Koronární angiografie (koronární angiografie)

Koronární angiografie je nadále "zlatým standardem" pro diagnostiku stenóz koronární arterie, určení účinnosti farmakoterapie, PCI a CABG.

Koronární angiografie je kontrastní koronární arterie pod röntgenovou kontrolou se zavedením RKV do ústí tepen a záznamem obrazu na rentgenovém filmu a videokameru. Stále více používají pevný disk počítače a disky CD, zatímco kvalita obrazu se nezhoršuje.

[1], [2], [3], [4]

Indikace pro koronarografii

V posledních desetiletích se indikace pro koronární stále rozšiřuje v souvislosti s distribucí takové léčení koronární aterosklerózy a koronární onemocnění srdce, jako TBCA s zavedení stentu a CABG, koronární angiografie se používá pro posouzení ischemické choroby (kontrakce a jejich délka, závažnosti a lokalizaci aterosklerotických lézí) stanovení léčebné strategie a prognózu u pacientů s symptomy IHD. Je také velmi užitečné pro studium dynamiky koronárního tónu, okamžitých a vzdálených výsledků TBA, CABG a farmakoterapie. Stručně řečeno, indikace koronární angiografie mohou být formulovány následovně:

1. nedostatečná účinnost farmakoterapie u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a řešení problému jiné léčebné taktiky (TBCA nebo CABG);
2. diagnostiku a diferenciální diagnózu u pacientů s nejasnou diagnózou přítomnosti nebo nepřítomnosti IHD, kardialgiou (těžko interpretované nebo sporné údaje o neinvazivních a zátěžových testech);
3. určení koronárního lůžka u představitelů povolání spojených se zvýšeným rizikem a odpovědností v případech podezření na přítomnost znaků ICHS (piloty, astronauti, řidiči dopravy);
4. AMI v prvních hodinách onemocnění pro provádění (intracoronární) trombolytické terapie a / nebo angioplastiky (TBA) za účelem snížení zóny nekrózy; včasná poinfarková angina nebo recidiva MI;
5. Vyhodnocení výsledků CABG (propustnost a mammarokoronarnyh aortokoronárních štěpů) nebo PCI, v případě opakování angíny a ischemie myokardu.

Metoda koronární angiografie

Koronární angiografie může být provedena jak samostatně, tak i ve spojení s katetrizace pravého srdce a levé (někdy vpravo) HS, biopsie myokardu, kdy spolu s posouzení věnčitých tepen je dále třeba znát parametry tlaku v pankreatu, pravé síně, plicní embolie, srdeční výdej a srdeční index , ukazatele celkové a lokální kontraktility komor (viz výše). Pokud by měla být koronární angiografie poskytnuty průběžné monitorování EKG a krevního tlaku je třeba mít kompletní krevní obraz a vyhodnocení biochemické parametry krevních elektrolytů, koagulace, ukazatele močoviny a kreatininu v krvi testy pas syfilis, HIV a hepatitidy. Je také žádoucí, aby se rentgen hrudníku dat a skenování duplex nádoby iliofemorální segment (pokud je stehenní tepna propíchnuta, je, že i když ve většině případů). Nepřímé antikoagulanty zrušit 2 dny před plánovaným koronární angiografie s kontrolou srážení krve. U pacientů se zvýšeným rizikem systémové tromboembolie (fibrilace síní, mitrální chlopně, anamnéza epizod systémové tromboembolie) v době zrušení nepřímých antikoagulancií může dostatečně intravenózně nefrakcionovaný heparin nebo subkutánní heparin s nízkou molekulovou hmotností při koronární angiografie o postupu. Při rutinní CAG aplikuje pacientovi rentgenovou provozu půstu, premedikace podáván parenterálně a sedativní antihistaminika. Ošetřující lékař musí získat písemný informovaný souhlas od pacienta provádět postup s uvedením vzácné ale možné komplikace této techniky.

Pacient je umístěn na operačním stole, EKG elektrody jsou aplikovány na končetiny (v případě potřeby by měly být i předkrídní elektrody po ruce). Po zpracování místa vpichu a oddělily jednotlivé listy, aby to sterilní místo v místním znecitlivění tepen vpichu a v úhlu 45 ° proražené tepnu. Po dosažení krevního oběhu pavilonu v punkční jehla vodič 0,038 0,035 palce, jehla se odstraní a nádoba namontována zavaděč. Pak je obvykle podáván 5 000 IU heparinu nebo je systém neustále promýván heparinizovaným izotopovým roztokem chloridu sodného. Katétr zaváděcí (s použitím různých typů koronárních katétrů pro pravé a levé koronární tepny), že se posouvá pod skiaskopickou kontrolou do baňky aorty, a pro regulaci krevního tlaku se kostrč katétru kanylována koronární Ostia. Velikost (tloušťka) katétru pohybuje v rozmezí od 4 do 8 ° F (1 F = 0,33 mm) v závislosti na přístupu: stehenních katetrů pomocí 6-8 F radiální - 4-6 F. Při použití injekční stříkačky s PKB 5-8 ml protikladu ručně selektivně levé a pravé věnčité tepny v různých projekcí kraniální a kaudální angulace, snaží se představit všechny segmenty tepen a jejich poboček.

V případě stenóz provedených natáčení ve dvou kolmých projekcích přesněji posouzení míry a excentricitu stenózy: LCA, obvykle probudit v pravé přední šikmé nebo rovné (jak je lépe řízené barel LCA), pravý (PCD) v levém promítání .

LCA pochází z levé koronární) aortální sinu krátké (0,5 až 1,0 cm), hlaveň, a pak rozděleny pas přední sestupné (LAD) a obalem (OA) tepnu. PNA je na přední interventrikulárních drážky srdce (nazývané také levá přední sestupná arterie), a poskytuje diagonální a septa větve dodává obrovské oblast LV myokardu - přední stěnu, interventricular septum a koncové části boční stěny. OA se nachází v levé atrioventrikulární drážky srdce a poskytuje tupý okrajový větev, levopredserdnuyu a nechal Postero vypisovat prokrvení sestupně větev zásobuje laterální stěny LK a (méně často), spodní stěnu LV.

PCD pohybuje z aorty z pravé koronárního sinu, je ale na pravé atrioventrikulární drážky srdce, v proximální třetí dává větev kužel a sinusovém uzlu, ve střední třetině - pravé komory tepny v distální třetí - tepny ostrou hranou, posterolateral (od se odchyluje větev atrioventrikulární uzel) a zadní sestupné tepny. RCA dodává prostaty, plicní trup a sinusového uzlu, spodní stěnu a přiléhá k levé komory nápoj mezikomorového septa.

Sem srdeční prokrvení určenou jakých tepna forem posterolateral sestupné větve: cca 80% z nich se odchýlí od PCD - správný typ dodávky krve k srdci, ve výši 10% - z OA - levý přívod typ krve a 10% - PCD a OA - Mixed nebo vyvážený typ přívodu krve.

Arteriální přístup pro koronarografii

Vyberte si přístup na věnčitých tepen, obvykle závisí na použitém operačním doktora (jeho zkušenosti a volby) a stavu periferních tepen, stav koagulace pacienta. Nejběžnější použití, bezpečný a společné stehenní přístupu (stehenní tepny je dostatečně velký, ne spadnout ani v případě, že šok je daleko od životně důležitých orgánů), i když v některých případech je nutné použít jiné způsoby zavedení katétru (axilární nebo podpaží, rameno nebo brachiální; radiální nebo radiální). Tedy, u pacientů s aterosklerózou dolních končetin nebo dříve provozována při této příležitosti, ambulantní používá punkci tepny horních končetin (ramena, axilární, radiální).

Když se femorální nebo stehenní, způsob přední stěny pravé nebo levé femorální arterie a dobře palpovaný defektu 1,5-2,0 cm pod ingvinálního vazem na Seldingerovy techniky. Vpichování nad touto úrovní povede k potíže prst zastavení krvácení po odstranění zavaděče a případné retroperitoneální hematom, pod touto úrovní - rozvíjet pseudoaneuryzmat nebo arteriovenózní píštěle.

Když metoda podpažní často proražený správnou axilární tepnu, nejméně - po levé straně. Na hranici distální oblasti podpaží hmatatelného pulsující tepny, který je posetý stejným způsobem jako stehno, po lokální anestezii s následným instalaci zavaděče (pro tuto tepnu, snažíme vzít katetrů z nejvýše 6 F usnadňují zastavení krvácení a snížit pravděpodobnost vzniku hematom v tom místo punkce po studiu). Tato metoda je v současné době používána zřídkakdy kvůli zavedení radiálního přístupu před několika lety.

Pažní nebo pažní, přičemž tento způsob se používá již dlouhou dobu: i Sones v roce 1958 použil pro selektivní katetrizace koronárních tepen, takže malý řez a oddělením tepny s cévní šití na konci postupu. Když se autor této metody nebyl velký rozdíl v počtu komplikací ve srovnání s punkcí stehenní tepny, ale jeho následovníci četnost cévních komplikací (distální embolizace, arteriální křeče v rozporu se prokrvení končetin) byla větší. Pouze v ojedinělých případech se tento přístup používá kvůli výše popsaným vaskulárním komplikacím a obtížnému uchycení brachiální tepny během perkutánní punkce (bez kožní incize).

Radiální směr - k proražení radiální tepnu na zápěstí - začal být používán více a více na ambulantní koronární angiografie a rychlé aktivace pacienta, zaváděcího katétru a tloušťka v posledních 5-10 let v těchto případech není vyšší než 6 F (obvykle 4-5 F), a na stehenní a pažní přístupy mohou používat katetry 7 a 8, F (to je důležité zejména v komplexních endovaskulárních intervencí nezbytné, když se dva nebo více vodičů a balonkové katetry v léčbě léze rozdvojení s stentu).

Před poraněním radiální tepny se Allenův test provádí s radiálním a ulnárním upnutím arterií pro kolateralizaci v případě komplikací po ukončení procedury - okluze radiální tepny.

Radiální punkce arterie se provádí jemnou jehlou, a pak přes vodič zaváděcího nádoby set, přes který okamžitě podávána koktejl nitroglycerinu nebo isosorbid dipitrata (3 mg) a verapamil (2,5-5 mg), aby se zabránilo křeče tepny. Pro subkutánní anestezii použijte 1-3 ml 2% roztoku lidokainu.

V radiálním přístupem může být obtížné provádět katétr ve vzestupné aortě kvůli zvlnění rameno, pravé podklíčkové tepny a brachiocefalického zavazadlový prostor, často vyžadují další koronárních katetrů (ne Judkins jako ve stehenní) Druh Amplatz a multi katétrů pro dosažení ústí koronárních tepen .

[5], [6], [7], [8]

Kontraindikace k koronární angiografii

Absolutní kontraindikace pro velké katetrizační angiografické laboratoře nejsou s výjimkou odmítnutí pacienta provést tento postup.

Relativní kontraindikace jsou následující:

• nekontrolované ventrikulární arytmie (tachykardie, fibrilace);
• nekontrolovaná intoxikace gynekomasií nebo digitalisem;
• nekontrolovaná arteriální hypertenze;
• různé horečnaté stavy, aktivní infekční endokarditidu;
• Dekompenzované srdeční selhání;
• poruchy systému koagulace krve;
• závažná alergie na RVC a nesnášenlivost jódu;
• závažné poškození ledvin, vážné poškození parenchymálních orgánů.

Je třeba vzít v úvahu faktory riziko komplikací po srdeční katetrizace a koronární angiografie: pokročilém věku (nad 70 let), komplexní vrozených srdečních onemocnění, obezity, vyhubnutí nebo plýtvání syndrom, nekontrolovaný diabetes mellitus, plicní selhání a chronické obstrukční plicní nemoci, selhání ledvin, hladiny kreatininu v séru větší než 1 , 5 mg / dl, se třemi nádoba koronární léze onemocnění nebo levé hlavní koronární arterie, angina IV FC, mitrální nebo aortální chlopně (a přítomnost umělých chlopní), ejekční frakce levé komory < 35%, nízký výkon tolerance podle testu Běžecký pás (nebo jiné zátěžové testy), je doprovázen hypotenzí a závažnou ischemii myokardu, plicní hypertenze (systolický arteriální tlak více než 30-35 mm Hg. V.), plicní tepny tlak v zaklínění více než 25 mm Hg. Art. Cévní rizikové faktory pro komplikace koronární angiografie: porušení srážlivosti krve a zvýšené krvácení, vysoký krevní tlak, označený aterosklerózu onemocnění periferních cév, mrtvice, nedávné těžké aortální nedostatečnosti. U pacientů s těmito rizikovými faktory by měly být pečlivě sledováni s monitorováním hemodynamiky, EKG alespoň 18 až 24 hodin po koronární angiografii a katetrizace. Koronární angiografie provedena na nouzové indikací je rovněž spojena se zvýšeným rizikem komplikací během a po postupu, který vyžaduje dodržování zásady rizika / přínosu pro pacienta.

[9], [10], [11]

Stanovení stupně stenózy a variant léze koronárního lůžka

Koronární arterie stenózy se dělí na místní a rozptýlené (delší), nekomplikovaná (hladké, hladké obrysy) a složité (s zubaté, nepravidelné obrysy podrytymi, vzlínání PKB namísto plaků ulcerace, nástěnná trombu). Nekomplikované stenóza obvykle stabilní onemocnění, komplikované - u pacientů s nestabilní anginou pectoris, akutní koronární syndrom téměř 80% případů.

Gemodipamicheski významný, tj. E. Omezující koronární průtok krve, vzít v úvahu omezení průměru nádoby o 50% nebo více (ale to odpovídá oblasti 75%). Nicméně stenóza méně než 50% (tzv neobstrukční, nestenoziruyuschy koronární ateroskleróza) může být prognosticky nepříznivé v případě prasknutí plátu tvorba trombu nástěnné nestability s rozvojem koronárního průtoku krve a infarktu myokardu. Okluze - kompletní pokrytí, uzávěr cévy na morfologické struktury - jsou ve tvaru kužele (zpomalit progresi kontrakce následuje úplné uzavření nádoby, někdy dokonce bez infarktu myokardu) a náhlé rozbití nádoby (trombotické okluze nejčastěji v AMI).

Existují různé možnosti pro kvantifikaci prevalence a závažnosti koronární aterosklerózy. V praxi se často používají jednoduchou klasifikaci, s ohledem na hlavní tři hlavní arterie (LAD OA a PCA) a výběrem jedno-, dvou- nebo tří-cévní ischemické choroby. Samostatně označte poškození kmene LCA. Proximální významná stenóza PNA a OA může být považována za rovnocennou lézi LCA trunku. Velký větev 3 hlavní koronární tepny (intermediarnaya, diagonální, tupé marginální a posterolaterální zadneniskhodyaschaya) se bere v úvahu při hodnocení závažnosti, a jako jádro, může být podrobeno endovaskulární léčbu (TBCA, stentironanie) nebo bypass.

Je důležité, aby polyposní kontrast tepen (alespoň 5 projekcí LCA a 3 - PCA). Je nutné vyloučit stratifikaci větví na stenotické části studované nádoby. To umožňuje vyhnout se podcenění stupně zúžení v excentrickém uspořádání plátu. To je třeba vzít v úvahu ve standardní analýze angiogramů.

Selektivní zakalení žilní aortokoronárního a aortoarterialnyh (vnitřní hrudní tepny a trávicí žlázy tepen) štěpu často obsaženy ve studii daného plánem koronarograficheskogo u pacientů po CABG průchodnosti a vyhodnotit fungování zkratu. Venózních zkratů, začíná v přední stěně aorty asi 5 cm nad ústím PKA pomocí koronárních katetrů JR-4 a modifikované AR-2, na vnitřní hrudní tepny - JR nebo IM pro gastroepiploic - Cobra katétru.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Komplikace koronární angiografie

Úmrtnost v koronární angiografii ve velkých klinikách je menší než 0,1%. Závažné komplikace, jako je infarkt myokardu, mrtvice, závažné arytmie a cévní poškození, se vyskytují v méně než 2% případů. Existuje 6 skupin pacientů, u kterých existuje riziko závažných komplikací:

• děti a osoby starší 65 let a u starších žen je riziko vyšší než u starších mužů;
• u pacientů s anginou pectoris IV FK mají vyšší riziko než pacienti s angina pectoris I a II FK;
• u pacientů s poškozením kmene LKA jsou komplikace 10x větší pravděpodobností než u pacientů s lézí 1-2 koronárních tepen;
• pacienti s chlopňovým onemocněním srdce;
• u pacientů s selháním levé komory a LVEF <30-35%;
• pacientů s různými nekardiálními onemocněními (renální selhání, diabetes, cerebrovaskulární patologie, plicní onemocnění).

Ve 2 velkých studií u pacientů podstupujících katetrizaci a koronární angiografie, úmrtnost 0,1-0,14%, infarkt myokardu - 0,06- 0,07%, cerebrální ischemie nebo neurologické komplikace - 0,07- 0,14%, reakce na OVP - 0,23 a lokální komplikace v místě punkce femorální tepny - 0,46%. U pacientů užívajících brachiální a axilární tepny bylo procento komplikací mírně vyšší.

Počet úmrtí se zvyšuje u pacientů s poškozením kmene LCA (0,55%) s těžkým srdečním selháním (0,3%). Různé poruchy rytmu - extrasystol, ventrikulární tachykardie, ventrikulární fibrilace, blokáda - se mohou objevit v 0,4-0,7% případů. Vazovagalnye reakce jsou nalezeny, ale naše data, v 1-2% případů. To je vyjádřeno snížením krevního tlaku a související hypoperfuzí cerebrální, bradykardie, blednutí kůže, studený pot. Vývoj těchto jevů je určen úzkostí pacienta, reakcí bolestivých podnětů během arteriální punkce a stimulací chemo- a mechanoreceptorů komor. Typicky stačí použít amoniak, zvednout nohy nebo nožní konec stolu, méně často vyžaduje intravenózní injekci atropinu, mezatonu.

Místní komplikace se podle našich údajů vyskytují v 0,5-5% případů s různými cévními přístupy a spočívají v hematomu v místě punkce, infiltrátu a falešném aneurysmu.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Vrozené anomálie koronárního oběhu

Koronární arteriovenózní fistula - poměrně vzácný patologie, spočívající ve spojení mezi koronární arterie a srdeční dutiny (často - pravá síň nebo komory). Výtok krve je obvykle malý, tok krve z myokardu netrpí. V 50% pacientů s jakýmikoli příznaky nejsou přítomny, druhá polovina může vyvinout příznaky ischemii myokardu, srdeční selhání, bakteriální endokarditida, zřídka - plicní hypertenze. Fistuly z PKA a jeho větve jsou častější než píštěle PNA a OA.

Obnovení krev v pankreatu je pozorována u 41% z píštěle, do pravé síně - 26%, v plicní tepně - 17%, v LV - 3% případů a v horní duté žíly - 1%.

Pokud se fistula pohybuje pryč od proximální části koronární arterie, místo abnormality může být stanoveno pomocí echokardiografie. Nejlepší metodou diagnostiky patologie je KGA.

Odchod LCA z kmene plicní arterie je také vzácná patologie. Tato anomálie se projevuje v prvních měsících života srdečního selhání a ischémie myokardu. V tomto případě je celková perfúze myokardu LCA zastavena a je prováděna pouze pomocí PCA a může stačit, pokud se vyvíjí kolaterální průtok krve z PCA do LCA.

Obvykle u těchto pacientů během prvních 6 měsíců. život rozvíjí MI, což následně vede k smrti v prvním roce života. Pouze 10-25% z nich přežívá bez chirurgického zákroku před dětmi nebo dospívajícími. Během této doby se vyvíjejí perzistentní ischémie myokardu, mitrální regurgitace, kardiomegalie a srdeční selhání

Při kontrastu vzestupné aorty lze pozorovat odchod z aorty samotného PKA. V pozdějších záběrech můžete vidět, že kolaterály plní PN A a OA s vypouštěním kontrastu do plicního kmene. Jedním ze způsobů léčby dospělých pacientů s abnormálním odchodem z plicního kufru je aplikace žilního bočníku na LCA. Výsledek takové operace a prognóza velmi závisí na stupni poškození myokardu. Ve velmi vzácných případech se odchýlí od plicní arterie PCA spíše než LCA.

Rovněž jsou zřídka pozorovány takové odchylky, jako je odchod LCA z PCA a OA z PCA nebo z úst PCA.

Nedávná publikace ukazuje procento výskytu anomálie původu věnčitých tepen: vybití PNA a OA jednotlivé ústa - 0,5%, začátek OA z pravé sinu Valsalvových - 0,5%. Vypouštění ústí PKA z vzestupné aorty nad pravým sinu Valsalvových - 0,2%, a od levého koronárního sinu - 0,1%, arteriovenózní píštěle - 0,1%, vykašlávání levé hlavní koronární arterie pravé koronární aorty sinu - 0,02%.

[26], [27], [28], [29], [30]

Zabezpečení průtoku krve

V normální srdce s nezměněnými věnčitých tepen sourozenců (malé anastomotická poboček spojující hlavní věnčité tepny), ale CAG není vidět, protože jsou ve stavu spánku. V jednom tepny je obstrukční léze vytvořen tlakový gradient mezi distální části nádoby a normálně fungující ginoperfuziey nádoby, přičemž v anastomóze kanály otevřené a jsou viditelná pomocí angiografie. Není zcela jasné, proč někteří pacienti vyvíjejí účinně fungující kolaterály, zatímco jiní ne. Existence kolaterálního průtoku krve okolo obstrukce arterií chrání oblast gynekoperfúze myokardu. Zajišťovací prostředky začínají být zobrazovány zpravidla, když je plavidlo zúžené o více než 90% nebo když je uzavřeno. V jedné studii u pacientů s akutním infarktem myokardu a koronární okluze ISA první 6h AMI sourozenců odhalila pouze v 50% případů a CAG po 24 hodinách AMI - téměř ve všech případech. To potvrdilo, že kolateralizace po okluzi nádoby se vyvíjí poměrně rychle. Dalším faktorem při vývoji kolaterálního krevního toku je stav tepny, který poskytne kolaterál.

Zabezpečení inter-systémového a intrasystémového průtoku krve hraje důležitou roli v stenotické léze koronárního lůžka. Pacienti s úplnou uzávěru cévy levé komory regionální kontraktility lepší v těch segmentech komory, které jsou dodávány s průtokem krve kolaterál, než ty, které nemají kollateralizatsii. U pacientů s akutním infarktem myokardu, a to bez předchozího TLT nouze koronární angiografie ukázala, že lidé s odpovídající vývoji sourozenců měl komory CRT vlevo dole, LVEF a vyšší ukazatele SI, pod procentní asynergia infarktu než u těch, kteří neměli kolaterály. Při provádění TBCA nafukování balónku v místě arteriální stenózy způsobené méně výrazné bolestivé reakce a změny v úseku ST na EKG u pacientů, kteří jsou dobře vyvinuté sourozenci, ve srovnání s těmi, kteří nejsou dobře vyvinuté.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Chyby v koronární angiografii

Single odhad rám, MultiView průzkum nádoba s definicí proximální, střední a distální segmenty tepny a jejích větví, kvalitní angiogramy zkušené oko specialista na pomoc, aby se zabránilo chybám v provádění a interpretaci dat CAG.

Interpretace koronárních artérií je komplikována nedostatkem jasného kontrastu koronárních tepen. Normální nezměněné koronární tepny mají hladké kontury na koronarografii, s volným průchodem kontrastního média, dobrou náplní distálního lůžka a nedostatkem rozmazání a nepravidelných obrysů. Pro dobrou vizualizaci segmentů tepen, musí mít dobrý kontrast plnění cévním řečišti, což je možné v těsném arteriální náplní ručním zavádění PKB. Plnění nádoby se často provádí špatně s katétremi s menším vnitřním průměrem (4-5 F), které se používají při transradiální koronární angiografii. Nedostatečné vyplnění koronární arterie s kontrastem může vést k závěru o vertebrální lézi, nepravidelných obrysech, parietálním trombu.

Superselektivní katetrizace hluboké LCA, a to zejména u pacientů s krátkou hlavní, se zavedením kontrastní látky do OA může chybně indikovat okluzi LAD. Jiné příčiny nedostatečně pevně náplň kontrastní prostředek může být špatná semiselectively ústí arterie kanylace (třeba zvolit katétr vhodné koronární anatomie), zvýšení koronárního průtoku krve v myokardu hypertrofie (hypertenze, hypertrofické kardiomyopatie, aortální insuficience), příliš široké venózní aortokoronárních bypassů.

Intravaskulární ultrazvuk a stanovení tlakového gradientu při stenóze pomáhají v diagnosticky složitých případech při hodnocení významnosti zúžení plazmy.

Nerozpoznané okludy větví velkých koronárních artérií mohou být určeny pouze v pozdních rámcích angiografie při plnění distálních segmentů okludované větve podél linií kolapsu.

Superpozice velkých větví LCA v levém a pravém šikmém projekci někdy ztěžuje vizualizaci stenóz nebo okluzí těchto cév. Použití kalicových a lebkových projekcí pomáhá předejít chybám při diagnostice. První septální větev LAD okluzní sám PNA okamžitě po vybití někdy mylný pro PNA sám, tím více, že tato větev je rozšířen pro vytvoření kolaterálního toku krve distálně od PNA.

"Svalové můstky" - systolická kontrakce koronární arterie, kdy její epikardiální část "ponoří" do myokardu; se projevují normálním průměrem cévy v diastole a zúžením krátké části tepny, která prochází pod myokard do systoly. Nejčastěji jsou tyto jevy pozorovány v povodí PNA. I když průtok krve koronární se uskutečňuje zejména v diastoly fázi, někdy popisují případy ischemie myokardu, angina pectoris a infarkt vyjádřena jako výsledek systolického sevřením „svalové most“. Existují také paroxysmy atrioventrikulárního bloku, epizody komorové tachykardie během cvičení nebo náhlá smrt. Efektivní léčba těchto stavů zahrnuje použití beta-blokátorů a ve velmi vzácných případech i chirurgickou léčbu.

Snímací a srdeční katetrizace, koronární angiografie a ventrikulografie zachovávají svůj vysoký obsah informace, přesnosti a správnosti v diagnostice a léčbě různých forem kardiovaskulárních onemocnění a nadále za „zlatý standard“ pro stanovení taktiky léčení různých patologických stavů srdce a cév.

[39], [40], [41], [42], [43],