Nežádoucí účinky kontrastních látek

Použití of radiopakními drog představuje největší riziko pro pacienty kvůli vysokému výskytu a závažnosti komplikací. Tyto škodlivé účinky ve vodě rozpustných kontrastních látek (RCC), používané pro intravenózní urografie, CT ledvin, AGP a CT angiografie, jakož i jiných studiích ledvin a močových cest spojené s chemotaktické působením jódu, karboxylové skupiny na buňky; osmotický lokální toxicity a iontovou nerovnováhu v lumen bolusovou iontové kontrastní látky. Fenomén osmotické toxicita se opakuje zvýšení osmotického tlaku léku v místě vpichu, který způsobuje, že dehydratace a poškození na endotelové buňky a krevní buňky. Výsledkem je, že červené krvinky ztrácejí svou pružnost a schopnost měnit tvar v pohybu v kapilárách, existuje nerovnováha mezi tvorbou endotelinu, endoteliální relaxační faktor (NO), aktivovaný výrobu jiných biologicky aktivních molekul narušena regulace vaskulárního tonu a mikrocirkulace dochází trombózy.

Toxicita PKC je určena strukturou molekuly a její schopností disociovat ve vodném roztoku ionty. Až do nedávné doby použít pouze iontové nebo rozložitelného  RTG kontrastní prostředky (urografin, verografin et al.), Které se skládají ze solí, které disociují do kationtů a aniontů. Vyznačují se vysokou osmolaritu (5 krát vyšší, než v krevní plazmě), tak i tzv vysokoosmolyarnymi kontrastní látky a může způsobit lokální iontové nevyrovnanosti. Při jejich užívání se často objevují vedlejší účinky, a to i u těch nejtěžších. Bezpečnější jsou neiontové nebo nedisociantní, nízko osmolární  radiokontrastní látky (yogexol, iopromid, iodixanol). Nemají disociují na ionty, vyznačující se tím, vysokým poměrem atomů jodu k počtu lékových částic na jednotku objemu roztoku (tj., Dobrý kontrast je opatřen na nižší osmotický tlak), atomy jodu, jsou chráněny hydroxylové skupiny, což snižuje chemická toxicita. Současně je cena nízko osmolárních radiokontrastních činidel několikanásobně vyšší než cena s vysokou osmolaritou. Kromě toho jsou rentgenové činidla rozděleny ve své struktuře na monomerní a dimerní, v závislosti na počtu benzenových kruhů se zabudovanými atomy jodu. Při použití dimerních přípravků obsahujících šest namísto tří atomů jódu v jedné molekule je zapotřebí nižší dávka léčiva, což snižuje osmotoxicitu. Mechanismem vývoje se vedlejší účinky dělí na:

• anafylaktoid nebo nepředvídatelný (anafylaktický šok, edém Quincke, kopřivka, bronchospazmus, hypotenze);
• přímá toxicita (nefrotoxicita, neurotoxicita, kardiotoxicita atd.);
• lokální (flebitida, nekróza měkkých tkání v místě vpichu).

Anafylaktoidní nebo nepředvídatelné reakce na kontrastní látky obsahující jod jsou pojmenovány proto, že příčina a přesný mechanismus jejich vývoje nejsou známy, i když určité podmínky zvyšují jejich riziko. Neexistuje jasný vztah mezi jejich závažností a dávkou podávaného léčiva. Určitou roli hraje aktivace sekrece serotoninu a histaminu. Rozdíl mezi anafylaktoidními reakcemi a skutečnou anafylaxií v praxi není významný, neboť symptomy a léčebné postupy se s nimi nijak neliší.

Podle závažnosti jsou vedlejší účinky rozděleny na mírné (nevyžadující zákrok), mírné (vyžaduje léčbu, ale ne ohrožující život) a závažné (život ohrožující nebo zdravotně postižené).

Mezi nežádoucí účinky patří pocit tepla, sucho v ústech, nevolnost, nedostatek vzduchu, bolest hlavy, mírný závrat. Nevyžadují léčbu, ale mohou být příčinou závažnějších účinků. Pokud dojde před dokončením kontrastního činidla, je nutné ho zastavit. Bez odstranění jehly z žíly pokračujte v sledování pacienta, připravte léky v případě vzniku závažnějších komplikací.

S rozvojem vedlejších účinků střední závažnosti (silná nevolnost, zvracení, rinokonjunktivitidy, zimnice, svědění, kopřivka, angioedém) podávané antidota - thiosíranu sodného (10 až 30 ml 30% roztoku intravenózně), epinefrin (0,5-1,0 ml 0,1% roztok subkutánně), antihistaminika - difenhydramin (1-5,0 ml 1% roztoku intramuskulárně) Chloropyramine (1-2,0 ml 2% roztoku intramuskulárně), prednisolon (30-90 mg intravenózně roztok glukózy) . V případě spojování tachykardie, pokles krevního tlaku, vzhled bledost navíc podáván epinefrin (0,5-1,0ml i.v.) zahájení inhalace kyslíku v objemu 2-6 l / min. Pokud se příznaky bronchokonstrikce bronchodilators podávány inhalací.

S rozvojem závažné anafylaktoidní reakce nebo reálné anafylaktický šok (bledost, prudkému poklesu krevního tlaku, kolaps, tachykardie, astmatické stavu, křeče), potřebné pro vyvolání intenzivní odbornou péči, vytvořit systém pro intravenózní podání a inhalační začátku kyslíku 2-6 l / min. Intravenózní injekcí thiosíranu sodného (10 až 30 ml 30% roztoku), epinefrin ,5-1,0ml 0,1% roztoku Chloropyramine 1-2,0 ml 2% roztoku nebo difenhydramin 1-2,0 ml 1% roztoku , hydrokortizonu 250 mg v izotonickém roztoku chloridu sodného. Pokud je to nutné, lékař-resuscitátor provedl intubaci a mechanickou ventilaci.

Vytvořit takový závažné komplikace, jako akutní srdeční selhání, může způsobit dysregulace srdce (hyper-aktivace parasympatiku vlivu, což vede k bradykardii a snížení srdečního výdeje), poškození myokardu v důsledku jeho ischemie a přímého toxického účinku kontrastního činidla s arytmií a pádu funkce čerpacího srdce, prudký nárůst dotížení v velký a malý okruh krevního oběhu v důsledku zúžení cév a poruchami mikrocirkulace. Pokud hypotenze vyplývající z vagových cévních reakcí se používá a související, na rozdíl od anafylaktoidní hypotenze bradykardický kromě intravenózní izotonický roztok chloridu sodného, atropin (0,5 až 1,0 mg i.v.). V akutních selhání levé komory intravenózních inotropních činidel (dopamin, 5-20 ug / kg / min). Během normálního nebo vysokého krevního tlaku, snížení dotížení použitím nitroglycerinu (0,4 mg sublinguální každých 5 minut, nebo 10 až 100 mcg / min), nitroprusid sodný (0,1 - 5 ug / kg / min) pro snížení dotížení.

Pozor! Nežádoucí účinky na kontrastní látky v historii - absolutní kontraindikace pro jejich opětovné použití.

Rizikové faktory pro komplikace při použití kontrastního prostředku obsahujícího jod:

• předchozí alergické reakce na léky;
• alergie v anamnéze;
• bronchiální astma;
• těžké onemocnění srdce, plic;
• dehydratace;
• chronické selhání ledvin;
• starší a senilní věk.

Prevence komplikací spočívá v pečlivém sběru anamnézy a vyšetření před vyšetřením ošetřujícím lékařem za účelem identifikace rizikových faktorů. Za přítomnosti alespoň jednoho z nich, a zejména v kombinaci, je nutné pečlivé a přísné posouzení vztahu mezi potenciálním přínosem a nebezpečím plánované studie. Mělo by se provádět pouze tehdy, pokud by její výsledky mohly ovlivnit taktiku léčby, a tím zlepšit prognózu a kvalitu života pacienta. Nejdůležitějším preventivním opatřením je používání nízko osmolárních (neiontových) PC, přinejmenším u ohrožených pacientů. Podle mnoha studií je výskyt vedlejších účinků při použití kontrastních látek s vysokou osmolaritou 5 až 12%, nízkomolekulární kontrastní látky - 1-3%. V případě reakce je pomoc již v diagnostické místnosti, kde musí být k dispozici potřebná sada léků. V některých střediscích je přednisolon předem předepisován pacientům s rizikem prevence anafylaktoidních reakcí (50 mg perorálně po dobu 13, 5 a 1 hodiny před podáním kontrastního činidla). Neexistují však žádné přesvědčivé důkazy o tom, že toto preventivní opatření významně snižuje riziko komplikací, proto by jeho rozsáhlá implementace měla být považována za nedostatečně odůvodněnou.

Nefrotoxicita PKC vyžaduje zvláštní pozornost. Skládá se z přímého toxického účinku léčiva na epitelu renálních tubulů a endotelu ledvin, stejně jako osmotickou toxicitu. K dispozici je těžká endoteliální dysfunkce se zvýšenou produkcí jako vazopresorických a vazodilatačních přípravků endotelinu, vše-zopressina, prostaglandinu E ₂, endoteliální relaxační faktor (NO), atriální natriuretický peptid; Existuje však dříve vyčerpání depresorového systému s převahou vazokonstrikce. Z tohoto důvodu, a také zvyšuje viskozitu krve a poškození glomerulární perfuze narušen mikrocirkulaci, ischemie a hypoxie vyvíjí tubulointerstitium. V podmínkách hypoxie a zvýšeného osmotického zatížení epiteliálních buněk renálních tubulů dochází k jejich smrti. Jedním z faktorů, kanálků epitelové léze jsou aktivace peroxidace lipidů a tvorby volných radikálů. Fragmenty zničených buněk tvoří bílkoviny a mohou způsobit obstrukci renálních tubulů. Klinicky onemocnění ledvin projevuje proteinurie a poškozenou funkcí ledvin - reverzibilní hypercreatininemia na těžkou akutní selhání ledvin, které může nastat jako oliguric, a bez něj. Prognóza vývoje akutního renálního selhání v reakci na zavedení radiokontrastních látek je vážná. Každý třetí pacient s akutním selháním ledvin oliguric označil nevratné snížení funkce ledvin a půl neustále vyžadují léčbu hemodialýzy. Při absenci oligurie se u každého čtvrtého pacienta vyskytuje chronické renální selhání a jeden ze tří pacientů potřebuje konstantní hemodialýzu.

Osvědčené rizikové faktory pro akutní renální selhání s použitím radiokontrastních látek se většinou shodují s rizikovými faktory pro extrarenální komplikace. Patří sem:

• chronická renální insuficience;
• diabetická nefropatie;
• těžké městnavé srdeční selhání;
• dehydratace a hypotenze;
• vysoká dávka a frekvence opakovaného podávání radiokontrastních látek.

Pokud se v obecné populaci nefrotoxicita kontrastních prostředků, která je definována jako hladina sérového kreatininu zvýšení o více než 0,5 mg / dl nebo více než 50% výchozí hodnoty, pozorované v 2-7% případů, pacienti s poruchou funkce ledvin (kreatinin sérum více než 1,5 mg / dL) nebo jiné osvědčené rizikové faktory, je pozorováno v 10-35% případů. Kromě toho by měl brát v úvahu možné rizikové faktory pro zhoršené funkce ledvin, jako je hypertenze, rozšířená ateroskleróza, zhoršená funkce jater, hyperurikémie. Nepříznivý účinek na riziko nefrotoxicity myelomu a diabetes mellitus bez poškození ledvin nebyl prokázán.

Prevence akutního selhání ledvin pomocí PKC zahrnuje:

• účtování rizikových faktorů a kontraindikací;
• provádět výzkum s CSW u ohrožených pacientů pouze v případech, kdy jeho výsledky mohou významně ovlivnit prognózu;
• používání bezpečnějších léčiv s nízkým osmolarním účinkem;
• použití nejnižších možných dávek;
• hydratace pacientů [1,5 ml Dkgxh)] 12 hodin před a po studiích;
• normalizace krevního tlaku.

Mezi léčebnými předpisy nabízenými pro prevenci akutního selhání ledvin použitím radiokontrastních činidel významně zlepšuje prognóza pacientů pouze hydratace. Účinnost jiných metod založených na prospektivních klinických studiích je sporná (podávání dopaminu, mannitolu, kalciových antagonistů) nebo nedostatečné důkazy (jmenování acetylcysteinu).

Při MRI za účelem kontrastu se používají přípravky obsahující gadolinium kovů vzácných zemin, jejichž atomy mají speciální magnetické vlastnosti. Lék toxicita gadolinia je významně nižší (10 nebo více krát ve srovnání s obsahující jod PKC), protože jeho atomy chelátotvorných jsou obklopeny komplexů dietilentriamidpentauksusnoy kyselin. Pokud se však používá, jsou popsány závažné nežádoucí účinky anafylaktoidního typu, podobné nežádoucím účinkům PKC obsahujících jódu, stejně jako případy akutního renálního selhání. Taktika léčby těchto komplikací nemá zásadní rozdíly ve srovnání s komplikacemi radiokontrastních látek.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],