Nežádoucí účinky kontrastních látek

Použití radiokontrastních látek představuje pro pacienty největší nebezpečí kvůli vysoké frekvenci a závažnosti komplikací. Škodlivé účinky ve vodě rozpustných radiokontrastních látek (RCA) používaných pro exkretorickou urografii, renální CT, AG a CT angiografii, stejně jako pro další studie ledvin a močových cest jsou spojeny s chemotaktickým účinkem jódu, karboxylových skupin na buňky; s osmotickou toxicitou a lokální iontovou nerovnováhou, ke které dochází v lumen cévy při bolusovém podání iontových radiokontrastních látek. Fenomén osmotické toxicity spočívá v mnohonásobném zvýšení osmotického tlaku v místě podání léku, což způsobuje dehydrataci a poškození endotelových buněk a krevních buněk. V důsledku toho erytrocyty ztrácejí elasticitu a schopnost měnit tvar při pohybu kapilárami, dochází k nerovnováze mezi tvorbou endotelinu a endoteliálního relaxačního faktoru (NO), aktivuje se produkce dalších biologicky aktivních molekul, narušuje se regulace cévního tonusu a mikrocirkulace a dochází k trombóze.

Toxicita rentgenových kontrastních látek je určena strukturou jejich molekuly a její schopností disociovat na ionty ve vodném roztoku. Donedávna se používaly pouze iontové nebo disociační rentgenové kontrastní látky (urografin, verografin atd.), které se skládají ze solí disociujících na kationty a anionty. Vyznačují se vysokou osmolaritou (5krát vyšší než u krevní plazmy), proto se jim také říká vysokoosmolární kontrastní látky a mohou způsobit lokální iontovou nerovnováhu. Při jejich použití se často vyvíjejí nežádoucí účinky, včetně těch nejzávažnějších. Bezpečnější jsou neiontové nebo nedisociační, nízkoosmolární rentgenové kontrastní látky (iohexol, iopromid, jodixanol). Nedisociují na ionty, vyznačují se vyšším poměrem počtu atomů jodu k počtu částic léčiva v jednotce objemu roztoku (tj. dobrý kontrast je zajištěn při nižším osmotickém tlaku), atomy jodu jsou chráněny hydroxylovými skupinami, což snižuje chemotoxicitu. Zároveň je cena nízkoosmolárních radiokontrastních látek několikanásobně vyšší než u vysokoosmolárních. Kromě toho se radiokontrastní látky dělí podle své struktury na monomerní a dimerní, v závislosti na počtu benzenových kruhů s vestavěnými atomy jodu. Při použití dimerních léčiv obsahujících šest místo tří atomů jodu v jedné molekule je nutná menší dávka léčiva, díky čemuž se snižuje osmotoxicita. Podle mechanismu vzniku se nežádoucí účinky dělí na:

• anafylaktoidní nebo nepředvídatelné (anafylaktický šok, Quinckeho edém, kopřivka, bronchospasmus, hypotenze);
• přímá toxická látka (nefrotoxicita, neurotoxicita, kardiotoxicita atd.);
• lokální (flebitida, nekróza měkkých tkání v místě vpichu).

Anafylaktoidní neboli nepředvídatelné reakce na jodované kontrastní látky se tak nazývají proto, že příčina a přesný mechanismus jejich vzniku nejsou známy, ačkoli určité stavy zvyšují jejich riziko. Neexistuje jasný vztah mezi jejich závažností a dávkou podaného léku. Určitou roli hraje aktivace sekrece serotoninu a histaminu. Rozdíl mezi anafylaktoidními reakcemi a skutečnou anafylaxí není v praxi významný, protože příznaky a léčebná opatření u nich jsou stejná.

Podle závažnosti se nežádoucí účinky dělí na mírné (nevyžadující intervenci), středně závažné (vyžadující léčbu, ale neohrožující život) a závažné (ohrožující život nebo vedoucí k invaliditě).

Mezi mírné nežádoucí účinky patří pocity horka, sucho v ústech, nevolnost, dušnost, bolest hlavy a mírné závratě. Nevyžadují léčbu, ale mohou být předzvěstí závažnějších účinků. Pokud se objeví před podáním kontrastní látky, je nutné ji ukončit. Bez vyjmutí jehly ze žíly pokračujte v sledování pacienta a připravte si léky pro případ závažnějších komplikací.

Pokud se objeví středně silné nežádoucí účinky (silná nevolnost, zvracení, rinokonjunktivitida, zimnice, svědění, kopřivka, Quinckeho edém), podává se antidotum - thiosíran sodný (10-30 ml 30% roztoku intravenózně), adrenalin (0,5-1,0 ml 0,1% roztoku subkutánně), antihistaminika - difenhydramin (1-5,0 ml 1% roztoku intramuskulárně), chlorpyramin (1-2,0 ml 2% roztoku intramuskulárně), prednisolon (30-90 mg intravenózně v roztoku glukózy). V případě tachykardie, poklesu krevního tlaku a bledosti se navíc podává adrenalin (0,5-1,0 ml intravenózně) a zahajuje se inhalace kyslíku v objemu 2-6 l/min. Při objevení se příznaků bronchospasmu se předepisují bronchodilatancia ve formě inhalací.

Pokud se rozvine těžká anafylaktoidní reakce nebo pravý anafylaktický šok (bledost, prudký pokles krevního tlaku, kolaps, tachykardie, astmatický stav, křeče), je nutné přivolat resuscitátora, nastavit intravenózní infuzní systém a zahájit inhalaci kyslíku 2-6 l/min. Intravenózně se podává thiosíran sodný (10-30 ml 30% roztoku), adrenalin 0,5-1,0 ml 0,1% roztoku, chlorpyramin 1-2,0 ml 2% roztoku nebo difenhydramin 1-2,0 ml 1% roztoku, hydrokortizon 250 mg v izotonickém roztoku chloridu sodného. V případě potřeby resuscitátor provede intubaci a umělou plicní ventilaci.

Vývoj tak závažné komplikace, jako je akutní srdeční selhání, může být způsoben porušením regulace srdce (hyperaktivace parasympatického vlivu, vedoucí k výrazné bradykardii a snížení srdečního výdeje), poškozením myokardu v důsledku jeho ischemie a přímým toxickým účinkem kontrastní látky s rozvojem arytmie a poklesem pumpovací funkce srdce, prudkým zvýšením afterloadu ve velkém a malém kruhu krevního oběhu v důsledku vazokonstrikce a poruch mikrocirkulace. V případě hypotenze vyplývající z vagové vaskulární reakce a spojené, na rozdíl od anafylaktoidní hypotenze, s výraznou bradykardií, se kromě intravenózního podání izotonického roztoku chloridu sodného používá atropin (0,5-1,0 mg intravenózně). Při akutním selhání levé komory se intravenózně podávají inotropní látky (dopamin, 5-20 mcg/kg/min). Při normálním nebo vysokém krevním tlaku se k redukci afterloadu používá nitroglycerin (0,4 mg sublingválně každých 5 minut nebo 10–100 mcg/min) a nitroprusid sodný (0,1–5 mcg/kg/min).

Poznámka: Anamnéza nežádoucích reakcí na kontrastní látky je absolutní kontraindikací pro jejich opakované použití.

Rizikové faktory komplikací při použití kontrastních látek obsahujících jód:

• předchozí alergické reakce na léky;
• alergie v anamnéze;
• bronchiální astma;
• závažná srdeční a plicní onemocnění;
• dehydratace;
• chronické selhání ledvin;
• stáří a stařecký věk.

Prevence komplikací zahrnuje pečlivý sběr anamnézy a vyšetření před studiem ošetřujícím lékařem za účelem identifikace rizikových faktorů. Pokud je přítomen alespoň jeden z nich a zejména pokud se kombinují, je nutné důkladné a přísné posouzení potenciálního poměru přínosu a rizika plánované studie. Měla by být provedena pouze tehdy, pokud její výsledky mohou ovlivnit léčebnou taktiku a tím zlepšit prognózu a kvalitu života pacienta. Nejdůležitějším preventivním opatřením je použití nízkoosmolárních (neiontových) kontrastních látek, alespoň u rizikových pacientů. Podle četných studií je výskyt nežádoucích účinků při použití vysokoosmolárních kontrastních látek 5–12 %, nízkoosmolárních – 1–3 %. V případě reakce je poskytnuta pomoc v diagnostické místnosti, kde by měla být po ruce potřebná sada léků. Některá centra zavedla premedikaci prednisolonem u rizikových pacientů, aby se zabránilo anafylaktoidním reakcím (50 mg perorálně 13; 5 a 1 hodinu před podáním kontrastní látky). Neexistují však přesvědčivé důkazy o tom, že by toto preventivní opatření významně snižovalo riziko komplikací, proto by jeho široké používání mělo být považováno za nedostatečně odůvodněné.

Nefrotoxicita RCS vyžaduje zvláštní pozornost. Spočívá v přímém toxickém účinku léčiva na epitel renálních tubulů a renální endotel, stejně jako v osmotické toxicitě. Těžká endoteliální dysfunkce se vyskytuje se zvýšenou produkcí presorických i vazodilatačních látek endotelinu, vazopresinu, prostaglandinu E2 _, endoteliálního relaxačního faktoru (NO) a atriálního natriuretického peptidu; dochází však k dřívějšímu vyčerpání depresorového systému s převahou vazokonstrikce. V důsledku toho, stejně jako zvýšení viskozity krve a zhoršení mikrocirkulace, je narušena glomerulární perfuze, rozvíjí se ischemie a hypoxie tubulointersticia. Za podmínek hypoxie a zvýšené osmotické zátěže epiteliálních buněk renálních tubulů dochází k jejich odumírání. Jedním z faktorů poškození epitelu renálních tubulů je aktivace lipidové peroxidace a tvorba volných radikálů. Fragmenty zničených buněk tvoří proteinové válce a mohou způsobit obstrukci renálních tubulů. Klinicky se poškození ledvin projevuje proteinurií a zhoršenou funkcí ledvin - od reverzibilní hyperkreatininémie až po těžké akutní selhání ledvin, které se může vyskytnout jak s oligurií, tak bez ní. Prognóza rozvoje akutního selhání ledvin v reakci na zavedení radiokontrastních látek je závažná. Každý třetí pacient s oligurickým akutním selháním ledvin má ireverzibilní pokles funkce ledvin, přičemž polovina z nich vyžaduje neustálou hemodialýzu. Při absenci oligurie se u každého čtvrtého pacienta vyvine chronické selhání ledvin a každý třetí z nich vyžaduje neustálou hemodialýzu.

Prokázané rizikové faktory akutního selhání ledvin při použití radiokontrastních látek se do značné míry shodují s rizikovými faktory extrarenálních komplikací. Patří mezi ně:

• chronické selhání ledvin;
• diabetická nefropatie;
• těžké městnavé srdeční selhání;
• dehydratace a hypotenze;
• vysoká dávka a frekvence opakovaného podávání radiokontrastních látek.

V běžné populaci se nefrotoxicita radiokontrastní látky, definovaná jako zvýšení sérového kreatininu o více než 0,5 mg/dl nebo o více než 50 % oproti výchozímu stavu, vyskytuje u 2–7 % případů; u pacientů s poruchou funkce ledvin (sérový kreatinin více než 1,5 mg/dl) nebo jinými prokázanými rizikovými faktory se vyskytuje u 10–35 % případů. Kromě toho je třeba vzít v úvahu takové pravděpodobné rizikové faktory pro poruchu funkce ledvin, jako je arteriální hypertenze, rozsáhlá ateroskleróza, porucha funkce jater a hyperurikemie. Nepříznivý vliv mnohočetného myelomu a diabetu mellitus bez poruchy funkce ledvin na riziko nefrotoxicity nebyl prokázán.

Prevence akutního selhání ledvin při užívání RCS zahrnuje:

• s ohledem na rizikové faktory a kontraindikace;
• provádění studií s RCS u pacientů zařazených do rizikové skupiny pouze v případech, kdy jejich výsledky mohou významně ovlivnit prognózu;
• užívání bezpečnějších léků s nízkou osmolárností;
• použití minimálních možných dávek;
• hydratace pacientů [1,5 ml/kg h)] po dobu 12 hodin před a po studii;
• normalizace krevního tlaku.

Mezi lékařskými předpisy navrženými pro prevenci akutního selhání ledvin při použití radiokontrastních látek pouze hydratace spolehlivě zlepšuje prognózu pacientů. Účinnost jiných metod založených na prospektivních klinických studiích je sporná (předepisování dopaminu, mannitolu, antagonistů vápníku) nebo nedostatečně prokázaná (předepisování acetylcysteinu).

V magnetické rezonanci se pro kontrastní účely používají léky obsahující vzácný kov gadolinium, jehož atomy mají zvláštní magnetické vlastnosti. Toxicita léků s gadoliniem je výrazně nižší (10krát nebo vícekrát ve srovnání s RCS obsahujícím jód) v důsledku toho, že jeho atomy jsou obklopeny chelátovými komplexy kyseliny diethylentriamidpentaoctové. Při jeho použití však byly popsány závažné anafylaktoidní vedlejší účinky podobné vedlejším účinkům RCS obsahujícího jód, stejně jako případy akutního selhání ledvin. Taktika léčby těchto komplikací se zásadně neliší od komplikací radiokontrastních látek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]