Stentování srdce: život po operaci, rehabilitace, výživa a dieta

Jednou z metod používaných v endovaskulární chirurgii k rozšíření lumen koronárních tepen v případě jejich aterosklerotické stenózy nebo okluze je srdeční stentování, přesněji řečeno stentování srdečních cév.

Jedná se o revaskularizaci myokardu instalací speciálního rámu uvnitř koronárních tepen – stentu, což je válcovitá síťová struktura vyrobená z biokompatibilních a nekorozivních kovů, slitin nebo polymerních materiálů. Vyvíjením mechanického tlaku na cévní stěnu stent tuto stěnu podpírá, čímž obnovuje vnitřní průměr cévy a hemodynamiku. Výsledkem je normalizace koronárního průtoku krve a zajištění plné trofiky myokardu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikace postupu

Hlavními indikacemi pro tento endovaskulární zákrok jsou zúžení cév v důsledku ateromatózních usazenin na jejich vnitřních stěnách, které jsou charakteristické pro aterosklerózu. To vede k nedostatečnému prokrvení myokardu a kyslíkovému hladovění jeho buněk (ischemie). K řešení tohoto problému se provádí srdeční stentování v případech ischemické choroby srdeční a stabilní anginy pectoris, arteriosklerózy koronárních tepen srdce, stejně jako v případech aterosklerotických lézí koronárních cév při systémové vaskulitidě. Stentování se však provádí, pokud medikamentózní terapie nedokáže snížit intenzitu ischemických příznaků a stav stabilizovat.

Koronární stentování srdečních cév – tj. stentování koronárních tepen – se provádí u pacientů s vysokým rizikem infarktu myokardu. Intravaskulární stent lze implantovat urgentně: přímo během infarktu (v prvních několika hodinách po jeho vzniku). A aby se minimalizovala pravděpodobnost vzniku opakované akutní ischemie s hrozbou kardiogenního šoku a obnovily se funkce srdečního svalu, provádí se stentování srdce po infarktu.

Kromě toho se stentování používá, když u pacienta, který dříve podstoupil balonkovou angioplastiku koronární tepny nebo její bypass, dojde k novému zúžení cévy.

Jak odborníci poznamenávají, v případech koarktace aorty (vrozená srdeční vada) se aortální stentování provádí i u kojenců.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příprava

V rámci přípravy na stentování srdečních cév podstupují pacienti s odpovídajícími diagnózami krevní testy: klinické, biochemické, koagulogram; rentgen hrudníku, elektrokardiografii a ultrazvuk srdce.

Pro rozhodnutí, zda je stentování nutné, je koronární angiografie povinná: na základě údajů z tohoto vyšetření se identifikují jednotlivé anatomické znaky cévního systému srdce, určí se přesná lokalizace stenózy cévy a její stupeň.

Bez rentgenových kontrastních látek obsahujících jód však nelze provést koronární angiografii srdce a toto vyšetření může mít za následek komplikace, jako je reakce na kontrastní látku (ve více než 10 % případů), srdeční arytmie a fibrilace komor s fatálním koncem (v 0,1 % případů).

Je třeba poznamenat, že koronární angiografie se nedoporučuje u horečnatých stavů, s anamnézou hypertenze, selhání ledvin, diabetu mellitus, hypertyreózy, srpkovité anémie, myelomu, trombocytózy nebo hypokalémie; tento postup se nedoporučuje u starších osob.

Ve složitých případech se provádí intravaskulární ultrazvuk (vizualizace cévní stěny a poskytnutí představy o velikosti, množství a morfologii aterosklerotických plaků) nebo optická koherentní tomografie.

Někdy, nejčastěji v naléhavých situacích, se v rámci jedné manipulace provádí koronární angiografie srdce a stentování. Před operací se pak intravenózně podávají antikoagulancia.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Technika koronární stenting

Koronární balonková angioplastika a stentování srdečních cév jsou perkutánní (prokutánní) koronární intervence pro dilataci cév pomocí balonkového katétru a instalace stentu do lumen cévy probíhá až po jejím rozšíření pomocí balonkové angioplastiky.

Technika provádění stentování srdečních cév – s hlavními fázemi procesu – se obvykle popisuje obecně takto. Po celkové sedaci a lokálním znecitlivění malé oblasti kůže chirurg propíchne tuto oblast se současnou punkcí stěny cévy. Stentování srdečních cév lze provést přes paži – transradiální přístup (punkce radiální tepny předloktí), stejně jako přes femorální tepnu v oblasti třísel (transfemorální přístup). Celý zákrok se provádí za fluoroskopické vizualizace angiografem se zavedením kontrastní látky do krve.

Do arteriálního řečiště se zavede katétr punkcí v cévě – k ústí koronární cévy, ve které byla zjištěna stenóza. Poté se zavede vodicí drát, po kterém se katétr s balónkem a připojeným stentem zasouvá; jakmile je balónek přesně v místě zúžení, nafoukne se, čímž se roztáhnou stěny cévy. Současně se stent narovná a pod tlakem balónku pevně přilne k endotelu, tlačí do cévních stěn a vytváří pevnou kostru, která se stává překážkou zúžení lumen.

Po odstranění všech pomocných zařízení se místo vpichu ošetří antiseptiky a překryje se tlakovým obvazem. Celý proces koronárního stentování srdečních cév může trvat jednu a půl až tři hodiny.

Kontraindikace k postupu

Koronární stentování srdečních cév je kontraindikováno v následujících případech:

• akutní cévní mozková příhoda (mrtvice);
• difúzní kardioskleróza;
• městnavé (dekompenzované) srdeční selhání různé etiologie (koronární insuficience metabolického původu);
• přítomnost akutních infekčních onemocnění, včetně bakteriální endokarditidy;
• závažné funkční selhání jater, ledvin nebo plic;

V případech lokálního vnitřního krvácení a u pacientů s poruchami srážlivosti krve je instalace stentu také kontraindikována.

Revaskularizace myokardu pomocí stentování se neprovádí:

• pokud pacient netoleruje jód a léky, které jej obsahují, způsobují alergie;
• když je lumen koronárních tepen zúžen o méně než polovinu a stupeň hemodynamických poruch je nevýznamný;
• v přítomnosti rozsáhlé difúzní stenózy v jedné cévě;
• pokud jsou zúžené cévy srdce s malým průměrem (obvykle se jedná o intermediární tepny nebo distální větve koronárních tepen).

Existují rizika stentování srdečních cév, která jsou spojena s poškozením cévní stěny, infekcí, nesprávnou implantací stentu, rozvojem infarktu a zástavy srdce.

Odborníci zdůrazňují riziko vzniku alergické nebo anafylaktoidní reakce (až do šoku) na radiokontrastní látky obsahující jód, které se vstříknou do krve během stentování. To zvyšuje hladinu sodíku a glukózy v krvi, což způsobuje její hyperosmolaritu a zahušťování, což může vyvolat cévní trombózu. Kromě toho mají tyto látky toxický účinek na ledviny.

Všechny tyto faktory berou kardiologové v úvahu, když je pacientovi s poruchami koronárního oběhu nabídnuto zavedení stentu. Je však nutné se poradit se specialisty v oboru cévní chirurgie. Kde mohu získat radu ohledně srdečního stentování? V regionálních klinických nemocnicích, z nichž mnohé (například v Kyjevě, Dněpru, Lvově, Charkově, Záporoží, Oděse, Čerkasách) mají kardiochirurgická centra nebo oddělení endovaskulární chirurgie; ve specializovaných lékařských centrech pro cévní a kardiochirurgii, z nichž největší jsou Kardiologický ústav Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny a Národní institut kardiovaskulární chirurgie jménem N. Amosova.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Důsledky po postupu

Mezi možné komplikace po zákroku patří:

• tvorba hematomu v oblasti propíchnutí cévy;
• krvácení po vyjmutí katétru z tepny - v prvních 12-15 hodinách po zavedení stentu (podle některých údajů pozorováno u 0,2-6 % pacientů);
• dočasné, během prvních 48 hodin, narušení srdečního rytmu (ve více než 80 % případů);
• pitva intimy (vnitřní výstelky) cévy;
• těžké selhání ledvin.

Smrtelné následky po zákroku jsou spojeny s rozvojem infarktu myokardu (statistiky se v různých zdrojích liší od 0,1 do 3,7 % případů).

Jednou z klíčových komplikací stentování je restenóza, tj. opakované zúžení lumen několik měsíců po koronární intervenci; je pozorována v 18–25 % případů a podle odborníků z Americké společnosti pro kardiovaskulární angiografii a intervence u více než třetiny pacientů.

To je způsobeno skutečností, že po instalaci stentu - v důsledku jeho tlaku na cévní stěnu a rozvoje zánětlivé reakce - se krevní destičky mohou usazovat a hromadit na vnitřním povrchu struktury, což způsobuje vznik trombu - trombózu stentu, a hyperplazie endotelových buněk vede k intimální fibróze.

V důsledku toho pacienti po zavedení stentu do srdečních cév pociťují dušnost, pocit tlaku a svírání za hrudní kostí. Podle klinických statistik pociťuje přibližně 26 % pacientů po zavedení stentu brnění a bolest v srdci, což naznačuje opakující se anginu pectoris. V takových situacích se vzhledem k vysokému riziku ischemie myokardu, která snadno přechází v infarkt, doporučuje opakované zavedení stentu do srdečních cév nebo bypass. Co je pro konkrétního pacienta nejlepší, rozhodují kardiologové po ultrazvukovém nebo CT vyšetření srdce.

Jaký je rozdíl mezi bypassovou operací a srdečním stentem? Na rozdíl od stentování je bypass koronární arterie plnohodnotnou operací srdce v celkové anestezii s hrudním přístupem (otevřením hrudníku). Během operace se odebere část jiné cévy (extrahované z vnitřní mamární tepny nebo femorální safény) a z ní se vytvoří anamostóza, která obchází zúžený úsek koronární cévy.

Aby se zabránilo tvorbě trombů a restenóze, byly vyvinuty stenty s různými antitrombotickými pasivními povlaky (heparin, nanokarbon, karbid křemíku, fosforylcholin) a také eluční stenty (stenty s lékovou elucí) s aktivním povlakem obsahujícím pomalu vymývané léky (skupiny imunosupresiv nebo cytostatik). Klinické studie prokázaly, že riziko restenózy po implantaci takových struktur je významně sníženo (až o 4,5–7,5 %).

Aby se zabránilo cévní trombóze, musí všichni pacienti po zavedení stentu do srdečních cév dlouhodobě užívat léky:

• Aspirin (kyselina acetylsalicylová);
• Klopidogrel, jiné obchodní názvy - Plagril, Lopirel, Thrombonet, Zilt nebo Plavix po zavedení stentu do srdečních cév;
• Ticagrelor (Brilinta).

Pooperační období

V časném pooperačním období, které zahrnuje hospitalizaci v délce dvou až tří dnů (v některých zdravotnických zařízeních o něco déle), by pacienti měli po zavedení stentu do srdečních cév zůstat na lůžku 10 až 12 hodin.

Pokud se pacienti po zavedení stentu do srdečních cév cítí normálně, mohou do konce prvního dne chodit, ale první dva týdny by měla být fyzická aktivita co nejvíce omezena. Po zavedení stentu do srdečních cév je povinné potvrzení o pracovní neschopnosti.

Pacienti jsou varováni, že po zavedení stentu do srdečních cév se nemohou sprchovat ani koupat v horké vodě, zvedat těžké předměty a po zavedení stentu do srdečních cév je přísně zakázáno kouření.

Je třeba mít na paměti, že teplota po zavedení stentu do srdečních cév se může mírně zvýšit v důsledku heparinu podaného půl hodiny před zahájením operace (používá se k minimalizaci rizika vzniku krevních sraženin). Horečnatý stav však může být také spojen s infekcí během zavádění katétru.

Vysoký krevní tlak se pozoruje po stentování koronárních cév, zejména u pacientů s arteriální hypertenzí: koneckonců, instalace stentu do koronární cévy neřeší problémy s krevním tlakem a aterosklerózou. Kolísání krevního tlaku po stentování se také vysvětluje vagovými vaskulárními reakcemi zprostředkovanými tyroxinem: radiokontrastní látky obsahující jód zvyšují hladinu tohoto hormonu štítné žlázy v krvi a kyselina acetylsalicylová (aspirin) předepsaná ve velkých dávkách ji snižuje.

Přechodné snížení cévního tonu a nízký krevní tlak po stentování srdečních cév mohou být také jedním z vedlejších účinků kontrastních látek obsahujících jód. Kromě toho je negativním faktorem vliv rentgenového záření na tělo, jehož průměrná dávka během instalace koronárních stentů se pohybuje od 2 do 15 mSv.

Co by se nemělo dělat po stentování srdečních tepen?

Po zavedení stentu do srdečních cév je důležité dodržovat určitá opatření a doporučení lékařů, aby se zajistilo normální zotavení a předešlo se komplikacím. Zde je několik důležitých věcí, které se po tomto zákroku nedoporučují dělat:

1. Fyzická aktivita: Váš lékař může doporučit omezení fyzické aktivity během prvních několika dnů nebo týdnů po zavedení stentu. Může zahrnovat zvedání těžkých břemen, intenzivní cvičení a další druhy fyzické aktivity. Pacientům je obvykle po konzultaci s lékařem dovoleno postupně zvyšovat fyzickou aktivitu.
2. Kouření: Kouření je jedním z hlavních rizikových faktorů srdečních onemocnění a mělo by být okamžitě po zavedení stentu přerušeno. Kouření může zvýšit riziko vzniku krevních sraženin ve stentu a dalších komplikací.
3. Výživa: Po zavedení stentu je důležité dodržovat zdravou stravu a kontrolovat hladinu cholesterolu a cukru v krvi. Lékař vám může doporučit dietu s omezením tuků a sacharidů.
4. Léky: Pacientům jsou po zavedení stentu často předepsány léky, jako jsou antikoagulancia, antiagregační látky, beta-blokátory a další. Je důležité striktně dodržovat pokyny lékaře ohledně užívání léků a nepřerušovat jejich užívání bez jeho souhlasu.
5. Vyhýbání se stresu: Stres může negativně ovlivnit zdraví srdce. Pacientům se doporučuje vyhýbat se stresovým situacím a v případě potřeby se poradit se specialistou na zvládání stresu.
6. Pravidelné lékařské sledování: Po zavedení stentu je důležité dodržovat doporučení lékaře a pravidelně ho navštěvovat na kontrolní vyšetření.

Kromě výše uvedených preventivních opatření je třeba po zavedení srdečního stentu vzít v úvahu i následující doporučení:

1. Péče o místo zavedení stentu: Pokud byl stent zaveden tepnou v zápěstí nebo stehně, je důležité se o toto místo starat. Lékař vám může doporučit udržovat toto místo čisté a suché a vyhýbat se namáhání nebo zvedání na dané straně.
2. Strava: Strava po zavedení stentu by měla být bohatá na ovoce, zeleninu, hořčík, draslík a s nízkým obsahem sodíku. To pomáhá udržovat zdravé kardiovaskulární zdraví.
3. Hladina cholesterolu: Pokud máte vysokou hladinu cholesterolu v krvi, může vám lékař doporučit užívání léků na její snížení a sledování vašeho jídelníčku.
4. Monitorování krevního tlaku: Hladiny krevního tlaku by měly být také pravidelně měřeny a udržovány na optimální úrovni.
5. Úbytek hmotnosti: Pokud má pacient nadváhu nebo obezitu, může být důležitým opatřením kontrola hmotnosti a dietní poradenství.
6. Vyhýbání se alkoholu: Váš lékař vám může doporučit omezit příjem alkoholu nebo se mu úplně vyhnout.
7. Vyhledejte včasnou lékařskou pomoc: Pokud se u vás objeví jakékoli nové nebo zhoršující se příznaky, jako je bolest na hrudi, dušnost, malátnost nebo abnormální srdeční rytmus, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

Nezapomeňte, že doporučení se mohou u každého pacienta lišit a je důležité dodržovat individuální pokyny svého lékaře. Pokud se u vás objeví jakékoli neobvyklé příznaky, jako je bolest na hrudi, dušnost, závratě nebo slabost, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitace a zotavení

Jak dlouho trvá srdeční rehabilitace a zotavení po zavedení intravaskulárního stentu, závisí na mnoha faktorech.

V první řadě byste měli po zavedení stentu do srdečních cév svědomitě dodržovat všechna lékařská doporučení.

Zejména mírná fyzická aktivita a gymnastika po zavedení srdečního stentu by se měly stát nedílnou součástí životního stylu. Odborníci tvrdí, že nejlepší jsou aerobní cvičení – v podobě pravidelných procházek nebo jízdy na kole, které nevyžadují velkou námahu, ale zatěžují většinu svalů a podporují krevní oběh. Stačí si jen sledovat puls a vyvarovat se tachykardie.

Ti, kteří si rádi dopřávají páru, si budou muset vystačit se sprchou v koupelně. Běžní řidiči by se měli zdržet řízení dva až tři měsíce. A pokud byl stent implantován během exacerbace koronárního syndromu, hrozby infarktu nebo během něj, je nepravděpodobné, že by po zavedení stentu do srdečních cév byla možná práce řidiče související se stresem. Právě v takových případech může být po zavedení srdečního stentu stanovena invalidita.

Je dieta po zavedení srdečního stentu nutná? Ano, protože nelze dovolit zvýšení hladiny cholesterolu v krvi a celoživotní omezení ve stravě by se měla týkat celkového kalorického obsahu (směrem k jeho snížení, aby se zabránilo obezitě), stejně jako konzumace živočišných tuků, kuchyňské soli a fermentovaných potravin. Více informací o tom, co můžete jíst po zavedení srdečního stentu, naleznete v publikaci - Dieta pro vysoký cholesterol a v článku - Dieta pro aterosklerózu

Zákaz kouření byl zmíněn výše, ale alkohol po zavedení stentu do srdečních cév - pouze vysoce kvalitní červené víno (suché) a pouze jedna sklenice - je občas povolen.

V prvních čtyřech až pěti měsících po zavedení srdečního stentu kardiologové přirovnávají sex k intenzivní fyzické aktivitě, takže je třeba s tím počítat, aby se to nepřehnalo a nezpůsobilo infarkt.

V případě těžkého záchvatu, kdy nitroglycerin neulevuje od bolesti na hrudi, jak se chovat po zavedení stentu do srdečních cév? Volejte sanitku, nejlépe kardiologickou!

Kromě toho denní užívání klopidogrelu (Plavixu) snižuje agregaci krevních destiček, což znamená, že jakékoli náhodné krvácení bude obtížné zastavit, a to by měli vzít v úvahu všichni pacienti. Mezi další nežádoucí účinky tohoto léku patří: zvýšené krvácení a krvácení (nos, žaludek); krvácení do mozku; zažívací potíže; bolesti hlavy, kloubů a svalů.

Celkově i přes to bolest srdce ustane v sedmi z deseti případů a pacienti s koronárním stentem se cítí mnohem lépe.

Životní styl po zavedení srdečního stentu

Jak tvrdí odborníci v oblasti endovaskulární chirurgie a jak dokazují recenze pacientů na koronární stentování, život po zavedení srdečního stentu se mění k lepšímu.

Když se lékařů ptají, jak dlouho lidé žijí po zavedení srdečního stentu, vyhýbají se přímé odpovědi: i při dokonale provedeném endovaskulárním zákroku existuje mnoho faktorů (včetně imunitních), které tak či onak ovlivňují stav celkového a koronárního oběhu.

Pokud ale po zavedení srdečního stentu vedete zdravý životní styl, vydrží déle a dá vám možnost žít až patnáct let.