Restenóza

Restenóza je vývoj recidivujícího zúžení o 50 % nebo více v místě perkutánní koronární intervence. Restenóza je obvykle doprovázena recidivující anginou pectoris, která často vyžaduje opakované intervence. S vývojem perkutánní koronární intervence (PCI) se snížil výskyt restenózy a změnil se i její charakter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Restenóza po transluminální balonkové koronární angioplastice (TBCA)

Po TBCA je míra restenózy v prvních 6 měsících 30-40 %. Hlavním mechanismem jejího vývoje je lokální negativní remodelace cévy, což je v podstatě elastický kolaps arteriálního lumen, rozšířeného balonkem během zákroku. Relativní roli hraje také lokální tvorba trombu a neointimální růst. Existují klinické (diabetes mellitus 2. typu, akutní koronární syndrom (AKS), anamnéza restenózy), angiografické (léze LAD, malý průměr cévy, chronická totální okluze (CTO), dlouhá léze, degenerované žilní bypassové štěpy) a procedurální (velká reziduální stenóza, malé zvětšení průměru cévy v důsledku nafouknutí balonku) rizikové faktory pro restenózu po TBCA. V případě restenózy se obvykle provádí opakovaný zákrok. Úspěšnost opakované TBCA v místě restenózy je srovnatelná s prvním zákrokem. S každou další TBCA pro restenózu se však riziko recidivující restenózy významně zvyšuje. Po 3. pokusu dosahuje 50-53 %. Navíc s každou opakovanou TBCA je rozvíjející se restenóza výraznější než první. Rizikovými faktory pro restenózu po druhé TBCA pro restenózu jsou časný výskyt první restenózy (60–90 dní po zákroku), poškození LAD, poškození více cév, diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, nestabilní angina pectoris a mnohočetné nafouknutí balonku během prvního zákroku. Vzhledem k vysoké frekvenci restenózy a mechanismu jejího vzniku byly do klinické praxe zavedeny koronární stenty, které teoreticky měly eliminovat negativní remodelaci cév po TBCA.

Prvními studiemi, které prokázaly účinnost stentování, byly studie STRESS a BENESTENT publikované v roce 1993. Studie BENESTENT zahrnovala 516 pacientů s nově diagnostikovanou stenózou koronárních tepen o průměru větším než 3 mm, kteří byli randomizováni do dvou skupin: konvenční TBCA (n = 257) a TBCA se zavedením stentu (n = 259). Po 3 letech byla míra restenózy během angiografie 32 % ve skupině s konvenční TBCA a 22 % ve skupině se stentováním. Relativní snížení míry restenózy bylo 31 % (p

Podle studie STRESS (n = 407) byla míra restenózy také nižší ve skupině se stentováním (n ~ 205) než ve skupině s konvenční PTCA (n = 202) - 31,6 vs. 42,1 % (p

Restenóza po implantaci holého stentu (BSI)

Přestože odkryté koronární stenty snížily výskyt restenózy o 30–40 % ve srovnání s TBCA, u 17–32 % pacientů se i po zavedení stentu vyvine restenóza ve stentu, což vyžaduje opakovanou revaskularizaci. Mechanismus vzniku stenózy ve stentu (ISS) se liší od mechanismu vzniku TBCA. Po zavedení stentu je k restenóze hlavním faktorem tvorba neointimy, spíše než negativní remodelace, jako u TBCA, která v místě implantace stentu prakticky chybí. Neointima vzniká migrací a proliferací buněk hladkého svalstva produkujících extracelulární matrix, která spolu s buňkami tvoří neointimu. Kromě toho je u pacientů s diabetem důležitá také perzistence trombu v místě zavedení stentu.

Hlavní klasifikací in-stent stenózy (ISS) je klasifikace navržená Mehranem, která zahrnuje čtyři typy v závislosti na rozsahu a závažnosti léze: I typ ISS - lokální ( 10 mm na délku), III typ - proliferativní (> 10 mm a přesahující stent) a IV typ - ISS vedoucí k okluzi. První typ se dělí na podtypy v závislosti na umístění ve stentu: 1a - na ohybu nebo mezi stenty, 1b - marginální, 1c - uvnitř stentu, 1d - multifokální.

Rizikovými faktory pro rozvoj VRS jsou intervence na žilních bypassových štěpech, chronické okluze, ostiální léze, malý průměr cév, přítomnost reziduální stenózy, stentování pro VRS, malý průměr cév po zákroku, léze LAD, dlouhá délka stentu, přítomnost diabetu, implantace několika stentů do jedné léze. Existují náznaky vlivu genetických faktorů, zejména polymorfismu genu pro glykoprotein IIIa a mutací genu pro methylentetrahydrofolátreduktázu - gen kódující interleukin-1. V případě rozvoje marginální restenózy stentu je hlavním rizikovým faktorem výrazná aterosklerotická léze ve stentovaném segmentu.

Restenóza se vyskytuje převážně během prvních 6-8 měsíců po perkutánní koronární intervenci. Většina pacientů se klinické příznaky rozvinou přibližně ve stejnou dobu. VRS se obvykle projevuje rekurentní anginou pectoris. Nestabilní angina pectoris se vyskytuje méně často (11-41 % případů). Akutní infarkt myokardu (AIM) se vyvine u 1-6 % pacientů. Nejčastější příčinou anginy pectoris v období 1-6 měsíců po zavedení stentu je tedy rozvoj VRS, která zpravidla vyžaduje opakovanou revaskularizaci. Existuje několik metod léčby VRS. Lze provést konvenční TBCA, která vede k další expanzi stentu (56% příspěvek ke konečnému zvětšení průměru cévy) a protlačuje neointimu skrz buňky stentu (44% příspěvek ke konečnému zvětšení průměru). V místě intervence je však ve většině případů pozorována reziduální restenóza (v průměru 18 %). Kromě toho je po TBCA v 11 % případů nutná opakovaná revaskularizace, častěji u pacientů s postižením více cév, nízkou ejekční frakcí levé komory (LVEF), v případě intervencí na žilních bypassových štěpech nebo časného výskytu prvního VRS. Riziko vzniku opakovaného VRS po TBCA závisí také na typu léze a pohybuje se od 10 % v případě lokální restenózy do 80 % v případě okluze uvnitř stentu. Implantace LES v místě VRS nesnižuje riziko jeho recidivy ve srovnání se samotnou TBCA.

Druhou metodou léčby VRS je brachyterapie, která spočívá v zavedení radioaktivního zdroje do lumen koronární tepny, čímž se zabrání proliferaci buněk hladkého svalstva a v důsledku toho se sníží riziko restenózy. Vysoká cena zařízení, technická složitost zákroku a zvýšený výskyt pozdní trombózy stentu (LT) však brachyterapii téměř zcela vyloučily z klinického použití.

Revolučním momentem v léčbě VRS bylo zavedení stentů s lékovým uvolňováním. Ve srovnání s LES v nativních tepnách snižují riziko VRS o 70–80 %. První údaje o účinnosti DES u pacientů s již vyvinutým VRS byly získány v registru pacientů TAXUS III, ve kterém při použití SPG1 u těchto pacientů byla frekvence recidivy VRS po 6 měsících pouze 16 %, což je méně než v dříve zmíněných studiích s TBCA. V registru TRUE, který zahrnoval pacienty po implantaci SES pro restenózu LES, byla po 9 měsících nutná opakovaná revaskularizace u méně než 5 % pacientů, zejména s diabetes mellitus a AKS. Studie TROPICAL porovnávala frekvenci opakovaných restenóz u pacientů po implantaci DES v místě restenózy s údaji studií GAMMA I a GAMMA II, ve kterých byla jako léčebná metoda použita brachyterapie. Po 6 měsících byl výskyt rekurentní restenózy ve skupině SPS významně nižší (9,7 vs 40,3 %; p

Hlavními faktory pro rozvoj rekurentní VRS u pacientů s LES v případě implantace SPS jsou malý průměr cévy (

Byly také provedeny randomizované studie porovnávající účinnost TBCA u implantace VRS a DES. V randomizované studii RIBS-II byla po 9 měsících opakovaná restenóza po implantaci DES o 72 % méně častá než po TBCA, což snížilo potřebu opakované revaskularizace z 30 na 11 %. Studie ISAR DESIRE porovnávala účinnost TBCA u VRS s implantací SPP nebo SPS. Po 6 měsících se ukázalo, že oba DES byly účinnější v prevenci opakované restenózy než TBCA (její incidence byla 44,6 % u TBCA, 14,3 % ve skupině SPS a 21,7 % ve skupině SPS), což snížilo potřebu opakované revaskularizace. V přímém srovnání SPP a SPS bylo zjištěno, že SPS snižuje potřebu opakované revaskularizace významně účinněji než SPP (8 vs. 19 %). Implantace DES tak snižuje výskyt rekurentních LES VRS ve srovnání s TBCA i brachyterapií, což snižuje počet opakovaných PCI, a proto je jejich implantace u těchto pacientů postupem volby.

Restenóza po implantaci stentu s lékovým uvolňováním (DES)

Přestože došlo k 70–80% poklesu incidence stenózy ve stentu při použití DES ve srovnání s LES, nemohli zcela vyloučit rozvoj tohoto iatrogenního důsledku stentování. Jeho celková incidence zůstává v průměru nižší než 10 %. Kromě kvantitativního poklesu incidence restenózy se také významně změnil typ restenózy, která se vyskytuje. Po implantaci DES je tedy restenóza obvykle fokální. Klinicky se, stejně jako v případě LES, nejčastěji projevuje relapsem stabilní anginy pectoris (77 %), méně často (8 %) je asymptomatická. V 5 % případů se projevuje jako nestabilní angina pectoris a v 10 % je jejím prvním příznakem non-Q infarkt myokardu. Hlavními faktory rozvoje restenózy DES jsou diabetes mellitus 2. typu, malý průměr cév a rozsah léze. Neexistují žádná jasná doporučení pro léčbu těchto pacientů. Alternativními možnostmi jsou reimplantace DES (stejného nebo jiného typu), TBCA nebo brachyterapie. Průměrná míra restenózy po zavedení druhého DES je 24 % a je stejná, ať už je implantován stejný typ DES, nebo jiný.