Znečišťující onemocnění dolních končetin: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Jádrem této skupiny onemocnění je ateroskleróza artérií dolních končetin, která je příčinou ischemie. Mírný stupeň onemocnění může být asymptomatická nebo způsobit přerušovanou klaudikaci.

V těžkých podmínkách může dojít k bolesti v klidu s atrofií kůže, ztrátou vlasů, cyanózou, ischemickými vředy a gangrénou. Diagnóza je stanovena anamnesticky, s fyzikálním vyšetřením a měřením indexu ramenního kotníku. Léčba mírného stupně onemocnění zahrnuje vyloučení rizikových faktorů, cvičení, antiagregačních léků a cilostazolu nebo pentoxifylinu v závislosti na symptomatologii. Heavy PAB se obvykle stává indikací pro plastickou chirurgii na cévách nebo chirurgickém posunu a někdy i pro amputaci. Prognóza je obecně dobrá při léčbě, i když úmrtnost je relativně vysoká, protože tato patologie je často kombinována s porážkou koronárních nebo cerebrovaskulárních vaskulárních artérií.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Co způsobuje zánět onemocnění dolních končetin?

Okluzní choroba dolních končetin (OZNK) je diagnostikována u přibližně 12% lidí ve Spojených státech, lidé onemocní častěji. Rizikové faktory jsou stejné a ateroskleróza: hypertenze, dyslipidemie [vysoký cholesterol lipoprotein o nízké hustotě (LDL) cholesterolu, nízké - high density lipoprotein cholesterol (HDL)], kouření (včetně pasivního kouření), diabetes, dědičné predispozice k ateroskleróze . Obezita, mužské pohlaví a vysoké hladiny homocysteinu jsou také rizikové faktory. Ateroskleróza je systémová nemoc. 50-75% pacientů s dolní končetiny obliterující onemocnění je také klinicky významné onemocnění koronárních tepen nebo cerebrální vaskulární patologie. Nicméně, CHD může dojít bez povšimnutí, protože dolních končetin pacientů okluzní nemoci nemůže tolerovat fyzickou zátěž, která způsobuje angínu.

Symptomy zánětlivých onemocnění dolních končetin

Je pravidlem, že dolní končetiny vymazání choroby způsobují intermitentní klaudikace: rušivý bolest, křeče, nevolnost nebo únava v nohou, k němuž dochází při chůzi a klesá v klidu. Příznaky křehkosti se obvykle objevují v dolních nohách, ale mohou se objevit v bokech, hýždě nebo (zřídka) rukou. Intermitentní klaudikace je projevem reverzibilní ischémie vyvolané zátěží, podobně jako angina pectoris. S progresí onemocnění dolních končetin mazat vzdálenost, kterou pacient může probíhat bez rozvoje příznaků může být snížena, a pacienti s těžkým onemocněním se může cítit bolest v klidu, což svědčí o ireverzibilní ischémie. Klidová bolest obvykle se vyskytuje v distálním končetiny při zdvihání nohy (často bolest nastává v noci), a snižuje, když je noha je pod úrovní srdce. Bolest může být cítit ve formě pocitu pálení, i když to není charakteristické. Přibližně 20% pacientů s dolní končetiny mazat nemoci nemají žádné klinické příznaky, někdy proto, že nejsou dostatečně aktivní, tak tam byla ischemie nohou. Někteří pacienti mají atypické příznaky (například nešpecifické snížení tolerance cvičení, kyčle nebo jiné bolesti kloubů).

Jednoduchý stupeň onemocnění často nezpůsobuje žádné klinické projevy. Mírné a závažné stupně obvykle vedou k poklesu nebo zmizení periferního (popliteální, v zadní části chodidla a na zadní straně tibie) pulzu. Pokud není možné detekovat palpaci pulzu, použijte Dopplerovu ultrasonografii.

Pokud je končetina pod úrovní srdce, může se objevit tmavě červené zbarvení kůže (nazývané závislé zarudnutí). U některých pacientů zvedání nohou způsobuje blednutí končetiny a zhoršuje ischemickou bolest. Když je noha spuštěna, zvyšuje se doba žilního plnění (> 15 s). Edém obvykle nedochází, pokud pacient udržuje nohu v klidu a v nucené poloze ke snížení bolesti. Pacienti s chronickým zánětlivým onemocněním dolních končetin mohou mít tenkou, bledou pokožku s poklesem nebo ztrátou vlasů. V distálních nohách je pocit chladu. Dotčená noha se může nadměrně potřit a stát cyanotickou, pravděpodobně kvůli zvýšené aktivitě sympatického nervového systému.

Jak postupuje ischémie, mohou se objevit vředy (obvykle na prstech nebo na patě, někdy na dolní končetině, stehně nebo noze), zejména po místním zranění. Vředy jsou často obklopeny černým nekrotickým tkáním (suchá gangréna). Obvykle jsou bolestivé, ale pacienti s periferní neuropatií, kvůli diabetes mellitus nebo chronickému alkoholismu nemusí cítit. Infekce ischemických vředů (vlhká gangréna) se často vyvíjí a vede k rychle se rozvíjející panikulitidě.

Úroveň arteriální okluze ovlivňuje symptomatiku. Okluzivní onemocnění dolních končetin, které ovlivňují aorty a kyčelní tepny, může způsobit občasné pocit na hýždě, boky, nebo nohou, hip bolest, a erektilní dysfunkce u mužů (Leriche syndrom). Ve femoropopliteální OZNA, křehkost typicky postihuje dolní nohu, puls pod femorální tepnou je oslabený nebo chybí. V OVL většiny distálních tepen může být femoral-popliteal puls palpated, ale na nohou to chybí.

Diagnostika zánětlivých onemocnění dolních končetin

Obliterating nemoc noha může být podezření na klinicky, ale často nejsou schopné rozpoznat nemoc, protože mnozí pacienti mají atypické příznaky nebo nejsou dostatečně aktivní, aby nějaké klinické projevy. Kořenové syndrom může také způsobit bolest nohou při chůzi, ale liší se v tom, že se bolest (tzv psevdohromotoy) vyžaduje přijetí sedu, nejen ukončení provozu snížit, a distální puls se uloží.

Diagnostika je potvrzena neinvazivními vyšetřeními. Měří BP na obou rukou a na obou nohách. Protože pulzace na nohách může být obtížná, senzor Dopplera je umístěn nad a. dorsalis pedis nebo zadní tibiální artérie. Dopplerovské ultrasonografie se používá často, protože tlakové gradienty a tvar tepové vlny mohou pomoci rozlišit izolované formě OZNK s lokalizací v rozvětvením aorty stehenního-podkolenní provedení a lokalizace cévními změnami, umístěných pod úrovní kolen.

Nízká (0,90) index rameno-kotník (poměr tlaku krve v oblasti kotníku do krevního tlaku na ruce) označuje variantu nemoci, které mohou být klasifikovány jako mírné (0,71-0,90), střední (0,41-0 , 70) nebo těžké (0,40). V případě, že index je normální (0,91 -1,30), avšak je podezření, OZNK, index se stanoví po fyzické námaze. Vysoký index (> 1,30), může znamenat snížení pružnosti cévních stěn nohy (např., Arterioskleróza Mönkeberg s kalcifikací arteriální stěny). Pokud nebyla odstraněna index> 1,30, ale podezření na onemocnění dolní končetiny okluzivní, provést další studie (např Dopplerova ultrasonografie, měření krevního tlaku u I špičky, pomocí manžety na patě) stanovení možného arteriální stenózy nebo okluze. Ischemické léze se obvykle nezhojí při systolickém krevním tlaku <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg u pacientů s diabetes mellitus); Rány po amputaci nohy pod kolenem se obvykle léčí, pokud AD> 70 mm Hg. Art.

Vasografie poskytuje podrobné objasnění místa a prevalence arteriální stenózy nebo okluze. Podle této studie jsou stanoveny indikace pro chirurgickou korekci nebo perkutánní intravaskulární angioplastiku (NDA). Vasografie nenahrazuje neinvazivní studie, protože neposkytuje žádné další informace o funkčním stavu patologických lokalit. VASOGRAFIE S MRI A VASOGRAFIE S CT je atraumatická studie, která může nakonec nahradit kontrastní vasografii.

[7], [8], [9]

Léčba zánětlivých onemocnění dolních končetin

Všichni pacienti potřebují aktivní eliminaci nebo modifikaci rizikových faktorů, včetně ukončení a kontroly průběhu diabetu, dyslipidémie, hypertenze a hyperhomocysteinémie. B-Adrenoblockery jsou bezpečné, pokud je závažnost onemocnění mírně vyjádřena.

Fyzická aktivita, jako je 35-50 minut na běžeckém pásu testu nebo pěšky podél cesty v režimu zátěžových klidové zátěže 3-4 krát týdně - to je důležité, ale neortodoxní způsob léčby. To může zvýšit pěší vzdálenost bez výskytu příznaků a zlepšit kvalitu života. Mechanismy pravděpodobně zahrnují zvýšení kolaterálního oběhu, zlepšuje funkci endotelu v důsledku kapilární vazodilatace, snížení viskozity krve, zlepšení pružnosti membrán červených krvinek, snížení zánětu a zlepšení ischemického okysličení tkání.

Pacientům je doporučeno udržet nohy pod úrovní srdce. Chcete-li snížit noční bolesti, může být hlava zvýšena o 4 až 6 palců (10-15 cm), aby se zlepšil průtok krve do nohou.

Doporučuje se také vyhnout se nachlazení a lékům, které způsobují vazokonstrikci (například pseudoefedrin obsažený v mnoha lécích pro bolest hlavy a nachlazení).

Preventivní péče o nohy by měla být velmi důkladná, podobná speciální péči u pacientů s diabetem:

• denní prohlídka nohou pro poškození a léze;
• léčba mozků a kukel pod vedením ortopedisty;
• denní mytí nohou v teplé vodě s jemným mýdlem, následovaným jemným, ale důkladným blotováním a úplným sušením;
• prevence tepelných, chemických a mechanických zranění, zejména kvůli nepohodlným obuvi.

Antiplachety mohou částečně snížit příznaky a zvýšit vzdálenost, kterou může pacient projít bez klinických příznaků. Ještě důležitější je, tyto léky upravit aterogeneze a zabránit koronární příhody srdeční choroby a přechodné ischemické záchvaty / možné jmenovat kyseliny acetylsalicylové na 81 mg 1 krát za den, kyselina acetylsalicylová 25 mg a 200 mg dipyridamolu 1 krát za den klopidogrel 75 mg denně 1 den denně nebo ticlopidin ve 250 mg s kyselinou acetylsalicylovou nebo bez ní. Kyselina acetylsalicylová běžně používané v monoterapii jako první léčivo, pak může doplnit nebo nahradit jiné léky, je-li dolní končetiny obliterující onemocnění postupuje.

Pro redukci intermitentní klaudikace, zlepšuje průtok krve a zvýšení okysličení tkání v postižených oblastech mohou být přiřazeny pentoxifylin orálně 3x denně 400 mg v době jídla nebo směrem dovnitř cilostazol 100 mg; Nicméně tyto léky nenahrazují eliminaci rizikových faktorů a cvičení. Užívání tohoto léku po dobu 2 měsíců nebo déle může být bezpečné, protože nepříznivé účinky, ačkoli jsou různé, jsou vzácné a mírné. Nejčastější nežádoucí účinky cilostazolu jsou bolest hlavy a průjem. Cilostazol je kontraindikován při závažném srdečním selhání.

Jiné léky, které mohou snížit křehkost, jsou ve fázi studie. Patří L-arginin (prekurzor endotelu závislé vazodilatační) oksidazota, vazodilatační prostaglandiny a angiogenní růstové faktory (např. Vaskulární endoteliální růstový faktor, bazický fibroblastový růstový faktor). Rovněž se studuje genová terapie, která vylučuje onemocnění dolních končetin. U pacientů s těžkou ischemií končetin delším parenterální použití vazodilatačních prostaglandinů může snížit bolest a usnadnit hojení vředů a intramuskulární injekci genového inženýrství DNA obsahujícího vaskulární endoteliální růstový faktor, může způsobit růst krevních cév zajištění.

Perkutánní intravaskulární angioplastika

Perkutánní intravaskulární angioplastika s nebo bez stentování je hlavní neoperační metoda pro rozšíření vaskulárních okluzí. Perkutánní intravaskulární angioplastika se stentováním může podporovat dilataci arterie lépe než jen dilatace balónku, s nižší frekvencí reokluze. Stenty mají lepší účinek ve velkých tepnách s vysokým průtokem (iliakální a renální), jsou méně účinné v tepnách menších průměrů a s dlouhými okluzemi.

Indikace pro perkutánní intravaskulární angioplastiku jsou podobné indikacím pro chirurgickou léčbu: intermitentní klaudikace, která snižuje fyzickou aktivitu, bolest v klidu a gangrénu. Léčivými lézemi jsou zkřížené křížení s ilózními stenózami (o délce menší než 3 cm) a krátkou jednoduchou nebo vícenásobnou stenózou povrchového femoropopliteálního segmentu. Úplné okluze (až 10-12 cm délky) povrchové femorální tepny mohou být úspěšně rozšířeny, ale výsledky jsou lepší pro okluzi s délkou 5 cm nebo méně. Perkutánní intravaskulární angioplastika je také účinná v omezené iliakové stenóze, která je lokalizována proximálně ke zkratu femorální-popliteální tepny.

Perkutánní intravaskulární angioplastika je méně účinná u difúzních lézí, dlouhých okluzí a excentrických kalcifikovaných plaků. Tato patologie se nejčastěji projevuje u diabetes mellitus, který postihuje především malé arterie.

Komplikace zahrnují angioplastika, perkutánní intravaskulární trombózu v místě dilatace, distální embolizace, disekce vnitřního okluze artérií pláště s skládací desky a komplikace spojené s použitím heparinu sodného.

Při správném výběru pacientů (na základě kompletních a dobře provedených vasografií) se počáteční úspěšnost přiblíží 85-95% u ilických arterií a 50-70% u arterií spodní nohy a stehna. Míra relapsu je relativně vysoká (25-35% po dobu 3 let), opakovaná perkutánní intravaskulární angioplastika může být úspěšná.

Chirurgická léčba zánětlivých onemocnění dolních končetin

Chirurgická léčba je předepsána pacientům, kteří mohou bezpečně vydržet hlavní vaskulární intervenci a jejichž závažné příznaky neodpovídají na atraumatická terapie. Cílem je snížit symptomy, vyléčit vředy a zabránit amputaci. Vzhledem k tomu, že mnoho pacientů trpí souběžným IHD, ve světle nebezpečí akutního koronárního syndromu spadají do kategorie vysoce rizikového chirurgického zákroku, a proto se obvykle vyhodnocuje funkční stav srdeční činnosti pacienta před operací.

Tromboendarterektomie (chirurgické odstranění obturujícího předmětu) se provádí s krátkými omezenými lézemi v aortě, iliaci, běžné femorální nebo hluboké femorální tepny.

Revaskularizace (jako je například uložení femoropopliteální anastomózy) za použití syntetické nebo přírodní (často podkožní Vídeň nohy nebo jiné) materiály použité pro ruční uzavřeno segmenty. Revaskularizace pomáhá zabránit amputaci končetin a snižuje křehkost.

U pacientů, kteří nejsou schopni tolerovat rozsáhlý chirurgický zákrok, může být sympatektomie účinná, když distální okluze způsobí těžkou ischemickou bolest. Chemická sympatická blokáda má podobnou účinnost jako chirurgická sympatektomie, takže je zřídka prováděna.

Amputace je extrémní míra předepsaná pro ne-závažnou infekci, neomezenou bolest v klidu a progresivní gangrénu. Amputace by měla být co nejvíce vzdálená, přičemž koleno bylo uchováno pro optimální použití protézy.

Externí kompresní terapie

Vnější komprese dolní končetiny, sloužící ke zvýšení distálního průtoku krve, je metoda volby pro záchranu končetiny u pacientů s těžkým onemocněním a neschopná chirurgického zákroku. Teoreticky snižuje edém a zlepšuje arteriální průtok krve, žilní výtok a okysličení tkání, ale studie ve prospěch této metody nestačí. Pneumatické manžety nebo punčochy jsou umístěny na holeně a rytmicky se plní během diastoly, systoly nebo částí obou období po dobu 1-2 hodin několikrát týdně.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]