Chronická mezenterická ischemie

Chronická mezenterická ischemie („abdominální angina pectoris“)

Pomalu postupující obstrukce viscerální tepny po dlouhou dobu může vést k rozvoji kolaterálního oběhu, aniž by byla doprovázena výraznými poruchami a bez projevů jasných symptomů. To potvrzují i údaje patologů.

Existují dvě skupiny faktorů, které vedou k chronickým poruchám viscerálního oběhu:

1. intravazální;
2. extravazální.

Mezi intravaskulárními příčinami je na prvním místě obliterující ateroskleróza a nespecifická aortoarteritida. Méně časté jsou hypoplazie aorty a jejích větví, aneuryzmata nepárových viscerálních cév a fibromuskulární dysplazie.

Extravazální příčina - komprese nepárových viscerálních větví falciformním vazem bránice nebo jejím mediálním nožičkou, neurogangliovou tkání solar plexu, nádory ocasu slinivky břišní nebo retroperitoneálním prostorem. V tomto případě je nejčastěji kompresi vystaven celiakiový kmen.

Ze všech výše uvedených důvodů je hlavním ateroskleróza.

A. Marston (1989) shrnuje četné studie a vlastní pozorování a uvádí následující moderní chápání chronické střevní ischemie:

1. Hlavní příčinou je ateroskleróza viscerálních tepen.

Výskyt lézí se zvyšuje s věkem. Ve většině případů jsou tyto léze mírné a „kritická stenóza“ je vzácná, vyskytuje se přibližně v 6 % případů;

2. frekvence lézí celiakie a horní mezenterické tepny je přibližně stejná, zatímco léze dolní mezenterické tepny jsou pozorovány méně často;
3. makroskopický vzhled střeva nezávisí na přítomnosti arteriální obstrukce;
4. Nebyl zjištěn žádný vztah mezi stupněm arteriální okluze zjištěným při pitvě a gastrointestinálními příznaky pozorovanými během života.

Stenóza a okluze viscerálních tepen při jejich chronickém poškození je tedy častějším nálezem patologicko-anatomického než klinického vyšetření. Obtíže s včasnou detekcí chronické střevní ischemie lze vysvětlit skutečností, že v důsledku kompenzačních mechanismů, které přerozdělují průtok krve ve střevní stěně, zůstávají střevní funkce, včetně absorpce, normální téměř až do okamžiku, kdy se poškození stane nevratným. Kolateální oběh přispívá k tomu, že i při úplné okluzi viscerálních tepen se neobjevují žádné příznaky cévní insuficience ve střevě. S dalším snižováním arteriálního přítoku se však objevuje ischemie svalové vrstvy střeva a s ní spojená bolest, protože průtok krve se stává nedostatečným k zajištění zvýšené peristaltiky způsobené příjmem potravy. Krevní oběh ve sliznici zůstává po určitou dobu normální a absorpční a exkreční funkce střeva není narušena. S dalším postupem procesu se průtok krve snižuje pod úroveň nezbytnou k ochraně sliznice před bakteriálním poškozením a rozvíjí se ložiskový nebo masivní infarkt.

Velký praktický význam má klasifikace chronické mezenterické ischemie od B. V. Petrovského a kol. (1985), podle které se rozlišují tři stádia:

• / stádium - relativní kompenzace. V této fázi je dysfunkce gastrointestinálního traktu nevýznamná a onemocnění je zjištěno náhodně při vyšetření pacientů z jiného důvodu;
• // stádium (subkompenzace) - charakterizované těžkou střevní dysfunkcí, bolestí břicha po jídle;
• /// stádium (dekompenzace) - projevuje se střevní dysfunkcí, neustálými bolestmi břicha, postupným úbytkem hmotnosti.

A. Marston identifikuje následující fáze vývoje střevní ischemie:

• 0 - normální stav;
• I - kompenzační arteriální léze, při které nedochází k narušení průtoku krve v klidu a po jídle a nejsou žádné příznaky;
• II - poškození tepen postupuje do takové míry, že průtok krve v klidu zůstává normální, ale reaktivní hyperémie chybí. To se projevuje bolestí po jídle;
• III - nedostatečné prokrvení se sníženým průtokem krve v klidu. Stav podobný bolesti v klidu při ischemii končetin;
• IV - střevní infarkt.

Příznaky střevní ischemie:

První klinické projevy chronické mezenterické ischemie se objevují ve stadiu II podle klasifikace B. V. Petrovského.

Hlavní klinické příznaky jsou následující:

1. Bolest břicha. Bolest při chronické mezenterické ischemii se často označuje jako „břišní ropucha“ nebo „břišní intermitentní klaudikace“. Její hlavní znaky jsou:

• jasně spojeno s příjmem potravy, objevuje se 20–40 minut po jídle;
• nemá jasnou lokalizaci (lze ji nahmatat v epigastriu, kolem pupku, v projekci tlustého střeva);
• má křečovitý a spastický charakter;
• v počátečním období zmírněno nitráty a antispasmodiky;
• významně se zvyšuje s progresí patologického procesu v mezenterických tepnách.

2. Střevní dysfunkce. Chronická střevní ischemie vede k její dysfunkci, která se projevuje výraznou nadýmáním a kručením v břiše po jídle, zácpou; při dlouhém průběhu onemocnění se objevuje průjem.
3. Auskultační příznaky abdominální ischemie. Charakteristické příznaky mezenterické ischemie jsou detekovány během auskultace břicha:

• systolický šelest v bodě umístěném uprostřed mezi xiphoidním výběžkem a pupkem (výběžek horní mezenterické tepny);
• zvýšené peristaltické zvuky střev po jídle.

4. Postupný úbytek hmotnosti pacientů. V případech těžké mezenterické ischemie je pozorován pokles tělesné hmotnosti.
   To je způsobeno odmítáním jídla pacienty (protože jídlo způsobuje značné bolesti břicha) a porušením absorpční kapacity střeva.
5. Data aortoangiografie. Aortoangiografie umožňuje ověřit diagnózu mezenterické ischemie (je detekováno zúžení a prestenózní rozšíření, deformace horní nebo dolní mezenterické tepny).

Auskultace břicha často odhaluje příznaky charakteristické pro chronickou ischemii: systolický šelest, stanovený v bodě umístěném uprostřed mezi xiphoidním výběžkem a pupkem, což odpovídá umístění horní mezenterické tepny, a zvýšené střevní zvuky po jídle.

Aortoangiografické nálezy u této patologie mohou zahrnovat stenózu a prestenotickou dilataci, okluzi a deformaci viscerálních tepen.

Neexistuje účinná konzervativní léčba, která by mohla zastavit progresi onemocnění. V důsledku toho existuje neustálá hrozba akutní poruchy viscerálního průtoku krve. S ohledem na to chirurgové zabývající se problémem chronické ischemie v naší zemi doporučují chirurgickou léčbu ve stadiu II (subkompenzace) a III (dekompenzace). U stadia I (kompenzace) se doporučuje provádět korelaci průtoku krve ve viscerálních větvích pouze v případech, kdy jsou pacienti operováni pro poškození břišní aorty nebo jejích dalších větví, protože v tomto případě se mohou hemodynamické podmínky ve viscerálních větvích zhoršit. V případě dobře vyvinutého kolaterálního průtoku krve na pozadí angiograficky zjištěného poškození viscerálních tepen je vhodné operaci odložit.

K chirurgickému zákroku se uchyluje pouze v případech, kdy pacienti i přes prokázanou arteriální obstrukci nadále pociťují bolest a také když kompletní klinické vyšetření vyloučí jakýkoli jiný původ symptomů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]