Lékařský expert článku
Nové publikace
Chronická mezenterická ischemie
Naposledy posuzováno: 04.07.2025

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Chronická mezenterická ischemie („abdominální angina pectoris“)
Pomalu postupující obstrukce viscerální tepny po dlouhou dobu může vést k rozvoji kolaterálního oběhu, aniž by byla doprovázena výraznými poruchami a bez projevů jasných symptomů. To potvrzují i údaje patologů.
Existují dvě skupiny faktorů, které vedou k chronickým poruchám viscerálního oběhu:
- intravazální;
- extravazální.
Mezi intravaskulárními příčinami je na prvním místě obliterující ateroskleróza a nespecifická aortoarteritida. Méně časté jsou hypoplazie aorty a jejích větví, aneuryzmata nepárových viscerálních cév a fibromuskulární dysplazie.
Extravazální příčina - komprese nepárových viscerálních větví falciformním vazem bránice nebo jejím mediálním nožičkou, neurogangliovou tkání solar plexu, nádory ocasu slinivky břišní nebo retroperitoneálním prostorem. V tomto případě je nejčastěji kompresi vystaven celiakiový kmen.
Ze všech výše uvedených důvodů je hlavním ateroskleróza.
A. Marston (1989) shrnuje četné studie a vlastní pozorování a uvádí následující moderní chápání chronické střevní ischemie:
- Hlavní příčinou je ateroskleróza viscerálních tepen.
Výskyt lézí se zvyšuje s věkem. Ve většině případů jsou tyto léze mírné a „kritická stenóza“ je vzácná, vyskytuje se přibližně v 6 % případů;
- frekvence lézí celiakie a horní mezenterické tepny je přibližně stejná, zatímco léze dolní mezenterické tepny jsou pozorovány méně často;
- makroskopický vzhled střeva nezávisí na přítomnosti arteriální obstrukce;
- Nebyl zjištěn žádný vztah mezi stupněm arteriální okluze zjištěným při pitvě a gastrointestinálními příznaky pozorovanými během života.
Stenóza a okluze viscerálních tepen při jejich chronickém poškození je tedy častějším nálezem patologicko-anatomického než klinického vyšetření. Obtíže s včasnou detekcí chronické střevní ischemie lze vysvětlit skutečností, že v důsledku kompenzačních mechanismů, které přerozdělují průtok krve ve střevní stěně, zůstávají střevní funkce, včetně absorpce, normální téměř až do okamžiku, kdy se poškození stane nevratným. Kolateální oběh přispívá k tomu, že i při úplné okluzi viscerálních tepen se neobjevují žádné příznaky cévní insuficience ve střevě. S dalším snižováním arteriálního přítoku se však objevuje ischemie svalové vrstvy střeva a s ní spojená bolest, protože průtok krve se stává nedostatečným k zajištění zvýšené peristaltiky způsobené příjmem potravy. Krevní oběh ve sliznici zůstává po určitou dobu normální a absorpční a exkreční funkce střeva není narušena. S dalším postupem procesu se průtok krve snižuje pod úroveň nezbytnou k ochraně sliznice před bakteriálním poškozením a rozvíjí se ložiskový nebo masivní infarkt.
Velký praktický význam má klasifikace chronické mezenterické ischemie od B. V. Petrovského a kol. (1985), podle které se rozlišují tři stádia:
- / stádium - relativní kompenzace. V této fázi je dysfunkce gastrointestinálního traktu nevýznamná a onemocnění je zjištěno náhodně při vyšetření pacientů z jiného důvodu;
- // stádium (subkompenzace) - charakterizované těžkou střevní dysfunkcí, bolestí břicha po jídle;
- /// stádium (dekompenzace) - projevuje se střevní dysfunkcí, neustálými bolestmi břicha, postupným úbytkem hmotnosti.
A. Marston identifikuje následující fáze vývoje střevní ischemie:
- 0 - normální stav;
- I - kompenzační arteriální léze, při které nedochází k narušení průtoku krve v klidu a po jídle a nejsou žádné příznaky;
- II - poškození tepen postupuje do takové míry, že průtok krve v klidu zůstává normální, ale reaktivní hyperémie chybí. To se projevuje bolestí po jídle;
- III - nedostatečné prokrvení se sníženým průtokem krve v klidu. Stav podobný bolesti v klidu při ischemii končetin;
- IV - střevní infarkt.
Příznaky střevní ischemie:
První klinické projevy chronické mezenterické ischemie se objevují ve stadiu II podle klasifikace B. V. Petrovského.
Hlavní klinické příznaky jsou následující:
- Bolest břicha. Bolest při chronické mezenterické ischemii se často označuje jako „břišní ropucha“ nebo „břišní intermitentní klaudikace“. Její hlavní znaky jsou:
- jasně spojeno s příjmem potravy, objevuje se 20–40 minut po jídle;
- nemá jasnou lokalizaci (lze ji nahmatat v epigastriu, kolem pupku, v projekci tlustého střeva);
- má křečovitý a spastický charakter;
- v počátečním období zmírněno nitráty a antispasmodiky;
- významně se zvyšuje s progresí patologického procesu v mezenterických tepnách.
- Střevní dysfunkce. Chronická střevní ischemie vede k její dysfunkci, která se projevuje výraznou nadýmáním a kručením v břiše po jídle, zácpou; při dlouhém průběhu onemocnění se objevuje průjem.
- Auskultační příznaky abdominální ischemie. Charakteristické příznaky mezenterické ischemie jsou detekovány během auskultace břicha:
- systolický šelest v bodě umístěném uprostřed mezi xiphoidním výběžkem a pupkem (výběžek horní mezenterické tepny);
- zvýšené peristaltické zvuky střev po jídle.
- Postupný úbytek hmotnosti pacientů. V případech těžké mezenterické ischemie je pozorován pokles tělesné hmotnosti.
To je způsobeno odmítáním jídla pacienty (protože jídlo způsobuje značné bolesti břicha) a porušením absorpční kapacity střeva. - Data aortoangiografie. Aortoangiografie umožňuje ověřit diagnózu mezenterické ischemie (je detekováno zúžení a prestenózní rozšíření, deformace horní nebo dolní mezenterické tepny).
Auskultace břicha často odhaluje příznaky charakteristické pro chronickou ischemii: systolický šelest, stanovený v bodě umístěném uprostřed mezi xiphoidním výběžkem a pupkem, což odpovídá umístění horní mezenterické tepny, a zvýšené střevní zvuky po jídle.
Aortoangiografické nálezy u této patologie mohou zahrnovat stenózu a prestenotickou dilataci, okluzi a deformaci viscerálních tepen.
Neexistuje účinná konzervativní léčba, která by mohla zastavit progresi onemocnění. V důsledku toho existuje neustálá hrozba akutní poruchy viscerálního průtoku krve. S ohledem na to chirurgové zabývající se problémem chronické ischemie v naší zemi doporučují chirurgickou léčbu ve stadiu II (subkompenzace) a III (dekompenzace). U stadia I (kompenzace) se doporučuje provádět korelaci průtoku krve ve viscerálních větvích pouze v případech, kdy jsou pacienti operováni pro poškození břišní aorty nebo jejích dalších větví, protože v tomto případě se mohou hemodynamické podmínky ve viscerálních větvích zhoršit. V případě dobře vyvinutého kolaterálního průtoku krve na pozadí angiograficky zjištěného poškození viscerálních tepen je vhodné operaci odložit.
K chirurgickému zákroku se uchyluje pouze v případech, kdy pacienti i přes prokázanou arteriální obstrukci nadále pociťují bolest a také když kompletní klinické vyšetření vyloučí jakýkoli jiný původ symptomů.