s pumpou lze pochopit, že i tento orgán potřebuje energii k plnění své důležité funkce. A srdce ji přijímá z krve, čímž zajišťuje výživu a dýchání myokardu. Krev je do srdce dodávána sítí koronárních tepen, jejichž jakékoli změny v jejich stavu, včetně cévní stenózy, negativně ovlivňují krevní zásobení a výkon srdce a způsobují ischemii myokardu, srdeční selhání a infarkt.

Jaké jsou důvody zúžení lumen koronárních tepen? Lékaři se domnívají, že nejčastější příčinou tohoto stavu je ateroskleróza cév, tj. tvorba cholesterolových usazenin na vnitřní vrstvě jejich stěn, které se postupně zvětšují a zanechávají stále méně volného prostoru pro krev.

Mezi další časté příčiny patří ucpání koronárních tepen krevními sraženinami (trombóza) nebo křeč srdečních cév v důsledku gastrointestinálních onemocnění, infekčních a alergických patologií, revmatoidních a syfilitických lézí.

Mezi rizikové faktory pro vznik takových problémů patří nedostatek fyzické aktivity (sedavý životní styl), nadváha (obezita), špatné návyky (například kouření), věk nad 50 let, častý stres, užívání některých léků, dědičná predispozice a národní charakteristiky.

Výskyt ložisek patologického zúžení cév, při jejichž léčbě se praktikuje koronární stentování, může být způsoben i některými onemocněními, kromě těch popsaných výše. Patří mezi ně metabolická onemocnění, endokrinní onemocnění, onemocnění krve a cév (například vaskulitida), intoxikace organismu, arteriální hypertenze, anémie, vrozené vady srdce a cév (například pomalu progredující srdeční onemocnění s převahou stenózy).

Protože je naše srdce rozděleno na dvě části, jejichž komory jsou zásobovány cévami, lékaři rozlišují stenózu kmene levé a pravé koronární tepny. V prvním případě jsou postiženy téměř všechny lidské orgány, protože levá komora srdce zásobuje krví systémový oběh. Za nejčastější příčinu stenózy levé srdeční tepny se považuje ateroskleróza, při které dochází k postupnému zmenšování lumen cévy.

Pokud mluvíme o tom, že arteriální dutina zabírá méně než 30 % původního lumen, mluvíme o kritické stenóze, která je plná zástavy srdce nebo rozvoje infarktu myokardu.

Při stenóze pravé srdeční tepny trpí především samotný orgán, protože je narušeno prokrvení sinusového uzlu, což vede k poruchám srdečního rytmu.

V některých případech lékaři diagnostikují současné zúžení pravé a levé koronární tepny (tzv. tandemová stenóza). Pokud byl při jednostranné stenóze spuštěn kompenzační mechanismus a nepoškozená komora převzala většinu práce, pak je to při tandemovém zúžení nemožné. V tomto případě může život člověka zachránit pouze chirurgická léčba, jejíž šetrnější možností je stentování.

Koncept léčby cévní stenózy rozšířením stenózního úseku tepen pomocí speciálního rámu navrhl před více než půl stoletím americký radiolog Charles Dotter, ale první úspěšná operace byla provedena pouze rok po jeho smrti. Důkazní základna pro účinnost stentování však byla získána až 7 let po první zkušenosti. Nyní tato metoda pomáhá zachránit životy mnoha pacientů, aniž by se museli uchylovat k traumatické operaci břicha.

Indikace postupu

Pacienti s onemocněním srdce obvykle přicházejí k lékaři se stížnostmi na bolest za hrudní kostí. Pokud se tento příznak zhoršuje při fyzické námaze, může specialista mít podezření na zúžení koronárních tepen, které má za následek narušení krevního zásobení srdce. Zároveň platí, že čím menší je lumen cévy, tím častěji člověk pociťuje nepříjemné pocity na hrudi a tím výraznější je bolest.

Nejnepříjemnější je, že výskyt prvních příznaků stenózy není důkazem nástupu onemocnění, které mohlo být dlouho latentní. Nepohodlí při fyzické námaze nastává, když se lumen cévy výrazně zmenší oproti normálu a myokard začne pociťovat nedostatek kyslíku v okamžiku, kdy je nutné aktivně pracovat.

Příznaky, kterým je také třeba věnovat pozornost, jsou dušnost a záchvaty anginy pectoris (komplex symptomů, který zahrnuje: zrychlený srdeční tep, bolest na hrudi, hyperhidrózu, nevolnost, pocit nedostatku kyslíku, závratě). Všechny tyto příznaky mohou naznačovat koronární stenózu.

Je třeba říci, že tato patologie, bez ohledu na její příčiny, má nepříznivou prognózu. Pokud mluvíme o ateroskleróze koronárních cév, pak se konzervativní léčba statiny, které upravují hladinu cholesterolu v krvi, a léky, které snižují potřebu myokardu v kyslíku, předepisuje pouze v počátečních stádiích onemocnění, kdy si člověk ve skutečnosti na nic nestěžuje. Když se objeví příznaky stenózy, tradiční léčba nemusí přinést výsledky a pak se lékaři uchylují k chirurgickému zákroku.

Silné zúžení cév způsobuje záchvaty anginy pectoris a čím více cév je postiženo, tím zřetelnější je onemocnění. Záchvaty anginy pectoris lze obvykle zastavit léky, ale pokud nedojde ke zlepšení, pak není jiná cesta než uchýlit se k operaci koronárního bypassu nebo méně traumatickému stentování.

Bypass koronární tepny je vytvoření bypassu pro průtok krve, pokud se céva zúží natolik, že již nedokáže pokrýt potřeby myokardu. Tato operace vyžaduje otevření hrudní kosti a veškeré manipulace se provádějí na otevřeném srdci, což je považováno za velmi nebezpečné.

Zároveň, pokud se použije bezpečnější minimálně invazivní operace zvaná stentování, která nevyžaduje velké řezy a dlouhou dobu rekonvalescence, není divu, že se lékaři v poslední době mnohem častěji uchylují k té druhé.

Stentování lze navíc úspěšně provést jak v případě jediné stenózy, tak i v případě zúžení několika tepen.

Pokud jsou cévy zúžené o více než 70 % nebo je průtok krve zcela zablokován (uzavřen), existuje vysoké riziko vzniku akutního infarktu myokardu. Pokud příznaky naznačují preinfarktový stav a vyšetření pacienta naznačuje akutní tkáňovou hypoxii spojenou se zhoršeným průtokem krve v koronárních cévách, může lékař pacienta odkázat na operaci k obnovení průchodnosti tepen, jednou z nich je arteriální stentování.

Operaci koronárního stentování lze provést také během léčby infarktu nebo v postinfarktovém období, kdy osoba obdržela neodkladnou péči a srdeční činnost byla obnovena, tj. stav pacienta lze označit za stabilní.

Stentování po infarktu je předepsáno v prvních hodinách po infarktu (maximálně 6 hodin), jinak taková operace nepřinese žádný zvláštní přínos. Nejlepší je, když od objevení se prvních příznaků infarktu do zahájení chirurgického zákroku neuplyne více než 2 hodiny. Taková léčba pomáhá předcházet samotnému infarktu a zmenšuje oblast ischemické nekrózy myokardiální tkáně, což umožní rychlejší zotavení a sníží riziko relapsu onemocnění.

Obnovení průchodnosti cév do 2–6 hodin po infarktu pouze zabrání jeho opakování. To je ale také důležité, protože každý další záchvat je závažnější a může kdykoli ukončit život pacienta. Aortokoronární stentování navíc pomáhá obnovit normální dýchání a výživu srdečního svalu, což mu dává sílu k rychlejšímu zotavení po poškození, protože normální prokrvení tkání urychluje jejich regeneraci.

Stentování cév u aterosklerózy lze provádět jak preventivně proti srdečnímu selhání a ischemii myokardu, tak i pro terapeutické účely. U chronických forem ischemické choroby srdeční, kdy jsou cévy z poloviny blokovány cholesterolovými usazeninami, může tedy stentování pomoci zachovat zdravou srdeční tkáň a prodloužit život pacienta.

Koronární stentování se předepisuje i v případech často se opakujících záchvatů anginy pectoris při sebemenší fyzické námaze, nemluvě o obstrukci koronárních cév. Je však důležité si uvědomit, že těžké případy ischemické choroby srdeční (nestabilní nebo dekompenzovaná angina pectoris) nelze tímto způsobem vyléčit. Operace pouze zmírňuje stav pacienta a zlepšuje prognózu onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příprava

Jakákoli operace, i ta nejméně traumatická, je považována za závažný zásah do těla, a co teprve říci o operacích srdce, které jsou považovány za potenciálně nebezpečné pro lidský život. Je zřejmé, že kardiochirurg musí mít pro provedení takových manipulací dobré důvody. Samotné přání pacienta nestačí.

Pacient by měl být nejprve vyšetřen kardiologem. Po fyzikálním vyšetření, studiu pacientovy anamnézy a stížností, auskultaci (poslechu) srdce, měření srdeční frekvence a krevního tlaku může lékař v případě podezření na stenózu koronární tepny předepsat následující testy:

• obecný a biochemický rozbor krve,
• EKG a echokardiografie (ECHO) jsou studie srdeční činnosti zaznamenáváním elektrických impulsů, které jím procházejí (v klidu i při zátěži).
• Rentgen nebo ultrazvuk hrudníku, který umožňuje zaznamenat umístění srdce a cév, jejich velikost a změny tvaru,

Nejvíce informativní je v tomto případě studie zvaná koronární angiografie (koronární angiografie), která zahrnuje vyšetření lumen cév, které vyživují myokard srdce, s určením závažnosti ischemické choroby srdeční. Právě tato diagnostická studie nám umožňuje posoudit proveditelnost provedení operace srdce a zvolit vhodnou techniku, jakož i určit oblasti, kam budou instalovány stenty.

Pokud to stav pacienta dovolí, lékař předepíše plánovanou operaci a vysvětlí, jak se na ni správně připravit. Příprava na operaci zahrnuje:

• Odmítnutí užívání některých léků:
  • Nedoporučuje se užívat nesteroidní protizánětlivé léky a antikoagulancia (warfarin atd.), které ovlivňují srážlivost krve, týden před operací (nebo alespoň několik dní),
  • několik dní před operací budete muset přestat užívat léky snižující hladinu cukru nebo změnit dobu jejich užívání (tyto otázky by měly být projednány s endokrinologem),
  • V případě srdeční ischemie a srdečního selhání by pacienti měli pravidelně užívat léky na bázi aspirinu, není třeba měnit jejich režim. Navíc 3 dny před operací mohou být pacientovi předepsány antitrombotické léky (například klopidogrel). Méně často se podávají ve vysokých dávkách přímo v předoperačním sále, který je plný žaludečních problémů.
• Jídlo není noc před operací zakázáno, ale měla by se jednat o lehkou večeři. Po půlnoci je nutná úplná abstinence od jídla a tekutin. Operace se provádí nalačno.
• Před zavedením koronárního stentu je vhodné se osprchovat s použitím antibakteriálních látek a oholit si chloupky v oblasti třísel (obvykle se stent zavádí do femorální tepny v pánevní oblasti, protože přístup přes oblast třísel je považován za spolehlivější a bezpečnější než propíchnutí velké tepny v paži).

V závažných případech akutní koronární insuficience a infarktu myokardu, kdy není čas na kompletní vyšetření a přípravu na operaci, pacient jednoduše podstoupí potřebné testy a je zahájena nouzová operace, během níž kardiochirurg rozhodne o stentování nebo bypassu cév.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Technika stentování koronárních tepen

Nejdůležitější diagnostickou metodou, která umožňuje nejen odhalit fakt stenózy, ale také určit přesnou velikost a umístění postižené oblasti, je koronografie. Jedná se o typ rentgenového vyšetření cév s použitím kontrastní látky, které umožňuje vizualizovat jakékoli změny ve struktuře srdečních tepen. Snímky se pořizují z různých úhlů a archivují se na obrazovce počítače, aby se lékař během operace snáze orientoval, protože lidské oko nevidí, co se děje uvnitř těla.

Koronární stentování se na rozdíl od bypassové operace provádí bez velkých řezů v tělesných tkáních a zahrnuje perkutánní zavedení tenké trubice, kterou jsou všechny potřebné nástroje doručeny do místa operace (jako při endoskopii). Ukazuje se, že kardiochirurg pracuje naslepo a nevidí výsledek své práce. Proto se takové operace provádějí pod kontrolou rentgenu nebo ultrazvuku.

V ideálním případě by se u běžných operací diagnostické testy měly provádět den před zákrokem, ale v závažných případech vyžadujících neodkladnou péči lze koronární angiografii a koronární stent provést současně. Lékaři tak nemusí ztrácet drahocenný čas diagnostikou a zároveň mají možnost aktivně sledovat průběh operace.

Podstatou operace koronárního stentování je rozšíření stenotické cévy pomocí speciálního flexibilního kovového rámu připomínajícího síťovinu. Stent se zavádí ve složeném stavu, ale v místě zúžení tepny se roztáhne a poté zůstává uvnitř cévy narovnaný, čímž zabraňuje dalšímu zúžení lumen.

Pro zavedení stentu je nutné provést vpich do velké tepny probíhající v tříslech nebo paži. Úlevu od bolesti zajišťuje lokální anestezie, ale mohou být podána i sedativa (pacient zůstává při vědomí a může vidět chirurgovy manipulace, takže taková příprava není problém) a léky proti bolesti. Nejprve se místo vpichu ošetří antiseptikem a poté se podá anestetikum. Obvykle se používá novokain nebo lidokain.

Během operace je práce srdce neustále monitorována pomocí EKG, pro které jsou pacientovi na horní a dolní končetiny umístěny elektrody.

Nejčastěji se punkce provádí ve femorální tepně, což je pohodlnější a umožňuje vyhnout se různým komplikacím. V místě vpichu se do tepny zavede plastová trubice zvaná zavaděč, která bude sloužit jako jakýsi tunel pro zavádění nástrojů do místa léze cévy. Dovnitř zavaděče se zavede další flexibilní trubice (katétr), která se zavede do místa stenózy, a touto trubicí se provede složený stent.

Při současném provádění koronární angiografie a stentování se před zavedením stentu do katétru vstříknou jódové přípravky, které slouží jako kontrastní látka zachycená rentgenovým zářením. Informace se zobrazují na počítačovém monitoru. To umožňuje ovládat katétr a přesně jej přivést k místu stenózy cévy.

Po zavedení katétru se do něj zavede stent. Dovnitř stentu se nejprve umístí vyfouknutý speciální balónek používaný k angioplastice. Ještě před vývojem stentování se expanze stenotických cév prováděla pomocí balónkové angioplastiky, kdy se do cévy zavedl vyfouknutý balónek a následně se jejím nafouknutím obnovila průchodnost tepny. Pravda, taková operace byla obvykle účinná po dobu šesti měsíců, poté byla diagnostikována restenóza, tj. opakované zúžení lumen cévy.

Koronární angioplastika se stentováním snižuje riziko takových komplikací, protože v tomto případě pacient nemusí přežít opakované operace. Vyfouknutý balónek se umístí do stentu. Po jeho posunutí do místa zúžení cévy se balónek nafoukne a stent se odpovídajícím způsobem narovná, a po odstranění balónku a hadiček zůstává uvnitř tepny a brání jejímu zúžení.

Během zákroku může pacient komunikovat s lékařem, řídit se jeho pokyny a hlásit jakékoli nepohodlí. Obvykle se nepříjemné pocity na hrudi objevují při přiblížení se ke stenotické oblasti, což je normální varianta. Když se balónek začne nafukovat a stent se vtlačí do stěn cévy, může pacient pociťovat bolest spojenou se zhoršeným průtokem krve (stejný záchvat anginy pectoris). Nepříjemné pocity můžete mírně zmírnit zadržením dechu, o což vás lékař může také požádat.

V současné době lékaři úspěšně provádějí stentování levé a pravé koronární tepny a také léčbu tandemových a mnohočetných stenóz. Účinnost těchto operací je navíc mnohem vyšší než u balonkové angioplastiky nebo aortokoronárního bypassu. Nejméně komplikací se vyskytuje při použití stentů s lékovým uvolňováním.

Kontraindikace k postupu

Koronární stentování je operace, která pomáhá zachránit život člověka v případě život ohrožujících patologií. A protože nemohou nastat žádné následky horší než smrt, neexistují absolutní kontraindikace zákroku. Zejména pokud je stentování indikováno pro infarkt myokardu. Vážné problémy mohou nastat pouze tehdy, pokud není možné provést antiagregační léčbu, protože riziko vzniku krevních sraženin po operaci se zvyšuje.

Zákrok má určité relativní kontraindikace, které představují rizikové faktory komplikací po operaci nebo během ní. Některé poruchy však mohou být dočasné a po jejich úspěšné léčbě je operace možná. Mezi takové poruchy patří:

• horečnatý stav, vysoká tělesná teplota,
• infekční onemocnění v aktivní fázi,
• gastrointestinální krvácení,
• akutní forma mrtvice,
• závažný neuropsychiatrický stav, při kterém je kontakt mezi pacientem a lékařem nemožný,
• otrava srdečními glykosidy,
• těžká anémie atd.

V tomto případě se doporučuje pokud možno odložit datum operace, dokud se stav pacienta nestabilizuje. Existuje však i další část onemocnění, která mohou výsledek operace ovlivnit:

• těžké akutní a chronické selhání ledvin,
• respirační selhání,
• krevní patologie, u kterých je narušena její srážlivost,
• intolerance kontrastní látky použité při koronografii,
• arteriální hypertenze, kterou nelze korigovat,
• závažné elektrolytové nerovnováhy,
• srdeční selhání ve fázi dekompenzace,
• cukrovka,
• plicní edém,
• souběžné onemocnění, které může mít komplikace po koronární angiografii,
• zánět vnitřní výstelky srdce a jeho chlopní (endokarditida).

V těchto případech rozhoduje o provedení operace ošetřující lékař, který provádí určité úpravy postupu s ohledem na možné komplikace (například vyšetření cév se provádí bez kontrastu nebo se místo jódu používají jiné látky s podobnými vlastnostmi).

Další překážkou operace je neochota pacienta podstoupit další léčbu, pokud je to nutné. Koneckonců, stentování srdečních cév je závažný zákrok, který vyžaduje od chirurga vynaložení energie, nervů a síly, takže pokud pacient momentálně není v ohrožení života a nechce se obávat o svou budoucnost, měl by se lékař o to starat? Koneckonců, chirurg může zároveň poskytnout pomoc pacientovi, který ji vážně potřebuje.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Péče o proceduru

Po operaci, která obvykle trvá asi 1-2 hodiny, je pacient převezen na jednotku intenzivní péče. Zavaděč zůstává v tepně nějakou dobu. Několik hodin po zákroku se neustále sleduje krevní obraz pacienta, krevní tlak, srdeční funkce a sleduje se místo zavedení katétru. Pokud je vše v pořádku, je trubice odstraněna a na místo vpichu se přiloží tlakový obvaz. Stehy nejsou potřeba, malá rána se obvykle zahojí během několika dní.

Pacient může ihned po operaci jíst a pít. To jeho stav nijak neovlivní. Koronografie během koronárního stentování zahrnuje zavedení kontrastní látky. Pro její rychlé odstranění z těla se doporučuje pít minerální vodu v objemu alespoň 1 litr.

Pro zavedení stentu, který následně udrží dostatečný lumen cévy, není nutné otevírat hrudní kost ani provádět velké řezy na těle, které se hojí po dlouhou dobu a omezují fyzickou aktivitu pacienta. Malá vpichová rana taková omezení neklade, a přesto si pacient v den operace nesmí ohýbat nohu.

Následující den, po převozu pacienta na běžné oddělení, bude moci chodit a starat se o sebe. Nějakou dobu se však bude muset zdržet aktivní fyzické aktivity, která představuje velkou zátěž pro nohy a cévy.

Obvykle je pacient po několika dnech, pokud se cítí normálně, propuštěn domů. Rekonvalescence těla probíhá u každého jinak. Někomu stačí pár dní, zatímco jinému se život zlepší po 3–4 měsících. Během tohoto období byste se měli vyvarovat přepracování, podchlazení nebo přehřátí těla, dodržovat vyváženou stravu (nejlépe frakční), snažit se méně se stresovat a vyhýbat se stresovým situacím.

Pokud pacientovi byly před operací předepsány nějaké léky, může lékař tento předpis zrušit a ponechat pouze léky, které snižují viskozitu krve a zabraňují tvorbě krevních sraženin. Pacient pak bude muset pravidelně navštěvovat kardiologa s potřebnými vyšetřeními: kardiogram, zátěžový test, další testy atd. Způsob, jakým se tělo po operaci zotaví, do značné míry závisí na tom, jak pacient bude dodržovat doporučení lékaře.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]