CT angiografie

CT angiografické snímky musí být analyzovány v různých projekcích – MIP (maximum intensity projection), MPR (multiplanar reconstruction) nebo VRT (volume rendering method) – 3D rekonstrukce. Tyto režimy zpracování využívají rozlišení s délkou pixelu v průřezu 0,5 mm (rovina XY) a vyšší rozlišení podél osy těla (osa Z). To má za následek tvorbu anizotropních voxelů různých délek. Zavedení multidetektorových CT skenerů s 16řezovou technologií v roce 2001 umožnilo vyšetřit větší objem těla pacienta s téměř izotropními voxely až do 1 mm a za přijatelných časů skenování. Následující stránky představují doporučené protokoly pro vyšetření různých cévních oblastí s ilustrativními příklady CT snímků.

Intrakraniální tepny

Po vyšetření axiálních řezů je nutné dodatečně použít MIP, sagitální MPR a VRT. Pro lepší posouzení mozkových tepen se studie provádí pomocí tenkých řezů s částečným překrytím - tloušťka 1,0 - 1,25 mm, interval rekonstrukce 0,6 - 0,8 mm. Pro dosažení vysokého stupně kontrastního zesílení cév by mělo být skenování zahájeno ihned po vstupu prvních porcí kontrastní látky do Willisova kruhu, tj. se zpožděním po injekci přibližně 20 s, dokud se žilní sinusy nenaplní kontrastní látkou. Pokud se nepoužívá režim automatického sledování bolusu, měla by být provedena testovací injekce kontrastní látky pro stanovení individuální doby oběhu kontrastní látky. Jako základ pro vizualizaci Willisova kruhu lze použít níže uvedené protokoly:

Následná rekonstrukce řezu může zobrazit cévy jako ventrální pohled v transverzálním MIP nebo jako přední pohled v koronálním MIP. V těchto řezech jsou jasně viditelné hlavní větve přední a střední mozkové tepny.

Žilní sinusy

Pro vizualizaci žilního systému je nutné rozšířit oblast zájmu tak, aby zahrnovala lebeční klenbu. Zpoždění spuštění skenování se prodlužuje na 100 sekund. Pro arteriální i žilní fázi se skenování provádí kraniokaudálně. Midsagitální rekonstrukce je ideální pro vyšetření kontrastně zesílené Galenovy žíly a mozkového žilního výtokového traktu.

Trombóza žilního sinu

Při normálním průtoku žilní krve mozkovými sinusy zjistíte hyperdenzní lumeny obou transverzálních sinusů a obou sigmoideálních sinusů bez jakýchkoli defektů výplně s kontrastním zesílením. Trojrozměrné rekonstrukce a rekonstrukce v MIP projekci mohou být obtížně konstruovatelné kvůli přítomnosti lebečních kostí s vysokou hustotou v blízkosti. Tyto rekonstrukce často neposkytují další informace.

Karotické tepny

Nejdůležitější podmínkou pro identifikaci stenotického procesu karotid je přesné stanovení stupně stenózy. Za tímto účelem se studie provádí pomocí tenkých řezů, například 4 x 1 mm nebo 16 x 0,75 mm, které umožňují planimetricky jasně posoudit stenózu s dostatečnou mírou přesnosti pro konkrétní axiální řezy. Kromě toho se při konstrukci sagitální nebo koronální MIP (rekonstrukční interval 0,7 - 1,0 mm, překrytí řezů 50 %) nevyjadřuje stupňovitý obrys struktur.

Pro dosažení co nejkvalitnější rekonstrukce karotid je třeba minimalizovat kontrastní látku v jugulární žíle. Proto je nezbytné používat pro KS program automatického sledování bolusu. Pokud je během předběžného Dopplerovského vyšetření podezření na patologii v oblasti bifurkace karotidy, mělo by být skenování provedeno kaudokraniálním směrem; v případě patologie na lebeční báze - kraniokaudálním směrem. Pro lepší orientaci v umístění anatomických struktur je často užitečné použít VRT.

Aorta

Jak již bylo zmíněno výše, CT angiografie aorty se provádí k vyloučení aneurysmat, stenózy a možné disekce, jakož i k určení rozsahu léze. Je vhodné použít automatické sledování bolusu, zejména u pacientů se srdeční patologií a změnami v době cirkulace kontrastní látky v plicním oběhu. Okénko pro stanovení prahové hodnoty hustoty se nachází na aortě těsně nad vyšetřovaným úsekem. Pro snížení respiračních artefaktů ovlivňujících peridiafragmatické úseky aorty se skenování hrudní aorty provádí v kaudokraniálním směru, protože mimovolní respirační pohyby jsou pravděpodobnější na konci vyšetření. Kromě toho je při vyšetření v kaudokraniálním směru maskován počáteční žilní přítok kontrastní látky přes podklíčkové a brachiocefalické žíly a jejich uložení na tepny aortálního oblouku.

Rekonstrukce MIP i MPR a MOB umožňují úplné posouzení cévní patologie. To je jasně vidět na příkladu infrarenálního aneuryzmatu břišní aorty. Aneuryzmatická expanze začíná bezprostředně distálně od renálních tepen, aniž by ovlivnila horní mezenterické a iliakální tepny.

Při plánování chirurgické léčby je důležité mít představu o postižení viscerálních a periferních tepen a také o možnosti disekce. Kromě toho je v případě aneuryzmatu sestupné hrudní aorty nutné vzít v úvahu postižení Adamkiewiczovy tepny, která se nachází na této úrovni a zásobuje míchu v oblasti torakolumbálního přechodu.

Vrstvené vyšetření koronálních nebo sagitálních MPR často umožňuje rychle a přesně určit rozsah patologických změn, jako v případě zde zobrazeného trombozovaného aneuryzmatu břišní aorty. Jednotlivé axiální řezy umožňují přesné planimetrické posouzení stupně stenózy a sagitální MPR jasně zobrazuje kmen horní mezenterické tepny.

Užitečnost 3D VRT snímku samozřejmě závisí na úhlu pohledu. Při pohledu z tohoto úhlu lze rozsah trombózy podcenit a v přítomnosti plaků bez kalcifikace je snadné se mýlit. Je mnohem lepší vyhodnotit šíření procesu z různých úhlů. Poslední snímek ilustruje výsledek vizuálního odstranění překrývajících se kostních struktur, které ruší vyšetření. Vysoká hustota bederní páteře ztěžuje vyhodnocení cévních změn na původním snímku. To je možné až po vizuálním odstranění bederních obratlů.

CT angiografie (srdce)

Koronární tepny

Vizualizace koronárních tepen je náročná kvůli srdeční kontrakci. Toto vyšetření vyžaduje krátké časy skenování a přesné načasování. Pokud srdeční frekvence pacienta překročí 70 tepů za minutu, měla by být podána premedikace beta-blokátory, pokud není kontraindikována. I zkrácená doba rotace (0,42 s pro 16řezový přístroj v době vydání této knihy) vyžaduje dodatečné propojení EKG. Pro zajištění kvality diagnostického obrazu je zobrazovací objem redukován na velikost srdce a skenování v kraniokaudálním směru by mělo začínat od tracheální bifurkace a pokračovat k bránici. Šikmé MIPy rovnoběžné s levou hlavní koronární tepnou jsou speciální projekce pro vyšetření LAD, RCA a studium 3D rekonstrukce. Kontrastní látka by měla být podávána bifázicky, nejprve bolus 40 ml rychlostí 4 ml/s a po pauze 10 s - druhý bolus 80 ml rychlostí 2 ml/s. Je nutné použít režim automatického sledování bolusu KB s okénkem pro kontrolu hustoty umístěným na vzestupné aortě.

Hledání kalcifikací koronárních tepen

Srovnání s konvenční koronární angiografií je znázorněno na předchozí straně. Hledání kalcifikací koronárních tepen se provádí bez zavedení kontrastní látky a s určitým zvětšením tloušťky řezů. Skenování bez amplifikace se provádí kraniokaudálním směrem.

Stanovení množství kalcifikace v koronárních tepnách se nejlépe provádí na specializované pracovní stanici, ale lze jej provést i na běžné pracovní stanici po předběžném zpracování obrazu. Nezesílené snímky se používají například pro Agatstonovu stupnici, která určuje riziko koronární patologie.

Agatstonova stupnice
0	Oblasti kalcifikace
	Neurčeno
1–10	Jsou stanoveny minimální oblasti kalcifikace
11–100	Jasně vyjádřené oblasti řídké kalcifikace
101–400	Mírné oblasti kalcifikace jsou jasně viditelné
> 400	Běžné oblasti kalcifikace

Klinický význam

• U 90–95 % pacientů neexistuje riziko koronární patologie.
• Stenóza je nepravděpodobná
• Možné jsou příznaky koronární insuficience
• Příznaky koronární insuficience v důsledku možné stenózy
• Vysoká pravděpodobnost koronární insuficience v důsledku možné stenózy

Plicní embolie

Oblast zájmu a objem skenování se určují na základě topogramu, který začíná mírně nad aortálním obloukem s vizualizací cév kořenů plic a srdce s pravou síní (možný zdroj embolie). Není nutné vyšetřovat laterální a apikální části plic. Celková doba skenování by neměla překročit 15 s, aby bylo možné celé vyšetření provést během jednoho zadržení dechu pacienta a aby se zabránilo vzniku artefaktů. Směr vyšetření je kaudokraniální, přičemž nejmobilnější zóny v blízkosti bránice jsou již v poslední fázi kompletně skenovány a artefakty žilního přítoku kontrastní látky brachiocefalickými žilami a horní dutou žílou jsou redukovány. Je nutné striktně dodržovat načasování sledování bolusu (okno pro kontrolu hustoty je instalováno nad plicním kmenem). Rekonstruované řezy by měly být široké alespoň 3 mm a řezy pro MIP - asi 1 mm, aby se nepřehlédla ani malá, sotva viditelná PE.

Na pozadí plicní tkáně je jasně viditelný kontrast v lumen cév, který je dobře vizualizován až na periferii.

Cévy břišní dutiny

Většina patologických změn velkých cév je lokalizována v oblasti jejich ústí. Proto může být studovaná oblast na topogramu omezena na dvě třetiny centrálního prostoru břišní dutiny. Ústí hlavních tepen břišní aorty jsou dobře vizualizována na axiálních řezech, stejně jako na snímcích MIP a MPR. Pokud je vyžadována velká délka řezů podél osy Z, nastavuje se pro čtyřřezový tomograf kolimace 4 x 2,5 mm, což zajišťuje přijatelnou dobu skenování pro jedno zadržení dechu pacienta. Pokud je však podezření na stenózu renální tepny, je nutné redukovat vyšetřovací objem na oblast ledvin. Pro zajištění adekvátní vizualizace možné stenózy v tenkých renálních tepnách by mělo být vyšetření provedeno s malou tloušťkou řezu, například 4 x 1 mm, a rekonstrukčním indexem pouze 0,5 mm.

Vzhledem k tomu, že doba průtoku krve je individuální a často se liší, nelze doporučit fixní zpoždění injekce kontrastní látky. Místo toho je lepší použít testovací injekci kontrastní látky nebo automatické sledování bolusu. Okénko pro kontrolu hustoty (přítok kontrastní látky = začátek skenování) je nejlépe umístěno na úrovni lumen horní sestupné aorty.

Když je horní mezenterická tepna ucpaná, lumen cévy je přerušen a je identifikována síť kolaterálních cév , což je jasně viditelné na snímcích VRT a MIP.

Iliakální a femorální cévy

Pro CT angiografii cév iliofemorálního segmentu je pacient umístěn nohama napřed. Stanoví se požadovaná délka vyšetřované oblasti podél osy Z. Pro urychlení posunu stolu se používá kolimace 4 x 2,5 mm nebo 16 x 1,5 mm (místo 4 x 1 mm nebo 16 x 0,75 mm). Minimální překrývání řezů zaručuje vysoce kvalitní rekonstrukci výsledných snímků.

Načasování zpoždění skenování po injekci kontrastní látky může být problematické, zejména v případech jednostranné těžké stenózy, kvůli snížené rychlosti průtoku krve postiženými cévami. Pokud se používá automatické sledování bolusu, je okno pro řízení hustoty kontrastní látky s vysokou koncentrací umístěno v hrudní sestupné aortě nebo v břišní aortě. V mnoha případech VRT poskytuje dobrou vizualizaci cév od aortální bifurkace až po kotníky.

U obliterujícího onemocnění periferních tepen se stanovují jak aterosklerotické plaky, tak zúžení lumen cév s výrazným zpomalením distálního průtoku krve ve srovnání s normální rychlostí v tibiálních cévách. U pacientů s vysokým stupněm okluzivního onemocnění periferních tepen se vyšetření provádí s rychlostí posunu stolu nejvýše 3 cm/s. Navíc při kraniokaudálním skenování lze rychlost dále zpomalit s ohledem na zpoždění podání bolusu kontrastní látky.

Vizualizace cévních protéz

CT angiografie se také používá k monitorování implantovaných stentů nebo cévních protéz. U barevné duplexní sonografie akustický stín kalcifikace cévních stěn narušuje posouzení existujících změn.

Perspektivy CT angiografie

CT angiografie podléhá rychlým změnám v důsledku pokroku v technologiích - zejména detektorech a počítačích. Již nyní lze předvídat vznik vizualizačních pracovních stanic s plně automatizovanými programy pro zrychlenou rekonstrukci VRT. Rekonstruované obrazy sestupné aorty nebo velkých hrudních cév zobrazené zde VRT a MIP se stanou ještě běžnějšími. To vše donutí uživatele CT systémů držet krok s technologickým pokrokem a přizpůsobit své klinické CTA protokoly úrovni moderních požadavků.

[ 1 ]