Trombóza stentu

Stent, stejně jako jakékoli cizí těleso, které přijde do kontaktu s krví, může v místě implantace způsobit trombózu. Povrch stentu má schopnost „přitahovat“ krevní destičky, ale po krátké době je kovový povrch pokryt precipitujícími proteiny, což poněkud snižuje riziko trombózy stentu. Po 2–4 týdnech po implantaci HTIC a několika měsících po implantaci DES je proteinový film pokryt neointimou, což dramaticky snižuje riziko trombózy stentu.

Časové charakteristiky trombózy stentu

Typ trombózy	Doba vývoje
Pikantní	0 24 hodin
Subakutní	24 hodin - 30 dní
Pozdě	30 dní 1 rok
Velmi pozdě	Po 1 roce nebo déle

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny trombózy stentu

Rizikovými faktory pro akutní trombózu stentu jsou zavedení stentu při akutním infarktu myokardu, intervence na žilních bypassových štěpech, neužití ASA, klopidogrelu den před zákrokem, nedostatečná koagulace během PCI a přetrvávání reziduální disekce. Hlavními rizikovými faktory pro subakutní trombózu stentu jsou: přetrvávání reziduální disekce, trombu, protruze tkáně skrz buňky stentu do lumen cévy, zavedení stentu do velkých a komplikovaných lézí, nedostatečné zavedení stentu a vysazení antiagregačních látek.

Riziko trombózy stentu je zvýšené u pacientů s AKS a diabetem mellitus 2. typu. U pacientů s AKS jsou nejdůležitějšími rizikovými faktory pro trombózu stentu závažnost ischemické choroby srdeční, nízké hladiny hemoglobinu, malý průměr implantovaného stentu a absence thienopyridinů před zákrokem.

Mezi všemi trombózami stentu jsou nejčastější subakutní (41 %) a akutní trombózy stentu (32 %), přičemž pozdní a velmi pozdní trombózy stentu tvoří přibližně 26 % všech případů. Na rozdíl od pozdních trombóz je incidence akutních a subakutních trombóz stentu podobná u LES a DES. Alespoň v jedné studii stenty s heparinem uvolňující stenty snižovaly incidenci akutních trombóz stentu ve srovnání s konvenčními LES.

V raných studiích, ve kterých bylo po zavedení stentu doporučeno použití ASA, dipyridamolu a warfarinu, dosahoval výskyt trombózy stentu 20 %, přičemž se často rozvíjelo krvácení. Později se ukázalo, že ve většině případů dochází k akutní trombóze stentu v důsledku nedostatečného zavedení stentu, což vedlo k rutinnímu používání vysokého tlaku během stentu. Kromě toho byla prokázána účinnost 4týdenní kúry duální antiagregační terapie (ASA + tiklopidin) po zavedení stentu. Všechna tato opatření umožnila snížit výskyt akutní a subakutní trombózy stentu na méně než 1 %. Průměrná doba výskytu subakutní trombózy se snížila z 6 na 1–2 dny. Zároveň vyloučení warfarinu z povinného režimu profylaxe trombózy stentu snížilo výskyt hemoragických komplikací. Následně byl tiklopidin téměř univerzálně nahrazen klopidogrelem, protože se při stejné účinnosti vyznačuje nižším výskytem nežádoucích účinků.

Navzdory poklesu incidence zůstává trombóza stentu jednou z nejnebezpečnějších komplikací stentování. Zpravidla se projevuje jako těžký záchvat anginy pectoris doprovázený elevací segmentu ST. Ve studii STRESS byla mortalita při subakutní trombóze stentu 20 % a ve zbývajících 80 % případů se vyvinul Q-IM nebo urgentní CABG. V nejnovějších registrech zůstává celková 30denní mortalita a míra IM vysoká – 15 %, respektive 78 %. Ve studii OPTIMIST byla mortalita i během PCI pro trombózu stentu 12 % po 30 dnech a 17 % po 6 měsících. Typ stentu, u kterého se trombóza vyvinula, neovlivňuje krátkodobou ani dlouhodobou mortalitu. Mezi nepříznivé faktory, které zhoršují 6měsíční prognózu u těchto pacientů, patří neobnovení optimálního průtoku krve, implantace druhého stentu po počáteční trombóze stentu, postižení tří cév a přítomnost 2 nebo více překrývajících se stentů.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba trombózy stentu

Trombóza stentu je naléhavá život ohrožující situace. Postupem volby je primární angioplastika, jejímž účelem je mechanická rekanalizace trombózovaného stentu. Obnovení antegrádního průtoku krve je dosaženo v průměru v 90 % případů, ale optimální výsledek je pozorován pouze v 64 % případů. Optimálního výsledku bylo zřídka dosaženo v případě léze LAD, rozvoje CGS, vícečetné léze, stejně jako v případě distální embolizace trombotických mas. Během zákroku se doporučuje použití blokátorů receptorů IIb/IIIa, zejména u pacientů s vysokým rizikem: hyperkoagulace, trombocytóza, implantace dlouhých stentů, bifurkační léze, malý průměr cév, přítomnost reziduální disekce, fenomén no-reflow. Ve většině případů postačuje balonková angioplastika, pokud možno s použitím zařízení pro aspiraci trombu. Opakované stentování by mělo být provedeno pouze v případě významné reziduální disekce. Podle registru OPTIMIST je implantace stentu nutná v průměru v 45 % případů. Pokud nelze provést PCI, používá se TLT.

Celková míra recidivy trombózy stentu (HT) v následujících 6 měsících je vysoká, přibližně 16,2 % (s mírou prokázané, pravděpodobné a možné HT 6,7 %, 5,7 % a 3,8 % podle klasifikace ARC). Průměrná doba do recidivy HT je 45 dní (rozmezí 2–175 dní). Typ stentu neovlivňuje míru recidivy HT. V případě recidivující implantace stentu během urgentní PCI se riziko recidivy HT zvyšuje 4krát. Léčba recidivující trombózy stentu je identická s primární léčbou. V případě nedostatečné agregace krevních destiček při užívání standardní duální antiagregační terapie (

Z toho vyplývá, že ohledně trombózy stentu lze vyvodit následující závěry:

• Celkový výskyt trombózy stentu je přibližně 1,5 %.
• V závislosti na době výskytu po perkutánní perkutánní intervenci (PCI) se rozlišuje akutní, subakutní, pozdní a velmi pozdní TS.
• Nejčastější jsou akutní a subakutní TS. Po implantaci LES se pozdní TS vyskytuje velmi zřídka, je typičtější pro DES.
• TS se projevuje těžkým záchvatem anginy pectoris, doprovázeným ischemickou dynamikou na EKG (obvykle s elevací ST segmentu).
• Metodou volby pro léčbu TS je primární angioplastika, jejímž účelem je mechanická rekanalizace trombózovaného stentu. Pokud nelze provést PCI, provádí se TLT.
• Při PCI pro TS se druhý stent implantuje pouze v případech významné reziduální disekce. Během zákroku se doporučuje použití blokátorů receptorů IIb/IIIa.
• Míra recidivy TS je vysoká (přibližně 16 %) a nezávisí na typu stentu.
• Hlavními opatřeními pro prevenci trombózy stentu jsou zajištění úplného zavedení stentu a dodržování načasování duální antiagregační terapie.