Obliterující onemocnění dolních končetin: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Tato skupina onemocnění je založena na ateroskleróze tepen dolních končetin, která způsobuje ischemii. Středně těžké onemocnění může být asymptomatické nebo způsobovat intermitentní klaudikaci.

V závažných případech se může objevit klidová bolest s atrofií kůže, vypadáváním vlasů, cyanózou, ischemickými vředy a gangrénou. Diagnóza se stanoví na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a měření ankle-brachiálního indexu. Léčba středně těžkého onemocnění zahrnuje eliminaci rizikových faktorů, cvičení, antiagregační látky a cilostazol nebo pentoxifylin v závislosti na příznacích. Závažná AAD obvykle vyžaduje angioplastiku nebo bypass a někdy amputaci. Prognóza je s léčbou obecně dobrá, i když úmrtnost je relativně vysoká, protože onemocnění je často spojeno s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární chorobou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje okluzivní onemocnění dolních končetin?

Obliterující onemocnění dolních končetin (OLED) postihují přibližně 12 % lidí ve Spojených státech, přičemž muži jsou postiženi častěji. Rizikové faktory jsou stejné jako u aterosklerózy: hypertenze, dyslipidémie [vysoký cholesterol lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL), nízký cholesterol lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL)], kouření (včetně pasivního kouření), cukrovka a rodinná anamnéza aterosklerózy. Rizikovými faktory jsou také obezita, mužské pohlaví a vysoké hladiny homocysteinu. Ateroskleróza je systémové onemocnění. 50–75 % pacientů s OLED má také klinicky významné onemocnění koronárních tepen nebo cerebrovaskulární onemocnění. OLED však může být nedetekovatelné, protože pacienti s OLED netolerují fyzickou aktivitu, která způsobuje záchvat anginy pectoris.

Příznaky obliterujících onemocnění dolních končetin

Okluzivní onemocnění dolních končetin obvykle způsobuje intermitentní klaudikaci: nudný, bolestivý, křečovitý, nepříjemný nebo unavený pocit v nohou, který se objevuje při chůzi a ustupuje po odpočinku. Příznaky klaudikace se obvykle objevují v holenních kostech, ale mohou se objevit i ve stehnech, hýždích nebo (vzácně) v pažích. Intermitentní klaudikace je projevem reverzibilní ischemie vyvolané námahou, podobné angině pectoris. S postupem okluzivního onemocnění se může vzdálenost, kterou pacient ujde bez rozvoje příznaků, zkracovat a pacienti s těžkým onemocněním mohou pociťovat bolest v klidu, což naznačuje ireverzibilní ischemii. Klidová bolest se obvykle objevuje distálně, při zvedání nohy (často v noci), a ustupuje, když je noha snížena pod úroveň srdce. Bolest může být pociťována jako pocit pálení, i když je to neobvyklé. Přibližně 20 % pacientů s okluzivním onemocněním dolních končetin nemá žádné klinické příznaky, někdy proto, že nejsou dostatečně aktivní, aby způsobily ischemii nohy. Někteří pacienti mají atypické příznaky (např. nespecifická snížená tolerance námahy, bolest kyčle nebo jiných kloubů).

Mírné onemocnění často nezpůsobuje žádné klinické projevy. Středně těžké a těžké onemocnění obvykle vede ke snížení nebo vymizení periferního (podkolenní, hřbetní a zadní holenní) pulzu. Pokud pulz nelze detekovat palpací, používá se Dopplerovská ultrasonografie.

Pokud je končetina pod úrovní srdce, může se objevit tmavě červené zbarvení kůže (tzv. závislé zarudnutí). U některých pacientů způsobí zvedání nohy blednutí končetiny a zhoršení ischemické bolesti. Při spuštění nohy se doba žilního plnění prodlužuje (> 15 s). Otok se obvykle neobjeví, pokud pacient nedrží nohu v klidu a v nucené poloze, aby zmírnil bolest. Pacienti s chronickým obliterujícím onemocněním dolních končetin mohou mít tenkou, bledou kůži se sníženým nebo vypadlým ochlupením. Distální část nohou může být studená. Postižená noha se může nadměrně potit a stát se cyanotickou, pravděpodobně v důsledku zvýšené aktivity sympatického nervového systému.

S postupující ischemií se mohou vyvíjet vředy (obvykle na prstech nebo patě, někdy na holeni, stehně nebo chodidle), zejména po lokálním traumatu. Vředy jsou často obklopeny černou nekrotickou tkání (suchá gangréna). Obvykle jsou bolestivé, ale pacienti s periferní neuropatií v důsledku diabetu nebo chronického alkoholismu je nemusí cítit. Infekce ischemických vředů (vlhká gangréna) je běžná a vede k rychle progredující panikulitidě.

Stupeň arteriální okluze ovlivňuje příznaky. Okluzivní onemocnění dolních končetin postihující aortu a iliakální tepny může u mužů způsobovat přerušované pocity v hýždích, stehnech nebo lýtkách, bolest stehen a erektilní dysfunkci u mužů (Lerichův syndrom). Při femoropopliteální okluzi klaudikace obvykle postihuje lýtka a pulz pod femorální tepnou je slabý nebo chybí. Při okluzi většiny distálních tepen lze femoropopliteální pulz nahmatat, ale na nohou chybí.

Diagnostika obliterujících onemocnění dolních končetin

Obliterující onemocnění dolních končetin lze klinicky podezřívat, ale často nejsou rozpoznána, protože mnoho pacientů má atypické příznaky nebo nejsou dostatečně aktivní, aby vyvolali klinické projevy. Radikulární syndrom může také způsobovat bolest nohou při chůzi, ale liší se tím, že bolest (nazývaná pseudoklaudikace) vyžaduje sezení, nikoli pouhé zastavení pohybu k její úlevě, a distální puls je zachován.

Diagnóza se potvrzuje neinvazivními vyšetřeními. Krevní tlak se měří na obou pažích a obou nohou. Vzhledem k tomu, že puls na nohou může být obtížně palpačně nahmatatelný, umístí se Dopplerovská sonda nad a. dorsalis pedis nebo zadní tibiální tepnu. Často se používá Dopplerovská ultrasonografie, protože tlakové gradienty a tvar pulzní vlny mohou pomoci odlišit izolovanou formu ALI s lokalizací v oblasti aortální bifurkace od femoropopliteální a varianty s lokalizací změn v cévách umístěných pod úrovní kolena.

Nízký (0,90) kotníkovo-brachiální index (poměr krevního tlaku v kotníku a paži) indikuje variantu onemocnění, kterou lze klasifikovat jako mírnou (0,71–0,90), středně těžkou (0,41–0,70) nebo těžkou (0,40). Pokud je index normální (0,91–1,30), ale stále existuje podezření na OD, index se stanoví po cvičení. Vysoký index (> 1,30) může indikovat sníženou elasticitu cévní stěny nohy (např. u Mönckebergovy arteriosklerózy s kalcifikací arteriální stěny). Pokud je index > 1,30, ale stále existuje podezření na OD, provedou se další vyšetření (např. Dopplerovská ultrasonografie, měření krevního tlaku na prvním prstu u nohy pomocí manžety na prst) k identifikaci možné arteriální stenózy nebo okluze. Ischemické léze se obvykle nehojí, pokud je systolický krevní tlak < 55 mmHg (< 70 mmHg u pacientů s diabetem); Rány po amputacích pod kolenem se obvykle hojí, pokud je krevní tlak > 70 mmHg.

Vazografie poskytuje detailní objasnění lokalizace a rozsahu arteriální stenózy nebo okluze. Data z této studie určují indikace k chirurgické korekci nebo perkutánní intravaskulární angioplastice (PVA). Vazografie nenahrazuje neinvazivní vyšetření, protože neposkytuje žádné další informace o funkčním stavu patologických oblastí. Vazografie s MRI a vazografie s CT jsou atraumatické vyšetření, která by mohla nakonec nahradit kontrastní vazografii.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba obliterujících onemocnění dolních končetin

Všichni pacienti vyžadují aktivní eliminaci nebo modifikaci rizikových faktorů, včetně odvykání kouření a kontroly diabetu mellitus, dyslipidémie, hypertenze a hyperhomocysteinémie. β-adrenergní blokátory jsou bezpečné, pokud je závažnost onemocnění středně těžká.

Fyzická aktivita, jako je 35–50 minut na běžeckém pásu nebo chůze na běžeckém pásu s kombinací cvičení-odpočinek-cvičení 3–4krát týdně, je důležitou, ale méně častou léčbou. Může prodloužit ucházenou vzdálenost bez příznaků a zlepšit kvalitu života. Mezi mechanismy pravděpodobně patří zvýšený kolaterální oběh, zlepšená endoteliální funkce v důsledku kapilární vazodilatace, snížená viskozita krve, zlepšená flexibilita membrán červených krvinek, snížený ischemický zánět a zlepšené okysličení tkání.

Pacientům se doporučuje, aby měli nohy pod úrovní srdce. Pro zmírnění noční bolesti lze zvednout čelo postele o 10–15 cm, aby se zlepšil průtok krve do nohou.

Doporučuje se také vyhýbat se nachlazení a lékům, které způsobují vazokonstrikci (jako je pseudoefedrin, který se nachází v mnoha lécích na bolest hlavy a nachlazení).

Preventivní péče o nohy by měla být extrémně důkladná, podobně jako speciální péče věnovaná pacientům s diabetem:

• denní kontrola nohou na poškození a léze;
• ošetření kuřích ok a mozolů pod vedením ortopeda;
• denní mytí nohou v teplé vodě s jemným mýdlem, následované lehkým, ale důkladným osušením a následným osušením;
• prevence tepelného, chemického a mechanického poranění, zejména v důsledku nepohodlné obuvi.

Antiagregační léky mohou poněkud zmírnit příznaky a prodloužit asymptomatickou docházkovou vzdálenost. Ještě důležitější je, že tyto léky modifikují aterogenezi a pomáhají předcházet ischemickým příhodám srdečním a tranzitorním ischemickým atakám. Možné možnosti léčby zahrnují 81 mg kyseliny acetylsalicylové jednou denně, 25 mg kyseliny acetylsalicylové s 200 mg dipyridamolu jednou denně, 75 mg klopidogrelu perorálně jednou denně nebo 250 mg tiklopidinu perorálně s kyselinou acetylsalicylovou nebo bez ní. Kyselina acetylsalicylová se obvykle používá v monoterapii jako první lék, poté může být přidána nebo nahrazena jinými léky, pokud dochází k progresi obliterujícího onemocnění dolních končetin.

Ke snížení intermitentní klaudikace, zlepšení průtoku krve a zvýšení okysličení tkání v poškozených oblastech lze podat pentoxifylin perorálně v dávce 400 mg 3krát denně s jídlem nebo cilostazol perorálně v dávce 100 mg; tyto léky však nenahrazují eliminaci rizikových faktorů a cvičení. Užívání tohoto léku po dobu 2 měsíců nebo déle může být bezpečné, protože nežádoucí účinky, i když různé, jsou vzácné a mírné. Nejčastějšími nežádoucími účinky cilostazolu jsou bolest hlavy a průjem. Cilostazol je kontraindikován u těžkého srdečního selhání.

Další léky, které mohou snižovat klaudikaci, jsou předmětem studie. Patří mezi ně L-arginin (prekurzor endotelově závislého vazodilatačního činidla), oxid dusnatý, vazodilatační prostaglandiny a angiogenní růstové faktory (např. vaskulární endoteliální růstový faktor, bazický fibroblastový růstový faktor). Studuje se také genová terapie pro okluzivní onemocnění dolních končetin. U pacientů s těžkou ischemií končetin může dlouhodobé parenterální podávání vazodilatačních prostaglandinů zmírnit bolest a usnadnit hojení vředů a intramuskulární injekce geneticky modifikované DNA obsahující vaskulární endoteliální růstový faktor může indukovat růst kolaterálních cév.

Perkutánní endovaskulární angioplastika

Perkutánní angioplastika se stentováním nebo bez něj je základem nechirurgických technik pro dilataci cévních okluzí. Perkutánní angioplastika se stentováním dokáže udržet arteriální dilataci lépe než samotná balonková dilatace s nižší mírou reokluze. Stenty jsou účinnější ve velkých tepnách s vysokým průtokem (iliakálních a renálních) a méně účinné v menších tepnách a u dlouhých okluzí.

Indikace pro perkutánní angioplastiku jsou podobné jako u chirurgické léčby: intermitentní klaudikace snižující fyzickou aktivitu, bolest v klidu a gangréna. Mezi kurabilní léze patří krátké stenózy iliaka (méně než 3 cm dlouhé) omezující průtok a krátké jednoduché nebo mnohočetné stenózy povrchového femoropopliteálního segmentu. Úplné uzávěry (až do délky 10–12 cm) povrchové femorální tepny lze úspěšně dilatovat, ale výsledky jsou lepší u uzávěrů o délce 5 cm nebo méně. Perkutánní angioplastika je účinná také u omezené stenózy iliaka umístěné proximálně od bypassového štěpu femoropopliteální tepny.

Perkutánní intravaskulární angioplastika je méně účinná u difúzních lézí, dlouhých okluzí a excentrických kalcifikovaných plaků. Tato patologie se nejčastěji rozvíjí u diabetes mellitus a postihuje především malé tepny.

Mezi komplikace perkutánní intravaskulární angioplastiky patří trombóza v místě dilatace, distální embolizace, disekce intimy s okluzí laloku a komplikace spojené s použitím heparinu sodného.

Při správném výběru pacientů (na základě kompletní a dobře provedené angiografie) se počáteční míra úspěšnosti blíží 85–95 % u iliakálních tepen a 50–70 % u tepen dolních končetin a stehenních tepen. Míra recidivy je relativně vysoká (25–35 % během 3 let) a opakovaná perkutánní intravaskulární angioplastika může být úspěšná.

Chirurgická léčba obliterujících onemocnění dolních končetin

Chirurgická léčba je indikována u pacientů, kteří mohou bezpečně podstoupit rozsáhlý cévní zákrok a jejichž závažné příznaky nereagují na neinvazivní léčbu. Cílem je zmírnit příznaky, zahojit vřed a zabránit amputaci. Vzhledem k tomu, že mnoho pacientů má souběžnou ischemickou chorobu srdeční, jsou považováni za vysoce rizikové pro operaci s ohledem na riziko akutního koronárního syndromu, proto se srdeční funkce pacienta obvykle vyšetřuje před operací.

Tromboendarterektomie (chirurgické odstranění uzavírajícího objektu) se provádí u krátkých, omezených lézí v aortě, iliakálních tepnách, stehenních tepnách nebo hlubokých stehenních tepnách.

Revaskularizace (např. femoropopliteální anastomóza) s použitím syntetických nebo přírodních (často safénní žíla nebo jiná žíla) materiálů se používá k obejití okludovaných segmentů. Revaskularizace pomáhá předcházet amputaci končetiny a snižuje kulhání.

U pacientů, kteří netolerují rozsáhlý chirurgický zákrok, může být sympatektomie účinná, pokud distální okluze způsobuje silnou ischemickou bolest. Chemická sympatická blokáda má podobnou účinnost jako chirurgická sympatektomie, takže se provádí jen zřídka.

Amputace je poslední možností, indikovanou při neléčitelné infekci, neléčitelné bolesti v klidu a progresivní gangréně. Amputace by měla být co nejdistálnější, s zachováním kolena pro optimální použití protézy.

Externí kompresní terapie

Zevní pneumatická komprese dolní končetiny za účelem zvýšení distálního průtoku krve je metodou volby pro záchranu končetiny u pacientů s těžkým onemocněním, kteří netolerují chirurgický zákrok. Teoreticky snižuje otoky a zlepšuje arteriální průtok krve, žilní návrat a okysličení tkání, ale neexistuje dostatek výzkumu, který by její použití podpořil. Pneumatické manžety nebo punčochy se umisťují na dolní končetinu a rytmicky se nafukují během diastoly, systoly nebo části obou po dobu 1 až 2 hodin několikrát týdně.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]