Koronarografie (koronarografie)

Koronární angiografie je i nadále „zlatým standardem“ pro diagnostiku stenózy koronárních tepen a určení účinnosti farmakoterapie, perkutánní koronarografie (PCI) a CABG.

Koronární angiografie je kontrastní vyšetření koronárních tepen pod rentgenovou kontrolou se zavedením pravé žilní komory (RVC) do ústí tepen a záznamem obrazu na rentgenový film nebo videokameru. Stále častěji se používají počítačové pevné disky a CD, přičemž se kvalita obrazu nezhoršuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikace pro koronární angiografii

V posledních desetiletích se indikace pro koronární angiografii neustále rozšiřují v důsledku rozšíření takových metod léčby koronární aterosklerózy a ischemické choroby srdeční, jako je TBCA se stentováním a CABG. Koronární angiografie se používá k posouzení koronárního řečiště (zúžení a jeho délka, závažnost a lokalizace aterosklerotických změn), k určení léčebné taktiky a prognózy u pacientů s příznaky ischemické choroby srdeční. Je také velmi užitečná pro studium dynamiky koronárního tonu, okamžitých a vzdálených výsledků TBCA, CABG a farmakoterapie. Stručně řečeno, indikace pro koronární angiografii lze formulovat následovně:

1. nedostatečná účinnost farmakoterapie u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a rozhodnutí o jiných léčebných taktikách (TBCA nebo CABG);
2. objasnění diagnózy a diferenciální diagnóza u pacientů s nejasnou diagnózou přítomnosti nebo nepřítomnosti ischemické choroby srdeční, kardialgie (obtížně interpretovatelná nebo sporná data z neinvazivních a zátěžových testů);
3. stanovení stavu koronárního řečiště u zástupců profesí spojených se zvýšeným rizikem a odpovědností, v případech podezření na příznaky ischemické choroby srdeční (piloti, astronauti, řidiči dopravy);
4. Akutní infarkt myokardu (AIM) v prvních hodinách onemocnění pro (intrakoronární) trombolytickou terapii a/nebo angioplastiku (TBCA) za účelem zmenšení oblasti nekrózy; časná postinfarktová angina pectoris nebo rekurentní IM;
5. vyhodnocení výsledků CABG (průchodnost aortokoronárních a mamárních koronárních bypassů) nebo PCI v případě opakovaných atak anginy pectoris a ischemie myokardu.

Metodika provádění koronární angiografie

Koronární angiografii lze provádět samostatně nebo v kombinaci s katetrizací pravého srdce a katetrizací levé (méně často pravé) plicní tepny, biopsií myokardu, kdy je kromě posouzení koronárního řečiště nutné znát i parametry tlaku v pravé komoře, pravé síni, plicní tepně, minutový objem a srdeční index, ukazatele celkové a lokální kontraktility komor (viz výše). Při provádění koronární angiografie je třeba zajistit neustálé monitorování EKG a krevního tlaku, provést kompletní krevní obraz a vyhodnotit biochemické parametry, složení elektrolytů v krvi, koagulogram, parametry močoviny a kreatininu v krvi, testy na syfilis, HIV a hepatitidu. Je také žádoucí mít k dispozici rentgen hrudníku a data duplexního skenování cév iliofemorálního segmentu (pokud je punktována femorální tepna, což je ve většině případů stále běžný případ). Nepřímá antikoagulancia se vysazují 2 dny před plánovanou koronarografií s monitorováním krevní srážlivosti. Pacienti se zvýšeným rizikem systémové tromboembolie (fibrilace síní, onemocnění mitrální chlopně, anamnéza epizod systémové tromboembolie) mohou během koronární angiografie během vysazování nepřímých antikoagulancií dostávat intravenózní nefrakcionovaný heparin nebo subkutánní nízkomolekulární heparin. Pro plánovanou CAG je pacient přiveden na rentgenový operační sál nalačno, premedikace spočívá v parenterálním podání sedativ a antihistaminik. Ošetřující lékař musí od pacienta získat písemný informovaný souhlas s provedením zákroku s uvedením vzácných, ale možných komplikací této techniky.

Pacient je uložen na operační stůl, na končetiny jsou aplikovány EKG elektrody (v případě potřeby by měly být po ruce i prekordiální elektrody). Po ošetření místa vpichu a jeho izolaci sterilním plátnem se v místě vpichu tepny aplikuje lokální anestezie a tepna se propíchne pod úhlem 45°. Po dosažení krevního oběhu z pavilonu se do punkční jehly zavede vodicí drát o rozměrech 0,038 × 0,035 palce, jehla se vyjme a do cévy se instaluje zavaděč. Poté se obvykle podává 5000 IU heparinu jako bolus nebo se systém kontinuálně proplachuje heparinizovaným izotopovým roztokem chloridu sodného. Do zavaděče se zavede katétr (pro levou a pravou koronární tepnu se používají různé typy koronárních katétrů), který se pod fluoroskopickou kontrolou zavede do aortálního bulbu a za kontroly krevního tlaku se z kostrče katétru katetrizují ústí koronárních tepen. Velikost (tloušťka) katétrů se pohybuje od 4 do 8 F (1 F = 0,33 mm) v závislosti na přístupu: pro femorální přístup se používají katétry 6-8 F, pro radiální přístup - 4-6 F. Pomocí stříkačky s 5-8 ml pravé věnčité tepny se manuálně selektivně kontrastují levá a pravá koronární tepna v různých projekcích s využitím kraniální a kaudální angulace, přičemž se snažíme vizualizovat všechny segmenty tepny a jejich větve.

Pokud je zjištěna stenóza, provádí se vyšetření ve dvou ortogonálních projekcích pro přesnější posouzení stupně a excentricity stenózy: pokud je v levé věnčité tepně, obvykle stojíme v pravé přední šikmé projekci nebo přímé (takto je lépe kontrolován kmen levé věnčité tepny), v pravé (RCA) v levé šikmé projekci.

LCA vychází z levého koronárního sinu aorty krátkým (0,5-1,0 cm) kmenem, po kterém se dělí na přední sestupnou (AD) a cirkumflexní (CV) tepnu. ADA probíhá podél přední mezikomorové drážky srdce (nazývané také přední mezikomorová tepna) a dává diagonální a septální větve, zásobuje krví velkou plochu myokardu levé komory (LV) - přední stěnu, mezikomorovou přepážku, vrchol a část laterální stěny. CV se nachází v levé atrioventrikulární drážce srdce a dává tupé marginální větve, levou síň a při levém typu krevního zásobení i zadní sestupnou větev, zásobuje krví laterální stěnu levé komory a (méně často) dolní stěnu levé komory.

RCA vychází z aorty z pravého koronárního sinu, prochází pravou atrioventrikulární drážkou srdce, v proximální třetině dává větve do kužele a sinusového uzlu, ve střední třetině - do pravokomorové tepny, v distální třetině - do tepny akutního okraje, posterolaterální (z níž jde větev do atrioventrikulárního uzlu) a zadní sestupné tepny. RCA zásobuje krví pravou komoru, plicní kmen a sinusový uzel, dolní stěnu levé komory a k ní přiléhající interventrikulární septum.

Typ krevního zásobení srdce je určen tím, která tepna tvoří zadní sestupnou větev: přibližně v 80 % případů pochází z RCA - pravý typ krevního zásobení srdce, v 10 % - z OA - levý typ krevního zásobení a v 10 % - z RCA a OA - smíšený nebo vyvážený typ krevního zásobení.

Arteriální přístup pro koronární angiografii

Volba přístupu ke koronárním tepnám obvykle závisí na operujícím lékaři (jeho zkušenostech a preferencích) a na stavu periferních tepen, koagulačním stavu pacienta. Femorální přístup je nejčastěji používaný, bezpečný a rozšířený (femorální tepna je poměrně velká, nekolabuje ani při šoku, je umístěna daleko od životně důležitých orgánů), i když v některých případech je nutné použít jiné cesty zavedení katétru (axilární, neboli axilární; brachiální, neboli radiální). U pacientů s aterosklerózou cév dolních končetin nebo dříve operovaných z tohoto důvodu, u ambulantních pacientů, se tedy používá punkce tepen horních končetin (brachiálních, axilárních, radiálních).

U femorální metody se přední stěna pravé nebo levé femorální tepny dobře palpuje a punkuje 1,5-2,0 cm pod tříselným vazem Seldingerovou metodou. Punkce nad touto úrovní vede k obtížím s digitálním zastavením krvácení po odstranění zavaděče a k možnému retroperitoneálnímu hematomu, pod touto úrovní - k rozvoji pseudoaneurysmatu nebo arteriovenózní píštěle.

U axilární metody se nejčastěji punkuje pravá axilární tepna, méně často levá. Na okraji distální oblasti podpaží se palpuje pulzace tepny, která se punkuje stejným způsobem jako femorální tepna, po lokálním znecitlivění s následnou instalací zavaděče (u této tepny se snažíme používat katétry ne větší než 6 F, abychom snáze zastavili krvácení a snížili pravděpodobnost vzniku hematomu v tomto místě vpichu po vyšetření). Tato metoda je u nás v současné době používána jen zřídka kvůli zavedení radiálního přístupu před několika lety.

Brachiální nebo ramenní metoda se používá již dlouhou dobu: Sones ji použil v roce 1958 k selektivní katetrizaci koronárních tepen, přičemž provedl malý kožní řez a tepnu izoloval s aplikací cévního stehu na konci zákroku. Při provedení této metody autorem nebyl zjištěn velký rozdíl v počtu komplikací ve srovnání s punkcí femorální tepny, ale jeho následovníci měli vyšší frekvenci cévních komplikací (distální embolizace, arteriální spasmus se zhoršeným prokrvením končetiny). Pouze v ojedinělých případech se tento přístup používá kvůli výše uvedeným cévním komplikacím a obtížnosti fixace brachiální tepny během její perkutánní punkce (bez kožního řezu).

Radiální metoda - punkce radiální tepny na zápěstí - se v posledních 5-10 letech stále častěji používá pro ambulantní koronární angiografii a rychlou mobilizaci pacienta; tloušťka zavaděče a katétrů v těchto případech nepřesahuje 6 F (obvykle 4-5 F) a při femorálním a brachiálním přístupu lze použít katétry 7 a 8 F (to je zvláště důležité u komplexních endovaskulárních intervencí, kdy je potřeba 2 a více vodicích drátů a balonkových katétrů, při léčbě bifurkačních lézí stentováním).

Před punkcí radiální tepny se provádí Allenov test s kompresí radiální a ulnární tepny k detekci přítomnosti kolateralizace v případě komplikace po zákroku - okluze radiální tepny.

Radiální tepna se propíchne tenkou jehlou, poté se do cévy zavede zavaděč pomocí vodicího drátu, kterým se okamžitě vstříkne koktejl nitroglycerinu nebo isosorbid dipitrátu (3 mg) a verapamilu (2,5-5 mg), aby se zabránilo arteriálnímu spasmu. Pro subkutánní anestezii se použije 1-3 ml 2% roztoku lidokainu.

U radiálního přístupu mohou nastat potíže se zavedením katétru do ascendentní aorty kvůli tortuozitě brachiální, pravé podklíčkové tepny a brachiocefalického kmene; k dosažení ústí koronární tepny jsou často nutné jiné koronární katétry (ne Judkinsův, jako u femorálního přístupu), jako jsou Amplatzovy a multiprofilové katétry.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kontraindikace koronární angiografie

V současné době neexistují žádné absolutní kontraindikace pro velké katetrizační angiografické laboratoře, s výjimkou odmítnutí pacienta tento zákrok podstoupit.

Relativní kontraindikace jsou následující:

• nekontrolované ventrikulární arytmie (tachykardie, fibrilace);
• nekontrolovaná hypokalemie nebo intoxikace digitalisem;
• nekontrolovaná arteriální hypertenze;
• různé horečnaté stavy, aktivní infekční endokarditida;
• dekompenzované srdeční selhání;
• poruchy srážlivosti krve;
• těžká alergie na RVC a intolerance jódu;
• těžké selhání ledvin, těžké poškození parenchymálních orgánů.

Je třeba vzít v úvahu následující rizikové faktory komplikací po srdeční katetrizaci a koronární angiografii: pokročilý věk (nad 70 let), komplexní vrozené srdeční vady, obezita, podvýživa nebo kachexie, nekontrolovaný diabetes mellitus, plicní insuficience a chronická obstrukční plicní nemoc, selhání ledvin s hladinou kreatininu v krvi vyšší než 1,5 mg/dl, ischemická choroba srdeční se třemi tepnami nebo ischemie levé koronární tepny, angina pectoris třídy IV, vady mitrální nebo aortální chlopně (stejně jako přítomnost protetických chlopní), LVEF

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stanovení stupně stenózy a variant ischemické choroby srdeční

Stenóza koronární tepny se dělí na lokální a difúzní (rozšířenou), nekomplikovanou (s hladkými, rovnoměrnými konturami) a komplikovanou (s nerovnými, nepravidelnými, podkopanými konturami, únikem stenózy koronární tepny do míst s ulcerací plaku, parietálními tromby). Nekomplikovaná stenóza se obvykle vyskytuje při stabilním průběhu onemocnění, komplikovaná - téměř v 80 % případů - se vyskytuje u pacientů s nestabilní anginou pectoris, AKS.

Za hemodynamicky významné, tj. omezující koronární průtok krve, se považuje zúžení průměru cévy o 50 % a více (to však odpovídá 75 % plochy). Stenózy menší než 50 % (tzv. neobstrukční, nestenózní koronární ateroskleróza) však mohou být prognosticky nepříznivé v případě ruptury plaku, vzniku trombu v nástěnné stěně s rozvojem nestability koronárního oběhu a akutního infarktu myokardu (AIM). Okluze - úplné překrytí, zablokování cévy morfologickou strukturou - mohou být kuželovitého tvaru (pomalá progrese zúžení s následným úplným uzavřením cévy, někdy i bez infarktu myokardu) a s prudkým prasknutím cévy (trombotická okluze, nejčastěji s AIM).

Existují různé možnosti kvantitativního posouzení rozsahu a závažnosti koronární aterosklerózy. V praxi se častěji používá jednodušší klasifikace, která za hlavní považuje tři hlavní tepny (LA, OA a RCA) a rozlišuje mezi jedno-, dvou- nebo třícévními koronárními lézemi. Léze levého koronárního kmene se indikuje samostatně. Proximální významná stenóza LCA a OA může být považována za ekvivalent léze levého koronárního kmene. Velké větve tří hlavních koronárních tepen (intermediarní, diagonální, tupá marginální, posterolaterální a posterodescendentní) se také berou v úvahu při posuzování závažnosti léze a stejně jako hlavní mohou být podrobeny endovaskulární léčbě (TBCA, stentování) nebo bypassu.

Důležitá je polypoziční kontrastní diagnostika tepen (alespoň 5 projekcí LCA a 3 RCA). Je nutné vyloučit překrývání větví na stenotickém úseku vyšetřované cévy. To umožňuje vyloučit podhodnocení stupně zúžení v případě excentrické lokalizace plaku. Toto je třeba mít na paměti při standardní analýze angiogramů.

Selektivní kontrastování žilních aortokoronárních a aortoarteriálních (arteria thoracica interna a arteria gastroepiploica) bypassů je u pacientů po CABG často zahrnuto do plánu koronární angiografie pro posouzení průchodnosti a funkčnosti bypassů. Pro žilní bypassy začínající na přední stěně aorty přibližně 5 cm nad ústím RCA se používají koronární katétry JR-4 a modifikovaný AR-2, pro tepnu thoracica interna - JR nebo IM, pro gastroepiploicu - katétr Cobra.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikace koronární angiografie

Úmrtnost po koronární angiografii ve velkých klinikách je nižší než 0,1 %. Závažné komplikace, jako je infarkt myokardu, mrtvice, těžká arytmie a poškození cév, se vyskytují u méně než 2 % případů. Existuje 6 skupin pacientů, kteří mají zvýšené riziko závažných komplikací:

• děti a osoby starší 65 let, přičemž starší ženy mají vyšší riziko než starší muži;
• u pacientů s anginou pectoris FC IV je jejich riziko vyšší než u pacientů s anginou pectoris FC I a II;
• pacienti s poškozením kmene levé koronární tepny mají 10krát vyšší pravděpodobnost vzniku komplikací ve srovnání s pacienty s poškozením 1-2 koronárních tepen;
• pacienti s chlopenními vadami srdce;
• pacienti se selháním levé komory a ejekční frakcí levé komory
• pacienti s různými nekardiálními patologiemi (selhání ledvin, diabetes, cerebrovaskulární patologie, plicní onemocnění).

Ve 2 rozsáhlých studiích pacientů podstupujících katetrizaci a koronární angiografii byla mortalita 0,1–0,14 %, infarkt myokardu 0,06–0,07 %, mozková ischemie nebo neurologické komplikace 0,07–0,14 %, reakce na RCA 0,23 % a lokální komplikace v místě punkce femorální tepny 0,46 %. U pacientů používajících brachiální a axilární tepny bylo procento komplikací mírně vyšší.

Počet úmrtí se zvyšuje u pacientů s poškozením kmene levé koronární tepny (0,55 %), s těžkým srdečním selháním (0,3 %). Různé poruchy rytmu - extrasystolie, ventrikulární tachykardie, fibrilace komor, blokády - se mohou vyskytnout v 0,4–0,7 % případů. Vazovagální reakce se podle našich údajů vyskytují v 1–2 % případů. To se projevuje snížením krevního tlaku a s ním spojenou mozkovou hypoperfuzí, bradykardií, bledou kůží, studeným potem. Vývoj těchto jevů je určen úzkostí pacienta, reakcí na bolestivé podněty během arteriální punkce a stimulací chemo- a mechaporeceptorů komor. Zpravidla stačí použít amoniak, zvednout nohy nebo nožní konec stolu, méně často je nutné intravenózní podání atropinu, mezatonu.

Lokální komplikace se podle našich údajů vyskytují v 0,5–5 % případů s různými cévními přístupy a spočívají v hematomu v místě vpichu, infiltrátu a falešném aneurysmatu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vrozené anomálie koronárního oběhu

Koronární arteriovenózní píštěle jsou poměrně vzácnou patologií spočívající ve spojení mezi koronární tepnou a jakoukoli dutinou srdce (nejčastěji pravou síní nebo komorou). Průtok krve je obvykle malý a průtok krve myokardiálním traktem není ovlivněn. 50 % těchto pacientů nemá žádné příznaky, zatímco u druhé poloviny se mohou vyvinout příznaky ischemie myokardu, srdečního selhání, bakteriální endokarditidy a vzácně plicní hypertenze. Píštěle z RCA a jejích větví jsou častější než píštěle z LAD a OA.

Výtok krve do pravé komory je pozorován u 41 % píštělí, do pravé síně u 26 %, do plicní tepny u 17 %, do levé komory u 3 % případů a do horní duté žíly u 1 %.

Pokud píštěl vychází z proximální části koronární tepny, lze původ určit pomocí echokardiografie. Nejlepší metodou pro diagnostiku této patologie je CG (koronární angiografie).

Původ LCA z kmene plicní tepny je také vzácnou patologií. Tato anomálie se projevuje v prvních měsících života srdečním selháním a ischemií myokardu. V tomto případě celková perfuze myokardu přes LCA ustává a probíhá pouze díky RCA a může být dostatečná za předpokladu, že se vyvine kolaterální průtok krve z RCA do LCA.

U těchto pacientů se obvykle v prvních 6 měsících života rozvine infarkt myokardu, který následně vede k úmrtí v prvním roce života. Pouze 10–25 % z nich přežije bez chirurgické léčby do dětství nebo dospívání. Během této doby se u nich rozvine přetrvávající ischemie myokardu, mitrální regurgitace, kardiomegalie a srdeční selhání.

Při kontrastním zobrazení vzestupné aorty je vidět pouze odbočující se z aorty RCA. Na pozdějších snímcích je možné vidět, jak se RCA a OA plní podél kolaterál s výbojem kontrastní látky do plicního kmene. Jednou z metod léčby dospělých pacientů s abnormálním odbočováním LCA z plicního kmene je aplikace žilního zkratu k LCA. Výsledek takové operace a prognóza do značné míry závisí na stupni poškození myokardu. Ve velmi vzácných případech se z plicní tepny odbočuje RCA, a nikoli LCA.

Vzácně se také pozorují anomálie, jako je původ LCA z RCA a OA z RCA nebo blízko ústí RCA.

Nedávná publikace uvádí procentuální výskyt některých anomálií odstupu koronárních tepen: odstup LCA a OA ze samostatných ústí - 0,5 %, odstup OA z pravého Valsalvova sinu - 0,5 %. Odstup ústí RCA z vzestupné aorty nad pravým Valsalvovým sinusem - 0,2 % a z levého koronárního sinu - 0,1 %, arteriovenózní píštěl - 0,1 %, odstup kmene LCA z pravého koronárního sinu aorty - 0,02 %.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kolateální průtok krve

V normálním srdci s intaktními koronárními tepnami nejsou kolaterály (malé anastomické větve spojující velké koronární tepny) na CAG viditelné, protože jsou kolabované. Pokud je přítomna obstrukční léze jedné tepny, vytvoří se tlakový gradient mezi distální částí hypoperfuzované cévy a normálně fungující cévou, což způsobí otevření anastomických kanálů a jejich angiografickou viditelnost. Není zcela jasné, proč se u některých pacientů vyvinou efektivně fungující kolaterály, zatímco u jiných ne. Existence kolaterálního průtoku krve obcházejícího obstrukční tepnu chrání oblast hypoperfuze myokardu. Kolaterály se obvykle stanou viditelnými, když je céva zúžena o více než 90 % nebo je ucpaná. V jedné studii pacientů s akutním infarktem myokardu (AIM) a okluzí ISA koronární angiografie poprvé 6 hodin po AIM odhalila kolaterály pouze v 50 % případů a CAG po 24 hodinách po AIM téměř ve všech případech. To potvrdilo, že kolateralizace po ucpání cévy se vyvíjí poměrně rychle. Dalším faktorem ve vývoji kolaterálního průtoku krve je stav tepny, která bude kolaterály poskytovat.

Kolateální intersystémový a intrasystémový průtok krve hraje významnou roli v stenotických lézích koronárního řečiště. U pacientů s úplnou okluzí cévy je regionální kontraktilita levé komory (LK) lepší v těch komorových segmentech, které jsou zásobovány kolaterálním průtokem krve, než u pacientů bez kolateralizace. U pacientů s akutním infarktem myokardu (AIM) bez předchozí TLT ukázala urgentní CAG, že jedinci s adekvátně vyvinutými kolaterálami měli nižší EDP LK, vyšší CI a LVEF a nižší procento asynergie myokardu než jedinci bez kolaterál. Během TBCA způsobila inflace balonku v místě arteriální stenózy méně výraznou bolest a změnu segmentu ST na EKG u pacientů s dobře vyvinutými kolaterály ve srovnání s pacienty se špatně vyvinutými kolaterálami.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Chyby v koronární angiografii

Snímkové vyšetření, multiprojekční zobrazování cévy s definicí všech proximálních, středních a distálních segmentů tepny a jejích větví, kvalitní angiogramy a zkušené oko specialisty pomáhají vyhnout se chybám při provádění a interpretaci CAG dat.

Interpretaci koronárních angiogramů komplikuje nedostatečně jasný kontrast koronárních tepen. Normální, nezměněné koronární tepny mají na koronární angiografii hladké kontury, s volným průchodem kontrastní látky, dobrým vyplněním distálního řečiště a absencí rozmazání a nepravidelností kontur. Pro dobrou vizualizaci všech segmentů tepny by mělo být dobré vyplnění cévního řečiště kontrastní látkou, což je možné při těsném vyplnění tepny manuálním zavedením RCA. Vyplnění cévy je často špatné při použití katétrů s menším vnitřním průměrem (4-5 F), které se používají při transradiální koronární angiografii. Nedostatečné vyplnění koronární tepny kontrastní látkou může vést k závěru o ostiální lézi, nepravidelnosti kontur nebo trombu v nástěnné arterii.

Superselektivní hluboká katetrizace levé koronární tepny, zejména u pacientů s krátkým kmenem, se zavedením kontrastní látky do levé koronární tepny může mylně indikovat okluzi levé koronární tepny. Dalšími příčinami nedostatečně těsného plnění kontrastní látkou může být špatná semiselektivní kanylace ústí tepny (je nutné zvolit katétr odpovídající anatomii koronární tepny), zvýšený koronární průtok krve při hypertrofii myokardu (arteriální hypertenze, hypertrofická kardiomyopatie, aortální insuficience) nebo nadměrně široký žilní aortokoronární bypass.

Intravaskulární ultrazvuk a stanovení tlakového gradientu při stenóze pomáhají v diagnosticky obtížných případech při posouzení významnosti zúžení cév.

Nerozpoznané okluze větví velkých koronárních tepen lze zjistit pouze v pozdních angiografických snímcích, kdy jsou distální segmenty okludované větve vyplněny kolaterálami.

Superpozice velkých větví LCA v levé a pravé šikmé projekci někdy komplikuje vizualizaci stenóz nebo okluzí těchto cév. Použití kaudální a kraniální projekce pomáhá vyhnout se diagnostickým chybám. První septální větev LCA, kdy je samotná LCA bezprostředně po svém vzniku uzavřena, je někdy zaměněna za samotnou LCA, zejména proto, že tato větev se rozšiřuje a vytváří kolaterální průtok krve do distální LCA.

„Svalové můstky“ – systolická komprese koronární tepny, kdy se její epikardiální část „ponoří“ do myokardu; projevuje se normálním průměrem cévy v diastole a zúžením krátkého úseku tepny probíhajícího pod myokardem v systole. Nejčastěji se tyto jevy pozorují v povodí LAD. Přestože koronární zásobení krví probíhá převážně v diastolické fázi, případy ischemie myokardu, anginy pectoris a infarktu myokardu jsou někdy popisovány jako důsledek výrazné systolické komprese podél „svalového můstku“. Vyskytují se také paroxysmy atrioventrikulárního bloku, epizody ventrikulární tachykardie během zátěže nebo náhlé smrti. Účinná terapie těchto stavů zahrnuje použití beta-blokátorů a ve velmi vzácných případech chirurgickou léčbu.

Sonding a katetrizace srdce, koronární angiografie a ventrikulografie si zachovávají vysokou informační hodnotu, přesnost a spolehlivost v diagnostice a léčbě různých forem kardiovaskulárních onemocnění a nadále představují „zlatý standard“ při určování léčebné taktiky pro různé patologické stavy srdce a cév.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]